جلد 21، شماره 4 - ( زمستان 1403 )
جلد 21 شماره 4 صفحات 332-330 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mojahed M, Besharati S, Farzanegan B, Mahmoudian ُ, Hosseini M, Yarinejad M, et al . Identification of operational errors in the stages of the hemovigilance program with the guidance of the Global
Trigger Tool and comparing it with the reported errors. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2024; 21 (4) :330-332
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1557-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1557-fa.html
مجاهد مژگان، بشارتی سعید، فرزانگان بهروز، محمودیان سعید، حسینی مستوره، یاری‌نژاد مریم، و همکاران.. شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده. فصلنامه پژوهشی خون. 1403; 21 (4) :330-332
مژگان مجاهد 
، سعید بشارتی 
، بهروز فرزانگان ، سعید محمودیان ، مستوره حسینی ، مریم یاری‌نژاد ، سیده کبری موسوی ، اعظم رحیم‌زاده کلاله*
، سعید بشارتی ، بهروز فرزانگان ، سعید محمودیان ، مستوره حسینی ، مریم یاری‌نژاد ، سیده کبری موسوی ، اعظم رحیم‌زاده کلاله*
مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی
متن کامل [PDF 823 kb]
(157 دریافت)
| چکیده (HTML) (315 مشاهده)
مقدمه
انتقال خون و فرآوردههای آن از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که در عین حال، به دلیل بروز خطا در هر یک از مراحل آن میتواند تهدید کننده حیات باشد (1). گسترش عفونتهای ویروسی HIV و HCV ناشی از انتقال خون و ابتلای هزاران نفر به عفونتهای ویروسی منتقله از راه خون، ضرورت وجود سیستم مراقبت و نظارت بر انتقال ایمن خون را مطرح کرد. مفهوم هموویژیلانس برای اولین بار در سیستمی طراحی شدکه تحت نظارت کمیته ملی انتقال خون، تزریق خون و فرآوردههای آن را پایش کند (3، 2). هدف از ایجاد برنامه هموویژیلانس شناسایی، گزارش و تحلیل عوارض ناخواسته انتقال خون، اصلاح علل آن، پیشگیری از بروز مجدد و حفظ ایمنی بیمار است. در حال حاضر در اکثر کشورهای توسعه یافته جهان، برنامه هموویژیلانس اجرا میشود. خطاهایی که در زنجیره انتقال خون و فرآوردههای آن رخ میدهد، میتواند به بروز واکنشهای شدید و جدی منجر شود. علی‌رغم اقدامات متعدد پیشگیری‌کننده، هنوز هم عوارض تزریق خون سبب بستری شدن بیماران و در برخی موارد منجربه مرگ آنان میشود(5، 4). روش ابزار سرنخ جهانی (GTT : Global Trigger Tool) یک روش توسعه یافته است که توسط مؤسسه بهبود سلامت آمریکا معرفی شده تا با استفاده از مرور مستندات پروندهای پزشکی، خطاهای آن‌ها شناسایی و ثبت شوند. این روش معتبر، ساده و به صرفه است که به طور گسترده برای شناسایی و ردیابی صدمات وارده به بیمار استفاده میشود (6). ابزار سرنخ جهانی یکی از ابزارهایی است که با استفاده از پایش عوارض احتمالی، ایمنی بیماران را ارتقا میدهد. یکی از تریگرهای ماژول مراقبتی در ابزار GTT، انتقال خون و یا فرآورده های خونی است (7). شورای هماهنگی ملی پیشگیری وگزارش خطاهای پزشکی (NCC MERP : National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention)، آسیب‌های شناسایی شده مرتبط با هر سرنخ را بر حسب شدت آن‌ها دسته‌بندی نموده است (8). مطالعه‌های متعددی در زمینه عدم گـزارش و یـا کیفیت پایین گزارش‌های مرتبــط بـا انتقـال
خون انجام شده اما علی‌رغم وجود برنامه بین‌المللی هموویژیلانس، عدم گزارش موارد خطا و کیفیت ناقص گزارش‌های ارائه شده، یکی از بزرگترین چالشهای برنامه همویژیلانس است. فتحی و همکاران در مطالعه خود ضمن استفاده از ابزار سرنخ جهانی برای شناسایی و تحلیل خطاهای درمانی در بخشهای مراقبت ویژه، به سرنخ انتقال خون و فرآوردههای آن نیز توجه داشته‌اند. بر اساس نتایج مطالعه فتحی و همکاران، استفاده از ابزار سرنخ جهانی در مقایسه با سایر روش‌ها (نظیر خود اظهاری) از درجه اطمینان بالاتری در زمینه شناسایی خطاها برخوردار است (9). مطالعه دیگری که توسط کوروت خان و همکاران در ترکیه برای شناسایی خطاهای درمانی در مراکز درمانی انجام شده است نیز GTT را در مقایسه با روش خوداظهاری، ابزاری معتبرتر میداند (10). اگر چه GTT ابزاری معتبر برای سنجش ایمنی بیماران در نظام درمان است اما در هیچ یک از مطالعه‌های انجام شده، مراحل اجرای برنامه هموویژیلانس با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بررسی نشده است.
بیمارستان دکتر مسیح دانشوری یکی از بیمارستانهای بزرگ کلان شهر تهران محسوب میشود که به واسطه اجرای نظام هموویژیلانس تلاش میکند برتمام مراحل فرآیند انتقال خون و فرآوردههای آن نظارت کند. علی‌رغم وجود کمیته انتقال خون و نظارت و پایش فرآیند انتقال خون، تاکنون مطالعهای در زمینه اجرای برنامه هموویژیلانس و خطاهای مرتبط با آن به ویژه عوارض حاد تزریق خون و فرآوردههای آن در بیمارستان دکتر مسیح دانشوری انجام نشده است. مطالعه حاضر در صدد است تا ضمن بررسی مراحل اجرای برنامه هموویژیلانس در بیمارستان دکتر مسیح دانشوری، خطاهای مرتبط با هر یک از مراحل هموویژیلانس را شناسایی و نتایج به دست آمده بر اساس ابزار سرنخ جهانی را با خطاهای گزارش شده توسط پرسنل پرستاری (در سامانه ثبت خطا) مقایسه کند. نتایج مطالعه حاضر میتواند راهنمایی برای شیوه بررسی گامهای اجرای هموویژیلانس در سایر مراکز درمانی و شناسایی خطاهای درمانی مرتبط با انتقال خون و فـرآورده‌های خونی و هم‌چنین مقایسه نقاط قوت و ضعف
دو رویکرد ابزار سرنخ عمومی و خوداظهاری در شناسایی خطاها باشد.
مواد و روش‌ها
این پژوهش از نوع توصیفی تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته‌نگر در یک بیمارستان دولتی تهران انجام شد. 88 پرونده از بیماران بستری که در بازه زمانی یک ماهه (مهر ماه 1402) در یکی از بیمارستانهای تهران، خون و فرآوردههای خونی دریافت کرده بودند شناسایی و مستندات پرونده آنان از واحد بایگانی استخراج شد. به منظور جمع‌آوری دادهها از چک لیست طراحی شده توسط پژوهشگر با راهنمایی ابزار سرنخ عمومی استفاده شد (جداول 1 و 2).
