ارزیابی خطر آینده‌نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی ـ درمانی قائم مشهد با روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA)» حسین ابراهیمی‌پور1، یاسمین مولوی طالقانی2، علی وفایی نجار3، سید حسام سیدین4، مرجان وجدانی5
چکیده سابقه و هدف اورژانس اطفال، منطقه‌ای پر خطر در مراقبت‌های بهداشتی و انتقال خون محسوب می‌شود، مطالعه حاضربا هدف ارزیابی خطر آینده‌نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی- درمانی قائم مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت (HFMEA) انجام شد. مواد و روش‌ها در این پژوهش توصیفی در سال‌های 1392-1391، به صورت ترکیبی(کیفی- کمی)، حالات و اثرات خطا با روش HFMEAشناسایی و تحلیل شدند. اطلاعات کاربرگ HFMEA با اجماع نظرات تیمی به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهی گردآوری گردید. یافته‌ها برای 24 فعالیت فهرست شده در 8 گام فرآیند انتقال خون، 77 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع، 13 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیم‌گیری منتقل شدند. از عوامل تاثیرگذار مطرح شده در جلسات علت و معلولی، بیشترین علل خطا مربوط به عوامل آموزشی(2/27%)و کمترین علل خطا مربوط به عوامل بیمار و همراهان(2%) بود. استراتژی‌های مقابله پیشنهادی در قالب پذیرش(6/11%)، کنترل(2/74%) و حذف(2/14%) طبقه‌بندی شدند. نتیجه گیری انجام فرآیند مهندسی مجدد، استانداردسازی و به روزرسانی روش اجرای انتقال خون، تحلیل ریشه‌ای وقایع رویدادهای فاجعه‌آمیز انتقال خون، استفاده از دستبند شناسایی بیمار، ارایه کلاس‌ها و پمفلت‌های آموزشی جهت ارتقاء آگاهی پرسنل و تشکیل جلسات ماهانه کمیته طب انتقال خون به عنوان راه‌کارهای اجرایی در سطح بیمارستان قائم قرار گرفت. کلمات کلیدی:ارزیابی خطر، انتقال خون، اورژانس‌ها، اطفال
تاریخ دریافت : 30/2/92 تاریخ پذیرش : 15/5/93
1- PhD مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ـ دانشیار مرکز تحقیقات علوم بهداشتی ـ دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد ـ مشهد ـ ایران 2- مؤلف مسؤول: کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی مشهد ـ مشهد ـ ایران ـ کد پستی: 9137673119 3- PhD مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ـ دانشیار مرکز تحقیقات علوم بهداشتی ـ دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد ـ مشهد ـ ایران 4- PhD مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ـ استادیار مرکز تحقیقات علوم بهداشتی ـ دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی ایران ـ تهران ـ ایران 5- کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ـ مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت ـ دانشگاه علوم پزشکی سبزوار ـ سبزوار ـ ایران
