|
ارزش سیستم امتیازدهی بالینی 4Tscore برای تشخیص احتمالی ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین
|
معصومه شهبازی   ، مینو احمدی نژاد ، آزیتا چگینی |
| استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون |
|
| واژه‌های کلیدی: کلمات کلیدی: ترومبوسیتوپنی، هپارین، جراحی قلب، تشخیص |
|
|
متن کامل [PDF 613 kb]
(1752 دریافت)
| چکیده (HTML) (4635 مشاهده)
|
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
طب انتقال خون
انتشار: 1396/10/9
|
|
|
|
|
|
|
متن کامل: (3540 مشاهده) |
ارزش سیستم امتیازدهی بالینی 4Tscore برای تشخیص احتمالی ترومبوسیتوپنی
ناشی از هپارین
معصومه شهبازی1، مینو احمدی نژاد2، آزیتا چگینی3
چکیده
سابقه و هدف
ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، یک رخداد پیش ترومبوتیک است که پس از تجویز هپارین، کمپلکس هپارین- فاکتور 4 پلاکت تشکیل شده و تولید آنتی‌بادی‌هایی می‌نماید که منجر به فعال‌سازی پلاکت‌ها شده و حتی ممکن است سبب مرگ و میر بیمار گردد. در این مطالعه، ارزش استفاده از سیستم ارزیابی بالینی 4Tscore در بیماران تحت عمل جراحی قلب بررسی گردید.
مواد و روش‌ها
مطالعه توصیفی حاضر برروی 92 بیمار تحت عمل جراحی قلب، از مهر 94 تا شهریور 95 در بیمارستان شهید مدرس تهران انجام گرفت. این بیماران از نظر 4Tscore شامل: ترومبوسیتوپنی، زمان افت پلاکت، ترومبوز، یا سایر علل ترومبوسیتوپنی بررسی شدند. برای بیماران با 4 ≥ 4Tscore ، بررسی آزمایشگاهی آنتی‌بادی بر علیه فاکتور 4 پلاکت/ هپارین با روش الایزا Enzyme Immune Assay انجام گردید. در بیماران با 4 ≥ 4Tscore و نتیجه الایزا قویاً مثبت(1 OD>)، تشخیص احتمالی HIT در نظر گرفته شد. تحلیل یافته‌ها توسط آزمون من‌ویتنی و نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد.
یافته‌ها
از 92 بیمار، 67 مرد (8/72%) و 25 زن (2/27%) بـا میانگین سنی 68/10 ±58 سال بودند. 14 بیمار (2/15%) 4 ≥ 4Tscore داشتند که از این تعداد نتیجه آزمایشگاهی آنتی‌بادی بر علیه فاکتور 4 پلاکت/هپارین با روش الایزا در 8 بیمار مثبت و در 3 بیمار، مثبت قوی دیده شد و فراوانی HIT در این مطالعه 2/3% به دست آمد.
نتیجه گیری
4Tscore ارزش قابل توجهی در تشخیص بیماران مشکوک به HIT دارد ولی استفاده تنها از این سیستم بدون تایید آزمایشگاهی می‌تواند منجر به تشخیص بیش از حد و قطع نابه‌جای هپارین گردد.
