جلد 13، شماره 4 - ( زمستان 1395 )
جلد 13 شماره 4 صفحات 290-284 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Azami M, Nikpey S, Borji ., Ghasemi Pashaklaee E. Determination of the frequency of prophylaxis utilization against deep vein thrombosis among patients hospitalized in surgical wards of Imam Khomeini Teaching Hospital. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2016; 13 (4) :284-290
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-997-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-997-fa.html
اعظمی میلاد، نیک‌پی ساسان، برجی میلاد، قاسمی پاشاکلایی اسماعیل. تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه ترومبوز وریدهای عمقی در بیماران بستری در بخش‌های جراحی بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام. فصلنامه پژوهشی خون. 1395; 13 (4) :284-290
ایلام ـ ایران ـ بلوار پژئهش ـ کدپستی: 6939177143
متن کامل [PDF 259 kb]
(1317 دریافت)
| چکیده (HTML) (5064 مشاهده)
مقدمه
ترومبو آمبولی وریدی(VTE) یک بیماری خاموش، کشنده و قابل پیشگیری است، که شامل ترومبوز ورید عمقی (DVT) و آمبولی(PE) بوده و یکی از دلایل مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی- عروقی می‌باشد(1). مطالعه‌ای در ایران شیوع سالانه DVT در بیماران دارای خطر DVT را حدود 130 تا 395 مورد در 1000 نفر بیمار گزارش کرده است (2). مهم‌ترین فاکتورهای خطر شناخته شده DVT شامل: بالارفتن سن، تاریخچه قبلی ترومبوآمبولی وریدی، بدخیمی‌ها، تروما، چاقی، حاملگی، وریدهای واریسی، ترومبوفلبیت‌های سطحی، هورمون‌ها، کاتتریزاسیون‌های وریدی و وضعیت‌هایی که انعقادپذیری را افزایش می‌دهند، می‌باشد(3). در مطالعه‌های مختلف بی‌حرکتی یکی از دلایل اصلی ایجاد ترومبوز رگ‌های عمقی ذکر شده است. سالانه 100 تا 500 هزار نفر به علت یک بیماری خوش‌خیم و قابل علاج در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند ولی به علت آمبولی ریوی فوت می‌کنند، در حالی که اگر پیشگیری انجام شود می‌توان از مرگ این بیماران جلوگیری کرد(7-4). علایم شایع DVT عبارت از درد ساق پا، تورم و ادم ساق پا و human’s sign (درد هنگام dorsiflexion پا) می‌باشد(9، 8). اما DVT اغلب بدون علامت بالینی است که احتمالاً به دلیل عدم انسداد کامل وریدی یا شاخه‌های جانبی باشد، بنابراین شرح حال و معاینه فیزیکی برخلاف غالب بیماری‌ها در تشخیص DVT غیر قابل اعتماد است(10).
انجمن پزشکان ریه آمریکا(ACCP) دستورالعمل‌هایی برای پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی از سال 1986 میلادی صادر کرده است و این دستورالعمل‌ها برای گروه مشخصی از بیماران پزشکی و جراحی در معرض خطر ترومبوآمبولی وریدی ارائه و شامل توصیه‌هایی در خصوص نوع(مکانیکی، دارویی و یا ترکیبی)، دوز و طول مدت پروفیلاکسی ترومبوتیک می‌باشد. اهمیت استفاده از ترومبوپروفیلاکسی برای پیشگیری از VTE در بیماران بستری توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی سازمان بهداشت و درمان و انجمن کیفیت ملی به رسمیت شناخته شده است(11، 1).
در مطالعه‌های انجام شده در سایر کشورها نشان داده شد که 25% تا 84% از بیماران بستری، در معرض خطر VTE هستند که تنها 21% تا 59% از آن‌ها هر شکلی از ترومبوپروفیلاکسی را دریافت می‌کنند(15-12).
مطالعه‌های انجام شده در ایران در زمینه تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل‌های ACCP محدود می‌باشد و ارایه چنین آماری در جهت بهبود ترومبوپروفیلاکسی در بیمارستان‌ها ضروری است، لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل‌های ACCP7 در بیماران بستری در بخش‌های بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) شهر ایلام در سال 1392-1391 انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه یک مطالعه گذشته‌نگر و توصیفی بود که در آن نمونه‌ها از میان پرونده افرادی که در فاصله ابتدای فروردین سال 1391 تا پایان شهریور 1392 در بخش‌های جراحی عمومی، ارتوپدی، جراحی اعصاب، کلیه و مجاری ادراری و ICU بیمارستان امام خمینی(ره) بستری و تحت عمل جراحی قرار گرفتند، انتخاب شدند. معیار انتخاب نمونه به صورت انتخاب از تمام نمونه‌ها تعیین گردید. معیار خروج از مطالعه شامل: 1- موارد تشخیص قطعی یا محتمل DVT 2- مدت زمان بستری کمتر از 24 ساعت 3- مصرف داروهای ضد انعقاد 4- خونریزی فعال 5- سکته مغزی هموراژیک 6- سایر بیمارانی که کنترااندیکاسیون جهت دریافت داروهای ضد انعقاد داشته‌اند، انتخاب گردید. اطلاعات بیماران بر اساس متغیرهای موجود، شامل سن، جنس، بخش بستری، دریافت و عدم دریافت پروفیلاکسی و نوع دریافت پروفیلاکسی از پرونده‌ها استخراج گردید. دریافت پروفیلاکسی برای نوع، دوز و مدت زمان ترومبوپروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل هفتمین کنفرانس ACCP در سال 2003 تعریف شد(1). فاکتورهای خطر افزایش ترومبوز وریدی در این مطالعه : سن، تاریخچه قبلی ترومبوآمبولی وریدی، بدخیمی‌ها، تروما، چاقی، حاملگی، وریدهای واریسی، سندرم نفروتیک، اختلالات میلوپرولیفراتیو، بیماری التهابی روده(IBD)، ترومبوفلبیت‌های سطحی، کاتتریزاسیون‌های وریدی، نارسایی قلبی یا تنفسی، مصرف داروهای افزایش دهنده خطر ترومبوز و مصرف سیگار بود. بر اساس دستورالعمل ACCP ، بیماران این مطالعه به سه گروه خطر پایین، خطر متوسط و خطر بالا تقسیم شدند که این گروه‌ها به شکل‌های زیر تعریف می‌شوند:
گروه خطر پایین:
1- جراحی کوچک در بیماران زیر 40 سال، بدون فاکتور خطر.