مقدمه ایمنی بیمار، یکی از مسائل اصلی در نظام‌های ارایه خدمات مراقبت است و در محیط بیمارستان به لحاظ اقتصادی، انسانی و اخلاقی از اهمیت زیادی برخوردار می‌باشد(1). در حالی که خطای پزشکی، مشکل جدی نظام سلامت و تهدیدی برای ایمنی بیمار محسوب می‌شود و ممکن است در تمامی مراحل تشخیص و درمان اتفاق بیفتد که اغلب هزینه بر بوده و باعث کاهش کیفیت زندگی بیماران می‌شود(3، 2). بخش اورژانس، منطقه‌ای پر خطر در مراقبت‌های بهداشتی شناخته شده است که ﻋﻤﻠﮑﺮد آن ﻣﯽﺗﻮاﻧــﺪ تاثیر ﻓﺮاواﻧـﯽ ﺑـﺮ ﻋﻤﻠﮑـﺮد ﺳـﺎیر بخش‌های بیمارستان و رﺿﺎیت بیماران داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ(4). هم چنین، انتقال خون به عنوان یک اقدام بالینی منحصر به فرد بخش مهمی از مراقبت‌های پزشکی است که اگر به طور صحیح استفاده نشود، دارای عوارض ناخواسته و نامطلوبی است(6، 5). شایع‌ترین و مهم‌ترین خطرات ناشی از انتقال خون عبارتند از گرفتن نمونه خون به صورت اشتباه از بیمار دیگر، خطا در ثبت مشخصات بیمار، اشتباه در ذخیره و نگهداری و زمان تجویز فرآورده‌های خونی، تزریق خون با فشار و استفاده از سوزن‌های تزریقی با اندازه‌های متفاوت(7). اغلب مطالعه‌هایی که در دهه‌های 70 و 80 میلادی در رابطه با انتقال خون انجام شده، درخواست بی‌رویه خون و فرآورده‌های آن را گزارش کرده‌اند(8). خطاهای انتقال خون با 9/2% بر اساس آمارهای رسیده از کمیته مشترک اعتباربخشی سازمان‌های مراقبت سلامت، به عنوان رویدادهای ناگوار اولویت‌دار در کلیه بخش‌های بیمارستان آمریکا از جمله اورژانس در سال 2008 قرار گرفته است(9). هم چنین مطالعه لیندن نشان داد: انجام نادرست فرآیند انتقال خون، منجر به 1600000 مرگ می‌شود(10). نتایج حاکی از آن می‌باشد که اجرای برنامه مدیریت خطر در یکی از بیمارستان‌های ملبورن، توانست میزان وقوع حوادث نامطلوب برای بیماران بستری را از 35/1% به 74/0% (کاهش 61%) و برای بیماران اورژانس از 26/3% به 48/0% (کاهش 2/78%) کاهش دهد(11). اجتناب از خطاهای پزشکی،جزء کلیدی از کیفیت مراقبت پزشکی می‌باشد.با این حال، از بین بردن خطای پزشکی به طور کامل دست یافتنی نیست و برنامه‌های ایمنی بیمار تنها برای حداقل‌سازی اشتباهات و کاهش آسیب به بیمار هستند(12). در گذشته، برنامه‌های مدیریت خطر در بخش سلامت، ماهیتی واکنشی با هدف حل مشکلات داشتند(13). از سال1990 به دنبال ورود تفکر سیستمی که بهترین راه درمان خطاها را بهینه‌سازی سیستم‌ها و فرآیندهای کاری برای انسان‌های جایزالخطا می‌دانست، روش‌های مختلف پیشگیرانه خطا جهت مدیریت خطر معرفی شدند(14). معتبرترین برنامه مدیریت خطر از نظر مرکز ملی ایمنی بیمار(VA NCPS: VA National Center for Patient Safety) و کمیسیون اعتبار بخشی ایالات متحده، روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت(HFMEA: Health Failure Mode and Effects Analysis) می‌باشد(15). HFMEA روشی سیستماتیک و آینده‌نگر برای شناسایی و جلوگیری از اشتباهات خطاهای پزشکی قبل از رخ دادن است که به طور گسترده در بهداشت و درمان استفاده می‌شود(16). به وسیله رویکرد HFMEA می‌توان مکانیسمی را برای طبقه‌بندی حالات خطا، شناسایی علل خطا و کشف مناطق مستعد فرآیند انتقال خون برای افزایش آگاهی پرسنل و ایمنی بیمار در این روند استفاده کرد(17). از آن‌جایی که بخش اورژانس یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های حوزه بهداشت و درمان است و هم چنین با وجود سیستم‌های کنترل کیفیت و پردازش الکترونیکی