کلمات کلیدی: ترومبوسیتوپنی، هپارین، جراحی قلب، تشخیص
تاریخ دریافت: 14/7/95
تاریخ پذیرش: 21/6/96
1- کارشناس ارشد هماتولوژی و بانک خون ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
2- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
3- متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
مقدمه
ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین(HIT) یک عارضه جانبی ناشی از مصرف ضد انعقاد هپارین می‌باشد. زمانی که هپارین وارد گردش خون می‌گردد، می‌تواند به PF4 آزاد شده از پلاکت‌ها که در گردش خون حضور دارند متصل شده و تشکیل کمپلکس هپارین-4PF دهد. تشکیل این کمپلکس می‌تواند منجر به ساخت آنتی‌بادی IgG علیه این ترکیب شده که این آنتی‌بادی‌ها نیز می‌توانند از طریق اتصال به گیرندهFCYRII A سطح پلاکت‌ها، منجر به فعال‌سازی پلاکتی گردند(1). این فعال‌سازی پلاکتی منجر به آزادسازی PF4 بیشتر و به تبع آن ایجاد کمپلکس‌های هپارین-PF4 بیشتری می‌گردد که در نهایت در نتیجه پاک‌سازی پلاکت‌های فعال شده از جریان خون، ترومبوسیتوپنی رخ می‌دهد. بر خلاف انتظار، این ترومبوسیتوپنی، بیمار را در معرض خطر خونریزی قرار نمی‌دهد بلکه با تولید ترومبین و ایجاد شرایط پیش ترومبوتیک، بیمار در خطر رخدادهای ترومبوتیک شریانی و وریدی می‌باشد(2).
رخدادهای ترومبوتیک می‌توانند به شکل سکته قلبی، آمبولیسم ریوی، ایسکمی اندام و یا ترمبوز ورید اندام تحتانی(Deep Vein Thrombosis:DVT) خود را نشان دهند(3). بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند، به دلیل این که در طول عمل دوز بالایی از هپارین با وزن مولکولی بالا (UFH:Unfractionated Heparin) را دریافت می‌کنند، در خطر بیشتری برای بروز آنتی‌بادی علیه کمپلکس هپارین-PF4 قرار دارند اما غالباً تشخیص HIT در این گروه از بیماران چالش برانگیز می‌باشد(5، 4). به طوری که تقریباً 70%-25% بیماران بعد از عمل جراحی قلب، آنتی‌بادی علیه کمپلکس هپارین-PF4 را تشکیل می‌دهند که این آنتی‌بادی‌ها توسط روش‌های ایمونولوژیک قابل شناسایی می‌باشند و در صورت انجام آزمایش عملکردی(آزمایش تاییدی) برای این دسته از بیماران، معمولاً نتیجه این آزمایش در 20%-4% آن ها در طول 10 روز بعد از عمل مثبت می‌شود. هم چنین بیشترین میزان افت پلاکت(تقریباً 50%-40%)، معمـولاً در 72 ساعـت بعـد از عمـل رخ می‌دهـد . ایـن
افت پلاکتـی معمـولاً طـی 5 روز بعد از عمل به حد طبیعی باز می‌گردد(6). یکی از سیستم‌های ارزیابی بالینی که به گستردگی جهت تشخیص HIT استفاده می‌شود، سیستم 4Tscore می‌باشد. در این سیستم وضعیت بالینی بیمار از نظر میزان ترومبوسیتوپنی، زمان شروع ترومبوسیتوپنی، ترومبوز و وجود یا عدم وجود سایر عللی که می‌توانند منجر به ترومبوسیتوپنی شود، مورد ارزیابی قرار می‌گیرد(7). در کنار ارزیابی وضعیت بالینی بیمار، انجام آزمایش‌های آزمایشگاهی جهت تشخیص HIT ضروری می‌باشد. به طور کلی دو دسته از آزمایش‌ها در این زمینه استفاده می‌شوند که شامل آزمایش‌های بررسی آنتی‌ژنی و عملکردی می‌باشند. آزمایش‌های بررسی آنتی‌ژنی مانند الایزا و Particle gel immunoassay به شناسایی آنتیبادیهای پلی‌کلونالی می‌پردازند که علیه کمپلکس هپارین-PF4 ساخته می‌شوند. یکی از رایج‌ترین آزمایش‌ها در این گروه الایزا می‌باشد که به شناسایی آنتیبادیهای IgG ، IgM وIgA می‌پردازد. این آزمایش برای شناسایی آنتی‌بادی علیه کمپلکس هپارین-PF4 حساسیت بالایی دارد اما برای تشخیص قطعی HIT اختصاصی نمی‌باشد. با این وجود کیت‌های جدیدتر الایزا تنها به شناسایی IgG می‌پردازند که باعث افزایش اختصاصیت در تشخیص شده‌اند. بسیاری از آزمایشگاه‌ها از بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا به دلیل در دسترس بودن جهت تشخیص HIT استفاده می‌کنند در صورتی که استفاده از این دسته از آزمایش‌ها به تنهایی می‌تواند مثبت کـاذب بالایـی داشته باشد(3). در واقع زمانی که تنها معیار جهت تشخیص HIT، نتیجـه مثبـت بـررسی آنتی‌بـادی بـا روشی مانند الایزا باشد، تعداد زیادی از بیماران ممکن است به اشتباه HIT تشخیص داده شوند چرا که میزان بروز آنتی‌بادی علیه کمپلکس هپارین-PF4 بعد از عمل جراحی قلب که از هپارین UFH استفاده می‌کنند، تقریبـاً50% است(12-8).