استراتژی‌های پیشگیری: بدون پیشگیری خاص
گروه خطر متوسط :
1- سن بین 40 تا60 سال در بیماران بدون فاکتور خطر.
2- جراحی کوچک در بیماران دارای فاکتور خطر.
استراتژی‌های پیشگیری:
LMWH [Low-Molecular- Weight Heparin] ≤ 3,400 U daily pneumatic compression] ، LDUH [Low-Dose Unfractionated Heparin] (q12h) IPCS[intermittent یا GCS [graduated compression stockings]
گروه خطر بالا :
1- جراحی کوچک و بزرگ در بیماران بدون فاکتور خطر با سن بالاتر از 60 سال.[A1]
2- بیماران 40 تا 60 سال دارای فاکتور خطر.
3- جراحی در بیمار با خطر چندگانه(سن <40 سال، سرطان و VTE قبلی)
استراتژی‌های پیشگیری:
IPCS یا GCS ، LMWH > 3,400 U daily ، LDUH (q8h)
افراد مورد مطالعه بر اساس سن، جنس، بخش بستری، دریافت یا عدم دریافت پروفیلاکسی، نوع پروفیلاکسی و گروه خطر طبقه‌بندی شدند. در پایان اطلاعات گرفته شده از پرونده‌ها وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 17 شد و به کمک آزمون‌های توصیفی فراوانی محاسبه گردید و برای ارتباط سنجی بین متغیرهای کیفی(جنس و نیاز به دریافت پروفیلاکسی) از کـای‌دو و برای ارتباط بین متغیر سن و نیاز به دریافت پروفیلاکسی، از آزمـون اسپیرمن استفاده شد. [A2]
یافته‌ها
از 650 پرونده در دسترس، 230 نمونه به صورت تصادفی انتخاب شدند. 61 نمونه به دلیل نداشتن شرایط مطالعه از پژوهش حذف شدند. از 169 نمونه باقی‌مانده، 2/46% (78 نفر) زن بودند. پراکندگی نمونه‌های مورد بررسی از نظر بخش به صورت: کلیه و مجاری ادراری 5/9%، ارتوپدی 2/30% ، جراحی عمومی 7/46%، جراحی اعصاب 7/4% و ICU 9/8% بود. توزیع نمونه‌ها برحسب گروه خطر، 9/21% در گروه خطر کم، 6/42% خطر متوسط و 6/35% در خطر بالا قرار داشتند. در بررسی بیماران مورد مطالعه به تفکیک خطر بر اساس دستورالعمل ACCP، بیماران با خطر پایین پروفیلاکسی دریافت نکرده بودند. در مطالعه حاضر، از 132 بیماری که تحت عمل جراحی قرار گرفتند و نیازمند پروفیلاکسی علیه DVT بودند، 39 نفر (5/29%) پروفیلاکسی دریافت نمودند. بر اساس دستورالعمل ACCP برای نوع، دوز و مدت زمان، ترومبوپروفیلاکسی تنها در 30 نفر(7/22%) اجرا شده بود(جدول 1).
در بررسی ارتباط دریافت پروفیلاکسی و بخش بستری، ارتباط از نظر آماری معنادار بود(001/0 p<). دریافت پروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل ACCP در بخش‌های مختلف آورده شده است(جدول 2). در بیماران گروه خطر متوسط و بالا، به ترتیب 82% و 50% از آن‌ها هیچ‌گونه دریافت پروفیلاکسی نداشتند و ارتباط معناداری بین دریافت پروفیلاکسی و گروه خطر به دست آمد(001/0p<)(جدول 3).
توزیع سطح خطر بیماران در هریک از بخش‌های بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام، نشان می‌دهد بیشترین توزیع بیماران با خطر متوسط و بالا در بخش‌های ارتوپدی، جراحی عمومی و ICU می‌باشد(جدول 4). بر اساس این مطالعه بین سن بیماران و میزان نیاز به دریافت پروفیلاکسی رابطه معناداری وجود داشت(001/0 p< و 417/0 R=). به طوری که با افزایش سن میزان نیاز به پروفیلاکسی هم افزایش پیدا می‌کند .از طرفی بین جنس و نیـاز بـه دریافـت پروفیلاکسی ارتباط معنادار وجود نداشت.
