چکیده سابقه و هدف ارتبــاط جهش ژنJAK2 V617Fبــا نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو، اولین بار در سـال 2005 گزارش شد. تعیین این جهش‌ها می‌تواند در غربالگری و تشخیص بیماران ارزشمند باشد. لذا مطالعه حاضر به بررسی فراوانی جهش ژن JAK2 در بیماران مبتلا به نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو در شهر کرمان در سال 92 تا 97 پرداخت. مواد و روش‌ها در این مطالعه مقطعی ـ توصیفی، 276 بیمار مراجعه‌کننده به آزمایشگاه بیمارستان باهنر کرمان طی 6 سال با تشخیص نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو با ABL-BCRمنفی و در زیر گروه‌های ET ، PV و PMF بررسی و جمع‌آوری اطلاعات دموگرافیک، بالینی، هیستوپاتولوژیک و آزمایش‌هایی از جمله جهش JAK2 با مراجعه به پرونده بیماران انجام شد. جهت تحلیل داده‌ها از آزمون‌های کای‌دو، من‌ویتنی‌یو و کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد. یافته‌ها 176 نفر(9/64%) مرد و 100 نفر(1/35%) زن بودند. 101 نفر(6/36%) مبتلا به ترومبوسیتمی اولیه، 81 نفر (3/29%) مبتلا به میلوفیبروز اولیه و 72 نفر (1/26%) مبتلا به پلیسیتمیورا و 22 نفر (8%) در گروه بیماران میلوپرولیفراتیو بدون دسته‌بندی مشخص بودند. در 184 بیمار(6/66%) جهش JAK2 وجود داشت. فراوانی موتاسیون در بیماران ترومبوسایتمی اولیه 4/54%، در بیماران میلوفیبروز اولیه2/59% و در بیماران پلی سیتمی‌ورا 7/88% بود که تفاوت معنادار بود(016/0 p=). نتیجه گیری با توجه به قابل مقایسه بودن میزان فراوانی موتاسیون JAK2 V617F در بیماران ایرانی مبتلا به نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو با گزارش‌های قبلی و به منظور استانداردسازی تشخیص و کنترل درمان و پیش‌آگهی، بررسی این موتاسیون همراه با سایر ارزیابی‌های هیستوپاتولوژیک ضروری به نظر می‌رسد. کلمات کلیدی: جهش، میلوفیبروز اولیه، نئوپلاسم‌ها
تاریخ دریافت: 29/06/99 تاریخ پذیرش: 11/02/1400
1- مؤلف مسئول: متخصص پاتولوژی بالینی و جراحی ـ دانشیار گروه پاتولوژی ـ مرکز تحقیقات پاتولوژی و سلول‌های بنیادی دانشگاه علوم پزشکی کرمان ـ کرمان ـ ایران ـ کد پستی: 5636836335 2- متخصص پاتولوژی بالینی و جراحی ـ استاد مرکز تحقیقات پاتولوژی و سلول‌های بنیادی دانشگاه علوم پزشکی کرمان ـ کرمان ـ ایران 3- پزشک عمومی ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان ـ کرمان ـ ایران 4- کارشناس ارشد بیوشیمی ـ مرکز تحقیقات پاتولوژی و سلول‌های بنیادی دانشگاه علوم پزشکی کرمان ـ کرمان ـ ایران 5- فوق تخصص خون و انکولوژی ـ دانشیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ـ کرمان ـ ایران
مقدمه نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو(MPNs ؛ myeloproliferative neoplasms)، گروهی از بدخیمی‌های کلونال سلول‌های بنیادی خونساز هستند که به واسطه افزایش تکثیر رده میلوئیدی یا یک دوره بالینی طولانی مدت شناسایی می‌شوند(4-1). این اختلال باعث افزایش خونسازی شده و معمولاً با افزایش تولید سلول‌های خونی همراه است که عموماً یک رده به صورت غالب افزایش می‌یابد(3). در نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو با BCR-ABL1 منفی، جهش‌های JAK2 ، myeloproliferative leukemia virus proto-oncogene (MPL) ، CSD3R و CALR دیده می‌شود که تیروزین کینازهای مختلف را کد می‌کنند. پلی‌سایتمی‌ورا(PV)، ترومبوسیتمی اولیه(ET) و میلوفیبروز اولیه(PMF)، سه عضو مهم خانواده MPN باBCR-ABL1منفی هستند(5، 4). پروتئین‌های خانواده JAK2 به واسطه اثرات سیتوکاین‌های هماتوپویتیک و جهش منجر به