از این رو با توجه به اهمیت تشخیص صحیح و سریع HIT ، در این مطالعه برآن شدیم تا سیستم ارزیابی بالینی 4Tscore را در میـان بیمـاران جراحـی قلب به کار برده و
ارزش تشخیصـی آن را همـراه بـا نتیجـه آزمایش بررسی
آنتی‌بادی به روش الایزا مورد بررسی قرار دهیم.
مواد و روش‌ها
1- ارزیابی بالینی بیماران:
در یک مطالعه مقطعی- توصیفی در سال 1394 در بیمارستان شهید مدرس تهران، 92 بیمار تحت عمل جراحی قلب، پس از گرفتن رضایت‌نامه و مصوبه کمیته اخلاق به شمارهIR.TMI.REC.1394.1735 مورد بررسی قرار گرفتند. این بیماران تحت عمل جراحی قلب از نوع پیوند شریان کرونری(CABG: Coronary artery bypass grafting)، تعویض دریچه آئورتreplacement: AVR) (Aortic valve ، تعویض دریچه میترال(Mitral valve replacement: MVR) و یا ترکیبی از آن‌ها (MVR-CABG ، AVR-CABG ، MVR-AVR) قرار گرفتند.
همه این بیماران تحت گردش خون برون پیکری ECC (Extra Corporal Circulation) جراحی شدند. در مرحله گردش خون برون پیکری، جهت جلوگیری از لخته شدن خون در دستگاه از هپارین UFH با دوز بالا جهت افزایش زمان انعقاد S 400 ACT> (Activated Clotting Time) استفاده شد. اطلاعات بالینی و
دموگرافیک بیماران از جمله سن، جنس، نوع عمل جراحی قلب، شمارش پلاکت قبل از عمل و شمارش پلاکت روزانه تا 10 روز بعد از عمل و بروز رخدادهای ترومبوتیک تا زمان بستری، در چک لیست‌های جداگانه مختص به هر بیمار جمع‌آوری شد. امتیاز بالینی 4Tscore نیز برای هر بیمار با مراجعه به جدول 1 ، جداگانه محاسبه شد. چهار Tدر سیستم امتیازدهی 4Tscore ، حرف اول تعاریف زیر می‌باشد: الف ـ ترومبوسیتوپنی(Thrombocytopenia)، ب - زمان افت پلاکت(Time)، ج - ترمبوز(Thrombosis) یا سایر رخدادهای ترومبوتیک، نکروتیک و سیستمیک بعد از تزریق هپارین، د- عدم وجود سایر علل احتمالی برای ترومبوسیتوپنی(جدول 1)(7). این بیماران از نظر امتیازدهی بالینی در سه گروه قرار گرفتند:
1: امتیاز بالا(8-6)، 2: امتیاز متوسط(5-4)، 3: امتیاز پایین (کمتر از4). نمونه سرم بیمارانی که امتیازدهی بالینی آن‌ها متوسط و یا بالا(بیش از 4) بود جهت انجام و بررسی آنتی‌بادی PF4 با روش الایزا ظرف مدت سه ساعت از زمان خونگیری به آزمایشگاه انعقاد سازمان انتقال خون ارسال گردید.