جدول 1: توزیع نحوه دریافت پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل ACCP در بیماران نیازمند دریافت پروفیلاکسی در بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) در سال 91 تا 92
جدول 2: دریافت پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل Accp در بخش‌های مختلف بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام در سال 91 تا 92
جدول 3: دریافت پروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل Accp در گروه‌های مختلف خطر در بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام در سال 91 تا 92
جدول 4: توزیع سطح خطر به تفکیک بخش مورد بررسی در بیماران بستری در هر یک از بخش‌های بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام در سال 91 تا 92
بحث
در مطالعه حاضر، از 132 نفری که خطر DVT داشتند، تنها در 30 بیمار(7/22%) براساس دستورالعمل ACCP 7 برای نوع، دوز و مدت زمان، ترومبوپروفیلاکسی اجرا شده بود. در سایر مطالعه‌ها از جمله: آمین در آمریکا (9/12%)، پین‌جالا در هند(1/21%)، فرانکا در پرتغال (8/58%) و موزیال در هلند(8/51%)، حسینی در تهران (7/13%) و خوانین در تهران(24%) این میزان متغیر گزارش شده است(18-12). ترومبوآمبولی وریدی، قابل پیشگیری‌ترین علت مرگ نامیده شده است(19). منطق استفاده از پروفیلاکسی بر چند اصل استوار است: ١- شیوع ترومبوز ورید عمقی در بیماران بستری که عمل جراحی انجام داده‌اند، بالا است. 2- بی‌علامت بودن سیر پیشرفت ترومبوز ورید عمقی به طوری که اولین علامت آن می‌تواند مرگ ناگهانی ناشی از یک آمبولی بزرگ وریدی باشد. 3- میزان مرگ و میر ناشی از آمبولی ریوی متعاقب ترومبوز ورید عمقی در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند بالا می‌باشد 4- عوارض ناشی از ترومبوفلبیت بسیار زیانبار است و بیمار را مستعد به عود ترومبوز و نهایتاً آمبولی ریه می‌نماید. 5- پرهزینه و زمان‌بر بودن روش‌هایی که ترومبوز در مراحل اولیه مورد تشخیص واقع می‌شود(سونوگرافی داپلر)، مضاف بر این که این آزمایش در مراحل اولیه تکوین ترومبوز در وریدهای اندام تحتانی حساس و اختصاصی نیست. 6- مؤثر و کارساز بودن روش‌های پیشگیری از ترومبوآمبولـی وریـدی (21، 20).
در مطالعه حاضر، بیش از 75% بیمارانی که در معرض خطر DVT بودند، هیچ‌گونه پروفیلاکسی دریافت نکرده‌اند که میزان بالایی از حذف هر نوع پروفیلاکسی در بیماران نیازمند به ترومبوپروفیلاکسی می‌باشد. این میزان در سایر مطالعه‌ها از جمله آمین و پیازا در آمریکا 26% تا 37% و فرانکا در پرتغال، 40% گزارش شده است(22، 16، 14). در ایران مطالعه‌های صورت گرفته در زمینه درصد فراوانی استفاده از ترومبوپروفیلاکسی علیه DVT محدود می‌باشد؛ در مطالعه خوانین‌زاده در یک بیمارستان آموزشی در تهران، از 67 نفر بیمار در معرض خطر، عدم ترومبوپروفیلاکسی 66% گزارش شده است(18). در مطالعه حسینی نسب در یک بیمارستان خصوصی در تهران، این رقم 75% به دست آمده است(17). لذا می‌توان گفت پروفیلاکسی علیه DVT در بیمارستان‌های ایران بسیار کمتر از سایر کشورها می‌باشد و اختلاف زیادی با دستورالعمل ACCP دارد.
بر اساس دستورالعمل ACCP ، بالاترین میزان ترومبوپروفیلاکسی در بخش‌های ICU (6/46%) و در جراحی اعصاب(5/47%) بود اما در کل کم بود. در مطالعه آمین و همکاران در بررسی بیش از 258 هزار بیمار بستری در آمریکا، بالاترین میزان ترومبوپروفیلاکسی در بخش‌های ارتوپدی(32%) و کاردیولوژی(3/18%) گزارش شده بود(16). در مطالعه خوانین‌زاده و همکاران در تهران این نسبت مرتبط با بخش‌های ارتوپدی(4/65%) و جراحی (5/56%) بود(18). کمترین میزان دریافت پروفیلاکسی در مطالعه حاضر در بخش کلیه و مجاری ادراری بود،
علی‌رغم این که بیشتر بیماران نیازمند دریافت پروفیلاکسی بودند، اما هیچ اقدام پروفیلاکسی انجام نشده است که علت احتمالی آن می‌تواند عدم آگاهی پزشکان اورولوژیست و نفرولوژیست از عوامل خطرساز، شیوع ترومبوآمبولی وریدی بدون علایم بالینی و یا ترس از خونریزی پس از انجام عمل باشد.
