جلد 13، شماره 2 - ( تابستان 1395 )
جلد 13 شماره 2 صفحات 155-146 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Azami M, Nikpay S, Abangah G, Sayehmiri K. Evaluation of the incidence of splenectomy and frequency of regular iron chelation therapy in patients with thalassemia Major in Iran: a meta-analysis. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2016; 13 (2) :146-155
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-991-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-991-fa.html
اعظمی میلاد، نیک‌پی ساسان، آبانگاه قباد، سایه میری کوروش. بررسی بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم . فصلنامه پژوهشی خون. 1395; 13 (2) :146-155
ایلام ـ ایران
متن کامل [PDF 377 kb]
(1656 دریافت)
| چکیده (HTML) (6698 مشاهده)
مقدمه
هموگلوبینوپاتی‌ها، شایع‌ترین اختلالات ژن واحد در انسان هستند. سندرم تالاسمی در منطقه‌ای که به کمربند تالاسمی مشهور است، شایع می‌باشد و ایران در این منطقه واقع شده است(1).
این بیماران برای جلوگیری از عوارض کم خونی مزمن و تغییرات استخوانی به صورت منظم خون دریافت می‌کنند(2). در طول 2-3 دهه گذشته، تزریق خون به طور قابل توجهی سبب افزایش طول عمر و امید به زندگی در بیماران تالاسمی ماژور شده است(3). در عین حال، افزایش استفاده از این درمان سبب عوارض ناشی از اضافه بار آهن شده است(4). برای جلوگیری از آسیب مذکور که ناشی از رسوب آهن است، از رژیم‌های شلاتور درمانی استفاده می‌شود(5). عوارض بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در کشورهای در حال توسعه ممکن است به دلیل درمان آهنزدایی غیر اصولی باشد(6).
پیش‌تر طحال به عنوان یک عضو غیر ضروری در زندگی شناخته می‌شد، با این حال، نقش بسیار مهم طحال در عملکرد هماتولوژیک و ایمونولوژیک به وضوح مشخص است. طحال به دو قسمت عملکردی مهم تقسیم می‌شود: پالپ سفید و پالپ قرمز. پالپ سفید شامل یک توده بزرگ از بافت لنفاوی است و نقش حیاتی در شناسایی آنتی‌ژن و تولید آنتی‌بادی ایفا می‌کند. پالپ قرمز شامل یک شبکه سینوسی است که عمدتاً عملکرد هماتولوژی داشته و به خصوص در فیلتراسیون خون نقش دارد(7).
در بیماران تالاسمی ماژور به دلیل تخریب گلبول‌های قرمز، به تدریج پرکاری طحال افزایش می‌یابد و فرد به سوی طحال‌برداری پیش می‌رود(9، 8). طحال‌برداری یک عمل جراحی شایع در کودکان تالاسمی ماژور است که برای کاهش تعداد دفعات تزریق و اثر مکانیکی طحال بزرگ شده انجام می‌شود(10).
در عمل، دلیل بالینی قابل قبول برای طحال‌برداری اغلب کاهش اضافه بار آهن از طریق کاهش نیاز به تزریق خون است و معمولاً به عنوان کاهنده ظرفیت کل آهن بدن شناخته نشده است. اضافه بار آهن در کبد، قلب و دیگر ارگان‌ها تجمع می‌یابد و سبب افزایش غلظت آهن در این اعضا می‌شود مگر این که درمان با شلاتور آهن صورت گیرد(14-11).
عوارض جانبی عمده طحال‌برداری شامل: سپسیس، ترومبوز، افزایش فشار خون ریوی، تغییر وضعیت ایمنی بدن، کاهش پاسخ به میکروب‌های کپسول‌دار، افزایش استعداد ابتلا به عفونت‌های باکتریال، اضافه بار آهن و افزایش اتوآنتی‌بادی‌ها می‌باشد(15، 11).
عفونت، اصلی‌ترین عامل کشنده بالقوه در بیماران هموگلوبینوپاتی پس از طحال‌برداری است(17، 16). بروز عفونت‌های تهاجمی و مرگ و میر ناشی از آن در مطالعه مروری بیشارت بین سال‌های 1966 تا 1996 که روی 19680 بیمار دچار اختلال خونی که تحت اسپلنکتومی قرار گرفته بودند، به ترتیب 2/3% و 4/1% گزارش شد که بیشترین میزان عفونت(2/8%) و مرگ و میر ناشی از آن(1/5%) در بیماران تالاسمی ماژور بود(18).
طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران متفاوت گزارش شده است(39-19). لزوم اجرای یک مطالعه متاآنالیز به منظور یکی کردن یافته‌های مطالعه‌های گذشته ضروری به نظر می‌رسد. لذا این مطالعه با هدف بررسی بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران به روش متاآنالیز انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز بود که به روش مرور مقاله‌ها و پایان نامه‌های موجود از سال 1372 تا 1394 انجام گرفت.
برای جمع‌آوری داده‌های مورد نیاز از بانک‌های اطلاعاتـی ملی شامل: Magiran ، Iran medex ،IranDoc ، SID ، Medlib و بین‌المللی شامل Embase ، Scopus ، Web of Science ، Pubmed ، Science Direct و هم چنین موتور جستجوی Google Scholar استفاده شد. جستجوی دستی نیز به صورت بررسی رفرانس مقالات مرتبط انجام شد. به منظور به حداکثر رساندن جامعیت، از کلید واژه‌های کلی و عمومی فارسی شامل: هموگلوبینوپاتی، تالاسمی، طحال‌برداری، اسپلنکتومی، تزریق خون، دریافت خون، آهن درمانی، دسفرال، دفروکسامین، دفریپرون و انگلیسی شامل: haemoglobinopathy ، Thalassemia ، Splenectomy ، Chelation therapy ، blood transfusion ، Chelation therapy ، Deferral ، desferrioxamine و Deferiprone استفاده شد.