.jpg)
چک لیست طراحی شده شامل 30 سؤال بود که تک تک پرونده‌های مورد نظر، توسط دو پرستار با تجربه و بر اساس گامهای همویژولانس بررسی و خطاهای هر مرحله از انتقال خون و فرآوردههای آن به تفکیک شناسایی و ثبت و هر یک از سرنخ‌های پیدا شده از نظر آسیب احتمالی وارده به بیمار بررسی و در نهایت به رؤیت و تأیید یک پزشک متخصص رسید. هر یک از سرنخها در پرونده‌ها جستجو شد تا در صورت یافتن یک سرنخ، خطا و آسیب احتمالی وارده به بیمار ردیابی و بلافاصله در چک لیست ثبت گردد. به دلیل این که هدف از بررسی پرونده ردیابی کامل پرونده نبود و تنها سرنخها هدف بررسی بودند و هم‌چنین بر اساس دستورالعمل مربوطه، 20 دقیقه زمان برای هر پرونده در نظر گرفته شد. پرونده‌های مربوط به 19 بخش مختلف بیمارستان بررسی و در مجموع 346 مورد سرنخ گزارش شد. در صورت شناسایی یک سرنخ، سایر قسمت‌های پرونده نظیر برگه دستورات پزشک، سیر بیماری، گزارش پرستاری و... جهت تعیین خطاهای احتمالی بررسی گردید. خطاها و آسیب‌های شناسایی شده مرتبط با هر سرنخ، بر حسب شدت در چند گروه دسته‌بندی شدند (جدول 3). به منظور ردیابی سرنخها، هر پرونده توسط پرستار به صورت مجزا مرور و حوادث ناگوار مرتبط با سرنخها شناسایی و در چک لیست‌ها ثبت شد. بر اساس دستورالعمل، زمان اختصاص یافته هر پرونده 20 دقیقه در نظر گرفته شد. گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها در این مرکز از طریق بررسی و شناسایی خطاهای ثبت شده در سامانه (ثبت خطا) و گزارش‌دهی شفاهی به کارشناس هماهنگ‌کننده، جمع‌آوری و ثبت شد. در طی یک ماه، هم‌زمان با مطالعه پرونده‌ها، دادهها جمع‌آوری و نتایج با یکدیگر مقایسه شد. توصیف متغیرهای کیفی مطالعه با استفاده از جدول توزیع فراوانی و تعداد و درصد گزارش خواهد شد و توصیف متغیرهای کمی مطالعه با استفاده از شاخص‌های مرکزی و پراکندگی مانند میانگین و انحراف معیار ارائه میشود. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌ای کروسکال والیس، تعداد خطاها در بخشهای مختلف با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc و هم‌چنین تجزیه و تحلیل دادهها با مجذور کا و نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد. سطح معناداری (05/0 p<) در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در مطالعه حاضر، اطلاعات مرتبط با کلیه موارد انتقال خون انجام شده در مهر ماه سال 1402 در بخشهای بستری بیمارستانی در تهران بررسی شد. براساس مستندات، در طی یک ماه، تعداد 88 پرونده انتقال خون و فرآوردههای آن شناسایی و با چک لیست طراحی شده بررسی شد. در 88 پرونده مورد بررسی متوسط تعداد خطا برابر با 7/1 ± 61/3 مشاهده شد که بیشترین تعداد خطا برابر با 11 و کمترین تعداد خطا 1 مورد گزارش شده است (نمودار 1). برای تحلیل ارتباط تعداد خطاها به تفکیک بخش، بخشها به سه گروه به ترتیب زیر تقسیم‌بندی شدند: بخش داخلی شامل (3، 4، 5، 6، 8، آنکولوژی، بازتوانی و ENT)، بخش ویژه شامل (اورژانس 1 و 2 و بستری پیوند، ویژه پیوند، CCU2 و ICU) و بخش جراحی شامل (جراحی1، عمومی و جراحی ICU) بود (نمودار 2).
همان طور که ملاحظه شد، بین تعداد خطاها در بخشهای مختلف اختلاف معنادار وجود داشت (جدول 3)، در بررسی دو به دو بخشها با یکدیگر با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc مشخص شد تعداد خطا در بخشهای داخلی و بخش جراحی اختلاف معنادار ندارند اما تعداد خطاهای ثبت شده در بخش ویژه به طور معناداری بیشتر از بخش جراحی و بخش داخلی بود (نمودار 3) (01/0 p<).
بر اساس نتایج حاصل از بررسی پرونده بیماران، اطلاعات مربوط به متغیرهای کیفی مطالعه شامل جنسیت، گروه خونی، فرآوره‌های خونی و توزیع فراوانی متغیرهای کمی مطالعه با استفاده از شاخص‌های مرکزی و پراکندگی با توجه به مدت اقامت و تعداد خطا در جدول آورده شده است (جداول 4 و 5). تعداد خطاهای درمانی شناسایی شده در اجرای گامهای هموویژیلانس با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی و چک لیست طراحی شده 346 مورد از 88 پرونده بود. بیشترین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس بر اساس چک لیست، مربوط به عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار (سر نخ T21) در گزارش پرستاری بود (346/77 مورد، 2/22%) که میزان آن بر اساس شیفت کاری، 18 مورد در صبح (4/23%)، 15 مورد عصر (5/15%) و 44 مورد در شب (1/57%) گزارش شد. دومیـن خطـا در اجرای گامهای هموویژیلانس از نظر فراوانی بر اساس چک لیست، مربوط به عدم ثبت علت انتقال خون و فرآورده در برگه سیر بیماری پرونده بود (سرنخ T2) (346/76 مورد، 9/21%). سومین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس از نظر فراوانی بر اساس چک لیست، مربوط به عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال و حجم فرآورده در گزارش پرستاری بود (سرنخ T22) که 35 مورد (346/35، 1/10%) گزارش شد. خطاهای شناسایی شده مرتبط با هر سرنخ، برحسب شدت آسیب به بیمار، دسته‌بندی شد (جدول 1). توزیع فراوانی خطاهای شناسایی شده بر اساس چک لیست در تمام بخشها به تفکیک در جدول 2 آورده شده است. از 346 مورد خطا تعداد 208 مورد مربوط به شدت آسیب دسته C (208 مورد از 346 ، 1/60%) و 138 مورد مربوط به شدت آسیب دسته B بود (138 مورد از 346، 9/39%). شدت خطای گزارش شده منحصر به دسته ) Bخطا رخ داده، اما به بیمار نرسیده) و ) Cخطا رخ داده، به بیمار رسیده، اما آسیبی برای بیمار ایجاد نمی‌کند) بوده است و در سایر دسته‌ها مشاهده نشد. طبق دسته‌بندی بر اساس شدت آسیب دسته‌بندی E تا I موجب بروز خطایی شده که منجر به آسیب به بیمار میشود (جدول 1).
بیشترین فراوانی از نظر خطای عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده در گزارش پرستاری مربوط به بخش 4 بود (8 از 77، 3/10%). نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T15) نشان داد که 22 مورد خطا مربوط به عدم ثبت کامل فرم رضایت آگاهانه توسط پزشک بوده که بر اساس شیفت کاری 11 مورد در صبح (50%)، 3 مورد عصر (6/13%) و 8 مورد در شب (4/36%) گزارش شده است. تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<). نتایج حاصل از بررسی سرنخ نشان داد که 15 مورد خطا به دلیل عدم امضای پرستار به عنوان شاهد در فرم رضایت آگاهانه رخ داده بود که بر اساس شیفت کاری 5 مورد در صبح (3/33%)، 2 مورد عصر (3/13%) و 8 مورد در شب (4/53%) گزارش شد. بیشترین میزان خطای انتقال خون شناسایی شده بر اساس نوع بخش مربوط به بخش ویژه پیوند با 3 مورد گزارش شده بود (3 مورد از 15، 20%). نتایج حاصله از مطالعه نشان داد که هیچ حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است. هم‌چنین حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن بر اساس چک لیست نیز شناسایی نشده است. بر اساس گزارش دهی داوطلبانه خطاها توسط پرسنل، 2 مورد ثبت خطا گزارش شده است که از نظر طبقه‌بندی خطا در سطحB است. مقایسه فراوانی خطاهای پزشکی گزارش شده با موارد شناسایی شده گامهای اجرای برنامه هموویژیلانس براساس چک لیست 2 به 346 بوده است. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T1 ،T7،T24،T25 ، T26، T27، T28) در 88 پرونده نشان داد کــه هیـچ خطایـی رخ نداده است.