فعال‌سازی مداوم JAK2 در غیاب سیتوکاین می‌شوند و بنابراین جهش JAK2 V617F یک عامل مستعدکننده برای پیشرفت MPN محسوب میگردد(5). فاکتور JAK2 که یک تیـــروزین کیناز سیتوپلاسمی است، نقش مهمی در انتقال پیام فاکتورهای رشــد حاصــل از چندین گیرنــده خونســاز از جملــه اریتروپـــوئیتین، ترومبوپـــوئیتین، فـــاکتور رشـــد کلنـــی گرانولوسیتی (G-CSF) و فاکتور رشد کلنـی گرانولوسـیتی ـ مونوسیتی (GM-CSF) به عهده دارد(6). این تیـروزین کینـــاز دارای یک دومین تیروزین کینازی فعال JAK1 (JAK1homology J) و یک دومین سودوکینازی غیر فعال(JH2) می‌باشد(8، 7). در اثر موتاسیون در ژن JAK2 ، دومین سودوکینازی غیر فعال(JH2) خاصیت خود مهارکنندگی (Autoinhibitory) که از فسفریلاسیون گیرنده جلوگیری می‌کند را از دست داده و باعث فعال‌شدن خود به خودی این تیروزین کیناز می‌شود که این تغییر با نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو همـراه خواهـد بـود(9-7). ارتباط جهش JAK2 V617Fبــا نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو(MPNs) اولین بار در سال 2005 گزارش شد(8، 7). در تشخیص ET از مرحله پـره فیبـروتیکPMF یا mPV وجود جهش JAK2 V617F بالاتر، تشخیص بیماری دومی را به جای اولی مطرح می‌کند. بیمارانمبتلا به پلی‌سایتمی ورا موتاسیون‌هایی غیر از JAK2 V617F و یا سایر ژن‌ها را نشان می‌دهند و در حدود 20% بیماران مبتلا به ترومبوسیتمی اساسی و 15%-10% مبتلا به میلوفیبروز اولیه، هیچ نوع جهشی(JAK2, CALR or MPL) نشان نمی‌دهند و به آن‌ها Triplenegative گفته می‌شود(8، 7). موتاسیون JAK2 در اکثر بیمـاران مبـتلا بـه پلـی‌سـیتمی‌ورا(97%-65%) و بـا فراوانـی کمتـر در ترومبوسـیتمی اولیـه(57%-23%) و میلـوفیبروز ایـدیوپاتیک(57%-35%) گزارش شده است(10). بررسـی موتاسـیونJAK2 V617Fدر تمـام بیمـاران مشکوک به پلی‌سایتمی‌ورا، میلوفیبروز اولیه و ترومبوسـیتمی اساسی ضروری می‌باشد(11). با در کنار هم قرار دادن اطلاعات، تشـخیص قطعـی در مـوارد مشـکوک امکـان‌پـذیر مـی‌شـود؛ بـه ویـژه در تشـخیص پلی‌سیتمی ثانویه از پلی‌سـیتمی‌ورا و ترومبوسـیتوزهای واکنشی از ترومبوسایتمی اساسی کمک‌کننده است(13، 12). لذا نظر به اهمیت موضوع، مطالعه حاضر به منظور بررسی فراوانی جهش ژن JAK2 در بیماران مبتلا به اختلالات میلوپرولیفراتیو و ارتباط آن با یافته‌های دموگرافیک، آزمایشگاهی و هیستوپاتولوژیک در شهر کرمان در سال 92 تا 97 انجام پذیرفت.
مواد و روش‌ها در این مطالعه مقطعی ـ توصیفی جمعیت مورد مطالعه بیماران با تشخیص اولیه اختلالات میلوپرولیفراتیو با زیر گروه‌های PV ، PMF و ET بودند که همگی در بررسی انجام شده به روشReal time PCR ، از نظر ABL/BCR منفی بوده و به آزمایشگاه مغز استخوان بیمارستان باهنر طی سال‌های 92 تا 97 مراجعه کرده بودند. نمونه‌گیری به صورت سرشماری بود. معیار ورود به مطالعه بیماران با تشخیص کلینیکوپاتولوژیک اختلالات میلوپرولیفراتیو و منفی بودن ABL/BCR جهت جداکردن بیماران CML از سایر بیماران بود. پس از کسب مجوزهای لازم از کمیته اخلاق دانشگاه علـوم پـزشکی کرمـان، کــد اخلاق (IR.KMU.AH.REC. 1397.2742) دریافت شد. با مراجعه به بایگانی پرونده‌های بیماران در بیمارستان باهنر و نیز پرونده‌های موجود در مطب متخصصین هماتولوژی و انکولوژی و نیز اطلاعات موجود در مرکز تحقیقات پاتولوژی و سلول‌های بنیادی، اطلاعات مورد نیاز از بیماران جمع‌آوری شد. اطلاعات آزمایشگاهی و بالینی بیماران شامل شمارش گلبول‌های سفید، شمارش پلاکت، غلظت هموگلوبین، سن و فراوانی موتاسیون JAK2جمع‌آوری و در فرم‌هایی داده‌ها ثیت شدند.