بر اساس این مطالعه بین سن بیماران و میزان نیاز به دریافت پروفیلاکسی رابطه معناداری وجود داشت به طوری که با افزایش سن، میزان پروفیلاکسی هم افزایش می‌یابد و علاوه بر این که سن بالا خود یک فاکتور خطر مجزا برای DVT است، سایر فاکتورهای خطر به ویژه بیماری قلبی-عروقی نیز افزایش می‌یابند. مطالعه خوانین‌زاده و همکاران نیز نتایج مشابه‌ای به دست آوردند(18). از طرفی ارتباط بین جنس و دریافت پروفیلاکسی در مطالعه حاضر معنادار نبود که این می‌تواند به علت عدم وجود بخش زنان در این بیمارستان باشد. در مطالعه خوانین‌زاده و همکاران این ارتباط از نظر آماری معنادار بود و بیان می‌دارد در بخش زنان، بیماران کمترین پروفیلاکسی را دریافت می‌کنند(18).
نتیجه‌گیری
این مطالعه نشان می‌دهد اختلاف قابل توجهی میان عملکرد بالینی با توصیه ACCP در پروفیلاکسی علیه DVT وجود دارد و در بیش از 75% بیماران دارای خطر DVT ، ترومبوپروفیلاکسی براساس دستورالعمل ACCP اجرا نشده است. لذا استراتژی‌های جدید برای اجرای ترومبوپروفیلاکسی علیه DVT نیاز است.
تشکر و قدردانی
از کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام به جهت حمایت‌های مالی و هم چنین پرسنل بخش بایگانی اسناد پزشکی بیمارستان امام خمینی(ره) آقایان قنبری و ملکشاهی، صمیمانه تشکر و قدردانی میکنیم.
متن کامل: (2412 مشاهده)
تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه ترومبوز وریدهای عمقی
در بیماران بستری در بخش‌های جراحی بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام
میلاد اعظمی1، ساسان نیک‌پی2، میلاد برجی3، اسماعیل قاسمی پاشاکلایی4
چکیده
سابقه و هدف
سالانه شمار زیادی از بیماران به علت یک بیماری خوش‌خیم بستری می‌شوند ولی به علت آمبولی ریوی فوت می‌کنند، در حالی که اگر پروفیلاکسی مناسب انجام شود می‌توان از مرگ آن‌ها جلوگیری کرد. مطالعه حاضر با هدف تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه ترومبوز وریدهای عمقی(DVT) بر اساس دستورالعمل‌های انجمن پزشکان ریه آمریکا(ACCP) انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع گذشته‌نگر و توصیفی بود و نمونه‌ها از میان پرونده بیمارانی که در بخش‌های جراحی بیمارستان امام خمینی(ره) شهر ایلام در بازه زمانی فروردین 91 تا مهر 92 بستری و تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انتخاب شدند. نوع دریافت پروفیلاکسی براساس ACCP تعیین گردید. پس از بررسی معیارهای ورود و خروج، اطلاعات بیماران استخراج گردید. در پایان اطلاعات به دست آمده توسط آزمون‌های کای‌دو، اسپیرمن و نرم‌افزار 17 SPSS آنالیز شدند.
یافته‌ها
در بررسی 169 نمونه واجد شرایط، 78 (2/46%) نفر زن بودند. از 132 بیمار نیازمند دریافت پروفیلاکسی، 39 نفر(5/29%) پروفیلاکسی دریافت نمودند و دستورالعمل ACCP برای نوع، دوز و مدت زمان ترومبوپروفیلاکسی، تنها در 30 نفر(7/22%) به طور کامل اجرا شده بود. بیشترین میزان ترومبوپروفیلاکسی در بخش‌های ICU (6/46%) و جراحی اعصاب(5/47%) و کمترین این میزان در بخش کلیه و مجاری ادراری(0%) بود.
نتیجه گیری
این مطالعه نشان می‌دهد اختلاف قابل توجهی میان عملکرد بالینی با توصیه ACCP در پروفیلاکسی علیه DVT وجود دارد و در بیش از 75% بیماران دارای خطر DVT، ترومبوپروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل ACCP اجرا نشده است. لذا استراتژی‌های جدید برای اجرای ترومبوپروفیلاکسی علیه DVT در بیمارستان‌های شهر ایلام نیاز است.
کلمات کلیدی: پروفیلاکسی، ترومبوز وریدی عمقی، بیمارستان‌ها
تاریخ دریافت : 2/9/94
تاریخ پذیرش : 8/4/95
1- دانشجوی پزشکی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی ـ دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
2- کارشناس ارشد علوم آزمایشگاهی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی ـ دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
3- کارشناس ارشد پرستاری ـ کمیته تحقیقات دانشجویی ـ دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
4- مؤلف مسئول: فوق تخصص ریه ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران ـ ـ بلوار پژوهش ـ کدپستی: 6939177143
در بیماران بستری در بخش‌های جراحی بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام
میلاد اعظمی1، ساسان نیک‌پی2، میلاد برجی3، اسماعیل قاسمی پاشاکلایی4
چکیده
سابقه و هدف
سالانه شمار زیادی از بیماران به علت یک بیماری خوش‌خیم بستری می‌شوند ولی به علت آمبولی ریوی فوت می‌کنند، در حالی که اگر پروفیلاکسی مناسب انجام شود می‌توان از مرگ آن‌ها جلوگیری کرد. مطالعه حاضر با هدف تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه ترومبوز وریدهای عمقی(DVT) بر اساس دستورالعمل‌های انجمن پزشکان ریه آمریکا(ACCP) انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع گذشته‌نگر و توصیفی بود و نمونه‌ها از میان پرونده بیمارانی که در بخش‌های جراحی بیمارستان امام خمینی(ره) شهر ایلام در بازه زمانی فروردین 91 تا مهر 92 بستری و تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انتخاب شدند. نوع دریافت پروفیلاکسی براساس ACCP تعیین گردید. پس از بررسی معیارهای ورود و خروج، اطلاعات بیماران استخراج گردید. در پایان اطلاعات به دست آمده توسط آزمون‌های کای‌دو، اسپیرمن و نرم‌افزار 17 SPSS آنالیز شدند.
