جلد 21، شماره 4 - ( زمستان 1403 )
جلد 21 شماره 4 صفحات 329-318 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mojahed M, Besharati S, Farzanegan B, Mahmoudian S, Hosseini M, Yarinejad M, et al . Identification of Operational Errors in the Stages of the Hemovigilance Program with the Guidance of the Global Trigger Tool and Comparing it with the Reported Errors. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2024; 21 (4) :318-329
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1557-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1557-fa.html
مجاهد مژگان، بشارتی سعید، فرزانگان بهروز، محمودیان سعید، حسینی مستوره، یاری‌نژاد مریم، و همکاران.. شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده. فصلنامه پژوهشی خون. 1403; 21 (4) :318-329
مژگان مجاهد 
، سعید بشارتی 
، بهروز فرزانگان ، سعید محمودیان ، مستوره حسینی ، مریم یاری‌نژاد ، سیده کبری موسوی ، اعظم رحیم‌زاده کلاله*
، سعید بشارتی ، بهروز فرزانگان ، سعید محمودیان ، مستوره حسینی ، مریم یاری‌نژاد ، سیده کبری موسوی ، اعظم رحیم‌زاده کلاله*
مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی
چکیده: (418 مشاهده)
چکیده
سابقه و هدف
انتقال خون و فرآورده¬های آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن می¬تواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآورده‌های آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود. ابزار سرنخ جهانی روشی ساده و به صرفه برای مرور مستندات پرونده های پزشکی و شناسایی و ثبت خطاها از طریق شناسایی و ردیابی صدمات وارده به بیمار است.
مواد و روش‌ها
مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی و کاربردی است و به شیوه گذشته‌نگر بر روی 88 پرونده در یک ماه با سابقه انتقال خون انجام شد. چک لیستی مشتمل بر 30 سوال، بر اساس گام های هموویژولانس، طراحی شد. مستندات تک تک پرونده ها بررسی و خطاهای مرتبط با هر یک از گام های هموویژولانس شناسایی و هریک از سرنخ های پیدا شده از نظر شدت آسیب احتمالی وارده بررسی و ثبت شد. همچنین گزارش دهی داوطلبانه خطاها در این مرکز، از طریق بررسی و شناسایی خطاها ی ثبت شده جمع آوری و با نتایج به دست آمده از روش سرنخ جهانی مقایسه شد. تعداد خطاها در بخش‌های مختلف با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc صورت گرفت. همچنین تجزیه و تحلیل داده‌ها با مجذور کا و نرم‌افزار 22 SPSS انجام و سطح معناداری 05/0 p< در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
تعداد خطاهای درمانی شناسایی شده در اجرای گام های همویژولانس در 88 پرونده، با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی، 346 مورد بود. در حالیکه فقط 2 مورد خطا در سیستم ثبت داوطالبانه خطا گزارش شده بود.خطاهای شناسایی شده عمدتاً شامل اشتباه در ثبت اطلاعات، عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده و بیشترین خطا ( 5/87 درصد) مربوط به عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در برگه گزارش بود. تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<).
نتیجه گیری
استفاده از ابزار سرنخ جهانی در مقایسه با سیستم سنتی گزارش‌دهی داوطلبانه، امکان شناسایی بهتر و دقیقتری از خطاهای اجرایی در گام های هموویژولانس را فراهم می کند . با استفاده از این ابزار و برنامه¬ریزی و اقدامات پیشگیرانه می¬توان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستان¬ها ارتقا داد.
سابقه و هدف
انتقال خون و فرآورده¬های آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن می¬تواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآورده‌های آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود. ابزار سرنخ جهانی روشی ساده و به صرفه برای مرور مستندات پرونده های پزشکی و شناسایی و ثبت خطاها از طریق شناسایی و ردیابی صدمات وارده به بیمار است.
مواد و روش‌ها
مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی و کاربردی است و به شیوه گذشته‌نگر بر روی 88 پرونده در یک ماه با سابقه انتقال خون انجام شد. چک لیستی مشتمل بر 30 سوال، بر اساس گام های هموویژولانس، طراحی شد. مستندات تک تک پرونده ها بررسی و خطاهای مرتبط با هر یک از گام های هموویژولانس شناسایی و هریک از سرنخ های پیدا شده از نظر شدت آسیب احتمالی وارده بررسی و ثبت شد. همچنین گزارش دهی داوطلبانه خطاها در این مرکز، از طریق بررسی و شناسایی خطاها ی ثبت شده جمع آوری و با نتایج به دست آمده از روش سرنخ جهانی مقایسه شد. تعداد خطاها در بخش‌های مختلف با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc صورت گرفت. همچنین تجزیه و تحلیل داده‌ها با مجذور کا و نرم‌افزار 22 SPSS انجام و سطح معناداری 05/0 p< در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
تعداد خطاهای درمانی شناسایی شده در اجرای گام های همویژولانس در 88 پرونده، با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی، 346 مورد بود. در حالیکه فقط 2 مورد خطا در سیستم ثبت داوطالبانه خطا گزارش شده بود.خطاهای شناسایی شده عمدتاً شامل اشتباه در ثبت اطلاعات، عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده و بیشترین خطا ( 5/87 درصد) مربوط به عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در برگه گزارش بود. تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<).