بحث
بر اساس مطالعه حاضر تعداد خطاهای درمانی شناسایی شده در اجرای گامهای هموویژیلانس با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی 346 مورد بود. 88 پرونده بررسی شد و بیشترین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس، مربوط به عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در برگه گزارش پرستاری بود (88/77 مورد، 5/87%). مقایسه فراوانی خطاهای پزشکی گزارش شده بر اساس چک لیست، 2 مورد (خطاهای گزارش‌دهی داوطلبانه) به 346 مورد (چک لیست) بود که نشان‌دهنده میزان بالای خطاهای شناسایی شده در چک لیست و میزان پایین خطاهای گزارش‌دهی داوطلبانه بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته Bو Cبود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است. میزان پایین خطاهای گزارش‌دهی داوطلبانه نسبت به چک لیست با مطالعهای که توسط بیشت و همکاران (2018) در هند انجام شد همسو است (11). این تفاوت فاحش میتواند نشانه آن باشد که اجرای صحیح و دقیق مراحل اجرای هموویژیلانس از دید پرستاران بیمارستان، یک الویت مراقبتی تلقی نمیشود. مطالعهای که توسط پاینده و همکاران در بیمارستانهای علوم پزشکی کرمانشاه انجام شد، حاکی از آن بود که بسیاری از عوارض انتقال خون توسط پرسنل تشخیص و گزارش داده نمی‌شوند که با نتایج مطالعه حاضر هم‌خوانی دارد (13، 12). هم‌چنین این نتایج با مطالعه هندریکسون و همکاران که بر روی 4857 پرونده انجام شد هم‌خوانی دارد (14). از نظر پژوهشگر، عوامل مختلفی میتواند بر این تفاوت تأثیرگذار باشد. اما قطعاً آموزش همکاران درخصوص اهمیت هموویژیلانس، سطح آگاهی کارکنان درمانی نسبت به فرآوردههای خونی و عوارض ناشی از انتقال خون و هم‌چنین حساس کردن آنان نسبت به اجرای دقیق هر یک از گامهای اجرایی انتقال خون و فرآوردههای آن، ضمن کاهش خطاها، بر افزایش خود اظهاری آنان تأثیرگذار خواهد بود. در مطالعه یوسفیان و همکارانش سطح آگاهی کارکنان درمانی و فرآوردههای خونی و عوارض ناشی از انتقال خون در شهر زاهدان انجام شد، سطح پائین آگاهی از فرآوردههای خونی مشاهده شد اما ارتباطی میان سطح تحصیلات و سابقه کاری آن‌ها وجود نداشت (15). نتایج نشان داد که دسترسی به امکانات آموزشی و تجهیزاتی شهر تهران نسبت به سایر بیمارستانهای کشور موجب کاهش بروز چنین خطاهایی نشده است و میتوان نتایج به دست آمده از این بیمارستان را به بقیه بیمارستانها در سایر نقاط کشور تعمیم داد. نتیجه حاصل از مطالعه، شناسایی346 مورد خطاهای درمانی در اجرای گامهای هموویژولانس بود. بیشترین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس، عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در گزارش پرستاری (346/77، 2/22%) بود. تغییر علائم حیاتی یکی از مهم‌ترین معیارهای تشخیص زود هنگام عوارض انتقال خون است. از آن جا که بر اساس گامهای اجرای هموویژیلانس، علایم حیاتی بیمار باید به دفعات قبل، حین و پس از پایان انتقال خون، پایش و ثبت شود به نظر میرسد که این گام مورد توجه و تأکید پرستاران قرار نگرفته است و ضرورت نظارت بیشتر بر پایش علایم حیاتی بیمار و ثبت آن را مطرح میکند. دومین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس بر اساس چک لیست، عدم ثبت علت انتقال خون و فرآورده در سیر بیماری بود به طوری که 3/86% موارد مشمول این خطا بود. بیشترین میزان خطا بر اساس نوع بخش، مربوط به بخش 3 با 18 مورد (18 مورد از 76، 6/16%) و در تمامی بخشها حداقل 1 مورد خطا گزارش شده بود، به جز بخش CCU2 که در آن هیچ مورد خطایی مرتبط با سرنخ مذکور مشاهده نشد. به نظر میرسد اختلاف فاحش بروز این خطا در بخش 3 با سایر بخشها، بررسی و نظارت بیشتر بر شیوه اجرای انتقال خون در بخش مذکور را طلب میکند. ضمن آن که بخش داخلی 3 با تعداد 19 مورد، بیشترین میزان تزریق خون و فرآورده را در طی مطالعه داشته است. مطالعه سیرفرو همکارانش در سال 2022 در کرمان نشان داد که بیشتر عوارض مربوط به انتقال خون مربوط به بخش جراحی بود در حالی که در مطالعه ما بخشهای 3 و 4 غالب بود (16). سومین خطا از نظر فراوانی، عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده در گزارش پرستاری (35 مورد یا 8/39%) بود که از نظر طبقه‌بندی خطا در طبقه C قرار داشت. فراوانی خطاهای شناسایی شده در بخشهای 3 (19 از 77، 6/24%) و 4 (13 از 77، 8/16%) بیشتر از سایر بخشها و معنادار بود (01/0 p<). نتایج حاصل از مطالعه هم‌چنین نشان داد که 35 مورد خطا به دلیل عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده آن در گزارش پرستاری رخ داده بود. بیشترین میزان خطای مذکور بر اساس نوع بخش مربوط به بخش 4 بود که 8 مورد گزارش شد (8 مورد از 35، 8/22%). نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T4) در 88 پرونده نشان داد که 11 مورد خطا به دلیل فاصله زمانی بیشتر از یک ساعت دستور پزشک و چک پرستار رخ داده است. فراوانی خطای گزارش شده در شیفت شب (8 از 11، 8/72%) بیشتر از جمع خطای کاری شیفت صبح و عصر با هم (3 از 11، 2/27%) بود. بیشترین میزان خطای انتقال خون شناسایی شده (T4) بر اساس نوع بخش مربوط به بخش 3 و 4 بود (4 مورد از 11، 3/36%). فراوانی خطای مذکور در بخش 4 (8 از 77، 10.3%) بیشتر از سایر بخشها بوده است. از نظر پژوهشگر، تعداد تخت ها، تعداد بیماران و حجم کار زیاد پرستاران در بخشهای داخلی 3 و 4 میتواند در این امر تاثیرگذار باشد. اما بررسی بیشتر در زمینه سایر علل احتمالی بروز این خطا در بخشهای مورد اشاره میتواند کارگشا باشد. اگر چه نتایج مطالعهای که توسط تجلی و همکاران در زمینه مراقبت‌های پرستاری مرتبط با هموویژیلانس دراطفال انجام شده نیز مشکل مشابهی را مطرح و میزان مراقبت‌های پرستاری در هموویژیلانس اطفال را در حد متوسط (8/65 درصد) ذکر میکند و فاصله آن با استانداردها را زیاد میداند (17). نظر به این که ثبت انتقال خون و فرآوردههای آن در برگه سیر بیماری و اخذ رضایت‌نامه آگاهانه از بیمار وظیفه پزشک معالج است، به نظر میرسد که اجرای برنامه‌های بازآموزی در زمینه هموویژیلانس برای پزشکان به موازات پرستاران باید یک ضرورت تلقی شود. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T15) نیز نشان داد که 22 مورد خطا مربوط به عدم ثبت کامل فرم رضایت آگاهانه توسط پزشک بوده است و تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<). این امر میتواند تحت تأثیر تعداد بالای ویزیت بیماران و عدم نظارت دقیق بر عملکرد پزشکان در شیفت صبح رخ داده باشد. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T16) در 88 پرونده نشان داد که 15 مورد خطا به دلیل عدم امضای پرستار به عنوان شاهد در فرم رضایت آگاهانه رخ داده بود که بر اساس شیفت کاری 5 مورد در صبح (3/33%)، 2 مورد عصر (3/13%) و 8 مورد در شب (4/53%) گزارش شد از نظر پژوهشگر، حجم کار زیاد پزشکان در شیفتهای صبح در مقایسه با سایر شیفتهای کاری و تعدد ویزیت بیماران و عدم نظارت دقیق بر عملکرد پزشکان ممکن است در بروز این خطا تأثیرگذار باشد. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T23) در 88 پرونده نشان داد که 6 مورد خطا به دلیل طولانی شدن زمان انتقال خون و فرآوردههای آن بیش از 4 ساعت از زمان تحویل کیسه از آزمایشگاه تا پایان انتقال خون رخ داده که تمام موارد در شیفت کاری شب و عصر رخ داده بود و هیچ مورد در شیفت صبح گزارش نشده بود. هم‌چنین در 88 پرونده مورد بررسی، 10 مورد خطا به دلیل عدم یکسان بودن تعداد خون و فرآورده درخواست شده با تعداد انتقال گزارش شد که بر اساس شیفت کاری 7 مورد در شیفت شب (7 مورد از 10، 70%)، 2 مورد عصر (20%) و 1 مورد در صبح (10%) گزارش شد. از سوی دیگر، نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T6) نشان داد که 6 مورد به دلیل عدم پر کردن کامل سابقه بیمار در برگه درخواست خون و فرآورده کامل رخ داده که تمام خطاهای گزارش شده مربوط به شیفت شب (5 از 6) و عصر (1 از 6) بود (6 از 6، 100%) و هیچ مورد خطایی در شیفت صبح رخ نداده بود. تمامی خطاهای رخ داده در سرنخ‌های T13،T14 ، T15 در شیفت شب گزارش شده بود. از نظر پژوهشگر، تعداد کمتر پرسنل در شیفتهای شب نسبت به شیفتهای صبح و عصر ممکن است با افزایش میزان بروز خطا مرتبط باشد. به نظر میرسد که بالاتر بودن خطا در شیفت شب گروه پرستاری میتواند با کمبود پرسنل پرستاری در شیفت شب، کاهش دقت و تمرکز تیم پرستاری و عدم نظارت دقیقتر مسئولین مرتبط باشد. افزایش تعداد پرسنل پرستاری در شیفتهای شب و نظارت بیشتر مسئولین بر روند انتقال