داده‌ها، انتقال غلط هنوز به عنوان یک مشکل قابل توجه در طب انتقال خون و به عنوان خطر برای سلامت بیمار و هزینه‌های بزرگ برای سیستم بهداشت و درمان مطرح است(18)، بنابراین مطالعه حاضر با هدف «ارزیابی خطر آینده‌نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی- درمانی قائم مشهد» با روش تحلیل حالات و اثرات خطـا در مراقبـت سلامـت در سـال 1392 انجام شد. مواد و روش‌ها پژوهش از نوع توصیفی- مقطعی، به صورت ترکیبی «کیفی- کمی» صورت گرفته و براساس نتایج در طبقه کاربردی قرار می‌گیرد. این مطالعه از دی1391 تا فروردین 1392 بر روی فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی ـ درمانی قائم مشهد انجام شد. ابزار گردآوری داده‌ها شامل مصاحبه گروهی، مصاحبه فردی، مشاهده و بارش افکار بود. برای روایی پژوهش از شاخص‌های مدل HFMEA (شدت و احتمال وقوع) استفاده شد. پایایی پژوهش نیز از طریق اجماع مطالب ثبت شده تیم HFMEA در پایان هر مرحله کنترل شد. بیمارستان قائم به عنوان بیمارستان جنرال و درجه یک، با داشتن 815 تخت فعال، 18 بخش و 7 اورژانس و دارا بودن خدمات پاراکلینیکی و درمانگاه‌ها، در ردیف یکی از بزرگترین مراکز عمده آموزشی ـ درمانی سطح منطقه‌ای و کشوری قرار دارد. این مرکز علاوه بر درمان بیماران به عنوان یک پایگاه تحقیقات آموزش پزشکی و مرکز تعلیم و تربیت دانشجویان در سطح تخصصی و فوق تخصصی می‌باشد. مراحل این پژوهش طبق پنج مرحله تبیین شده متدولوژی تکنیک تحلیل حالات و اثرات خطا مراقبت سلامت از سوی مرکز ملی ایمنی بیمار به شرح ذیل انجام گردید، که به اقتضای شرایط در اجرا تفاوت‌هایی با الگوی پیشنهادی داشت(15):
گام اول: انتخاب فرآیند پر خطر: با نظر کارشناسان و متخصصان و بررسی وقایع ناخواسته گزارش شده نه ماه اول سال 1391 به دفتر حاکمیت بالینی در بیمارستان قائم، فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال برای تحلیل انتخاب شد تا شایسته صرف نیروی انسانی و زمانی باشد.
گام دوم: تیم سازی: در این فرآیند 11 نفر به عنوان اعضای تیم HFMEA ، مشتمل بر مسؤول مدیریت خطر(رهبر تیم)، کارشناس مدیریت خدمات بهداشتی درمانی(مشاور)، سرپرستار، استادیـار طـب اورژانـس، رزیدنـت، دو پرستــار، منـشی، مسؤول فنی آزمایشگاه، کارشناس آزمایشگاه و مسؤول بانک خون(اعضای تخصصی تیم) مشارکت داشتند.
گام سوم: ترسیم فرآیند: در این مرحله نمودار انتقال خون و زیر فرآیندهای آن به کمک روش مصاحبه گروهی در جلسه دو ساعته تیمی، مشاهده و مصاحبه فردی ترسیم، اصلاح و مورد تایید قرار گرفت و با استفاده از نرم‌افزار VISIO و در قالب نمودار، جریان فرآیند ترسیم شد.
گام چهارم: تجزیه وتحلیل خطاکه در 4 فاز صورت گرفت: فاز اول، تعیین حالات بالقوه خطا: فهرستی از تمامی حالات بالقوه خطا برای هر یک از زیر فرآیندها و فرآیندهای انتقال خون در جلسات بارش افکار (brain storming) بین اعضای تیم، شناسایی شد و بعد از اجماع نظرات، به کاربرگ HFMEA انتقال یافت. در این مرحله کلیه حالات خطا بر اساس طبقات دو مدل «الگوی پیشنهادی با هدف کاهش طول اقامت بیماران» و «انجمن مدیریت خطای پرستاری» دسته‌بندی شدند(20، 19). فاز دوم، تعیین امتیاز نمره خطا: امتیاز نمره خطا