معیار اصلی ورود به مطالعه در این پژوهش، اشاره به طحال‌برداری، فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی و میانگین سن شروع تزریق خون در بیماران تالاسمی ماژور ایران بود. تمامی مطالعه‌هایی که حجم نمونه آن‌ها از نظر بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی به صورت غیر تصادفی انتخاب شده بود، یا با موضوع مرتبط نبودند و یا داده‌ها ناکافی بودند، از مطالعه حذف شدند. برای جلوگیری از سوگرایی، جستجو توسط دو نفر از پژوهشگران به صورت مستقل از هم انجام گرفت که مقالات تکراری حذف شوند.
در مرحله بعد پس از تعیین بررسی‌های مرتبط از نظر عناوین، مقالات منتخب، توسط پژوهشگران با استفاده از چک لیست STROBE ( Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) که یک چک لیست استاندارد و مشهور بین‌المللی جهت ارزیابی کیفیت مقالات است، مورد ارزیابی قرارگرفتند(39). این چک لیست شامل 22 بخش متنوع بوده و جنبه‌های متنوع متدولوژی شامل روش‌های نمونه‌گیری، اندازه‌گیری متغیرها، تحلیل آماری، تعدیل مخدوش‌کننده‌ها، ذکر مشخصات روایی و پایایی ابزارهای مورد استفاده و اهداف مطالعه را مورد ارزیابی قرار می‌دهد. در این چک لیست کمینه امتیاز قابل کسب، نمره 5/15 در نظر گرفته شد. در نهایت مطالعه‌های با کیفیت به پژوهش وارد شده و داده‌های مرتبط با آن‌ها برای انجام فرآیند متاآنالیز استخراج شدند. تمام مقالات نهایی وارد شده به فرآیند مطالعه، توسط یک چک لیست از قبل تهیه شده آماده استخراج شدند. چک لیست شامل نام نویسنده، سال مطالعه، محل انجام مطالعه، نوع مطالعه، حجم نمونه، میانگین سن، سابقه طحال‌برداری، میانگین سن شروع تزریق خون، فراوانی درمان آهنزدایی و فراوانی درمان آهنزدایی منظم بود.
در هر مطالعه طحال‌برداری به صورت احتمال توزیع دو
جمله‌ای در نظر گرفته شد و واریانس آن از طریق توزیع دو جمله‌ای محاسبه شد. ناهمگنی مطالعه‌ها با استفاده از آزمون کوکران و شاخص I2 انجام شد. باتوجه به ناهمگنی مطالعه‌ها از مدل اثرات تصادفی(Random effects model) برای ترکیب نتایج مطالعه‌ها با هم استفاده شد. داده‌ها با استفـاده از نـرم‌افـزار 1/11 Stata Ver. آنالیـز شدند. سطح معناداری آزمون‌ها 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در مرور سیستماتیک مطالعه‌ها 320 مطالعه مرتبط شناسایی شد. با بررسی عناوین 210 مطالعه به دلیل تکراری بودن حذف شدند. متن کامل 110 مطالعه بررسی شد که در نهایت 21 مطالعه بین سال‌های 2000 تا 2011 ، وارد فرآیند متاآنالیز شدند(نمودار 1).
برای ارزیابی ناهمگنی مطالعه‌ها از آزمون کوکران و شاخص I2 استفاده شد. میزان ناهمگنی در این مطالعه 2/94% بود که در ردیف مطالعه‌ها با ناهمگنی بالا قرار می‌گیرد)شاخص I2 کمتر از 25% ناهمگنی کم، بین 75%-25% ناهمگنی متوسط و بیشتر از 75% ناهمگنی زیاد(. با توجه به ناهمگنی مطالعه‌ها و معنادار شدن شاخص ناهمگنی(I2)، از مدل اثرات تصادفی در متاآنالیز استفاده شد. کل حجم نمونه مورد بررسی 4017 نفر و میانگین سنی کل افراد شرکت‌کننده در مطالعه، (88/20 -71/12 :95% CI) 79/16 سال بود(جدول 1).
سوگرایی انتشار به صورت تقارن در نمودار قیفی نشان داده شد، مقدار p-value برابر با 698/0 محاسبه شد که نشان می‌دهد احتمال وجود سوگرایی انتشار از نظر آماری معنادار نیست(نمودار 2).
در 16 مطالعه با حجم نمونه 2957 نفر، بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران(2/46-4/31: 95% فاصله اطمینان) 8/38% برآورد گردید. کمترین بروز طحال‌برداری مربوط به مطالعه‌ای در سال 2003 در تهران (3/20%) و بیشترین بروز طحال‌برداری مربوط به مطالعـه‌ای در سـال 2004 در اهـواز(7/67%) بود(جدول 2).
نمودار 1 : روند انتخاب مطالعه‌های وارد شده به مرور ساختار یافته
نمودار 2: سوگرایی انتشار مقالات برای بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران
کمترین و بیشترین میزان فراوانی طحال‌برداری به ترتیب مربـوط به غرب(25%) و شرق کشور(44%) بود(نمودار 3). در بررسی ارتباط بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران با سال انجام مطالعه، از مدل متا رگرسیون استفـاده شـد که این ارتباط از نظر آماری معنادار نبود (جدول 2). میانگیـن سـن شـروع تـزریق خون در بیماران تالاسمی ماژور در ایران(05/16-68/7 : 95%CI ) 86/11 ماه تخمین زده شد که کمترین و بیشترین میانگین سن شـروع تـزریق خـون در این بیماران به ترتیب، مربوط به مطالعه‌هایی در تهران (47/3 ماه) و بوشهر(7/24 ماه) بود(جدول 2).