بررسی موتاسیون JAK2 V617F (استخراج DNA و انجام Real time PCR): جهت بررسی موتاسیون JAK2 V617F ، ابتدا از بیماران با تشخیص اولیه اختلالات میلوپرولیفراتیو، نمونه‌گیری خون کامل در داخل لوله ونوژکت EDTA انجام شد، بعد از جداسازی بافی‌کوت از نمونه خون، استخراج DNA با استفاده از مینی کیت کیاژن(Cat no.51104 ، آلمان) انجام شد. بعد از تعیین غلظت DNA با دستگاه نانو ذرات 2000C (ترموسانیتینگ، آمریکا) و انجام مراحل کنترل کیفی، روش Real time PCR با استفاده از کیت (نوین ژن، ایران) JAK2 V617F Kit گذاشته شد به این صورت که ابتدا، به تعداد بیماران میکروتیوپ 2/0 داخل رک(Rack) روی بلوک آلومینیوم(با دمای صفر تا 4 درجه سانتی‌گراد) گذاشته و از مستر میکس داخل کیت JAK2 ، مقدار20 میکرولیتر به هر کدام از میکروتیوب‌ها اضافه شد. در میکروتیوبمربوط به نمونه‌های بیماران در هر کدام 5 میکرولیتر از DNA استخراج شده بیمار ریخته و سپس در دو میکروتیوب به عنوان کنترل مثبت و کنترل منفی، به ترتیب 5 میکرولیتر از DNA کنترل مثبت و 5 میکرولیتر از DNA کنترل منفی موجود در داخل کیت ریخته شد و هم‌چنین در یک میکروتیوب هم 5 میکرولیتر از آب مقطر(nuclease free water) برای چک کردن کنترل آلودگی اضافه و درب تمام میکروتیوب‌ها بسته شد. طبق دستورالعمل کیت، برنامه دمایی مورد نظر دستگاه Real time PCR را باز نموده و میکروتیوب‌ها داخل دستگاهReal time PCR (RotorGene کیاژن، آلمان) گذاشته شد. برای تجزیه و تحلیل نتایج از منوی آنالیز گزینهQuantitation را انتخاب کرده و روی Green (افزایش تابش نور سبز مربوط به JAK2) دو بار کلیک نموده و سپس خط آستانه(threshold) را بین 02/0 تا 1/0 بالاتر از فلورسانس زمینه نمونه منفی قرار داده شد و سپس در منوی analysis مجدداً روی Quantitation و سپس روی Yellow (افزایش تابش زرد حاصل از کنترل داخلی) کلیک و موارد بالا تکرار شد. در صورتی که نمونه بیمار در کانال سبز دارای نمودار سیگمویید بوده و Ct (Cycle threshold) آن کمتر از Ctشاهد منفی باشد و هم‌چنین در کانال زرد دارای منحنی سیگمویید و Ct 22 تا 30 باشد، نمونه مثبت تفسیر می‌شد. هم‌چنین در صورتی که یک نمونه در کانال سبز فاقد منحنی سیگمویید و در کانال زرد دارای منحنی سیگمویید وCt بین 22 تا 30 بود ، نمونه منفی در نظر گرفته شد. در صورتی که نمونه در کانال زرد فاقد منحنی سیگمویید و در کانال سبز Ct 22 تا 30 باشد، می‌بایست دوباره آزمایش تکرار شود.