جدول 1: نحوه امتیازدهی در روش ارزیابی بالینی 4TScore
| امتیاز |
0 |
1 |
2 |
| ترومبوسیتوپنی |
افت پلاکتی کمتر از 30% یا مرز پلاکتی کمتر از /L 109 × 10 |
افت پلاکتی 30% تا 50% از میزان اولیه یا مرز پلاکتی/L 109 × 20-10 |
افت پلاکت بیشتر از 50% یا مرز پلاکتی ≤ /L 109 × 20 |
| زمان شروع افت پلاکت |
افت پلاکت کمتر از 4 روز بدون مواجهه قبلی با هپارین |
شروع افت پلاکت از روز 10 ام بعد از هپارین درمانی
افت پلاکت کمتر از 10 روز در صورت مواجهه با هپارین در 30 تا 100 روز گذشته |
شروع واضح افت پلاکت در روزهای 10-5 بعد از عمل جراحی
یا افت پلاکت کمتر از یک روز در صورت مواجهه با هپارین در 30 روز گذشته |
| ترومبوز و سایر پیامدها (مانند واکنش نکروتیک) |
عدم وجود ترومبوز یا ترومبوز قبل از مواجهه با هپارین |
ترومبوز پیش رونده یا راجعه ظن بالینی به ترومبوز یا ترومبوز تایید نشده |
ترومبوز جدید، ضایعات نکروتیک، واکنش سیستمیک بعد از تزریق داخل رگی |
| سایر علل برای ترومبوسیتوپنی |
وجود سایر علل |
احتمالاً سایر علل حضور دارند |
واضح نیست |
الگوریتم 1: نتایج 4Tscore و آزمون الایزا در بیماران مورد مطالعه
2- ارزیابی آزمایشگاهی:
نمونه سرم بیماران با 4 ≥ 4Tscore توسط کیتAsserachrom® HPIA enzyme Immunoassay (Diagnostica STAGO) مورد آزمایش قرار گرفت. این روش آزمایشگاهی یک آزمایش کمی جهت شناسایی Anti-PF /heparin antibody IgG4 در سرم یا پلاسمای بیمار مظنون بهHIT می‌باشد. بر طبق توصیه و فرمول موجود در بروشور کیت، آزمایشی مثبت در نظر گرفته شد که شدت جذب نوری(Optical Density: OD) آن بیشتر از 2/0 بود.
3- معیار تشخیص بیمار به عنوان HIT مثبت:
بیماری که از نظر امتیازدهی بالینی 4Tscore متوسط یا بالا بوده(≥ 4 4Tscore) و هم چنین دارای OD>1 (قویاً مثبت)، به عنوان تشخیص HIT در این مطالعه در نظر گرفته شده است(13). جهت به دست آوردن میانگین، فراوانی داده و آنالیز داده‌ها از نرم‌افزار 22 SPSSاستفاده شد. جهت مقایسه میزان هپارین مصرف شده در دو گروه 4 < 4Tscore و 4 ≥ 4Tscore از آزمایش من‌ویتنی یو استفاده شد.
یافته‌ها
در این مطالعه 92 بیمار تحت عمل جراحی قلب باز قرار گرفتند که در کل 67 بیمار مرد(8/72%) و25 بیمار زن(2/27%) بودند و میانگین سن در نمونه‌هـای این مطالعه 68/10 ± 58 سال بود. 78 (78/84%) بیمار دارای 4 < 4Tscore ،11 بیمار(96/11%) 5-4 4Tscore و 3 بیمار (26/3%) 8-6 4Tscore بودند.