جدول 1: خلاصه مقالات وارد شده در مطالعه
نمودار3: بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران بر اساس مدل اثرات تصادفی، نقطه وسط هر پاره خط برآورد میزان درصد و طول پاره خط‌ها و فاصله اطمینان 95 درصدی در هر مطالعه را نشان می‌دهد. علامت لوزی میزان بروز طحال‌برداری را برای کل مطالعه‌ها نشان می‌دهد.
فـراوانی درمـان آهـن‌زدایی در بیمـاران تالاسمی ماژور ایران(100-1/99 : 95% CI) 6/99% و فراوانی درمان آهنزدایی منظم در این بیماران (2/81-28 : 95% CI) 6/54% تخمین زده شد(نمودار 3). در ادامه ارتباط بین فراوانی درمان آهنزدایی منظم با سال انجام مطالعه بررسی شد(جدول 2).
بحث
مطالعـه مـا، اولیــن مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز
درباره بروز طحال‌برداری، میانگین سن شروع تزریق خون و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران بود. در این مطالعه بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور به تفکیک مناطق جغرافیایی ایران
و سال انجام مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. بروز کلی طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران 8/38% محاسبه شد. این میزان در سایر مطالعه‌های صورت گرفته از جمله یونان(2/19%)، اوکلند آمریکا(5/55%) و تایوان(5/38%) متغیر بود(42-40). این اختلاف میزان بروز در کشورها، می‌تواند ناشی از کیفیت دریافت خون و نحوه درمان دسفرال خصوصاً زمان شروع و میزان مصرف دسفرال و بروز عوارض ناشی از اضافه بار آهن باشد. مطالعه مروری در بیماران طحال‌برداری شده، نشان داد بیشترین میزان عفونت و مرگ و میر ناشی از آن در بیماران تالاسمی ماژور مشاهده می‌شود(18). هم چنین در مطالعه مروری اخیر توسط تانی گوچی در سال 2014، نشان داده شد بیماران طحال‌برداری شده، مستعد عفونت‌های قریب به اتفاق برق آسا با میزان کشندگی 54%-40% ناشی از باکتری‌های کپسول دار و مقاوم به درمان های معمول می‌باشند و به دلیل مرگ و میر بالا و چالش‌های درمانی، پیشگیری از عفونت با واکسیناسیون را از ویژگی‌های کلیدی مدیریت بیماران با طحال برداشته شده می‌دانند(43).
طحـال برداری در بیماران تالاسمی ماژور سبب کاهش نیاز مصرف خون و هم چنین طولانی شدن فواصل تزریق خون می‌گردد(44). از طرفی طحال‌برداری سبب مستعد شدن این بیماران برای ترمبوز، افزایش فشار خون شریان ریوی و عفونت‌هایی مانند پنومونی و سپتی سمی می‌شود(15، 11). در بررسی شیوع کلی طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران به تفکیک منطقه، بیشترین میزان در شرق(44%) و مرکز(41%) بود لذا به نظر می‌رسد بیماران تالاسمی ماژور این منطقه از ایران، بیشتر نیازمند پروفیلاکسی علیه عفونت و ترومبوز باشند.
در بررسی مدل متا رگرسیون بروز طحال‌برداری بر حسب سال انجام مطالعه، نشان داد بروز طحال‌برداری با گذشت زمان سیر صعودی دارد اما از نظر آماری ارتباط معنادار نبود. افزایش بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران، ضرورت رعایت اندیکاسیون‌های طحال‌برداری توسط پزشکان را نشان می‌دهند.
بیماران تالاسمی ماژور باید از ابتدای تولد تا آخر عمر تزریق خون انجام دهند(2). در پژوهش ما، میانگین سن شروع تزریق خون در بیماران تالاسمی ماژور ایران تقریباً یک سالگی تخمین زده شد. این می‌تواند به دلیل تشخیص دیر هنگام یا عدم پیگیری والدین باشد.
در این مطالعه، درمان آهنزدایی در بیماران تالاسمی ماژور ایران تقریباً در همه بیماران صورت می‌گیرد(6/99%) اما حدود 6/54% از بیماران درمان آهنزدایی را به صورت منظم انجام می‌دهند. دلیل احتمالی دریافت دسفرال به صورت نامنظم می‌تواند افسردگی این بیماران باشد چرا که شیوع افسردگی در بیماران تالاسمی ماژور، دو تا چند برابر جمعیت عادی می‌باشد(45). عوارض ناشی از رسوب آهن در ارگان‌های مختلف، از جمله قلب، اندوکرین و کبد در بیماران تالاسمی ماژور ایران علی‌رغم دریافت درمان آهنزدایی در 6/99% بیماران، بالا می‌باشد که می‌تواند به دلیل درمان آهنزدایی نامنظم در این بیماران باشد. لازم به ذکر است تمامی بیماران تالاسمی ماژور مورد مطالعه برای آهنزدایی از دسفرال استفاده نموده‌اند(48-46).
