اورژانس اطفال، منطقهای پر خطر در مراقبتهای بهداشتی و انتقال خون محسوب میشود، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر آیندهنگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی- درمانی قائم مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت ( HFMEA ) انجام شد.
مواد و روشها
در این پژوهش توصیفی در سالهای 1392-1391، به صورت ترکیبی(کیفی- کمی)، حالات و اثرات خطا با روش HFMEA شناسایی و تحلیل شدند. اطلاعات کاربرگ HFMEA با اجماع نظرات تیمی به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهی گردآوری گردید.
یافتهها
برای 24 فعالیت فهرست شده در 8 گام فرآیند انتقال خون، 77 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع، 13 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیمگیری منتقل شدند. از عوامل تاثیرگذار مطرح شده در جلسات علت و معلولی، بیشترین علل خطا مربوط به عوامل آموزشی(2/27%)و کمترین علل خطا مربوط به عوامل بیمار و همراهان(2%) بود. استراتژیهای مقابله پیشنهادی در قالب پذیرش(6/11%)، کنترل(2/74%) و حذف(2/14%) طبقهبندی شدند.
نتیجه گیری
انجام فرآیند مهندسی مجدد، استانداردسازی و به روزرسانی روش اجرای انتقال خون، تحلیل ریشهای وقایع رویدادهای فاجعهآمیز انتقال خون، استفاده از دستبند شناسایی بیمار، ارایه کلاسها و پمفلتهای آموزشی جهت ارتقاء آگاهی پرسنل و تشکیل جلسات ماهانه کمیته طب انتقال خون به عنوان راهکارهای اجرایی در سطح بیمارستان قائم قرار گرفت.
Ebrhimipour H, Molavi Taleghani Y, Vafaee Najar A, Sayedin S, Vejdani M. Prospective risk assessment of blood transfusion in Pediatric Emergency Department of Ghaem Hospital by the Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) methodology. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2015; 11 (4) :325-336 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-757-fa.html
ابراهیمیپور حسن، مولوی طالقانی یاسمین، وفایی نجار علی، سیدین سید حسام، وجدانی مرجان. ارزیابی خطر آیندهنگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی ـ درمانی قائم مشهد با روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA)» . فصلنامه پژوهشی خون. 1393; 11 (4) :325-336