یافته‌ها
در بررسی 169 نمونه واجد شرایط، 78 (2/46%) نفر زن بودند. از 132 بیمار نیازمند دریافت پروفیلاکسی، 39 نفر(5/29%) پروفیلاکسی دریافت نمودند و دستورالعمل ACCP برای نوع، دوز و مدت زمان ترومبوپروفیلاکسی، تنها در 30 نفر(7/22%) به طور کامل اجرا شده بود. بیشترین میزان ترومبوپروفیلاکسی در بخش‌های ICU (6/46%) و جراحی اعصاب(5/47%) و کمترین این میزان در بخش کلیه و مجاری ادراری(0%) بود.
نتیجه گیری
این مطالعه نشان می‌دهد اختلاف قابل توجهی میان عملکرد بالینی با توصیه ACCP در پروفیلاکسی علیه DVT وجود دارد و در بیش از 75% بیماران دارای خطر DVT، ترومبوپروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل ACCP اجرا نشده است. لذا استراتژی‌های جدید برای اجرای ترومبوپروفیلاکسی علیه DVT در بیمارستان‌های شهر ایلام نیاز است.
کلمات کلیدی: پروفیلاکسی، ترومبوز وریدی عمقی، بیمارستان‌ها
تاریخ دریافت : 2/9/94
تاریخ پذیرش : 8/4/95
1- دانشجوی پزشکی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی ـ دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
2- کارشناس ارشد علوم آزمایشگاهی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی ـ دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
3- کارشناس ارشد پرستاری ـ کمیته تحقیقات دانشجویی ـ دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
4- مؤلف مسئول: فوق تخصص ریه ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران ـ ـ بلوار پژوهش ـ کدپستی: 6939177143
مقدمه
ترومبو آمبولی وریدی(VTE) یک بیماری خاموش، کشنده و قابل پیشگیری است، که شامل ترومبوز ورید عمقی (DVT) و آمبولی(PE) بوده و یکی از دلایل مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی- عروقی می‌باشد(1). مطالعه‌ای در ایران شیوع سالانه DVT در بیماران دارای خطر DVT را حدود 130 تا 395 مورد در 1000 نفر بیمار گزارش کرده است (2). مهم‌ترین فاکتورهای خطر شناخته شده DVT شامل: بالارفتن سن، تاریخچه قبلی ترومبوآمبولی وریدی، بدخیمی‌ها، تروما، چاقی، حاملگی، وریدهای واریسی، ترومبوفلبیت‌های سطحی، هورمون‌ها، کاتتریزاسیون‌های وریدی و وضعیت‌هایی که انعقادپذیری را افزایش می‌دهند، می‌باشد(3). در مطالعه‌های مختلف بی‌حرکتی یکی از دلایل اصلی ایجاد ترومبوز رگ‌های عمقی ذکر شده است. سالانه 100 تا 500 هزار نفر به علت یک بیماری خوش‌خیم و قابل علاج در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند ولی به علت آمبولی ریوی فوت می‌کنند، در حالی که اگر پیشگیری انجام شود می‌توان از مرگ این بیماران جلوگیری کرد(7-4). علایم شایع DVT عبارت از درد ساق پا، تورم و ادم ساق پا و human’s sign (درد هنگام dorsiflexion پا) می‌باشد(9، 8). اما DVT اغلب بدون علامت بالینی است که احتمالاً به دلیل عدم انسداد کامل وریدی یا شاخه‌های جانبی باشد، بنابراین شرح حال و معاینه فیزیکی برخلاف غالب بیماری‌ها در تشخیص DVT غیر قابل اعتماد است(10).
انجمن پزشکان ریه آمریکا(ACCP) دستورالعمل‌هایی برای پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی از سال 1986 میلادی صادر کرده است و این دستورالعمل‌ها برای گروه مشخصی از بیماران پزشکی و جراحی در معرض خطر ترومبوآمبولی وریدی ارائه و شامل توصیه‌هایی در خصوص نوع(مکانیکی، دارویی و یا ترکیبی)، دوز و طول مدت پروفیلاکسی ترومبوتیک می‌باشد. اهمیت استفاده از ترومبوپروفیلاکسی برای پیشگیری از VTE در بیماران بستری توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی سازمان بهداشت و درمان و انجمن کیفیت ملی به رسمیت شناخته شده است(11، 1).
در مطالعه‌های انجام شده در سایر کشورها نشان داده شد که 25% تا 84% از بیماران بستری، در معرض خطر VTE هستند که تنها 21% تا 59% از آن‌ها هر شکلی از ترومبوپروفیلاکسی را دریافت می‌کنند(15-12).