در بررسی نمودار متارگرسیون، فراوانی درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور با سال انجام مطالعه، از نظر آماری معنادار نبوده و در طی سال‌های مورد بررسی(2010-2000) فراوانی درمان آهنزدایی منظم ثابت بوده است. ثابت بودن فراوانی درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران در طی 10 سال و از طرفی بالا بودن فراوانی درمان آهنزدایی غیر منظم(46%) در این بیماران، می‌تواند بیانگر عدم توجه مسئولین و خود بیماران به مسائل و مشکلات مربوطه باشد و هم اکنون آگاهی بخشی و برگزاری دوره‌های آموزشی برای بیماران و والدین ضروری به نظر می‌رسد.
برای مطالعه‌های مرور سیستماتیک و متاآنالیز بعدی، پیشنهاد می‌شود بروز عوارض ناشی از طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران انجام شود.
نتیجه‌گیری
بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران بالا بود و به نظر می‌رسد انجام پروفیلاکسی‌های لازم جهت جلوگیری از ترومبوز و عفونت در بیماران تالاسمی ماژور طحال‌برداری شده ایران ضروری می‌باشد. با توجه به این که درصد زیادی از بیماران تالاسمی ماژور درمان آهنزدایی را به صورت نامنظم انجام می‌دهند، توصیه می‌شود اقدامات لازم مانند آموزش و آگاهی بخشی در این زمینه به بیماران تالاسمی ماژور صورت گیرد.
تشکر و قدردانی
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی مصوب کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام می‌باشد. لذا کمال تقدیر و تشکر را جهت تامین بودجه داریم.
متن کامل: (2412 مشاهده)
بررسی بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم
در بیماران تالاسمی ماژور ایران : یک مطالعه متاآنالیز
میلاد اعظمی1، ساسان نیک‌پی2، قباد آبانگاه3، کوروش سایه‌میری4
چکیده
سابقه و هدف
طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور، سبب عوارضی هم چون سپسیس، ترومبوز، افزایش فشار خون ریوی و تغییر وضعیت ایمنی بدن می‌شود و درمان آهنزدایی غیر اصولی، سبب عوارض هموکروماتوز در این بیماران می‌گردد. این مطالعه با هدف بررسی بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران به روش متاآنالیز انجام شد.
مواد و روش‌ها
ایـن مطالعـه یـک مرور سیستماتیک بود که بر اساس مستندات به دست آمده از بانک‌های اطلاعاتی Magiran ، Iran medex ،IranDoc ، SID ، Medlib ، Embase ، Scopus ، Web of Science ، Pubmed ، Science Direct و هم چنین موتور جستجوی GoogleScholar از سال 1372 تا 1394 با استفاده از کلید واژه‌های استاندارد و توسط دو نفر از پژوهشگران به صورت مستقل انجام شد. داده‌ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی به روش متاآنالیز توسط نرم‌افزار 1/11 Stata Ver. تحلیل شدند.
یافته‌ها
در 21 مطالعه، تعداد 4017 نمونه مورد بررسی قرار گرفت. بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران (2/46-4/31 : 95% CI) 8/38% برآورد گردید. کمترین و بیشترین این میزان به ترتیب مربوط به غرب(25%) و شرق کشور(44%) بود. میانگین سن شروع تزریق خون و فراوانی درمان آهنزدایی منظم به ترتیب(05/16-68/7 : 95% CI) 86/11 ماه و (2/81-28 : 95% CI) 6/54% تخمین زده شد.
نتیجه گیری
درصد زیادی از بیماران تالاسمی ماژور ایران درمان آهنزدایی را به صورت نامنظم انجام می‌دهند. توصیه می‌شود اقدامات لازم مانند آموزش و آگاهی بخشی در این زمینه به این بیماران صورت گیرد.
کلمات کلیدی: طحال‌برداری، درمان آهنزدایی، تزریق خون، بتا تالاسمی، ایران، متاآنالیز
تاریخ دریافت : 1 /7/94
تاریخ پذیرش : 29/9/94
1- دانشجوی پزشکی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
2- دانشجوی کارشناسی علوم آزمایشگاهی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
در بیماران تالاسمی ماژور ایران : یک مطالعه متاآنالیز
میلاد اعظمی1، ساسان نیک‌پی2، قباد آبانگاه3، کوروش سایه‌میری4
چکیده
سابقه و هدف
طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور، سبب عوارضی هم چون سپسیس، ترومبوز، افزایش فشار خون ریوی و تغییر وضعیت ایمنی بدن می‌شود و درمان آهنزدایی غیر اصولی، سبب عوارض هموکروماتوز در این بیماران می‌گردد. این مطالعه با هدف بررسی بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران به روش متاآنالیز انجام شد.
مواد و روش‌ها
ایـن مطالعـه یـک مرور سیستماتیک بود که بر اساس مستندات به دست آمده از بانک‌های اطلاعاتی Magiran ، Iran medex ،IranDoc ، SID ، Medlib ، Embase ، Scopus ، Web of Science ، Pubmed ، Science Direct و هم چنین موتور جستجوی GoogleScholar از سال 1372 تا 1394 با استفاده از کلید واژه‌های استاندارد و توسط دو نفر از پژوهشگران به صورت مستقل انجام شد. داده‌ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی به روش متاآنالیز توسط نرم‌افزار 1/11 Stata Ver. تحلیل شدند.
یافته‌ها
در 21 مطالعه، تعداد 4017 نمونه مورد بررسی قرار گرفت. بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران (2/46-4/31 : 95% CI) 8/38% برآورد گردید. کمترین و بیشترین این میزان به ترتیب مربوط به غرب(25%) و شرق کشور(44%) بود. میانگین سن شروع تزریق خون و فراوانی درمان آهنزدایی منظم به ترتیب(05/16-68/7 : 95% CI) 86/11 ماه و (2/81-28 : 95% CI) 6/54% تخمین زده شد.