تجزیه و تحلیل داده‌ها: داده‌های جمع‌آوری شده در مورد 276 بیمار مورد بررسی، وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 20 شدند. برای متغیرهای کیفی فراوانی و درصد فراوانی و برای متغیرهای کمی میانگین و انحراف معیار اعلام شدند. داده‌ها توسط آزمون‌های آماری Chi-square ، Mann-Whitney U و Kolmogorov-Smirnov مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها نتایج آزمون کولموگروف اسمیرنوف نشان‌دهنده توزیع غیر طبیعی داده‌های کمی بود. در کل، 384 بیمار MPNs طی شش سال اخیر وجود داشت که 69 بیمار بعد از بررسی‌های مورفولوژیک به علت مثبت بودن ABL/BCR و تشخیص CML و نیز 34 بیمار به دلیل ناقص بودن پرونده و یا عدم وجود شماره تلفن جهت گرفتن اطلاعات بالینی و آزمایشگاهی از مطالعه حذف شدند و مطالعه با 276 بیمار ادامه یافت، که از این میان 176 نفر(9/64%) مرد و 100 نفر(1/35%) زن بودند. از این تعداد 254 بیمار بر اساس یافته‌هایی کلینیکو پاتولوژیک در دسته‌بندی‌های مشخص شده MPNs قرارگرفتند، 101 نفر(6/36%) مبتلا به ترومبوسایتمی اساسی، 81 نفر(3/29%) مبتلا به میلوفیبروز اولیه، 72 نفر (1/26%) مبتلا به پلی سیتمی‌ورا و 22 نفر(8%) در گروه بیماران میلوپرولیفراتیو بدون دسته‌بندی مشخص(unclassifiable) بودند.
جدول 1: توزیع فراوانی جنس، نوع بیماری، جهش JAK2 ، مورفولوژی و تعداد مگاکاریوسیت‌ها و فیبروز(درجه رشته‌های رتیکولین)
در 184 بیمار (6/66%) موتاسیون JAK2 وجود داشت. در 207 (75%) بیمار در معاینه بالینی یا در سونوگرافی اسپلنومگالی، در 186 بیمار(3/67%) افزایش مگاکاریوسیت‌ها و در 112 بیمار(5/40%) مگاکاریوسیت غیر طبیعی مشاهده شد (جدول 1). میانگین سنی بیماران 87/62 سال با انحراف معیار 68/15 سال و حداقل و حداکثر سن 18 و 71 سال بود، هم‌چنین میانگین هموگلوبین gr/dL 6/13 با انحراف معیار gr/dL 26/6 با حداقل و حداکثر gr/dL 2/5 و gr/dL 22 بود، میانگین لکوسیت و پلاکت نیز به ترتیب 109× 99/9 در لیتر با انحراف معیار 109× 16/4 (با حداقل و حداکثر 109× 02/2 در لیتر و 109× 53/38 در لیتر) و 109× 584 در لیتر با انحراف معیار 109×374 (با حداقل و حداکثر 109× 10 و 109×3519 در لیتر) بودند. از میان بیماران با اختلال میلوپرولیفراتیو شناخته شده که جهش JAK2 داشتند، 111 نفر(2/67%) مرد و 55 نفر(7/61%) زن بودند که تفاوت معناداری بین موتاسیون JAK2 بر حسب جنسیت مشاهده نگردید. اما نتایج نشان داد که فراوانی موتاسیون مثبت در بیماران ترومبوسیتمی اولیه 4/54%، در بیماران میلوفیبروز اولیه 2/59% و در بیماران پلی‌سیتمی ورا 7/88% بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود(016/0 p=). هم‌چنین نتایج نشان داد که توزیع فراوانی اسپلنومگالی در بیماران با موتاسیون مثبت و منفی از نظر آماری تفاوت معناداری داشت(001/0 p=). میانگین WBC در بیمارانی که جهش داشتند، 109× 65/12 (47/37-54/2) در لیتر و در بیمارانی که جهش نداشتند، 109× 47/9 (47/37-2) در لیتر بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود(001/0 p=). هم‌چنین میانگین پلاکت در بیماران با جهش JAK2 109× 387 در لیتر(1455-32) و در بیماران بدون جهش 109× 297 (874-10) در لیتر بود که این تفاوت هم از نظر آماری معنادار بود(045/0 p=). اما توزیع فراوانی جهش JAK2 بر حسب متغیرهای هموگلوبین، فیبروز(درجه رتیکولین) و تعداد و مورفولوژی مگاکاریوسیت‌ها در مغز استخوان از نظر آماری تفاوت معناداری نداشت(جدول 2). میانه سن در سه زیر گروه بیماری‌های مورد بررسی از نظر آماری تفاوت نداشت. اما میانگین هموگلوبین در بیماران مبتلا به PV ، 6/19 گرم بر دسی‌لیتر (3/23-14)، در بیماران مبتلا به ET 2/14 گرم بر دسی‌لیتر(3/19-8/8) و در بیماران PMF ،5/10گرم بر دسی‌لیتر(5/16-3/6) بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود(001/0 p=).
جدول 2: مقایسه فراوانی جهش JAK2 در بیماران مبتلا به نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو(276 بیمار) بر حسب جنس، سن، نوع بیماری فیبروز(درجه رتیکولین)، مورفولوژی و تعداد مگاکاریوسیت‌ها در مغز استخوان*
* در مورد متغیرهای کمی اعداد ذکر شده میانگین(انحراف معیار) هستند.