مطالعه‌های انجام شده در ایران در زمینه تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل‌های ACCP محدود می‌باشد و ارایه چنین آماری در جهت بهبود ترومبوپروفیلاکسی در بیمارستان‌ها ضروری است، لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین درصد فراوانی استفاده از پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل‌های ACCP7 در بیماران بستری در بخش‌های بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) شهر ایلام در سال 1392-1391 انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه یک مطالعه گذشته‌نگر و توصیفی بود که در آن نمونه‌ها از میان پرونده افرادی که در فاصله ابتدای فروردین سال 1391 تا پایان شهریور 1392 در بخش‌های جراحی عمومی، ارتوپدی، جراحی اعصاب، کلیه و مجاری ادراری و ICU بیمارستان امام خمینی(ره) بستری و تحت عمل جراحی قرار گرفتند، انتخاب شدند. معیار انتخاب نمونه به صورت انتخاب از تمام نمونه‌ها تعیین گردید. معیار خروج از مطالعه شامل: 1- موارد تشخیص قطعی یا محتمل DVT 2- مدت زمان بستری کمتر از 24 ساعت 3- مصرف داروهای ضد انعقاد 4- خونریزی فعال 5- سکته مغزی هموراژیک 6- سایر بیمارانی که کنترااندیکاسیون جهت دریافت داروهای ضد انعقاد داشته‌اند، انتخاب گردید. اطلاعات بیماران بر اساس متغیرهای موجود، شامل سن، جنس، بخش بستری، دریافت و عدم دریافت پروفیلاکسی و نوع دریافت پروفیلاکسی از پرونده‌ها استخراج گردید. دریافت پروفیلاکسی برای نوع، دوز و مدت زمان ترومبوپروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل هفتمین کنفرانس ACCP در سال 2003 تعریف شد(1). فاکتورهای خطر افزایش ترومبوز وریدی در این مطالعه : سن، تاریخچه قبلی ترومبوآمبولی وریدی، بدخیمی‌ها، تروما، چاقی، حاملگی، وریدهای واریسی، سندرم نفروتیک، اختلالات میلوپرولیفراتیو، بیماری التهابی روده(IBD)، ترومبوفلبیت‌های سطحی، کاتتریزاسیون‌های وریدی، نارسایی قلبی یا تنفسی، مصرف داروهای افزایش دهنده خطر ترومبوز و مصرف سیگار بود. بر اساس دستورالعمل ACCP ، بیماران این مطالعه به سه گروه خطر پایین، خطر متوسط و خطر بالا تقسیم شدند که این گروه‌ها به شکل‌های زیر تعریف می‌شوند:
گروه خطر پایین:
1- جراحی کوچک در بیماران زیر 40 سال، بدون فاکتور خطر.
استراتژی‌های پیشگیری: بدون پیشگیری خاص
گروه خطر متوسط :
1- سن بین 40 تا60 سال در بیماران بدون فاکتور خطر.
2- جراحی کوچک در بیماران دارای فاکتور خطر.
استراتژی‌های پیشگیری:
LMWH [Low-Molecular- Weight Heparin] ≤ 3,400 U daily pneumatic compression] ، LDUH [Low-Dose Unfractionated Heparin] (q12h) IPCS[intermittent یا GCS [graduated compression stockings]
گروه خطر بالا :
1- جراحی کوچک و بزرگ در بیماران بدون فاکتور خطر با سن بالاتر از 60 سال.[A1]
2- بیماران 40 تا 60 سال دارای فاکتور خطر.
3- جراحی در بیمار با خطر چندگانه(سن <40 سال، سرطان و VTE قبلی)
استراتژی‌های پیشگیری:
IPCS یا GCS ، LMWH > 3,400 U daily ، LDUH (q8h)
افراد مورد مطالعه بر اساس سن، جنس، بخش بستری، دریافت یا عدم دریافت پروفیلاکسی، نوع پروفیلاکسی و گروه خطر طبقه‌بندی شدند. در پایان اطلاعات گرفته شده از پرونده‌ها وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 17 شد و به کمک آزمون‌های توصیفی فراوانی محاسبه گردید و برای ارتباط سنجی بین متغیرهای کیفی(جنس و نیاز به دریافت پروفیلاکسی) از کـای‌دو و برای ارتباط بین متغیر سن و نیاز به دریافت پروفیلاکسی، از آزمـون اسپیرمن استفاده شد. [A2]
یافته‌ها
از 650 پرونده در دسترس، 230 نمونه به صورت تصادفی انتخاب شدند. 61 نمونه به دلیل نداشتن شرایط مطالعه از پژوهش حذف شدند. از 169 نمونه باقی‌مانده، 2/46% (78 نفر) زن بودند. پراکندگی نمونه‌های مورد بررسی از نظر بخش به صورت: کلیه و مجاری ادراری 5/9%، ارتوپدی 2/30% ، جراحی عمومی 7/46%، جراحی اعصاب 7/4% و ICU 9/8% بود. توزیع نمونه‌ها برحسب گروه خطر، 9/21% در گروه خطر کم، 6/42% خطر متوسط و 6/35% در خطر بالا قرار داشتند. در بررسی بیماران مورد مطالعه به تفکیک خطر بر اساس دستورالعمل ACCP، بیماران با خطر پایین پروفیلاکسی دریافت نکرده بودند. در مطالعه حاضر، از 132 بیماری که تحت عمل جراحی قرار گرفتند و نیازمند پروفیلاکسی علیه DVT بودند، 39 نفر (5/29%) پروفیلاکسی دریافت نمودند. بر اساس دستورالعمل ACCP برای نوع، دوز و مدت زمان، ترومبوپروفیلاکسی تنها در 30 نفر(7/22%) اجرا شده بود(جدول 1).