نتیجه گیری
درصد زیادی از بیماران تالاسمی ماژور ایران درمان آهنزدایی را به صورت نامنظم انجام می‌دهند. توصیه می‌شود اقدامات لازم مانند آموزش و آگاهی بخشی در این زمینه به این بیماران صورت گیرد.
کلمات کلیدی: طحال‌برداری، درمان آهنزدایی، تزریق خون، بتا تالاسمی، ایران، متاآنالیز
تاریخ دریافت : 1 /7/94
تاریخ پذیرش : 29/9/94
1- دانشجوی پزشکی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
2- دانشجوی کارشناسی علوم آزمایشگاهی ـ کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
3- فوق تخصص گوارش و کبد ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ ایران
4- مؤلف مسئول: PhD آمار زیستی ـ دانشیار مرکز تحقیقات پیشگیری از آسیب‌های روانی ـ اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ بلوار پژوهش ـ ایران ـ کد پستی: 6939177143
4- مؤلف مسئول: PhD آمار زیستی ـ دانشیار مرکز تحقیقات پیشگیری از آسیب‌های روانی ـ اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام ـ ایلام ـ بلوار پژوهش ـ ایران ـ کد پستی: 6939177143
مقدمه
هموگلوبینوپاتی‌ها، شایع‌ترین اختلالات ژن واحد در انسان هستند. سندرم تالاسمی در منطقه‌ای که به کمربند تالاسمی مشهور است، شایع می‌باشد و ایران در این منطقه واقع شده است(1).
این بیماران برای جلوگیری از عوارض کم خونی مزمن و تغییرات استخوانی به صورت منظم خون دریافت می‌کنند(2). در طول 2-3 دهه گذشته، تزریق خون به طور قابل توجهی سبب افزایش طول عمر و امید به زندگی در بیماران تالاسمی ماژور شده است(3). در عین حال، افزایش استفاده از این درمان سبب عوارض ناشی از اضافه بار آهن شده است(4). برای جلوگیری از آسیب مذکور که ناشی از رسوب آهن است، از رژیم‌های شلاتور درمانی استفاده می‌شود(5). عوارض بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در کشورهای در حال توسعه ممکن است به دلیل درمان آهنزدایی غیر اصولی باشد(6).
پیش‌تر طحال به عنوان یک عضو غیر ضروری در زندگی شناخته می‌شد، با این حال، نقش بسیار مهم طحال در عملکرد هماتولوژیک و ایمونولوژیک به وضوح مشخص است. طحال به دو قسمت عملکردی مهم تقسیم می‌شود: پالپ سفید و پالپ قرمز. پالپ سفید شامل یک توده بزرگ از بافت لنفاوی است و نقش حیاتی در شناسایی آنتی‌ژن و تولید آنتی‌بادی ایفا می‌کند. پالپ قرمز شامل یک شبکه سینوسی است که عمدتاً عملکرد هماتولوژی داشته و به خصوص در فیلتراسیون خون نقش دارد(7).
در بیماران تالاسمی ماژور به دلیل تخریب گلبول‌های قرمز، به تدریج پرکاری طحال افزایش می‌یابد و فرد به سوی طحال‌برداری پیش می‌رود(9، 8). طحال‌برداری یک عمل جراحی شایع در کودکان تالاسمی ماژور است که برای کاهش تعداد دفعات تزریق و اثر مکانیکی طحال بزرگ شده انجام می‌شود(10).
در عمل، دلیل بالینی قابل قبول برای طحال‌برداری اغلب کاهش اضافه بار آهن از طریق کاهش نیاز به تزریق خون است و معمولاً به عنوان کاهنده ظرفیت کل آهن بدن شناخته نشده است. اضافه بار آهن در کبد، قلب و دیگر ارگان‌ها تجمع می‌یابد و سبب افزایش غلظت آهن در این اعضا می‌شود مگر این که درمان با شلاتور آهن صورت گیرد(14-11).
عوارض جانبی عمده طحال‌برداری شامل: سپسیس، ترومبوز، افزایش فشار خون ریوی، تغییر وضعیت ایمنی بدن، کاهش پاسخ به میکروب‌های کپسول‌دار، افزایش استعداد ابتلا به عفونت‌های باکتریال، اضافه بار آهن و افزایش اتوآنتی‌بادی‌ها می‌باشد(15، 11).
عفونت، اصلی‌ترین عامل کشنده بالقوه در بیماران هموگلوبینوپاتی پس از طحال‌برداری است(17، 16). بروز عفونت‌های تهاجمی و مرگ و میر ناشی از آن در مطالعه مروری بیشارت بین سال‌های 1966 تا 1996 که روی 19680 بیمار دچار اختلال خونی که تحت اسپلنکتومی قرار گرفته بودند، به ترتیب 2/3% و 4/1% گزارش شد که بیشترین میزان عفونت(2/8%) و مرگ و میر ناشی از آن(1/5%) در بیماران تالاسمی ماژور بود(18).
طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران متفاوت گزارش شده است(39-19). لزوم اجرای یک مطالعه متاآنالیز به منظور یکی کردن یافته‌های مطالعه‌های گذشته ضروری به نظر می‌رسد. لذا این مطالعه با هدف بررسی بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران به روش متاآنالیز انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز بود که به روش مرور مقاله‌ها و پایان نامه‌های موجود از سال 1372 تا 1394 انجام گرفت.