هم‌چنین میانگین تعداد لکوسیت در بیماران PV ، /L 109×74/13 (67/33-84/4)، در مبتلایان به ET، /L 109× 37/8 (37/36-02/2) و در بیماران PMF/L 109×67/10 (66/36-26/3) بود که این تفاوت نیز از نظر آماری معنادار بود(001/0 p=). هم‌چنین میانگین پلاکت در بیماران مبتلا به PV ، /L 109×457 (1066-103)، در بیماران مبتلا به ET، /L 109×878 (3674-510) و در بیماران PMF/L 109×285 (1455-1/10) بود که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود(001/0 p=). توزیع فراوانی درجه رتیکولین نیز بین این سه زیر گروه از نظر آماری تفاوت معناداری داشت به طوری که درجه رتیکولین +2 یا +3 در بیماران مبتلا به PMF بسیار بیشتر از سایر بیماران بود(001/0 p=)، ولی مورفولوژی و تغییرات تعداد مگاکاریوسیت در بیماری‌های متفاوت از نظر آماری تفاوت معناداری نداشت(جدول 3). در بیماران مبتلا به پلی سیتمی‌ورا، توزیع فراوانی جنس، اسپلنومگالی، میانگین سن، میانگین هموگلوبین، WBC و پلاکت‌ها، مورفولوژی و تغییرات مگاکاریوسیت در بیماران با و بدون جهش JAK2 از نظر آماری تفاوت معناداری نداشت(جدول 4). در مطالعه حاضر در بیماران مبتلا به پلی‌سایتمی ورا 9/56 درصد افزایش مگاکاریوسیت‌ها را نشان دادند. بررسی بیماران مبتلا به ET نشان داد که توزیع فراوانی اسپلنومگالی و میانه پلاکت در بیماران دارای جهش JAK2 به طور معنادار بیش از بیمارانی بود که جهش نداشتند(046/0 p= و 018/0 p=). اما توزیع فراوانی جنس، درجه رتیکولین، هموگلوبین و لکوسیت، مورفولوژی و تغییرات مگاکاریوسیت بر حسب جهش JAK2 تفاوت نداشت (جدول 5).
جدول 3: مقایسه متغیرها در زیر گروه‌های نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو دسته‌بندی شده(254 بیمار)*
جدول 4: مقایسه متغیرها در بیماران مبتلا به پلی‌سیتمی ورا بر حسب جهش JAK2* جدول 5: مقایسه متغیرها در بیماران مبتلا به ET بر حسب جهش JAK2*
جدول 6: مقایسه متغیرها در بیماران مبتلا به PMF بر حسب جهش JAK2* در بیماران مبتلا به PMF نشان داد که توزیع فراوانی اسپلنومگالی در بیماران بر حسب موتاسیون JAK2 تفاوت معناداری داشت(045/0 p=)؛ اما توزیع فراوانی جنس، درجه رتیکولین، مورفولوژی و تغییرات مگاکاریوسیت، میانگین هموگلوبین، میانگین WBC و میانگین پلاکت با جهش JAK2 از نظر آماری ارتباط معناداری نداشتند (جدول 6).
بحث در این مطالعه در 184 بیمار(6/66%) جهش در ژن JAK2 وجود داشت. فراوانی موتاسیون در بیماران ترومبوسایتمی اولیه 4/54%، در بیماران میلوفیبروز اولیه 2/59% و در بیماران پلی‌سیتمی ورا 7/88% بود که تفاوت معنادار بود. در مطالعه حاضر توزیع فراوانی سن و جنسیت، درجه رتیکولین، هموگلوبین و لکوسیت، مورفولوژی و تغییرات مگاکاریوسیت بر حسب جهش JAK2 در مورد هیچ یک از بیماری های مذکور تفاوت نداشت. یافته‌های مذکور با نتایج به دست آمده از سایر مطالعه‌ها، از جمله پاسامونتی و همکاران در سال 2011 هم‌خوانی مناسبی دارد(13). نتایج نشان داد که در 207 مورد(75%) اسپلنومگالی و در 112 بیمار(5/40%) در مغز استخوان مگاکاریوسیت‌ها به شکل غیر طبیعی و هم چنین در 186 بیمار (3/67%) افزایش مگاکاریوسیت‌ها مشاهده شد. در مطالعه قطاسلو و همکاران در سال 2014 نشان داده شد که 60% بیماران اسپلنومگالی داشتند که با نتایج مطالعه ما هم‌خوانی داشت(14). در مطالعه سولیمان و همکاران در سال 2020 در زمان تشخیص بیماران MPNs با موتاسیون JAK2 V617F نسبت به بیماران با موتاسیون CALR و نیز بیماران