خون و فرآوردههای آن میتواند بر رفع آن مؤثر باشد. هم‌چنین تسریع روند آماده‌سازی خون و فرآوردههای آن و تأکید بر انتقال خون در شیفتهای صبح نیز میتواند به نظارت دقیقتر فرآیند و کاهش خطاهای مربوطه کمک کند. بر اساس نتایج مطالعه حاضر در هیچ یک از موارد انتقال خون و فرآوردههای آن، هیچ حادثه ناگواری مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است. هم‌چنین حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی نیز شناسایی نشده است. بر اساس نظر پژوهشگر، عدم گزارش عوارض ناشی از تزریق خون و فرآورده‌ها، الزاماً به معنی عدم بروز آن نیست. سطح پایین آگاهی پرسنل در زمینه عوارض انتقال خون و فرآوردههای آن و نیز حساسیت و نگرش آنان نسبت به عوارض مذکور و گزارش آن نیز میتواند در این امر مؤثر باشد. نتایج مطالعه یوسفیان و همکاران نیز مؤید پایین بودن سطح آگاهی پرسنل درمانی بیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان از فرآوردههای خونی، نحوه مصرف و عوارض ناشی از انتقال خون است (15). متاسفانه گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها به خوبی در مراکز درمانی انجام نمیشود و بر اساس نتایج مطالعه حاضر، مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی مورد مطالعه نیز از این حیث مستثنی نیست. موانع مشخصی نظیر ترس از عواقب ناگوار متعاقب گزارش‌دهی، اقدامات انضباطی شدید، سرزنش از طرف مسئولان و نگرانی از دست دادن شغل تنها بخشی از موارد ترس مؤثر بر عدم گزارش‌دهی داوطلبانه پرستاران بود. در مطالعه انجام شده توسط جیمبر و همکارانش نسبت گزارش خطای دارویی در میان پرستاران 4/57 درصد بود که نشان داده شد جنسیت و وضعیت تأهل با گزارش خطای دارویی ارتباط معناداری دارند (18). پیشنهاد میشود در مطالعه‌های آتی در زمینه خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس، این دو عامل نیز مورد بررسی قرار گیرد. نتایج حاصل در سایر مطالعه‌ها نیز تأییدکننده نگرانی‌های موجود در مورد عدم ثبت گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها است. مطالعهای که در جنوب ایران با هدف تعیین فراوانی خطاهای پزشکی در بخش اورژانس یک بیمارستان آموزشی انجام شد، نشان داد که 5/96 درصد بیماران حداقل یک خطای دارویی را تجربه کرده‌اند که میزان خطا 5/3 درصد در هر بیمار گزارش شد (19). هم‌چنین یک مطالعه توصیفی انجام گرفته در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران که در آن 300 پرستار بررسی شدند، میانگین خطای دارویی 5/19 درصد گزارش شد و میانگین گزارش خطا تنها 3/1 درصد از موارد خطا بود (21، 20). درفاز دوم مطالعه حاضر، فراوانی خطاهای گزارش شده (خود اظهاری) با موارد شناسایی شده گامهای اجرای برنامه هموویژیلانس بر اساس چک لیست مقایسه شد. حساسیت و تخصصی بودن ابزار سرنخ جهانی و راهنمایی گرفتن از این ابزار در حیطههای مختلف درمانی موجب شناسایی دقیق عوارض خفیف و شدید میگردد و علاوه بر اینکه اطلاعات ارزشمندی ازحوادث ناگوار مراکز درمانی ارائه میدهد، در تعیین تاثیر مداخلات و اقدامات اصلاحی برای کاهش خطاها نیز بسیار مؤثر می‌باشد.
نتیجه‌گیری
شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی، بیشتر از گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها بود. ابزار سرنخ جهانی نسبت به گزارش‌دهی داوطلبانه، ابزاردقیقتری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و برنامهریزی اقدامات پیشگیرانه میتوان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در تمامی بیمارستانها ارتقا داد.
حمایت مالی
این مطالعه با حمایت مالی مرکز آموزشی پژوهشی و درمانی سل و بیماری‌های ریوی مسیح دانشوری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شده است.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر با کد طرح تحقیقاتی 2-17045-10-A و
دارای کد اخلاق 1400.017.IR.TMI REC از کمیته اخلاق در پژوهش مرکز آموزشی پژوهشی و درمانی سل و بیماری‌های ریوی مسیح دانشوری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی اجرا شد.
عدم تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌کنند هیچ‌گونه تعارض منافعی در این مطالعه وجود نداشته است.
نقش نویسندگان
مژگان مجاهد، بهروز فرزانگان، اعظم رحیم‌زاده کلاله، سعید بشارتی: طراحی مطالعه، ویرایش نهایی مقاله، تفسیر دادهها و نظارت بر گردآوری متن.
مستوره حسینی، مریم یاری‌نژاد و سیده کبری موسوی: نگارش اولیه مقاله و جمع‌آوری دادهها.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان از همکاران مسئول لوک بک ادارات کل، ستاد و همکاران آزمایشگاه‌های غربالگری خون‌های اهدایی تشکر و قدردانی می‌نمایند.
متن کامل: (152 مشاهده)
شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار
سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده
مژگان مجاهد1، سعید بشارتی2، بهروز فرزانگان3، سعید محمودیان4، مستوره حسینی5، مریم یاری نژاد5،
سیده کبری موسوی5، اعظم رحیم زاده کلاله6
چکیده
سابقه و هدف
انتقال خون و فرآوردههای آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن میتواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآوردههای آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود.
مواد و روش‌ها
مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته‌نگر در یکی از بیمارستانهای تهران بر روی 88 پرونده با سابقه انتقال خون و فرآوردههای آن با چک لیست انجام شد. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌ای کروسکال والیس و هم‌چنین تجزیه و تحلیل مجذور کای با استفاده از نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد. سطح معناداری 05/0 p< در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از 88 پرونده، 346 مورد خطا از چک لیست به دست آمد که در مقایسه با 2 مورد خطاهای پزشکی گزارش شده داوطلبانه بسیار بیشتر بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته Bو C بود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است.
نتیجه گیری
شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بسیار بیشتر از گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها بود که نشان داد ابزار دقیق‌تری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و برنامهریزی و اقدامات پیشگیرانه میتوان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستانها ارتقا داد.
کلمات کلیدی: خون، انتقال خون، ایمنی بیمار، هموویژولانس
تاریخ دریافت: 17/07/1403
تاریخ پذیرش: 18/09/1403
1- کارشناس ارشد آموزش بهداشت و ارتقا سلامت ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
2- PhD میکروبیولوژی ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
3- فلوشیپ مراقبت‌های ویژه ـ دانشیار مرکز تحقیقات بهبود کیفیت مراقبت‌های ویژ ه ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
4- کارشناس ارشد میکروب‌شناسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
5- کارشناس پرستاری ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
6- مؤلف مسئول: PhD آموزش عالی ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 44413-19569
سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده
مژگان مجاهد1، سعید بشارتی2، بهروز فرزانگان3، سعید محمودیان4، مستوره حسینی5، مریم یاری نژاد5،
سیده کبری موسوی5، اعظم رحیم زاده کلاله6
چکیده
سابقه و هدف
انتقال خون و فرآوردههای آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن میتواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآوردههای آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود.
مواد و روش‌ها
مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته‌نگر در یکی از بیمارستانهای تهران بر روی 88 پرونده با سابقه انتقال خون و فرآوردههای آن با چک لیست انجام شد. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌ای کروسکال والیس و هم‌چنین تجزیه و تحلیل مجذور کای با استفاده از نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد. سطح معناداری 05/0 p< در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از 88 پرونده، 346 مورد خطا از چک لیست به دست آمد که در مقایسه با 2 مورد خطاهای پزشکی گزارش شده داوطلبانه بسیار بیشتر بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته Bو C بود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است.