برای جمع‌آوری داده‌های مورد نیاز از بانک‌های اطلاعاتـی ملی شامل: Magiran ، Iran medex ،IranDoc ، SID ، Medlib و بین‌المللی شامل Embase ، Scopus ، Web of Science ، Pubmed ، Science Direct و هم چنین موتور جستجوی Google Scholar استفاده شد. جستجوی دستی نیز به صورت بررسی رفرانس مقالات مرتبط انجام شد. به منظور به حداکثر رساندن جامعیت، از کلید واژه‌های کلی و عمومی فارسی شامل: هموگلوبینوپاتی، تالاسمی، طحال‌برداری، اسپلنکتومی، تزریق خون، دریافت خون، آهن درمانی، دسفرال، دفروکسامین، دفریپرون و انگلیسی شامل: haemoglobinopathy ، Thalassemia ، Splenectomy ، Chelation therapy ، blood transfusion ، Chelation therapy ، Deferral ، desferrioxamine و Deferiprone استفاده شد.
معیار اصلی ورود به مطالعه در این پژوهش، اشاره به طحال‌برداری، فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی و میانگین سن شروع تزریق خون در بیماران تالاسمی ماژور ایران بود. تمامی مطالعه‌هایی که حجم نمونه آن‌ها از نظر بروز طحال‌برداری و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی به صورت غیر تصادفی انتخاب شده بود، یا با موضوع مرتبط نبودند و یا داده‌ها ناکافی بودند، از مطالعه حذف شدند. برای جلوگیری از سوگرایی، جستجو توسط دو نفر از پژوهشگران به صورت مستقل از هم انجام گرفت که مقالات تکراری حذف شوند.
در مرحله بعد پس از تعیین بررسی‌های مرتبط از نظر عناوین، مقالات منتخب، توسط پژوهشگران با استفاده از چک لیست STROBE ( Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) که یک چک لیست استاندارد و مشهور بین‌المللی جهت ارزیابی کیفیت مقالات است، مورد ارزیابی قرارگرفتند(39). این چک لیست شامل 22 بخش متنوع بوده و جنبه‌های متنوع متدولوژی شامل روش‌های نمونه‌گیری، اندازه‌گیری متغیرها، تحلیل آماری، تعدیل مخدوش‌کننده‌ها، ذکر مشخصات روایی و پایایی ابزارهای مورد استفاده و اهداف مطالعه را مورد ارزیابی قرار می‌دهد. در این چک لیست کمینه امتیاز قابل کسب، نمره 5/15 در نظر گرفته شد. در نهایت مطالعه‌های با کیفیت به پژوهش وارد شده و داده‌های مرتبط با آن‌ها برای انجام فرآیند متاآنالیز استخراج شدند. تمام مقالات نهایی وارد شده به فرآیند مطالعه، توسط یک چک لیست از قبل تهیه شده آماده استخراج شدند. چک لیست شامل نام نویسنده، سال مطالعه، محل انجام مطالعه، نوع مطالعه، حجم نمونه، میانگین سن، سابقه طحال‌برداری، میانگین سن شروع تزریق خون، فراوانی درمان آهنزدایی و فراوانی درمان آهنزدایی منظم بود.
در هر مطالعه طحال‌برداری به صورت احتمال توزیع دو
جمله‌ای در نظر گرفته شد و واریانس آن از طریق توزیع دو جمله‌ای محاسبه شد. ناهمگنی مطالعه‌ها با استفاده از آزمون کوکران و شاخص I2 انجام شد. باتوجه به ناهمگنی مطالعه‌ها از مدل اثرات تصادفی(Random effects model) برای ترکیب نتایج مطالعه‌ها با هم استفاده شد. داده‌ها با استفـاده از نـرم‌افـزار 1/11 Stata Ver. آنالیـز شدند. سطح معناداری آزمون‌ها 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در مرور سیستماتیک مطالعه‌ها 320 مطالعه مرتبط شناسایی شد. با بررسی عناوین 210 مطالعه به دلیل تکراری بودن حذف شدند. متن کامل 110 مطالعه بررسی شد که در نهایت 21 مطالعه بین سال‌های 2000 تا 2011 ، وارد فرآیند متاآنالیز شدند(نمودار 1).
برای ارزیابی ناهمگنی مطالعه‌ها از آزمون کوکران و شاخص I2 استفاده شد. میزان ناهمگنی در این مطالعه 2/94% بود که در ردیف مطالعه‌ها با ناهمگنی بالا قرار می‌گیرد)شاخص I2 کمتر از 25% ناهمگنی کم، بین 75%-25% ناهمگنی متوسط و بیشتر از 75% ناهمگنی زیاد(. با توجه به ناهمگنی مطالعه‌ها و معنادار شدن شاخص ناهمگنی(I2)، از مدل اثرات تصادفی در متاآنالیز استفاده شد. کل حجم نمونه مورد بررسی 4017 نفر و میانگین سنی کل افراد شرکت‌کننده در مطالعه، (88/20 -71/12 :95% CI) 79/16 سال بود(جدول 1).
سوگرایی انتشار به صورت تقارن در نمودار قیفی نشان داده شد، مقدار p-value برابر با 698/0 محاسبه شد که نشان می‌دهد احتمال وجود سوگرایی انتشار از نظر آماری معنادار نیست(نمودار 2).
در 16 مطالعه با حجم نمونه 2957 نفر، بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران(2/46-4/31: 95% فاصله اطمینان) 8/38% برآورد گردید. کمترین بروز طحال‌برداری مربوط به مطالعه‌ای در سال 2003 در تهران (3/20%) و بیشترین بروز طحال‌برداری مربوط به مطالعـه‌ای در سـال 2004 در اهـواز(7/67%) بود(جدول 2).