Triple negative درصد بالاتری اسپلنومگالی داشتند(15). در مطالعه حاضر، 88 درصد بیماران مبتلا به پلیسیتمیورا دارای موتاسیون بودند که این مقدار بالاتر از درصد مشاهده شده در بیماران ترومبوسیتمی اولیه (4/54%) و میلوفیبروز اولیه(2/59%) بود. تاکنون در تمام مطالعـه‌های انجام شده، بالاترین میزان مشاهده موتاسیون فوق در میان انواع اختلالات میلوپرولیفراتیو مربوط به پلیسیتمیورا بوده است(16-13). هم‌چنین در مطالعه قطاسلو و همکاران در سال 2014، 2/91% بیماران ET دارای موتاسیون بودند(14). با توجه به گزارش‌های موجود، موتاسیون JAK2 V617F در 65 تا 97 درصد بیماران مبتلا به پلی‌سیتمی وجود دارد(13، 12). در مطالعه تاپا و همکاران، در70% مبتلایان به نئوپلاسمهای MPNs موتاسیون JAK2 V617F وجود دارد، در 95% بیماران مبتلا به PV ، 50 تا 70 درصد بیماران ET و در 40% تا 50% بیماران PMF ، این موتاسیون دیده شده است(4). درصد مشاهده موتاسیون JAK2 V617F در بیماران مبتلا به پلیسیتمیورا به صحت تشخیص بیماری و نیز روش مورد استفاده در بررسی این موتاسیون بستگی دارد. البته بررسی میزان اریتروپویتین سرم در تمام بیماران مشکوک به پلی‌سیتمی ورا ضروری است چرا که بالا بودن میزان اریتروپویتین سرم، تشخیص پلیسیتمیورا را رد می‌کند(14). در مطالعه سروانتس و همکاران در سال 1993، هیچ‌کدام از 99 بیمار مبتلا به پلیسیتمیورا اریتروپویتین بیش از حد طبیعی نداشتند(17)، در حالی که میزان اریتروپویتین سرم در هیچ‌کدام از بیماران مطالعه حاضر اندازه‌گیری نشده بود، از این رو شاید یکی از دلایل پایین بودن میزان موتاسیون JAK2 در گروه پلی‌سایتمی‌ورا در مطالعه حاضر این باشد که بدون چک سطح اریتروپویتین بیماران در این گروه قرار گرفتند. در مطالعه ما، 54 درصد بیماران مبتلا به ترومبوسیتمی اساسی و 59 درصد بیماران مبتلا به میلوفیبروز اولیه دارای موتاسیون JAK2 V617F بودند. بررسی موتاسیون JAK2 V617F در بیماران ترومبوسیتمی اساسی و میلوفیبروز اولیه نتایج متغیری در پی داشته است، جیمز و همکاران در سال 2005 ، موتاسیون را در 50 درصد بیماران ترومبوسیتمی اساسی و 43 درصد بیماران میلوفیبروز اولیه مشاهده کردند(18). هم‌چنین جونز و همکاران در سال 2005، موتاسیون را در 41 درصد موارد ترومبوسیتمــی اساسی و43 درصد موارد میلوفیبروز اولیه گزارش کردند (19). در مطالعه‌ای که باربارا و همکاران در برزیل در سال 2007 انجام دادند، 28 درصد بیماران ترومبوسیتمی اساسی و 56 درصد بیماران میلوفیبروز اولیه دارای این موتاسیون بودند(20). در مطالعه سولیمان و همکاران در سال 2020 در مصر روی نمونه 200 بیمار مبتلا به نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو فیلادلفیا منفی، 44% موتاسیون JAK2 V617F داشتند. در این مطالعه در 5/32% بیماران مبتلا به میلوفیبروز اولیه و1/44% از مبتلایان به ترومبوسیتمی اساسی و 9/48% از بیماران با تشخیص پلی‌سیتمی اساسی، موتاسیون JAK2 V617F با دستگاه Genetic Analyzer sequencer تشخیص داده شد(15). در مطالعه مک‌ماهون و همکاران در سال 2007، فراوانی موتاسیون JAK2 V617F در بیماران میلو فیبروز اولیه بین 56%-43% بود که با نتایج مطالعه ما هم‌خوانی دارد، اما بیان شده است که فراوانی این موتاسیون در بیماران ترومبوسیتوز اساسی بین 48%-28% متغیر بود که فراوانی موتاسیون JAK2 V617F در بیماران ترومبوسیتوز اساسی مطالعه حاضر بیشتر از سایر مطالعه‌ها بود(21). در مطالعه‌ها نشان داده شده است که سایر اختلالات هماتولوژیک نظیر لوسمی میلوئیدی مزمن و میلوم متعدد فاقد این موتاسیون اکتسابی می‌باشند.