فصلنامه پژوهشی خون

  چکید ه

  سابقه و هدف

  اورژانس اطفال، منطقه‌ای پر خطر در مراقبت‌های بهداشتی و انتقال خون محسوب می‌شود، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر آینده‌نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی- درمانی قائم مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت ( HFMEA ) انجام شد.

  مواد و روش‌ها

  در این پژوهش توصیفی در سال‌های 1392-1391، به صورت ترکیبی(کیفی- کمی)، حالات و اثرات خطا با روش HFMEA شناسایی و تحلیل شدند. اطلاعات کاربرگ HFMEA با اجماع نظرات تیمی به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهی گردآوری گردید.

  یافته‌ها

  برای 24 فعالیت فهرست شده در 8 گام فرآیند انتقال خون، 77 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع، 13 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیم‌گیری منتقل شدند. از عوامل تاثیرگذار مطرح شده در جلسات علت و معلولی، بیشترین علل خطا مربوط به عوامل آموزشی(2/27%)و کمترین علل خطا مربوط به عوامل بیمار و همراهان(2%) بود. استراتژی‌های مقابله پیشنهادی در قالب پذیرش(6/11%)، کنترل(2/74%) و حذف(2/14%) طبقه‌بندی شدند.

  نتیجه گیری

  انجام فرآیند مهندسی مجدد، استانداردسازی و به روزرسانی روش اجرای انتقال خون، تحلیل ریشه‌ای وقایع رویدادهای فاجعه‌آمیز انتقال خون، استفاده از دستبند شناسایی بیمار، ارایه کلاس‌ها و پمفلت‌های آموزشی جهت ارتقاء آگاهی پرسنل و تشکیل جلسات ماهانه کمیته طب انتقال خون به عنوان راه‌کارهای اجرایی در سطح بیمارستان قائم قرار گرفت.