نتیجه گیری
شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بسیار بیشتر از گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها بود که نشان داد ابزار دقیق‌تری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و برنامهریزی و اقدامات پیشگیرانه میتوان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستانها ارتقا داد.
کلمات کلیدی: خون، انتقال خون، ایمنی بیمار، هموویژولانس
تاریخ دریافت: 17/07/1403
تاریخ پذیرش: 18/09/1403
1- کارشناس ارشد آموزش بهداشت و ارتقا سلامت ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
2- PhD میکروبیولوژی ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
3- فلوشیپ مراقبت‌های ویژه ـ دانشیار مرکز تحقیقات بهبود کیفیت مراقبت‌های ویژ ه ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
4- کارشناس ارشد میکروب‌شناسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
5- کارشناس پرستاری ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
6- مؤلف مسئول: PhD آموزش عالی ـ مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 44413-19569
مقدمه
انتقال خون و فرآوردههای آن از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که در عین حال، به دلیل بروز خطا در هر یک از مراحل آن میتواند تهدید کننده حیات باشد (1). گسترش عفونتهای ویروسی HIV و HCV ناشی از انتقال خون و ابتلای هزاران نفر به عفونتهای ویروسی منتقله از راه خون، ضرورت وجود سیستم مراقبت و نظارت بر انتقال ایمن خون را مطرح کرد. مفهوم هموویژیلانس برای اولین بار در سیستمی طراحی شدکه تحت نظارت کمیته ملی انتقال خون، تزریق خون و فرآوردههای آن را پایش کند (3، 2). هدف از ایجاد برنامه هموویژیلانس شناسایی، گزارش و تحلیل عوارض ناخواسته انتقال خون، اصلاح علل آن، پیشگیری از بروز مجدد و حفظ ایمنی بیمار است. در حال حاضر در اکثر کشورهای توسعه یافته جهان، برنامه هموویژیلانس اجرا میشود. خطاهایی که در زنجیره انتقال خون و فرآوردههای آن رخ میدهد، میتواند به بروز واکنشهای شدید و جدی منجر شود. علی‌رغم اقدامات متعدد پیشگیری‌کننده، هنوز هم عوارض تزریق خون سبب بستری شدن بیماران و در برخی موارد منجربه مرگ آنان میشود(5، 4). روش ابزار سرنخ جهانی (GTT : Global Trigger Tool) یک روش توسعه یافته است که توسط مؤسسه بهبود سلامت آمریکا معرفی شده تا با استفاده از مرور مستندات پروندهای پزشکی، خطاهای آن‌ها شناسایی و ثبت شوند. این روش معتبر، ساده و به صرفه است که به طور گسترده برای شناسایی و ردیابی صدمات وارده به بیمار استفاده میشود (6). ابزار سرنخ جهانی یکی از ابزارهایی است که با استفاده از پایش عوارض احتمالی، ایمنی بیماران را ارتقا میدهد. یکی از تریگرهای ماژول مراقبتی در ابزار GTT، انتقال خون و یا فرآورده های خونی است (7). شورای هماهنگی ملی پیشگیری وگزارش خطاهای پزشکی (NCC MERP : National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention)، آسیب‌های شناسایی شده مرتبط با هر سرنخ را بر حسب شدت آن‌ها دسته‌بندی نموده است (8). مطالعه‌های متعددی در زمینه عدم گـزارش و یـا کیفیت پایین گزارش‌های مرتبــط بـا انتقـال
خون انجام شده اما علی‌رغم وجود برنامه بین‌المللی هموویژیلانس، عدم گزارش موارد خطا و کیفیت ناقص گزارش‌های ارائه شده، یکی از بزرگترین چالشهای برنامه همویژیلانس است. فتحی و همکاران در مطالعه خود ضمن استفاده از ابزار سرنخ جهانی برای شناسایی و تحلیل خطاهای درمانی در بخشهای مراقبت ویژه، به سرنخ انتقال خون و فرآوردههای آن نیز توجه داشته‌اند. بر اساس نتایج مطالعه فتحی و همکاران، استفاده از ابزار سرنخ جهانی در مقایسه با سایر روش‌ها (نظیر خود اظهاری) از درجه اطمینان بالاتری در زمینه شناسایی خطاها برخوردار است (9). مطالعه دیگری که توسط کوروت خان و همکاران در ترکیه برای شناسایی خطاهای درمانی در مراکز درمانی انجام شده است نیز GTT را در مقایسه با روش خوداظهاری، ابزاری معتبرتر میداند (10). اگر چه GTT ابزاری معتبر برای سنجش ایمنی بیماران در نظام درمان است اما در هیچ یک از مطالعه‌های انجام شده، مراحل اجرای برنامه هموویژیلانس با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بررسی نشده است.
بیمارستان دکتر مسیح دانشوری یکی از بیمارستانهای بزرگ کلان شهر تهران محسوب میشود که به واسطه اجرای نظام هموویژیلانس تلاش میکند برتمام مراحل فرآیند انتقال خون و فرآوردههای آن نظارت کند. علی‌رغم وجود کمیته انتقال خون و نظارت و پایش فرآیند انتقال خون، تاکنون مطالعهای در زمینه اجرای برنامه هموویژیلانس و خطاهای مرتبط با آن به ویژه عوارض حاد تزریق خون و فرآوردههای آن در بیمارستان دکتر مسیح دانشوری انجام نشده است. مطالعه حاضر در صدد است تا ضمن بررسی مراحل اجرای برنامه هموویژیلانس در بیمارستان دکتر مسیح دانشوری، خطاهای مرتبط با هر یک از مراحل هموویژیلانس را شناسایی و نتایج به دست آمده بر اساس ابزار سرنخ جهانی را با خطاهای گزارش شده توسط پرسنل پرستاری (در سامانه ثبت خطا) مقایسه کند. نتایج مطالعه حاضر میتواند راهنمایی برای شیوه بررسی گامهای اجرای هموویژیلانس در سایر مراکز درمانی و شناسایی خطاهای درمانی مرتبط با انتقال خون و فـرآورده‌های خونی و هم‌چنین مقایسه نقاط قوت و ضعف
دو رویکرد ابزار سرنخ عمومی و خوداظهاری در شناسایی خطاها باشد.
مواد و روش‌ها
این پژوهش از نوع توصیفی تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته‌نگر در یک بیمارستان دولتی تهران انجام شد. 88 پرونده از بیماران بستری که در بازه زمانی یک ماهه (مهر ماه 1402) در یکی از بیمارستانهای تهران، خون و فرآوردههای خونی دریافت کرده بودند شناسایی و مستندات پرونده آنان از واحد بایگانی استخراج شد. به منظور جمع‌آوری دادهها از چک لیست طراحی شده توسط پژوهشگر با راهنمایی ابزار سرنخ عمومی استفاده شد (جداول 1 و 2).