با به کارگیری ماتریس امتیازدهی خطا(حاصل ضرب دو عنصر شدت و احتمال وقوع خطا)، تعیین و در کاربرگ HFMEA ثبت شد. در این مرحله خطاها با توجه به امتیاز سطح خطا در ماتریس امتیازدهی، به چهار سطح مداخلهای «بحرانی(دارای امتیاز سطح خطا = 12 و 16)، فوری(امتیاز سطح خطا= 8 و 9)، برنامه‌ریزی(امتیاز سطح خطا= 4 و 6) و نظارتی(امتیاز سطح خطا= 3-1)" تقسیم شدند(21) (جدول1)». فاز سوم: ترسیم درخت تصمیم گیری: انتقال خطاهای اولویت‌دار(امتیاز سطح خطر بالاتر از 8) به درخت تصمیم‌گیری و تصمیم‌گیری برای ادامه یا توقف هریک از حالات خطا براساس سه آیتم(نقطه ضعف، اقدامات کنترلی فعلی و قابلیت شناسایی) می‌باشد. فاز چهارم: در ایـن فـاز، علل تاثیرگذار برای هر یک از حالات خطای ادامه‌دار در درخت تصمیم‌گیری با استفاده از
جدول 1: ماتریس امتیازدهی خطا و سطوح مداخلهای
شدت احتمال
فاجعه‌آمیز(4)
مهم(3)
متوسط(2)
جزئی(1)
متداول(4)
16
12
8
4
گاهی (3)
12
9
6
3
غیرمعمول(3)
8
6
4
2
بعید(1)
4
3
2
1
سطح مداخلهای
بحرانی
فوری
برنامه‌ریزی
نظارتی
جلسات تحلیل علت و معلولی(cause-effect analysis)، شناسایی و در قالب مدل تایید شده از سوی سازمان ملی انگلستان، علل ریشه‌ای در 9 دسته طبقه‌بندی شد(22). گام پنجم: اقدامات و سنجش پیامدهاکه در دو فاز صورت گرفت: فاز اول، تعیین استراتژی‌های کنترل خطا: در این فاز استراتژی‌های مقابله پیشنهادی برای علل تاثیرگذار هر حالت خطا در قالب پذیرش، کنترل و حذف خطا، ارایه شد. فاز دوم، طراحی مجدد فرآیند: راه‌کارهای بهبودی برای هر علت خطا در جلسات تیمی از طریق «تئوری حل مساله به روش ابداعی»(TRIZ) ارایه شد و درباره عملی بودن اجرای هر راه‌کار با توجه به منابع سازمان تصمیم‌گیری شد(23). لازم به ذکر است، تمامی اطلاعات آیتم‌های کاربرگ HFMEA بعد از رسیدن اجماع نظرات تیمی به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهی(پنج جلسه دو ساعته در انتهای هر گام) گردآوری شد. کل ساعت صرف شده برای مصاحبه فردی در همه مراحل پژوهش 11 ساعت بود.
یافته‌ها برای 24 فعالیت فهرست شده در فرآیند انتقال خون، 77 حالت خطا در کاربرگ HFMEA فهرست گردید (نمودار1). درصد حالات خطای شناسایی شده هر گام فرآیند مذکور به کل فرآیند عبارت بودند از: 9/12% مربوط به دستور پزشک مبنی بر انتقال خون، 8/16% مربوط به نمونـه‌گیـری از بیمـار، 1/18% مربوط به انجام آزمایش‌های پیش نیاز انتقال، 9/12% مربوط به درخواست خون از بانک خون توسط اورژانس اطفال، 1/5% مربوط به دریافت خون از بانک خون توسط اورژانس اطفال، 8/16% مربوط به اقدامات قبل از تزریق، 09/9% مربوط به وصل خون به بیمار و شروع انفوزیون و 7/7% از حالات خطا، مربوط به ثبت انجام انتقال در پرونده بیمار. به عبارت دیگر، 3/49% از حالات خطا مربوط به مرحله گردآوری نمونه، 28/14% مربوط به مرحله آنالیز نمونه و 3/36% مربوط به مرحله انجام انتقال خون بود. 7/54% حالات خطا در دسته خطاهای مراقبتی(خطاهای قضاوت بالینی 8/17%، خطاهای وظیفه‌ای 9/21%، خطاهای تجهیزاتی 7/2%، خطاهای استمرار مراقبت 3/12%)، 5/20% در دسته ارتباطات (خطاهای شفاهی 1/4%، خطاهای نوشتاری 4/16%)، 1/15% در دسته خطاهای اجرایی و 5/9% در دسته