در بررسی ارتباط دریافت پروفیلاکسی و بخش بستری، ارتباط از نظر آماری معنادار بود(001/0 p<). دریافت پروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل ACCP در بخش‌های مختلف آورده شده است(جدول 2). در بیماران گروه خطر متوسط و بالا، به ترتیب 82% و 50% از آن‌ها هیچ‌گونه دریافت پروفیلاکسی نداشتند و ارتباط معناداری بین دریافت پروفیلاکسی و گروه خطر به دست آمد(001/0p<)(جدول 3).
توزیع سطح خطر بیماران در هریک از بخش‌های بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام، نشان می‌دهد بیشترین توزیع بیماران با خطر متوسط و بالا در بخش‌های ارتوپدی، جراحی عمومی و ICU می‌باشد(جدول 4). بر اساس این مطالعه بین سن بیماران و میزان نیاز به دریافت پروفیلاکسی رابطه معناداری وجود داشت(001/0 p< و 417/0 R=). به طوری که با افزایش سن میزان نیاز به پروفیلاکسی هم افزایش پیدا می‌کند .از طرفی بین جنس و نیـاز بـه دریافـت پروفیلاکسی ارتباط معنادار وجود نداشت.
جدول 1: توزیع نحوه دریافت پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل ACCP در بیماران نیازمند دریافت پروفیلاکسی در بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) در سال 91 تا 92
| عدم دریافت پروفیلاکسی | دریافت پروفیلاکسی ناقص | دریافت پروفیلاکسی کامل | جمع | ||
| نیازمند دریافت پروفیلاکسی | بله | 93 (5/70) | 9 (8/6) | 30 (7/22) | 132 (100) |
| خیر | 37 (100) | 0 (0) | 0 (0) | 37 (100) | |
جدول 2: دریافت پروفیلاکسی علیه DVT بر اساس دستورالعمل Accp در بخش‌های مختلف بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام در سال 91 تا 92
| نام بخش | تعداد کل بیماران | تعداد بیماران با اندیکاسیون دریافت پروفیلاکسی | عدم دریافت پروفیلاکسی | دریافت پروفیلاکسی ناقص | دریافت پروفیلاکسی کامل |
| کلیه و مجاری ادراری | 16 | 12 | 16 (100) | 0 (0) | 0 (0) |
| ارتوپدی | 51 | 42 | 33 (7/64) | 4 (8/7) | 14 (5/27) |
| جراحی عمومی | 79 | 55 | 71 (8/89) | 2 (5/2) | 6 (6/7) |
| جراحی اعصاب | 8 | 8 | 5 (5/62) | 0 (0) | 3 (5/37) |
| ICU | 15 | 15 | 5 (3/33) | 3 (20) | 7 (6/46) |
جدول 3: دریافت پروفیلاکسی بر اساس دستورالعمل Accp در گروه‌های مختلف خطر در بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام در سال 91 تا 92
| گروه خطر | عدم دریافت پروفیلاکسی | دریافت پروفیلاکسی ناقص | دریافت پروفیلاکسی کامل |
| پایین | 37 (100) | 0 (0) | 0 (0) |
| متوسط | 59 (9/81) | 3 (1/4) | 10 (14) |
| زیاد | 26 (50) | 6 (5/11) | 20 (5/38) |
جدول 4: توزیع سطح خطر به تفکیک بخش مورد بررسی در بیماران بستری در هر یک از بخش‌های بیمارستان آموزشی امام خمینی(ره) ایلام در سال 91 تا 92
| نام بخش | خطر پایین | خطر متوسط | خطر بالا |
| کلیه و مجاری ادرار | 4 (25) | 4 (25) | 8 (50) |
| ارتوپدی | 9 (6/17) | 25 (49) | 17 (3/33) |
| جراحی عمومی | 24 (4/30) | 37 (8/46) | 18 (8/22) |
| جراحی اعصاب | 0 (0) | 2 (25) | 6 (75) |
| ICU | 0 (0) | 4 (25) | 11 (75) |
در مطالعه حاضر، از 132 نفری که خطر DVT داشتند، تنها در 30 بیمار(7/22%) براساس دستورالعمل ACCP 7 برای نوع، دوز و مدت زمان، ترومبوپروفیلاکسی اجرا شده بود. در سایر مطالعه‌ها از جمله: آمین در آمریکا (9/12%)، پین‌جالا در هند(1/21%)، فرانکا در پرتغال (8/58%) و موزیال در هلند(8/51%)، حسینی در تهران (7/13%) و خوانین در تهران(24%) این میزان متغیر گزارش شده است(18-12). ترومبوآمبولی وریدی، قابل پیشگیری‌ترین علت مرگ نامیده شده است(19). منطق استفاده از پروفیلاکسی بر چند اصل استوار است: ١- شیوع ترومبوز ورید عمقی در بیماران بستری که عمل جراحی انجام داده‌اند، بالا است. 2- بی‌علامت بودن سیر پیشرفت ترومبوز ورید عمقی به طوری که اولین علامت آن می‌تواند مرگ ناگهانی ناشی از یک آمبولی بزرگ وریدی باشد. 3- میزان مرگ و میر ناشی از آمبولی ریوی متعاقب ترومبوز ورید عمقی در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند بالا می‌باشد 4- عوارض ناشی از ترومبوفلبیت بسیار زیانبار است و بیمار را مستعد به عود ترومبوز و نهایتاً آمبولی ریه می‌نماید. 5- پرهزینه و زمان‌بر بودن روش‌هایی که ترومبوز در مراحل اولیه مورد تشخیص واقع می‌شود(سونوگرافی داپلر)، مضاف بر این که این آزمایش در مراحل اولیه تکوین ترومبوز در وریدهای اندام تحتانی حساس و اختصاصی نیست. 6- مؤثر و کارساز بودن روش‌های پیشگیری از ترومبوآمبولـی وریـدی (21، 20).