چک لیست طراحی شده شامل 30 سؤال بود که تک تک پرونده‌های مورد نظر، توسط دو پرستار با تجربه و بر اساس گامهای همویژولانس بررسی و خطاهای هر مرحله از انتقال خون و فرآوردههای آن به تفکیک شناسایی و ثبت و هر یک از سرنخ‌های پیدا شده از نظر آسیب احتمالی وارده به بیمار بررسی و در نهایت به رؤیت و تأیید یک پزشک متخصص رسید. هر یک از سرنخها در پرونده‌ها جستجو شد تا در صورت یافتن یک سرنخ، خطا و آسیب احتمالی وارده به بیمار ردیابی و بلافاصله در چک لیست ثبت گردد. به دلیل این که هدف از بررسی پرونده ردیابی کامل پرونده نبود و تنها سرنخها هدف بررسی بودند و هم‌چنین بر اساس دستورالعمل مربوطه، 20 دقیقه زمان برای هر پرونده در نظر گرفته شد. پرونده‌های مربوط به 19 بخش مختلف بیمارستان بررسی و در مجموع 346 مورد سرنخ گزارش شد. در صورت شناسایی یک سرنخ، سایر قسمت‌های پرونده نظیر برگه دستورات پزشک، سیر بیماری، گزارش پرستاری و... جهت تعیین خطاهای احتمالی بررسی گردید. خطاها و آسیب‌های شناسایی شده مرتبط با هر سرنخ، بر حسب شدت در چند گروه دسته‌بندی شدند (جدول 3). به منظور ردیابی سرنخها، هر پرونده توسط پرستار به صورت مجزا مرور و حوادث ناگوار مرتبط با سرنخها شناسایی و در چک لیست‌ها ثبت شد. بر اساس دستورالعمل، زمان اختصاص یافته هر پرونده 20 دقیقه در نظر گرفته شد. گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها در این مرکز از طریق بررسی و شناسایی خطاهای ثبت شده در سامانه (ثبت خطا) و گزارش‌دهی شفاهی به کارشناس هماهنگ‌کننده، جمع‌آوری و ثبت شد. در طی یک ماه، هم‌زمان با مطالعه پرونده‌ها، دادهها جمع‌آوری و نتایج با یکدیگر مقایسه شد. توصیف متغیرهای کیفی مطالعه با استفاده از جدول توزیع فراوانی و تعداد و درصد گزارش خواهد شد و توصیف متغیرهای کمی مطالعه با استفاده از شاخص‌های مرکزی و پراکندگی مانند میانگین و انحراف معیار ارائه میشود. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌ای کروسکال والیس، تعداد خطاها در بخشهای مختلف با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc و هم‌چنین تجزیه و تحلیل دادهها با مجذور کا و نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد. سطح معناداری (05/0 p<) در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در مطالعه حاضر، اطلاعات مرتبط با کلیه موارد انتقال خون انجام شده در مهر ماه سال 1402 در بخشهای بستری بیمارستانی در تهران بررسی شد. براساس مستندات، در طی یک ماه، تعداد 88 پرونده انتقال خون و فرآوردههای آن شناسایی و با چک لیست طراحی شده بررسی شد. در 88 پرونده مورد بررسی متوسط تعداد خطا برابر با 7/1 ± 61/3 مشاهده شد که بیشترین تعداد خطا برابر با 11 و کمترین تعداد خطا 1 مورد گزارش شده است (نمودار 1). برای تحلیل ارتباط تعداد خطاها به تفکیک بخش، بخشها به سه گروه به ترتیب زیر تقسیم‌بندی شدند: بخش داخلی شامل (3، 4، 5، 6، 8، آنکولوژی، بازتوانی و ENT)، بخش ویژه شامل (اورژانس 1 و 2 و بستری پیوند، ویژه پیوند، CCU2 و ICU) و بخش جراحی شامل (جراحی1، عمومی و جراحی ICU) بود (نمودار 2).
|
12 10 8 6 4 2 0
تعداد خطا |
|
40
30 20 10 0 |
|
فراوانی
|
همان طور که ملاحظه شد، بین تعداد خطاها در بخشهای مختلف اختلاف معنادار وجود داشت (جدول 3)، در بررسی دو به دو بخشها با یکدیگر با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc مشخص شد تعداد خطا در بخشهای داخلی و بخش جراحی اختلاف معنادار ندارند اما تعداد خطاهای ثبت شده در بخش ویژه به طور معناداری بیشتر از بخش جراحی و بخش داخلی بود (نمودار 3) (01/0 p<).
بیشترین فراوانی از نظر خطای عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده در گزارش پرستاری مربوط به بخش 4 بود (8 از 77، 3/10%). نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T15) نشان داد که 22 مورد خطا مربوط به عدم ثبت کامل فرم رضایت آگاهانه توسط پزشک بوده که بر اساس شیفت کاری 11 مورد در صبح (50%)، 3 مورد عصر (6/13%) و 8 مورد در شب (4/36%) گزارش شده است. تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<). نتایج حاصل از بررسی سرنخ نشان داد که 15 مورد خطا به دلیل عدم امضای پرستار به عنوان شاهد در فرم رضایت آگاهانه رخ داده بود که بر اساس شیفت کاری 5 مورد در صبح (3/33%)، 2 مورد عصر (3/13%) و 8 مورد در شب (4/53%) گزارش شد. بیشترین میزان خطای انتقال خون شناسایی شده بر اساس نوع بخش مربوط به بخش ویژه پیوند با 3 مورد گزارش شده بود (3 مورد از 15، 20%). نتایج حاصله از مطالعه نشان داد که هیچ حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است. هم‌چنین حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن بر اساس چک لیست نیز شناسایی نشده است. بر اساس گزارش دهی داوطلبانه خطاها توسط پرسنل، 2 مورد ثبت خطا گزارش شده است که از نظر طبقه‌بندی خطا در سطحB است. مقایسه فراوانی خطاهای پزشکی گزارش شده با موارد شناسایی شده گامهای اجرای برنامه هموویژیلانس براساس چک لیست 2 به 346 بوده است. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T1 ،T7،T24،T25 ، T26، T27، T28) در 88 پرونده نشان داد کــه هیـچ خطایـی رخ نداده است.
بحث
بر اساس مطالعه حاضر تعداد خطاهای درمانی شناسایی شده در اجرای گامهای هموویژیلانس با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی 346 مورد بود. 88 پرونده بررسی شد و بیشترین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس، مربوط به عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در برگه گزارش پرستاری بود (88/77 مورد، 5/87%). مقایسه فراوانی خطاهای پزشکی گزارش شده بر اساس چک لیست، 2 مورد (خطاهای گزارش‌دهی داوطلبانه) به 346 مورد (چک لیست) بود که نشان‌دهنده میزان بالای خطاهای شناسایی شده در چک لیست و میزان پایین خطاهای گزارش‌دهی داوطلبانه بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته Bو Cبود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است. میزان پایین خطاهای گزارش‌دهی داوطلبانه نسبت به چک لیست با مطالعهای که توسط بیشت و همکاران (2018) در هند انجام شد همسو است (11). این تفاوت فاحش میتواند نشانه آن باشد که اجرای صحیح و دقیق مراحل اجرای هموویژیلانس از دید پرستاران بیمارستان، یک الویت مراقبتی تلقی نمیشود. مطالعهای که توسط پاینده و همکاران در بیمارستانهای علوم پزشکی کرمانشاه انجام شد، حاکی از آن بود که بسیاری از عوارض انتقال خون توسط پرسنل تشخیص و گزارش داده نمی‌شوند که با نتایج مطالعه حاضر هم‌خوانی دارد (13، 12). هم‌چنین این نتایج با مطالعه هندریکسون و همکاران که بر روی 4857 پرونده انجام شد هم‌خوانی دارد (14). از نظر پژوهشگر، عوامل مختلفی میتواند بر این تفاوت تأثیرگذار باشد. اما قطعاً آموزش همکاران درخصوص اهمیت هموویژیلانس، سطح آگاهی کارکنان درمانی نسبت به فرآوردههای خونی و عوارض ناشی از انتقال خون و هم‌چنین حساس کردن آنان نسبت به اجرای دقیق هر یک از گامهای اجرایی انتقال خون و فرآوردههای آن، ضمن کاهش خطاها، بر افزایش خود اظهاری آنان تأثیرگذار خواهد بود. در مطالعه یوسفیان و همکارانش سطح آگاهی کارکنان درمانی و فرآوردههای خونی و عوارض ناشی از انتقال خون در شهر زاهدان انجام شد، سطح پائین آگاهی از فرآوردههای خونی مشاهده شد اما ارتباطی میان سطح تحصیلات و سابقه کاری آن‌ها وجود نداشت (15). نتایج نشان داد که دسترسی به امکانات آموزشی و تجهیزاتی شهر تهران نسبت به سایر بیمارستانهای کشور موجب کاهش بروز چنین خطاهایی نشده است و میتوان نتایج به دست آمده از این بیمارستان را به بقیه بیمارستانها در سایر نقاط کشور تعمیم داد. نتیجه حاصل از مطالعه، شناسایی346 مورد خطاهای درمانی در اجرای گامهای هموویژولانس بود. بیشترین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس، عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در گزارش پرستاری (346/77، 2/22%) بود. تغییر علائم حیاتی یکی از مهم‌ترین معیارهای تشخیص زود هنگام عوارض انتقال خون است. از آن جا که بر اساس گامهای اجرای هموویژیلانس، علایم حیاتی بیمار باید به دفعات قبل، حین و پس از پایان انتقال خون، پایش و ثبت شود به نظر میرسد که این گام مورد توجه و تأکید پرستاران قرار نگرفته است و ضرورت نظارت بیشتر بر پایش علایم حیاتی بیمار و ثبت آن را مطرح میکند. دومین خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس بر اساس چک لیست، عدم