در گروه 4 ≥ 4Tscore ، 7 نفر زن(50%) و 7 نفر مرد(50%) بودند که برای این 14 بیمار با 4 ≥ 4Tscore ، بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا انجام شد. 8 بیمار دارای نتیجه الایزا مثبت بودند(<OD 2/0) و 6 بیمار(8/42%) نتیجه آزمایش الایزا آن‌ها منفی(2/0 OD<) بود. از 8 بیمـار با نتیجه الایزا مثبـت، سـه نفـر دارای الایـزای بـالا
(OD > 1) بودند. در گروه الایزا مثبت، 4 نفر زن(50%) و 4 نفر مرد(50%) بودند و میانگین سن در گروه 4 ≥ 4Tscore ، 56/11 ± 62 سال و در گروه الایزا مثبت، 97/11± 58 سال گزارش شد. تفاوت معنادارای در متغیر سن بین دو گـروه 4< 4Tscore و 4 ≥ 4Tscore مشاهـده نشــد. یک بیمار از 8 مورد مثبت بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا(2/0 OD>)، سه هفته بعد از ترخیص دچار رخداد ترومبوتیک گردید و بر اساس تعریف در نظر گرفته شده برای HIT ، نهایتاً تشخیصHIT برای سه بیمار داده شد. نتایج بررسی‌های بالینی و آزمایشگاهی و خصوصیات دموگرافیک بیماران در جدول 2 و الگوریتم 1 خلاصه شده است.
جدول 2: خصوصیات دموگرافیک کل بیماران مورد مطالعه، بیماران با 4Tscore<4 ، بیماران با 4Tscore≥4 و بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا مثبت
| جمعیت‌های مورد مطالعه |
تعداد |
میانگین سن (سال) |
جنسیت |
| کل جمعیت مورد مطالعه |
92 |
68/10 ±58 |
67 مرد
25 زن |
| 4Tscore<4 |
78 |
10 ±57 |
60 مرد
18 زن |
| 4Tscore≥4 |
14 |
11 ±62 |
7 مرد
7 زن |
| 4Tscore 4-5 |
11 |
11 ±61 |
5 مرد
6 زن |
| 4Tscore 6-8 |
3 |
9/7 ±66 |
2 مرد
1 زن |
| بررسی آنتی‌بادی به روش ELISA مثبت(<OD 2/0) |
8 |
11 ±58 |
4 مرد
4 زن |
بحث
92 بیمار کاندید عمل جراحی قلب، بعد از عمل مورد ارزیابی بالینی 4Tscore قرار گرفتند که 14بیمار(2/15%) دارای امتیاز بالینی متوسط و بالا بودند(44Tscore ≥). برای این 14 بیمار، بررسی Anti-PF4/heparin antibody به روش الایزا انجام شد که از این تعداد 8 بیمار دارای نتیجه آنتی‌بادی مثبت(<OD 2/0) بودند و از بین آن‌ها در سه بیمار نتیجه آزمایش مثبت قوی بود(1 OD>). با توجه به تعریف در نظر گرفته شده برای HIT در این مطالعه، این سه بیمار به عنوان HIT قطعی تشخیص داده شدند که یکی از آن‌ها سه هفته بعد از جراحی دچار رخداد ترومبوتیک گردید.
یازان و همکارانش در سال 2016 مطالعه‌ای گذشته‌نگر بر روی 123 بیمار با سن بیشتر از 18 سال انجام دادند. آن‌ها مشاهده کردند که بررسی آنتی‌بادی PF4/Heparin به روش الایزا، برای 18 بیمار از 123 بیمار درخواست شده است که از این تعداد، 6 بیمار دارای نتیجه مثبت برای این آزمایش بودند در حالی که روش امتیازدهی بالینی4Tscore تنها برای 3 بیمار از 6 بیمار انجام شده بود. آن‌ها پی بردند که روش امتیازدهی بالینی در این مرکز برای 4/2% از بیماران مورد مطالعه به کار رفته است و این در حالی است که بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا برای 6/14% از بیماران انجام شده است. استفاده بیش از حد از این آزمایش علاوه بر این که هزینه بالایی در بر خواهد داشت، منجر به تشخیص بیش از حد واقعیHIT (over diagnosis) ، قطع بی‌دلیل مصرف هپارین و استفاده نابه‌جا از ضد انعقادهای جایگزین برای این گروه از بیماران شده که می‌تواند عوارضی هم‌چون خونریزی را به دنبال داشته باشد(14). با توجه به یافته فوق، در این مطالعه ابتدا به بررسی بالینی HIT از طریق سیستم ارزیابی بالینی 4Tscore پرداخته و سپس برای جمعیت مشکوک، آزمایش بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا انجام شد تا از بررسی پر هزینه آزمایشگاهی برای کلیه بیماران تحت درمان هپارین جلوگیری نموده و این موضوع خود منجر به کاهش تعداد موارد مثبت کاذب HIT خواهد شد.