در مطالعه حاضر، بیش از 75% بیمارانی که در معرض خطر DVT بودند، هیچ‌گونه پروفیلاکسی دریافت نکرده‌اند که میزان بالایی از حذف هر نوع پروفیلاکسی در بیماران نیازمند به ترومبوپروفیلاکسی می‌باشد. این میزان در سایر مطالعه‌ها از جمله آمین و پیازا در آمریکا 26% تا 37% و فرانکا در پرتغال، 40% گزارش شده است(22، 16، 14). در ایران مطالعه‌های صورت گرفته در زمینه درصد فراوانی استفاده از ترومبوپروفیلاکسی علیه DVT محدود می‌باشد؛ در مطالعه خوانین‌زاده در یک بیمارستان آموزشی در تهران، از 67 نفر بیمار در معرض خطر، عدم ترومبوپروفیلاکسی 66% گزارش شده است(18). در مطالعه حسینی نسب در یک بیمارستان خصوصی در تهران، این رقم 75% به دست آمده است(17). لذا می‌توان گفت پروفیلاکسی علیه DVT در بیمارستان‌های ایران بسیار کمتر از سایر کشورها می‌باشد و اختلاف زیادی با دستورالعمل ACCP دارد.
بر اساس دستورالعمل ACCP ، بالاترین میزان ترومبوپروفیلاکسی در بخش‌های ICU (6/46%) و در جراحی اعصاب(5/47%) بود اما در کل کم بود. در مطالعه آمین و همکاران در بررسی بیش از 258 هزار بیمار بستری در آمریکا، بالاترین میزان ترومبوپروفیلاکسی در بخش‌های ارتوپدی(32%) و کاردیولوژی(3/18%) گزارش شده بود(16). در مطالعه خوانین‌زاده و همکاران در تهران این نسبت مرتبط با بخش‌های ارتوپدی(4/65%) و جراحی (5/56%) بود(18). کمترین میزان دریافت پروفیلاکسی در مطالعه حاضر در بخش کلیه و مجاری ادراری بود،
علی‌رغم این که بیشتر بیماران نیازمند دریافت پروفیلاکسی بودند، اما هیچ اقدام پروفیلاکسی انجام نشده است که علت احتمالی آن می‌تواند عدم آگاهی پزشکان اورولوژیست و نفرولوژیست از عوامل خطرساز، شیوع ترومبوآمبولی وریدی بدون علایم بالینی و یا ترس از خونریزی پس از انجام عمل باشد.
بر اساس این مطالعه بین سن بیماران و میزان نیاز به دریافت پروفیلاکسی رابطه معناداری وجود داشت به طوری که با افزایش سن، میزان پروفیلاکسی هم افزایش می‌یابد و علاوه بر این که سن بالا خود یک فاکتور خطر مجزا برای DVT است، سایر فاکتورهای خطر به ویژه بیماری قلبی-عروقی نیز افزایش می‌یابند. مطالعه خوانین‌زاده و همکاران نیز نتایج مشابه‌ای به دست آوردند(18). از طرفی ارتباط بین جنس و دریافت پروفیلاکسی در مطالعه حاضر معنادار نبود که این می‌تواند به علت عدم وجود بخش زنان در این بیمارستان باشد. در مطالعه خوانین‌زاده و همکاران این ارتباط از نظر آماری معنادار بود و بیان می‌دارد در بخش زنان، بیماران کمترین پروفیلاکسی را دریافت می‌کنند(18).
نتیجه‌گیری
این مطالعه نشان می‌دهد اختلاف قابل توجهی میان عملکرد بالینی با توصیه ACCP در پروفیلاکسی علیه DVT وجود دارد و در بیش از 75% بیماران دارای خطر DVT ، ترومبوپروفیلاکسی براساس دستورالعمل ACCP اجرا نشده است. لذا استراتژی‌های جدید برای اجرای ترومبوپروفیلاکسی علیه DVT نیاز است.
تشکر و قدردانی
از کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام به جهت حمایت‌های مالی و هم چنین پرسنل بخش بایگانی اسناد پزشکی بیمارستان امام خمینی(ره) آقایان قنبری و ملکشاهی، صمیمانه تشکر و قدردانی میکنیم.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