ثبت علت انتقال خون و فرآورده در سیر بیماری بود به طوری که 3/86% موارد مشمول این خطا بود. بیشترین میزان خطا بر اساس نوع بخش، مربوط به بخش 3 با 18 مورد (18 مورد از 76، 6/16%) و در تمامی بخشها حداقل 1 مورد خطا گزارش شده بود، به جز بخش CCU2 که در آن هیچ مورد خطایی مرتبط با سرنخ مذکور مشاهده نشد. به نظر میرسد اختلاف فاحش بروز این خطا در بخش 3 با سایر بخشها، بررسی و نظارت بیشتر بر شیوه اجرای انتقال خون در بخش مذکور را طلب میکند. ضمن آن که بخش داخلی 3 با تعداد 19 مورد، بیشترین میزان تزریق خون و فرآورده را در طی مطالعه داشته است. مطالعه سیرفرو همکارانش در سال 2022 در کرمان نشان داد که بیشتر عوارض مربوط به انتقال خون مربوط به بخش جراحی بود در حالی که در مطالعه ما بخشهای 3 و 4 غالب بود (16). سومین خطا از نظر فراوانی، عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده در گزارش پرستاری (35 مورد یا 8/39%) بود که از نظر طبقه‌بندی خطا در طبقه C قرار داشت. فراوانی خطاهای شناسایی شده در بخشهای 3 (19 از 77، 6/24%) و 4 (13 از 77، 8/16%) بیشتر از سایر بخشها و معنادار بود (01/0 p<). نتایج حاصل از مطالعه هم‌چنین نشان داد که 35 مورد خطا به دلیل عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده آن در گزارش پرستاری رخ داده بود. بیشترین میزان خطای مذکور بر اساس نوع بخش مربوط به بخش 4 بود که 8 مورد گزارش شد (8 مورد از 35، 8/22%). نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T4) در 88 پرونده نشان داد که 11 مورد خطا به دلیل فاصله زمانی بیشتر از یک ساعت دستور پزشک و چک پرستار رخ داده است. فراوانی خطای گزارش شده در شیفت شب (8 از 11، 8/72%) بیشتر از جمع خطای کاری شیفت صبح و عصر با هم (3 از 11، 2/27%) بود. بیشترین میزان خطای انتقال خون شناسایی شده (T4) بر اساس نوع بخش مربوط به بخش 3 و 4 بود (4 مورد از 11، 3/36%). فراوانی خطای مذکور در بخش 4 (8 از 77، 10.3%) بیشتر از سایر بخشها بوده است. از نظر پژوهشگر، تعداد تخت ها، تعداد بیماران و حجم کار زیاد پرستاران در بخشهای داخلی 3 و 4 میتواند در این امر تاثیرگذار باشد. اما بررسی بیشتر در زمینه سایر علل احتمالی بروز این خطا در بخشهای مورد اشاره میتواند کارگشا باشد. اگر چه نتایج مطالعهای که توسط تجلی و همکاران در زمینه مراقبت‌های پرستاری مرتبط با هموویژیلانس دراطفال انجام شده نیز مشکل مشابهی را مطرح و میزان مراقبت‌های پرستاری در هموویژیلانس اطفال را در حد متوسط (8/65 درصد) ذکر میکند و فاصله آن با استانداردها را زیاد میداند (17). نظر به این که ثبت انتقال خون و فرآوردههای آن در برگه سیر بیماری و اخذ رضایت‌نامه آگاهانه از بیمار وظیفه پزشک معالج است، به نظر میرسد که اجرای برنامه‌های بازآموزی در زمینه هموویژیلانس برای پزشکان به موازات پرستاران باید یک ضرورت تلقی شود. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T15) نیز نشان داد که 22 مورد خطا مربوط به عدم ثبت کامل فرم رضایت آگاهانه توسط پزشک بوده است و تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<). این امر میتواند تحت تأثیر تعداد بالای ویزیت بیماران و عدم نظارت دقیق بر عملکرد پزشکان در شیفت صبح رخ داده باشد. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T16) در 88 پرونده نشان داد که 15 مورد خطا به دلیل عدم امضای پرستار به عنوان شاهد در فرم رضایت آگاهانه رخ داده بود که بر اساس شیفت کاری 5 مورد در صبح (3/33%)، 2 مورد عصر (3/13%) و 8 مورد در شب (4/53%) گزارش شد از نظر پژوهشگر، حجم کار زیاد پزشکان در شیفتهای صبح در مقایسه با سایر شیفتهای کاری و تعدد ویزیت بیماران و عدم نظارت دقیق بر عملکرد پزشکان ممکن است در بروز این خطا تأثیرگذار باشد. نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T23) در 88 پرونده نشان داد که 6 مورد خطا به دلیل طولانی شدن زمان انتقال خون و فرآوردههای آن بیش از 4 ساعت از زمان تحویل کیسه از آزمایشگاه تا پایان انتقال خون رخ داده که تمام موارد در شیفت کاری شب و عصر رخ داده بود و هیچ مورد در شیفت صبح گزارش نشده بود. هم‌چنین در 88 پرونده مورد بررسی، 10 مورد خطا به دلیل عدم یکسان بودن تعداد خون و فرآورده درخواست شده با تعداد انتقال گزارش شد که بر اساس شیفت کاری 7 مورد در شیفت شب (7 مورد از 10، 70%)، 2 مورد عصر (20%) و 1 مورد در صبح (10%) گزارش شد. از سوی دیگر، نتایج حاصل از بررسی سرنخ (T6) نشان داد که 6 مورد به دلیل عدم پر کردن کامل سابقه بیمار در برگه درخواست خون و فرآورده کامل رخ داده که تمام خطاهای گزارش شده مربوط به شیفت شب (5 از 6) و عصر (1 از 6) بود (6 از 6، 100%) و هیچ مورد خطایی در شیفت صبح رخ نداده بود. تمامی خطاهای رخ داده در سرنخ‌های T13،T14 ، T15 در شیفت شب گزارش شده بود. از نظر پژوهشگر، تعداد کمتر پرسنل در شیفتهای شب نسبت به شیفتهای صبح و عصر ممکن است با افزایش میزان بروز خطا مرتبط باشد. به نظر میرسد که بالاتر بودن خطا در شیفت شب گروه پرستاری میتواند با کمبود پرسنل پرستاری در شیفت شب، کاهش دقت و تمرکز تیم پرستاری و عدم نظارت دقیقتر مسئولین مرتبط باشد. افزایش تعداد پرسنل پرستاری در شیفتهای شب و نظارت بیشتر مسئولین بر روند انتقال خون و فرآوردههای آن میتواند بر رفع آن مؤثر باشد. هم‌چنین تسریع روند آماده‌سازی خون و فرآوردههای آن و تأکید بر انتقال خون در شیفتهای صبح نیز میتواند به نظارت دقیقتر فرآیند و کاهش خطاهای مربوطه کمک کند. بر اساس نتایج مطالعه حاضر در هیچ یک از موارد انتقال خون و فرآوردههای آن، هیچ حادثه ناگواری مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن گزارش نشده است. هم‌چنین حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآوردههای آن با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی نیز شناسایی نشده است. بر اساس نظر پژوهشگر، عدم گزارش عوارض ناشی از تزریق خون و فرآورده‌ها، الزاماً به معنی عدم بروز آن نیست. سطح پایین آگاهی پرسنل در زمینه عوارض انتقال خون و فرآوردههای آن و نیز حساسیت و نگرش آنان نسبت به عوارض مذکور و گزارش آن نیز میتواند در این امر مؤثر باشد. نتایج مطالعه یوسفیان و همکاران نیز مؤید پایین بودن سطح آگاهی پرسنل درمانی بیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان از فرآوردههای خونی، نحوه مصرف و عوارض ناشی از انتقال خون است (15). متاسفانه گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها به خوبی در مراکز درمانی انجام نمیشود و بر اساس نتایج مطالعه حاضر، مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی مورد مطالعه نیز از این حیث مستثنی نیست. موانع مشخصی نظیر ترس از عواقب ناگوار متعاقب گزارش‌دهی، اقدامات انضباطی شدید، سرزنش از طرف مسئولان و نگرانی از دست دادن شغل تنها بخشی از موارد ترس مؤثر بر عدم گزارش‌دهی داوطلبانه پرستاران بود. در مطالعه انجام شده توسط جیمبر و همکارانش نسبت گزارش خطای دارویی در میان پرستاران 4/57 درصد بود که نشان داده شد جنسیت و وضعیت تأهل با گزارش خطای دارویی ارتباط معناداری دارند (18). پیشنهاد میشود در مطالعه‌های آتی در زمینه خطا در اجرای گامهای هموویژیلانس، این دو عامل نیز مورد بررسی قرار گیرد. نتایج حاصل در سایر مطالعه‌ها نیز تأییدکننده نگرانی‌های موجود در مورد عدم ثبت گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها است. مطالعهای که در جنوب ایران با هدف تعیین فراوانی خطاهای پزشکی در بخش اورژانس یک بیمارستان آموزشی انجام شد، نشان داد که 5/96 درصد بیماران حداقل یک خطای دارویی را تجربه کرده‌اند که میزان خطا 5/3 درصد در هر بیمار گزارش شد (19). هم‌چنین یک مطالعه توصیفی انجام گرفته در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران که در آن 300 پرستار بررسی شدند، میانگین خطای دارویی 5/19 درصد گزارش شد و میانگین گزارش خطا تنها 3/1 درصد از موارد خطا بود (21، 20). درفاز دوم مطالعه حاضر، فراوانی خطاهای گزارش شده (خود اظهاری) با موارد شناسایی شده گامهای اجرای برنامه هموویژیلانس بر اساس چک لیست مقایسه شد. حساسیت و تخصصی بودن ابزار سرنخ جهانی و راهنمایی گرفتن از این ابزار در حیطههای مختلف درمانی موجب شناسایی دقیق عوارض خفیف و شدید میگردد و علاوه بر اینکه اطلاعات ارزشمندی ازحوادث ناگوار مراکز درمانی ارائه میدهد، در تعیین تاثیر مداخلات و اقدامات اصلاحی برای کاهش خطاها نیز بسیار مؤثر می‌باشد.