نمودار 1 : روند انتخاب مطالعه‌های وارد شده به مرور ساختار یافته
نمودار 2: سوگرایی انتشار مقالات برای بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران
کمترین و بیشترین میزان فراوانی طحال‌برداری به ترتیب مربـوط به غرب(25%) و شرق کشور(44%) بود(نمودار 3). در بررسی ارتباط بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران با سال انجام مطالعه، از مدل متا رگرسیون استفـاده شـد که این ارتباط از نظر آماری معنادار نبود (جدول 2). میانگیـن سـن شـروع تـزریق خون در بیماران تالاسمی ماژور در ایران(05/16-68/7 : 95%CI ) 86/11 ماه تخمین زده شد که کمترین و بیشترین میانگین سن شـروع تـزریق خـون در این بیماران به ترتیب، مربوط به مطالعه‌هایی در تهران (47/3 ماه) و بوشهر(7/24 ماه) بود(جدول 2).
جدول 1: خلاصه مقالات وارد شده در مطالعه
| نام نویسنده | محل انجام | سال | حجم نمونه | میانگین سنی (Mean ± SD) |
سن شروع تزریق خون | فراوانی آهنزدایی(%) | فراوان آهنزدایی منظم(%) | بروز طحال‌برداری(%) |
| انصاری19 | شیراز | 2002 | 325 | 3/5 ± 32/17 | 20 ± 1/19 | 8/98 | ||
| مهرور20 | تهران | 2005 | 379 | 7 ± 1/27 | 0/12 | |||
| زنده یاد21 | گرگان | 2001 | 185 | 9 ± 8/17 | 3/98 | 67 | ||
| کمپانی22 | سنندج | 2009 | 84 | 8/5 ± 8/12 | 5/40 | |||
| عظیمی‌پور23 | قزوین | 2001 | 87 | 100 | 3/17 | |||
| علوی24 | تهران | 2003 | 59 | 3/4 ± 3/12 | 100 | 3/20 | ||
| هیرادفر25 | اهواز | 2009 | 102 | 72/4 ± 15/7 | 100 | 6/20 | ||
| کمپانی26 | اهواز | 2003 | 195 | 3/4 ± 9/14 | 1/24 | |||
| کمپانی27 | سنندج | 2003 | 40 | 8/5 ± 7/12 | 6/60 | 25 | ||
| انصاری28 | شیراز | 2005 | 806 | 82/6 ± 3/15 | 20 ± 1/19 | 7/28 | ||
| هاشمی‌پور29 | کرمان | 2007 | 208 | 06/6 ± 48/12 | 5/82 | 7/31 | ||
| محمدی30 | اردبیل | 2011 | 37 | 97/5 ± 43/15 | 4/32 | |||
| ایزدیار31 | تهران | 2006 | 205 | 6/6 | 33 | |||
| ایراملو32 | تهران | 2000 | 100 | 25/1 ± 82/13 | 7/5 ± 47/3 | 40 | ||
| شادپور33 | قزوین | 1998 | 70 | 9/42 | ||||
| بابایی34 | رشت | 2006 | 200 | 74/4 ± 4/18 | 43 | |||
| هاشمی‌زاده35 | مشهد | 2011 | 100 | 44 | ||||
| فراهانی36 | تهران | 2006 | 178 | 8 ± 24/17 | 7/47 | |||
| آذرکیوان37 | تهران | 2008 | 501 | 6/7 ± 12/24 | 79/7 ± 08/5 | 60 | ||
| رستمی38 | بوشهر | 2009 | 60 | 23 ± 23/20 | 48 ± 76/24 | 60 | ||
| زندیان39 | اهواز | 2003 | 96 | 7 ± 1/17 | 100 | 7/87 | 7/67 |
جدول 2: برآورد بروز طحال‌برداری، میانگین سن شروع تزریق خون و فراوانی درمان آهنزدایی در بیماران تالاسمی ماژور ایران و ارتباط آن‌ها با سال انجام مطالعه بر اساس مدل متا رگرسیون
| متغیر | تعداد مطالعه‌ها | حجم نمونه | I2 | برآورد کلی(%) | فاصله اطمینان 95% | سال‌های مورد بررسی | سیر نمودار | p value |
| بروز طحال‌برداری | 16 | 2957 | 2/94 | 8/38 | 2/46-4/31 | 2000-2010 | صعودی | 779/0 |
| میانگین سن شروع تزریق خون | 7 | 1894 | 99 | 86/11* | 05/16-68/7 | 2000-2009 | - | - |
| درمان آهنزدایی منظم | 5 | 492 | 8/97 | 6/54 | 2/81-28 | 2001-2009 | ثابت | 874/0 |
* بر حسب ماه می‌باشد.
نمودار3: بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران بر اساس مدل اثرات تصادفی، نقطه وسط هر پاره خط برآورد میزان درصد و طول پاره خط‌ها و فاصله اطمینان 95 درصدی در هر مطالعه را نشان می‌دهد. علامت لوزی میزان بروز طحال‌برداری را برای کل مطالعه‌ها نشان می‌دهد.
فـراوانی درمـان آهـن‌زدایی در بیمـاران تالاسمی ماژور ایران(100-1/99 : 95% CI) 6/99% و فراوانی درمان آهنزدایی منظم در این بیماران (2/81-28 : 95% CI) 6/54% تخمین زده شد(نمودار 3). در ادامه ارتباط بین فراوانی درمان آهنزدایی منظم با سال انجام مطالعه بررسی شد(جدول 2).