نتیجه گیری
استفاده از ابزار سرنخ جهانی در مقایسه با سیستم سنتی گزارش‌دهی داوطلبانه، امکان شناسایی بهتر و دقیقتری از خطاهای اجرایی در گام های هموویژولانس را فراهم می کند . با استفاده از این ابزار و برنامه¬ریزی و اقدامات پیشگیرانه می¬توان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستان¬ها ارتقا داد.
فهرست منابع
1. Delaney M, Wendel S, Bercovitz RS, Cid J, Cohn C, Dunbar NM, et al. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Lancet 2016; 388(10061): 2825-36. [DOI:10.1016/S0140-6736(15)01313-6] [PMID]
2. Vuk T, Politis C, Laspina S, Lozano M, Haddad A, de Angelis V, et al. Thirty years of hemovigilance-achievements and future perspectives. Transfus Clin Biol 2023; 30(1): 166-72. [DOI:10.1016/j.tracli.2022.09.070] [PMID]
3. McCullough J. Transfusion-transmitted diseases. Transfus Med 2021: 422-52. [DOI:10.1002/9781119599586.ch17] [PMID]
4. Moradi M, Besharati S, Moghaddam MM, Fasihi-Ramandi M, Azad ZM, Mirnejad R. A concise review on the antimicrobial peptides and their critical activity against intracellular targets of bacteria. Journal of microbiology, biotechnology and food sciences. 2023;12(4):e6006-e. [DOI:10.55251/jmbfs.6006]
5. Agnihotri N, Agnihotri A. Active hemovigilance significantly improves reporting of acute non-infectious adverse reactions to blood transfusion. Indian J Hematol Blood Transfus 2016; 32: 335-42. [DOI:10.1007/s12288-015-0568-4] [PMID] []
6. Rodziewicz TL, Hipskind JE. Medical error prevention. StatPearls Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. p. 36.
7. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. Global trigger tool'shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff 2011; 30(4): 581-9. [DOI:10.1377/hlthaff.2011.0190] [PMID]
8. Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 3: Implementation Issues). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb.
9. Fathi M, Hariri T, MarkaziMoghaddam N. Recognition and analysis of medical errors in the intensive care unit in a public hospital in Tehran by GTT (Global Trigger Tool) in 2019. Journal of Hospital 2020; 18(4): 31-40.
10. Kurutkan MN, Usta E, Orhan F, Simsekler M. Application of the IHI Global Trigger Tool in measuring the adverse event rate in a Turkish healthcare setting. Int J Risk Saf Med 2015; 27(1): 11-21. [DOI:10.3233/JRS-150639] [PMID]
11. Bisht A, Marwaha N, Kaur R, Gupta D, Singh S. Haemovigilance Programme of India: Analysis of transfusion reactions reported from January 2013 to April 2016 and key recommendations for blood safety. Asian J Transfus Sci 2018; 12(1): 1-7. [DOI:10.4103/ajts.AJTS_5_18] [PMID] []
12. Payandeh M, Zare ME, Kansestani AN, Pakdel SF, Jahanpour F, Yousefi H, et al. Descriptions of acute transfusion reactions in the teaching hospitals of kermanshah university of medical sciences, Iran. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res 2013; 7(2): 11-6.
13. Payandeh M, Zare ME, Kansestani AN, Pakdel SF, Jahanpour F, Yousefi H, et al. Descriptions of acute transfusion reactions in the teaching hospitals of Kermanshah University of Medical Sciences, Iran. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res 2013; 7(2): 11.
14. Hendrickson JE, Roubinian NH, Chowdhury D, Brambilla D, Murphy EL, Wu Y, et al. Incidence of transfusion reactions: a multicenter study utilizing systematic active surveillance and expert adjudication. Transfusion 2016; 56(10): 2587-96. [DOI:10.1111/trf.13730] [PMID] []
15. Yousefian N, Nikbakht R, Fazeli K, Nootizehi A, Salehinia H, Yaghoobi M, et al. Awareness of health care staff in hospitals of Zahedan about blood transfusion. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2015; 11(1): 71-6. [Article in Farsi]
16. Seirfar N, Afsharmanesh J, Dousari AS, Behzadi A, Khalilabad RM. Noninfectious complications of blood transfusion in the south of Kerman province: a 4-year retrospective study. Disease and Diagnosis 2022; 11(3): 111-5. [DOI:10.34172/ddj.2022.21]
17. Tajalli S, Amiri M, Fallahi M. Auditing nursing care regarding haemovigilance in Mofid Hospital, 2014. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2016; 13(1): 61-71. [Article in Farsi]
18. Jember A, Hailu M, Messele A, Demeke T, Hassen M. Proportion of medication error reporting and associated factors among nurses: a cross sectional study. BMC Nursing 2018; 17: 1-8. [DOI:10.1186/s12912-018-0280-4] [PMID] []
19. Vazin A, Zamani Z, Hatam N. Frequency of medication errors in an emergency department of a large teaching hospital in southern Iran. Drug Healthc Patient Saf 2014: 179-84. [DOI:10.2147/DHPS.S75223] [PMID] []
20. Hajibabaee F, Joolaee S, Peyravi H, Alijany‐Renany H, Bahrani N, Haghani H. Medication error reporting in Tehran: a survey. Journal of Nursing Management 2014; 22(3): 304-10. [DOI:10.1111/jonm.12226] [PMID]
21. Joolaee S, Hajibabaee F, Peyrovi H, Haghani H, Bahrani N. The relationship between incidence and report of medication errors and working conditions. International Nursing Review 2011; 58(1): 37-44. [DOI:10.1111/j.1466-7657.2010.00872.x] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