نتیجه‌گیری
شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی، بیشتر از گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها بود. ابزار سرنخ جهانی نسبت به گزارش‌دهی داوطلبانه، ابزاردقیقتری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و برنامهریزی اقدامات پیشگیرانه میتوان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در تمامی بیمارستانها ارتقا داد.
حمایت مالی
این مطالعه با حمایت مالی مرکز آموزشی پژوهشی و درمانی سل و بیماری‌های ریوی مسیح دانشوری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شده است.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر با کد طرح تحقیقاتی 2-17045-10-A و
دارای کد اخلاق 1400.017.IR.TMI REC از کمیته اخلاق در پژوهش مرکز آموزشی پژوهشی و درمانی سل و بیماری‌های ریوی مسیح دانشوری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی اجرا شد.
عدم تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌کنند هیچ‌گونه تعارض منافعی در این مطالعه وجود نداشته است.
نقش نویسندگان
مژگان مجاهد، بهروز فرزانگان، اعظم رحیم‌زاده کلاله، سعید بشارتی: طراحی مطالعه، ویرایش نهایی مقاله، تفسیر دادهها و نظارت بر گردآوری متن.
مستوره حسینی، مریم یاری‌نژاد و سیده کبری موسوی: نگارش اولیه مقاله و جمع‌آوری دادهها.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان از همکاران مسئول لوک بک ادارات کل، ستاد و همکاران آزمایشگاه‌های غربالگری خون‌های اهدایی تشکر و قدردانی می‌نمایند.
فهرست منابع
1. Delaney M, Wendel S, Bercovitz RS, Cid J, Cohn C, Dunbar NM, et al. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Lancet 2016; 388(10061): 2825-36. [DOI:10.1016/S0140-6736(15)01313-6] [PMID]
2. Vuk T, Politis C, Laspina S, Lozano M, Haddad A, de Angelis V, et al. Thirty years of hemovigilance-achievements and future perspectives. Transfus Clin Biol 2023; 30(1): 166-72. [DOI:10.1016/j.tracli.2022.09.070] [PMID]
3. McCullough J. Transfusion-transmitted diseases. Transfus Med 2021: 422-52. [DOI:10.1002/9781119599586.ch17] [PMID]
4. Moradi M, Besharati S, Moghaddam MM, Fasihi-Ramandi M, Azad ZM, Mirnejad R. A concise review on the antimicrobial peptides and their critical activity against intracellular targets of bacteria. Journal of microbiology, biotechnology and food sciences. 2023;12(4):e6006-e. [DOI:10.55251/jmbfs.6006]
5. Agnihotri N, Agnihotri A. Active hemovigilance significantly improves reporting of acute non-infectious adverse reactions to blood transfusion. Indian J Hematol Blood Transfus 2016; 32: 335-42. [DOI:10.1007/s12288-015-0568-4] [PMID] []
6. Rodziewicz TL, Hipskind JE. Medical error prevention. StatPearls Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. p. 36.
7. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. Global trigger tool'shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff 2011; 30(4): 581-9. [DOI:10.1377/hlthaff.2011.0190] [PMID]
8. Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 3: Implementation Issues). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb.
9. Fathi M, Hariri T, MarkaziMoghaddam N. Recognition and analysis of medical errors in the intensive care unit in a public hospital in Tehran by GTT (Global Trigger Tool) in 2019. Journal of Hospital 2020; 18(4): 31-40.
10. Kurutkan MN, Usta E, Orhan F, Simsekler M. Application of the IHI Global Trigger Tool in measuring the adverse event rate in a Turkish healthcare setting. Int J Risk Saf Med 2015; 27(1): 11-21. [DOI:10.3233/JRS-150639] [PMID]
11. Bisht A, Marwaha N, Kaur R, Gupta D, Singh S. Haemovigilance Programme of India: Analysis of transfusion reactions reported from January 2013 to April 2016 and key recommendations for blood safety. Asian J Transfus Sci 2018; 12(1): 1-7. [DOI:10.4103/ajts.AJTS_5_18] [PMID] []
12. Payandeh M, Zare ME, Kansestani AN, Pakdel SF, Jahanpour F, Yousefi H, et al. Descriptions of acute transfusion reactions in the teaching hospitals of kermanshah university of medical sciences, Iran. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res 2013; 7(2): 11-6.
13. Payandeh M, Zare ME, Kansestani AN, Pakdel SF, Jahanpour F, Yousefi H, et al. Descriptions of acute transfusion reactions in the teaching hospitals of Kermanshah University of Medical Sciences, Iran. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res 2013; 7(2): 11.
14. Hendrickson JE, Roubinian NH, Chowdhury D, Brambilla D, Murphy EL, Wu Y, et al. Incidence of transfusion reactions: a multicenter study utilizing systematic active surveillance and expert adjudication. Transfusion 2016; 56(10): 2587-96. [DOI:10.1111/trf.13730] [PMID] []
15. Yousefian N, Nikbakht R, Fazeli K, Nootizehi A, Salehinia H, Yaghoobi M, et al. Awareness of health care staff in hospitals of Zahedan about blood transfusion. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2015; 11(1): 71-6. [Article in Farsi]
16. Seirfar N, Afsharmanesh J, Dousari AS, Behzadi A, Khalilabad RM. Noninfectious complications of blood transfusion in the south of Kerman province: a 4-year retrospective study. Disease and Diagnosis 2022; 11(3): 111-5. [DOI:10.34172/ddj.2022.21]
17. Tajalli S, Amiri M, Fallahi M. Auditing nursing care regarding haemovigilance in Mofid Hospital, 2014. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2016; 13(1): 61-71. [Article in Farsi]
18. Jember A, Hailu M, Messele A, Demeke T, Hassen M. Proportion of medication error reporting and associated factors among nurses: a cross sectional study. BMC Nursing 2018; 17: 1-8. [DOI:10.1186/s12912-018-0280-4] [PMID] []
19. Vazin A, Zamani Z, Hatam N. Frequency of medication errors in an emergency department of a large teaching hospital in southern Iran. Drug Healthc Patient Saf 2014: 179-84. [DOI:10.2147/DHPS.S75223] [PMID] []
20. Hajibabaee F, Joolaee S, Peyravi H, Alijany‐Renany H, Bahrani N, Haghani H. Medication error reporting in Tehran: a survey. Journal of Nursing Management 2014; 22(3): 304-10. [DOI:10.1111/jonm.12226] [PMID]
21. Joolaee S, Hajibabaee F, Peyrovi H, Haghani H, Bahrani N. The relationship between incidence and report of medication errors and working conditions. International Nursing Review 2011; 58(1): 37-44. [DOI:10.1111/j.1466-7657.2010.00872.x] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