خطاهای دانش و مهارت بر طبق دسته‌بندی مطرح شده از سوی انجمن «مدیریت خطای پرستاری» قرار گرفتند. با توجه به الگوی پیشنهادی با هدف کاهش طول اقامت بیماران، 2/27% حالات خطا در دسته انجام اشتباه فعالیت، 8/29% در دسته انجام ناقص فعالیت، 4/19% در دسته خطاهای زمانی و 3/23% در دسته عدم انجام فعالیت طبقه‌بندی شدند. از 77 حالت خطای ذکر شده، 3 حالت خطا در سطح بحرانی، 10 حالت خطا در سطح فوری، 63 حالت خطا در سطح برنامه‌ریزی و 1 حالت خطا در سطح نظارتی قرار گرفت. در مجموع، 13 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا و غیـر قابـل قبــول (امتیاز خطر بالاتر از 8) در فرآیند انتقال
نمودار1) نمودارگرافیکی فرآیند انتقال خون و حالات خطای هر گام و فعالیت(تعداد حالات خطای پر خطر به کل حالات خطا)
خون شناسایی و به درخت تصمیم‌گیری منتقل شدند. علل تاثیرگذار حالات خطا با خطر غیر قابل قبول مطرح شده در جلسات علت - معلولی در طبقات عوامل سازمانی (7/12%)، عوامل تیمی(2/7%)، عوامل بیمار و همراهان(2%)، عوامل کارکنان(09/9%)، عوامل وظیفه‌ای(1/18%)، عوامل محیطی(7/10%)، لوازم و تجهیزات(4/5%)، ارتباطات(09/9%) و عوامل آموزشی(2/27%) دسته‌بندی شدند. استراتژی‌های مقابله پیشنهادی برای علل تاثیرگذار هر حالت خطا در قالب پذیرش(6/11%)، کنترل(2/74%) و حذف(2/14%) ارایه شد. در نهایت، راه‌کارهای بهبودی برای هر علت خطا از طریق «تئوری حل مساله به روش ابداعی» ارایه و در قالب آموزش توصیه‌ها و دستورالعمل‌ها (6/39%)، تدوین معیارهای ارزیابی عملکرد و انجام ارزیابی دوره‌ای و ارایه بازخورد به پرسنل(4/22%)، کاهش بارکاری پرسنل و مدیریت استرس(6/8%)، تشکیل جلسات منظم کمیته انتقال خون و تحلیل ریشه‌ای موارد فاجعه‌آمیز (6/8%)، تشویق پرسنل به پرسش در موارد ابهام(06/12%)، مدیریت تجهیزات(1/5%) و رفع کمبود نیرو(4/3%) طبقه‌بندی شد(جدول 2).
بحث مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر آینده‌نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی - درمانی قائم مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت«1392-1391» انجام شد. در این مطالعه با استفاده از روش آینده نگرانه«تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت» به شناسایی خطاهای احتمالی فرآیند انتقال، علل تاثیرگذار بر روی هر حالت خطا و تعیین راه‌کارهای بهبودی پرداختیم. در حالی که، در نظام سلامت اغلب مطالعه‌های مربوط به انتقال با رویکرد گذشته‌نگر و بعد از رخداد رویداد فاجعه‌آمیز انجام شده است(22). در مطالعه حاضر، 7/54% از حالات خطا در دسته خطاهای مراقبتی، 5/20% در دسته ارتباطات، 1/15% در دسته خطاهای اجرایی و 5/9% در دسته خطاهای دانش و مهارت قرار گرفتند. بر طبق مطالعه انجام شده از سوی انجمن «مدیریت خطای پرستاری»، بیشترین خطا به ترتیب در طبقه مراقبتی(66%)، ارتباطات(22%)، اجرایی(6%) و دانش(5%) قرار گرفت که با نتایج تحقیق حاضر هم‌خوانی دارد(20). در مطالعه حاضر، 28/14% از خطاها مربوط به حوزه خطاهای آزمایشگاهی و بانک خون و 7/85% از خطاهای انتقال مربوط به حوزه خارج از خطاهای آنالیز بود که با نتایج مطالعه صورت گرفته در نیویورک و نتایج