بحث
مطالعـه مـا، اولیــن مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز
درباره بروز طحال‌برداری، میانگین سن شروع تزریق خون و فراوانی استفاده از درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران بود. در این مطالعه بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور به تفکیک مناطق جغرافیایی ایران
و سال انجام مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. بروز کلی طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران 8/38% محاسبه شد. این میزان در سایر مطالعه‌های صورت گرفته از جمله یونان(2/19%)، اوکلند آمریکا(5/55%) و تایوان(5/38%) متغیر بود(42-40). این اختلاف میزان بروز در کشورها، می‌تواند ناشی از کیفیت دریافت خون و نحوه درمان دسفرال خصوصاً زمان شروع و میزان مصرف دسفرال و بروز عوارض ناشی از اضافه بار آهن باشد. مطالعه مروری در بیماران طحال‌برداری شده، نشان داد بیشترین میزان عفونت و مرگ و میر ناشی از آن در بیماران تالاسمی ماژور مشاهده می‌شود(18). هم چنین در مطالعه مروری اخیر توسط تانی گوچی در سال 2014، نشان داده شد بیماران طحال‌برداری شده، مستعد عفونت‌های قریب به اتفاق برق آسا با میزان کشندگی 54%-40% ناشی از باکتری‌های کپسول دار و مقاوم به درمان های معمول می‌باشند و به دلیل مرگ و میر بالا و چالش‌های درمانی، پیشگیری از عفونت با واکسیناسیون را از ویژگی‌های کلیدی مدیریت بیماران با طحال برداشته شده می‌دانند(43).
طحـال برداری در بیماران تالاسمی ماژور سبب کاهش نیاز مصرف خون و هم چنین طولانی شدن فواصل تزریق خون می‌گردد(44). از طرفی طحال‌برداری سبب مستعد شدن این بیماران برای ترمبوز، افزایش فشار خون شریان ریوی و عفونت‌هایی مانند پنومونی و سپتی سمی می‌شود(15، 11). در بررسی شیوع کلی طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران به تفکیک منطقه، بیشترین میزان در شرق(44%) و مرکز(41%) بود لذا به نظر می‌رسد بیماران تالاسمی ماژور این منطقه از ایران، بیشتر نیازمند پروفیلاکسی علیه عفونت و ترومبوز باشند.
در بررسی مدل متا رگرسیون بروز طحال‌برداری بر حسب سال انجام مطالعه، نشان داد بروز طحال‌برداری با گذشت زمان سیر صعودی دارد اما از نظر آماری ارتباط معنادار نبود. افزایش بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران، ضرورت رعایت اندیکاسیون‌های طحال‌برداری توسط پزشکان را نشان می‌دهند.
بیماران تالاسمی ماژور باید از ابتدای تولد تا آخر عمر تزریق خون انجام دهند(2). در پژوهش ما، میانگین سن شروع تزریق خون در بیماران تالاسمی ماژور ایران تقریباً یک سالگی تخمین زده شد. این می‌تواند به دلیل تشخیص دیر هنگام یا عدم پیگیری والدین باشد.
در این مطالعه، درمان آهنزدایی در بیماران تالاسمی ماژور ایران تقریباً در همه بیماران صورت می‌گیرد(6/99%) اما حدود 6/54% از بیماران درمان آهنزدایی را به صورت منظم انجام می‌دهند. دلیل احتمالی دریافت دسفرال به صورت نامنظم می‌تواند افسردگی این بیماران باشد چرا که شیوع افسردگی در بیماران تالاسمی ماژور، دو تا چند برابر جمعیت عادی می‌باشد(45). عوارض ناشی از رسوب آهن در ارگان‌های مختلف، از جمله قلب، اندوکرین و کبد در بیماران تالاسمی ماژور ایران علی‌رغم دریافت درمان آهنزدایی در 6/99% بیماران، بالا می‌باشد که می‌تواند به دلیل درمان آهنزدایی نامنظم در این بیماران باشد. لازم به ذکر است تمامی بیماران تالاسمی ماژور مورد مطالعه برای آهنزدایی از دسفرال استفاده نموده‌اند(48-46).
در بررسی نمودار متارگرسیون، فراوانی درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور با سال انجام مطالعه، از نظر آماری معنادار نبوده و در طی سال‌های مورد بررسی(2010-2000) فراوانی درمان آهنزدایی منظم ثابت بوده است. ثابت بودن فراوانی درمان آهنزدایی منظم در بیماران تالاسمی ماژور ایران در طی 10 سال و از طرفی بالا بودن فراوانی درمان آهنزدایی غیر منظم(46%) در این بیماران، می‌تواند بیانگر عدم توجه مسئولین و خود بیماران به مسائل و مشکلات مربوطه باشد و هم اکنون آگاهی بخشی و برگزاری دوره‌های آموزشی برای بیماران و والدین ضروری به نظر می‌رسد.
برای مطالعه‌های مرور سیستماتیک و متاآنالیز بعدی، پیشنهاد می‌شود بروز عوارض ناشی از طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران انجام شود.
نتیجه‌گیری
بروز طحال‌برداری در بیماران تالاسمی ماژور ایران بالا بود و به نظر می‌رسد انجام پروفیلاکسی‌های لازم جهت جلوگیری از ترومبوز و عفونت در بیماران تالاسمی ماژور طحال‌برداری شده ایران ضروری می‌باشد. با توجه به این که درصد زیادی از بیماران تالاسمی ماژور درمان آهنزدایی را به صورت نامنظم انجام می‌دهند، توصیه می‌شود اقدامات لازم مانند آموزش و آگاهی بخشی در این زمینه به بیماران تالاسمی ماژور صورت گیرد.
تشکر و قدردانی
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی مصوب کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایلام می‌باشد. لذا کمال تقدیر و تشکر را جهت تامین بودجه داریم.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