مطالعه‌ای در سال 2007 توسط لو و همکارانش انجام شد که به بررسی ارزش پیش‌آگهی‌دهنده 4Tscore پرداختند. جامعه مورد مطالعه آن‌ها 100 بیمار در بیمارستان هامیلتون کانادا و 236 بیمار در بیمارستان گریفزوالد آلمان بود که برای این بیماران 4Tscore انجام شد و بر این اساس خطر ابتلا به HIT به سه دسته امتیاز پایین، متوسط و بالا تقسیم گردید. آن‌ها سپس به مقایسه نتایج حاصله از آزمایش‌های آزمایشگاهی با نتایج بررسی بالینی پرداختند. نتیجه‌گیری مطالعه در هر دو مرکز این بود که در بیماران با 4 4Tscore < ، احتمال مثبت شدن آزمایش‌های آزمایشگاهی بسیار غیر محتمل بوده در حالی که برای بیماران با امتیاز متوسط و بالا، مثبت شدن آزمایش‌های آزمایشگاهی بسیار محتمل خواهد بود. آن‌ها نشان دادند که امتیاز پایین 4Tscore دارای ارزش پیش‌آگهی دهنده بالایی (High NPV) برای کنار گذاشتن HIT می‌باشد در حالی که امتیاز متوسط و بالا در شرایط مختلف بالینی دارای ارزش متفاوتی است(7).
مثبت شدن نتایج آزمایش Anti-PF4/heparin antibody در تقریباً نیمی از بیماران با امتیاز بالینی متوسط و بالا (57%) در مطالعه ما نیز می‌تواند تایید کننده ارزش پیش‌آگهی دهنده مثبت 4Tscore در این گروه از بیماران باشد و نشان می‌دهد بیمارانی که دارای 4Tscore متوسط و بالا هستند، ظن به HIT در میان آن‌ها قوی می‌باشد.
آدام کاکر و همکارانش در سال 2012 یک مطالعه مروری و متاآنالیزجهت ارزیابی ارزش پیش‌آگهی‌دهنده 4Tscore بر روی 3068 بیمار مظنون به HIT انجام دادند. آن‌ها مشاهده نمودند امتیاز بالینی پایین(44Tscore<) دارای ارزش پیش‌آگهی‌دهنده منفی(NPV) بالایی(000/1-975/0 = 95% CI) می‌باشد در حالی که ارزش پیش‌آگهی دهنده مثبتPPV)) این روش ارزیابی بالینی در میان گروه‌هایی با امتیاز متوسط و بالا(44Tscore≥) متفاوت است(15). مطالعه حاضر نیز نشان داد که ارزش پیش‌آگهی دهنده 4Tscore در گروه با امتیاز متوسط(5-4)، در مقایسه با گروه امتیاز بالا(8-6) به طور قابل توجهی تفاوت دارد به طوری که از 14 بیمار با 4 4Tscore≥ ، 11 بیمار دارای امتیاز بالینی متوسط بودند و نتیجه آزمایش بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا در 5 بیمار مثبت شد(45%). در حالی که از 3 بیمار دارای امتیاز بالینی بالا همگی دارای آنتی‌بادی ضد PF4/heparin (100%) بودند. هم چنین یک بیمار از این سه بیمار 3 هفته بعد از عمل جراحـی دچـار رخـداد ترومبوتیک گردید. بنابراین امتیاز
بالینی بالا می‌تواند یک فاکتور خطر مهم برای وجود HIT
و احتمال وقوع رخدادهای ترومبوتیک باشد.