به علاوه، این موتاسیون در عفونت‌هایی که با میلوفیبروز و اسپلنومگالی ممکن است همراه باشد، وجود ندارد(22). از آن چه ذکرگردید، می‌توان نتیجه گرفت که در تشخیص افتراقی میلوفیبروز اولیه از سایر اختلالات و بیماری‌هایی که با میلوفیبروز همراه هستند، می‌توان از بررسی موتاسیون ژن JAK2 سود برد. هر چند، از آن جایی که موتاسیون فوق در حداکثر نیمی از موارد میلوفیبروز اولیه مشاهده میگردد به عنوان یک مارکر مولکولی اختصاصی و افتراق دهنده قطعی قابل استفاده نمی‌باشد. در مطالعه حاضر نتایج بررسی موتاسیون JAK2 در بیماران مبتلا به PMF نشان داد که توزیع فراوانی اسپلنومگالی در بیماران بر حسب موتاسیون JAK2 تفاوت معناداری دارد، اما توزیع فراوانی جنس با موتاسیون JAK2 ارتباط معناداری از نظر آماری نداشت. هم‌چنین درجه رتیکولین، میانگین هموگلوبین، مورفولوژی و تغییرات مگاکاریوسیت، میانگین WBC و میانگین پلاکت با موتاسیون JAK2 از نظر آماری ارتباط معناداری نداشتند. در مطالعه سولیمان و همکاران در سال 2020 در مصـر، بیماران مبتلا به PMF با موتاسیون JAK2میزان LDH ، لکوسیتوز ، شمارش پلاکتی و غلظت هموگلوبین بالاترداشتند(15). در مطالعه ورینگ و همکاران در سال 2006 ، موتاسیون JAK2 V617F در حدود 57% موارد ترومبوسیتمی اساسی مشاهده گردیده است (22). در مطالعه ما نیز 54% مـوارد ترومبوسیتمی اساسی دارای این موتاسیون بودند. تا قبل از شناسایی این موتاسیون، هیچ نوع مارکر کلونال در ترومبوسیتمی اساسی یافت نگردیده بود و تشخیص افتراقی طیف گسترده‌ای از بیماری‌ها و اختلالاتی که با ترومبوسیتوز همراه هستند، از ترومبوسیتمی اساسی فقط بر اساس معیارهای بالینی و بررسی‌های محدود آزمایشگــاهی صورت می‌گرفت(23). وجود این موتاسیون در بیماران مشکوک به ترومبوسیتمی، یافته‌ای است که به شدت از ترومبوسیتمی اساسی حمایت کرده و موارد واکنشی ترومبوسیتوز را رد می کند (21). وجود موتاسیون JAK2 V617F در بیماران مبتلا به ترومبوسیتمی اساسی، اطلاعات پیش‌آگهی ارزشمندی را فراهم می‌سازد. مشخص شده است که بیماران JAK2 V617F مثبت مبتلا به ترومبوسیتمی اساسی شباهت‌های زیادی با پلیسیتمیورا دارند، از جمله این که غلظت هموگلوبین آن‌ها بالاتر، شمارش نوتروفیل بیشتر، اریتروپویز و گرانولوپوئز مغز استخوان فعال‌تر، ترومبوز وریدی شایعتر و به میزان بیشتری شانس تبدیل به پلیسیتمیورا را در مقایسه با موارد موتاسیون منفی دارند. علاوه بر این بیماران JAK2 V617F مثبت مبتلا به ترومبوسیتمی اساسی، به درمان با هیدروکسی اوره حساس‌تر هستند و نیاز به مقادیر کمتر دارو برای درمان دارند(13). در بررسی بیماران مبتلا به ET ، نتایج نشان داد که توزیع فراوانی اسپلنومگالی در این بیمارانی که موتاسیون JAK2 مثبت داشتند، به طور معناداری بیشتر از بیمارانی بود که موتاسیون JAK2 منفی داشتند. هم‌چنین میانه پلاکت در بیمارانی که موتاسیون JAK2 مثبت داشتند، به طور معناداری بیشتر از بیمارانی بود که موتاسیون JAK2 منفی داشتند(046/0 p=). اما توزیع فراوانی جنس بر حسب موتاسیون JAK2 تفاوت معناداری نداشت، هم‌چنین درجه رتیکولین، میانگین هموگلوبین، مورفولوژی و تغییرات مگاکاریوسیت و میانگین WBC در این بیماران بر حسب موتاسیون JAK2 تفاوت معناداری نداشت. در مطالعه سولیمان و همکاران در سال 2020 در مصر، بیماران مبتلا به ET با موتاسیون JAK2میزانLDH