مطالعه کمیسیون اعتباربخشی مرکز ملی ایمنی بیمار هم‌خوانی دارد(25، 24). در این مطالعه‌ها، اصلی‌ترین خطاهای انتقال مربوط به حوزه خارج از بانک خون می‌باشد که با اقدامات آینده‌نگرانه می‌توان از وقوع آن‌ها پیشگیری کرد. هم چنین، بر طبق مطالعه‌های پاگیلارد و روبلا، اکثر رویدادهای فاجعه‌آمیز در انتقال خون در مرحله قبل از آنالیز(جمع‌آوری نمونه) رخ می‌دهد که از این بین شناسایی صحیح بیمار بیشترین درصد را به خود اختصاص داده است(26). در این مطالعه حالات خطا با امتیاز سطح خطای بالاتر و مساوی هشت به عنوان خطرهای غیر قابل قبول برای تعیین علل ریشه‌ای انتخاب شده‌اند که از لحاظ تعیین امتیاز خطرهـای غیـر قابـل قبـول بـا مطالعـه انجـام شده توسط تی‌بـورگ و همکـاران بــا روش HFMEA هــم‌خـــوانی دارد(27). یکی از مزایای به کارگیری روش HFMEA ، اولویت‌بندی علل تاثیرگذار برای هر حالت خطا می‌باشد(28). در این مطالعه با استفاده از تحلیل علت - معلولی، دلایل ریشه‌ای خطا در نه طبقه مدل تایید شده از سوی سازمان ملی انگلستان قرار گرفتند که بیشترین علل خطا مربوط به عوامل آموزشی(2/27%) و عوامل وظیفه‌ای (1/18%) بودند. در مطالعه دیگر، بیشترین علل خطا در انتقال خون مربوط به تاخیر خدمت(51%) و عدم تناسب در تحویل روش‌ها و دستورالعمل‌ها(49%) بودند، با توجه به این که عدم تناسب در تحویل روش‌ها و دستورالعمل‌ها به عنوان زیر آیتم عوامل آموزشی در مدل تایید شده سازمان ملی انگلستان قرار گرفتند، با نتایج تحقیق حاضر انطباق دارد(17). نتایج مطالعه حاضر نشان داد، 8/16% از خطاهای شناسایی شده نیازمند اقدام اصلاحی بودند و تعداد زیادی از آن‌ها، بحرانی و فاقد سیستم کنترلی مناسب هستند و وضوح بسیار بالایی داشتند که رسیدگی به این گونه خطاها حایز اهمیت است، لذا 6/39% از اقدامات، در حوزه تدوین دستورالعمل‌ها برای اجرای درست فرآیند انتقال خون و آموزش دوره‌ای به کارکنان پیشنهاد شده است که بر طبق برخی از گزارش‌ها، دانش در مورد شیوع رخدادهای ناگوار انتقال خون در اکثر مراکز درمانی وجود دارد و تنها نیازمند برنامه‌های آموزشی برای ترویج دانش در میان پرسنل لازم می‌باشد(25). هم چنین، کمیسیون اعتباربخشی نیز دستورالعمل شناسایی درست بیمار در انتقال خون را به عنوان هدف اصلی خود در برنامه‌های ایمنی بیمار شناسایی کرده است(29). با توجه به محدودیت منابع در هر سازمان بهداشتی درمانی جهت اجرایی کردن راه‌کارها و رفع علل مؤثر بر حالات خطا، باید هزینه اثربخش‌ترین آن‌ها را انتخاب نمود. در این مطالعه، راه‌کارهای پیشنهادی طبق «تئوری حل مساله به روش ابداعی» در جلسات تیمی مطرح شدند و از راه‌کارهای پیشنهادی، انجام فرآیند مهندسی مجدد برای تغییرات مورد نیاز و استانداردسازی و به روزرسانی روش اجرای انتقال، تحلیل ریشه‌ای وقایع در مورد رویدادهای فاجعه‌آمیز انتقال، دستبند شناسایی بیمار، ارایه کلاس‌ها و پمفلت‌های آموزشی جهت ارتقاء آگاهی پرسنل و تشکیل جلسات ماهانه کمیته طب انتقال خون به عنوان راه‌کارهای اجرایی در سطح بیمارستان قائم در دستور کار قرار گرفت. اصلانی و همکاران نیز در مطالعه خود، تشکیل کمیته انتقال خون را برای ارتقای کیفیت و آموزش به پرسنل مؤثر