در مطالعه‌ای که توسط لیندا و همکارانش در سال 2011 بر روی بیماران جراحی قلب انجام شد، نشان دادند که ترکیب 4Tscore و بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا با اختصاصیت 70% می‌تواند منجر به تشخیص HIT گردد در حالی که اگر تنها از بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا جهت تشخیص HIT استفاده شود، اختصاصیت 26% خواهد بود. در واقع استفاده تنها از آزمایش‌های آزمایشگاهی نیز جهت تشخیص HIT کافی نیست و استفاده از این آزمایش‌ها باید در کنار بررسی‌های بالینی به کار گرفته شود(3). در صورتی که ما نیز در این مطالعه بررسی بالینی را از ابتدا اعمال نمی‌نمودیم و آزمایش بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا را برای همه این بیماران انجام می‌دادیم، با احتمال زیاد تعداد موارد بیشتری الایزا مثبت یافت می‌شد.
در مطالعه‌ای که توسط گری‌گوری و همکارانش در سال 2007 بر روی 100 بیمار انجام شد، آن‌ها به بررسی سه تعریف برای HIT پرداختند:
تعریف کلاسیک: بیماری HIT در نظر گرفته می‌شود که امتیاز بالینی 4Tscore آن متوسط و یا بالا بوده و هم چنین نتایج آزمایش‌های ایمونولوژیک بررسی آنتی‌بادی مانند الایزا و آزمایش‌های عملکردی مثبت باشد.
تعریف آزاد: بیماری HIT در نظر گرفته می‌شود که بدون توجه به 4Tscore ، نتایج آزمایش‌های بررسی آنتی‌بادی و عملکردی آن مثبت باشد.
تعریف اصلاح شده(conservation modified): بیمار از نظر امتیازدهی بالینی 4Tscore متوسط یا بالا، دارای آنتیبادیهای HIT قابل تشخیص با روش‌های ایمونولوژیک بوده و شدت جذب نوری اندازه‌گیری شده در این آزمایش‌ها 1 OD> باشد.
آن‌ها نشان دادند استفاده از تعریف اصلاح شده HIT می‌تواند ارزش تشخیصی معادل تعریف کلاسیک HIT داشته باشد و تعداد بیمارانی که با استفاده از تعریف آزاد HIT تشخیص داده می‌شوند، دو برابرتعداد بیمارانی می‌باشد که در دو تعریف دیگر جای می‌گیرند که این یافته خود حاکی از اهمیت بررسی بالینی بیماران قبل از انجام آزمایش‌های آزمایشگاهی می‌باشد(13). با توجه به این که در مطالعه حاضر، آزمایش‌های عملکردی در دسترس نبود، به این منظور از آزمایش بررسی آنتی‌بادی به روش الایزا جهت تشخیص آزمایشگاهی HIT استفاده نمودیم و مشاهده گردید که، بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا در 8 بیمار با نتیجه مثبت، 3 بیمار(دو بیمار امتیاز بالینی 4Tscore متوسط و یک بیمار با امتیاز بالا) دارای 1 OD> بودند که شیوع HIT را تقریباً 3%(نسبت به کل جمعیت مورد مطالعه) ارزیابی نمود. این یافته با نتایج حاصله از مطالعه‌های مختلف که میزان بروز HIT را 3%-1% گزارش کرده‌اند هماهنگ می‌باشد(16، 10، 9).