ولکوسیتوز بالاتری داشتند ولی سایر یافته‌های آزمایشگاهی(شمارش پلاکتی و غلظت هموگلوبین) تفاوت معناداری نداشت(15). در مطالعه باکستر و همکاران در سال 2005 نیز بیان شده است که در مقایسه یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی بین دو گروه با و بدون موتاسیون JAK2 تفاوتی دیده نشد(23). در مطالعه مک‌ماهون و همکاران در سال 2007 ، بیان شده است کهترومبوسیتمی اساسی با موتاسیون JAK2 ، میزان ترومبوز وریدی و شریانی بالاتری از انواع فاقد موتاسیون دارد. اختلالات میلوپرولیفراتیو در گروهی از بیماران با وقایع ترومبوتیک بروز می‌یابند و در ابتدا فاقد تظاهرات هماتولوژیک آشکار مانند ترومبوسیتوز و یا اریتروسیتوز قابل توجه می‌باشند. به عنوان مثال، بررسی‌ها نشان داده‌اند که در17تا21درصد بیماران دچار ترومبوز ورید احشایی، موتاسیون JAK2 V617F وجود دارد(21). مشاهده موتاسیون در این بیماران، وجود یک اختلال میلوپرولیفراتیو پنهان را مطرح کرده و اقدامات تشخیصی اضافی و نیز تحت نظر قراردادن بیمار را ضروری می‌سازد. بدین ترتیب احتمال از دست رفتن تشخیص به موقع بیماری کاهش یافته و برخوردار شدن بیمار از درمان‌های مؤثر در برابر وقایع ترومبوتیک مرگبار امکان بیشتری می‌یابد. از محدودیت‌هـای ایـن مطالعـه، ناقـص بودن پرونده تعدادی از بیماران و نیز عدم وجود شماره تلفن بیماران جهت پیگیری جواب آزمایش‌های آن‌ها بود که وارد تحقیق نشدند، عدم اندازه‌گیری سطح اریتروپوئیتین در بیماران با تشخیص پلی‌سایتمی‌ورا، ونیزعدم انجام ایمونوهیستوشیمی جهت تشخیص وجود میکرومگاکاریوسیت‌ها در بیوپسی مغز استخوان بخصوص بیماران مبتلا به میلوفیبروز اولیه که البته برای بیماران با تعداد طبیعی یا کاهش یافته مگاکاریوسیت انجام نشده بود. نتیجه‌گیری از آن جایی که تاکنون روش قطعی برای تشخیص اختلالات میلوپرولیفراتیو کشف نشده است ودر مطالعه‌ها نشان داده شده که بررسی‌های سیتوژنتیک(از جمله موتاسیون JAK2 V617F) و سایر آزمایش‌های هماتولوژیک به تشخیص قطعی کمک می‌کنند و با توجه به قابل مقایسه بودن میزان فراوانی موتاسیون JAK2 V617F در بیماران ایرانی مبتلا به اختلالات میلوپرولیفراتیو که در این مطالعه و سایر مطالعه‌های مشابه انجام شده با گزارش‌های قبلی، به منظور استانداردسازی تشخیص و کنترل درمان و پیش‌آگهی، بررسی سیتوژنتیک این موتاسیون به خصوص در جدا کردن پلیسیتمیورا و هم چنین ترومبوسیتمی اساسی از موارد واکنشی ضروری به نظر می‌رسد. تشکر و قدردانی این مطالعه حاصل پایان‌نامه دکترای عمومی در مرکز تحقیقات پاتولوژی و سلول‌های بنیادی و آزمایشگاه مغز استخوان بیمارستان شهید باهنر کرمان می‌باشد، که بدین‌وسیله از کارکنان محترم مرکز تحقیقات و آزمایشگاه به جهت همکاریشان تشکر میگردد.
Jafari E, Dabiri S, Tavasolian G, Fekri Soofiabadi M, Kalantari Khandani B. Frequency and factors associated with JAK2 V617F mutation in myeloproliferative neoplasms other than ABL-BCR disorders. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2021; 18 (2) :105-116 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1372-fa.html
جعفری الهام، دبیری شهریار، توسلیان غزاله، فکری صوفی آبادی ابادی مریم، کلانتری خاندانی بهجت. فراوانی و عوامل مرتبط با جهش JAK2 V617F در نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو غیر از اختلالات ABL-BCR. فصلنامه پژوهشی خون. 1400; 18 (2) :105-116