دانستند(30). هم چنین در مطالعه‌ای دیگر، تمرکز بر ساده‌سازی روش‌ها و تعیین مراحل کلیدی را برای اجرای صحیح فرآیند انتقال مؤثر دانسته‌اند(31). یکی از محدودیت‌های مطالعه این بود که میزان شکست واقعی در مطالعه‌های HFMEA قابل اندازه‌گیری نیست و امتیاز اعضای تیم بر اساس ذهنیت آنان می‌باشد و بر اساس موقعیت آن‌ها در بیمارستان ممکن است یک حالت خطا از نظر هر یک از اعضای تیم امتیاز متفاوتی به خود اختصاص دهد. برای جلوگیری از اثر گروهی حاکم در جلسات تیمی، قبل از جلسات بحث گروهی از هر عضو تیم، مصاحبه فردی و نظر سنجی انجام گردید. HFMEA باعث تخصیص منابع به قسمت‌های مشکل فرآیند می‌شود(32). از طرفی تعیین خطاهای پر خطر در هر مؤسسه بر اساس جو سازمانی و محیطی آن سازمان است و نمی‌توان نتایج حاصله را با مؤسسات دیگر مقایسه نمود زیرا که میزان فراوانی خطا و شدت حتی در واحدهای مشابه در بیمارستان‌های مختلف یکسان نمی‌باشند.
نتیجه‌گیری استفاده از روش آینده‌نگرانه «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت» برای شناسایی خطاهای احتمالی فرآیندهای درمانی، تعیین علل تاثیرگذار بر روی هر حالت خطا و پیشنهاد راه‌کارهای بهبودی از کارآیی و اثربخشی بالایی برخوردار است. آموزش و ممیزی به عنوان دو ابزار اصلی برای بهینه‌سازی فرآیند انتقال خون باید به کار گرفته شود و انجامشان می‌تواند به نحوی پیشگیرانه احتمال وقوع خطاها و پیامدهای حاصل از آن‌ها را به کمترین مقدار ممکن کاهش دهد و زمینه را برای بهبود کیفیت خدمات و کاهش خطر فراهم سازد. هم چنین باید خاطر نشان کرد به کارگیری سیستماتیک و مستمر روش مدیریت خطر آینده‌نگرانه همراه با تعهد مدیران و بازنگری سیاست‌های سازمان، می‌تواند ضامن اثربخشی این گونه فعالیت‌ها باشد.
تشکر و قدردانی این مقاله حاصل بخشی از پایان‌نامه کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد، تحت عنوان «ارزیابی خطرهای بخش‌های منتخب مرکز آموزشی - درمانی قائم
مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت» است که با کد 911089 در معاونت پژوهشی این دانشگاه ثبت شده است. انجام این پژوهش بدون کمک خانم‌ها سعادتی، شکوهی‌فر، دکتر هوشمند، دلقندی، صنعتی و رستاخیز و آقایان دکتر صادقیان، علومی و سایر کارکنان اورژانس اطفال بیمارستان قائم امکان‌پذیر نبود لذا پژوهشگر بر خود لازم می‌داند از همکاری آنان قدردانی نماید.
Ebrhimipour H, Molavi Taleghani Y, Vafaee Najar A, Sayedin S, Vejdani M. Prospective risk assessment of blood transfusion in Pediatric Emergency Department of Ghaem Hospital by the Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) methodology. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2015; 11 (4) :325-336 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-757-fa.html
ابراهیمی‌پور حسن، مولوی طالقانی یاسمین، وفایی نجار علی، سیدین سید حسام، وجدانی مرجان. ارزیابی خطر آینده‌نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی ـ درمانی قائم مشهد با روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA)» . فصلنامه پژوهشی خون. 1393; 11 (4) :325-336