مطالعه‌های مختلف نشان داده‌اند که شدت جذب نوری اندازه‌گیری شده توسط بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا می‌تواند بیانگر احتمال HIT و خطرهای ترومبوتیک متعاقب آن باشد و باعث افزایش اختصاصیت در تشخیص HIT شود(18، 17). نتایج مطالعه حاضر نیز این یافته را تایید می‌کند چرا که از 8 بیماری که دارای بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا مثبت بودند، سه بیمار دارای 1 OD> بودند که رخداد ترومبوتیک در یک بیمار 3 هفته بعد از عمل مشاهده شد.
وارکنتین و همکارانش در سال 2006 نشان دادند جنسیت می‌تواند یک فاکتور خطر برای بروز آنتیبادیهای مرتبط با HIT باشد(19). مطالعه حاضر نیز این یافته را تایید می‌کند زیرا با وجود این که زنان 27% از جمعیت مورد مطالعه را تشکیل دادند، ولی در هر دو گروه4Tscore≥4 و بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا مثبت 50% این گروه‌ها را به خود اختصاص دادند و هم چنین میانگین تیتر آنتیبادیهای مرتبط با HIT در زنان بیشتر از
مردان بود.
نتیجه‌گیری
4Tscore ارزش قابـل تـوجهـی در شناسایـی بیمـاران
تحت درمان با هپارین که مظنون به HIT می‌باشند، دارد به طوری که از انجام آزمایش‌های پرهزینه برای کلیه بیماران جلوگیری می‌نماید. لیکن همان طور که از نتایج این مطالعه نیز مشخص است، استفاده تنها از این سیستم، بدون تایید آزمایشگاهی می‌تواند منجر به تشخیص بیش از حد واقعی(مثبت کاذب) و قطع نابه‌جای هپارین گردد. لذا استفاده هم زمان از ارزیابی بالینی 4Tscore و روش‌های آزمایشگاهی جهت تایید تشخیص ضروری است.
محدودیت‌ها:
یکی از محدودیت‌های این مطالعه عدم امکان انجام آزمایش بررسی آنتی‌بادی با روش الایزا برای همه بیمارانی که در این مطالعه حضور داشتند، بود که در صورت انجام این آزمایش برای همه بیماران، امکان مقایسه بهتری برای تعیین ارزش پیش‌آگهی‌دهنده منفی HIT توسط 4Tscore حاصل می‌گردید. از محدودیت‌های دیگر این مطالعه نیاز به انجام یکی از آزمایش‌های تاییدی (عملکردی) برای بیماران الایزا مثبت می‌باشد.
پیشنهادها:
با توجه به خطر بالای بروز رخدادهای ترومبوتیک در بیمارانی که دچار HIT شده‌اند، ضرورت استفاده از یک پنل کامل جهت تشخیص HIT آشکار می‌باشد. با توجه به جمعیت 80 میلیونی کشور ایران و تعداد بالای بیمارانی که تحت درمان با هپارین قرار می‌گیرند، وجود یک آزمایشگاه مرجع مجهز به هر دو دسته از آزمایش‌های ایمونولوژیک و عملکردی می‌تواند به تشخیص سریع و صحیح HIT کمک نموده و از بروز عوارض ناشی از عدم تشخیص و یا تشخیص اشتباه این بیماری جلوگیری نمایید.
تشکر و قدردانی
این مقاله منتج از پایان‌نامه دانشجویی مقطع کارشناسی ارشد هماتولوژی و بانک خون مصوب در مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون بوده و دارای کد اخلاق به شماره IR.TMI.REC.1393.12 می‌باشد. بودجه این طرح از طرف مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقـال خـون تامین گردیده است و محققین این مطالعه از
این حمایت مالی تشکر و قدردانی می‌نمایند. هم چنین از خانم روشنک شمع‌ریز در همکاری با مجریان این طرح
در زمینه انجام آزمایش الایزا تشکر و قدردانی می‌گردد.
|
|
| ارسال پیام به نویسنده مسئول |
|
|
|
| ارسال نظر درباره این مقاله |
|
|
|
