جلد 21، شماره 1 - ( بهار 1403 )
جلد 21 شماره 1 صفحات 32-21 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Etemad far P, Azizi A, Malekzadeh J, Saghazadeh M, Esmaeili O, Parsian M et al . Comparison of combined chelation therapy effects (deferoxamine-deferiprone, deferoxamine-deferasirox) with Deferoxamine and Deferasirox in beta-thalassemia major in Yasuj. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2024; 21 (1) :21-32
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1511-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1511-fa.html
اعتمادفر پیمان، عزیزی ارسلان، ملک زاده جان محمد، صقازاده مژگان، اسماعیلی عذرا سادات، پارسیان محمد و همکاران.. مقایسه اثر درمان ترکیبی آهن‌زداها (دفروکسامین ـ دفریپرون، دفروکسامین ـ دفرازیروکس) با دفروکسامین و دفرازیروکس به تنهایی در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج. فصلنامه پژوهشی خون. 1403; 21 (1) :21-32
پیمان اعتمادفر 
، ارسلان عزیزی ، جان محمد ملک زاده ، مژگان صقازاده ، عذرا سادات اسماعیلی ، محمد پارسیان ، فریبا راد* 
، ارسلان عزیزی ، جان محمد ملک زاده ، مژگان صقازاده ، عذرا سادات اسماعیلی ، محمد پارسیان ، فریبا راد*
دانشیار مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج
واژه‌های کلیدی: کلمات کلیدی: بتا تالاسمی ماژور، شلاتورهای آهن، دفروکسامین، دفرازیروکس، درمان ترکیبی دارویی
متن کامل [PDF 588 kb]
(453 دریافت)
| چکیده (HTML) (811 مشاهده)
مقدمه
انتقال خون مکرر در بیماران بتا تالاسمی ماژور منجر به تجمع بیش از حد آهن می‌شود. در بیماران بتا تالاسمی ماژور علاوه بر اضافه بار آهن ناشی از تزریق مکرر خون، به دلیل تولید فاکتورهایی چون GDF-15 و پروتئین‌هایی چون TWSGI از اریتروبلاست‌ها که سبب مهار سنتز هپسیدین می‌شوند، جذب آهن از دستگاه گوارش نیز افزایش می‌یابد (3-1).
انسان هیچ مکانیسم ذاتی برای دفع آهن اضافی ندارد و تجمع آهن در بافت‌ها مشکلات زیادی را ایجاد می‌کند. برای کاهش گرانباری آهن در بیماران تالاسمی از داروهای آهن‌زدا استفاده می‌شود. از جمله این داروها می‌توان به دفروکسامین، دفریپرون و دفرازیروکس اشاره کرد (5، 4).
دفروکسامین (Deferoxamine=DFO) داروی شلاته‌کننده آهن است که برای کاهش آهن اضافی استفاده می‌شود. مصرف صحیح دفروکسامین می‌تواند عوارض کبدی و آندوکرین را کاهش دهد. اگر چه ممکن است علی‌رغم مصرف دفروکسامین، گرانباری آهن قلب مشاهده شود ولی مهم‌ترین علت عدم کارآیی دفروکسامین، عدم سازگاری بیمار به دلیل مشکلات به وجود آمده از استفاده از پمپ و سوزن و یا با شیوع کمتر آلرژی به دارو و یا عوارض موضعی ناشی از انفوزیون دارو می‌باشد. از داروهای مورد استفاده دیگر در بیماران تالاسمی، دفریپرون (Deferiprone = DFP) است (7، 6).
داروی دفریپرون در کودکان بالای 6 سال که پاسخ ناکافی به سایر داروهای آهن‌زدا داده‌اند و یا در افرادی با منع مصرف سایر داروها استفاده می‌شود. این دارو به دلیل وزن مولکولی پایین از طریق دستگاه گوارش قابل جذب می‌باشد و با خاصیت لیپوفیلیک بیشتر به آهن ذخیره شده در داخل سلول‌های بدن به خصوص قلب و غدد دسترسی بهتری دارد. این دارو نسبت به دفروکسامین توانایی بیشتری برای کاهش بار آهن قلب دارد. مطالعه‌ها نشان دادند توانایی و کارآیی هر دو داروی دفروکسامین و دفریپرون در آهن‌زدایی کبد یکسان می‌باشد. یکی از نکات جالب و مهم در مورد آهن‌زدایی با دفریپرون، استفاده از دوزهای بالای دفریپرون و عدم توکسیسیتی قابل توجه در بیماران با سطح فریتین بالا است، درست حالتی که در مصرف دفروکسامین احتمال وقوع آن زیاد است. ولی در مجموع، مصرف دوزهای پایین دفریپرون به تنهایی در کاهش خفیف بار آهن در بدن کارآیی چندانی ندارد و توصیه نمی‌گردد (9-7).[F1]
دفرازیروکس (Deferasirox = DFX) جدیدترین داروی آهن‌زدایی است که در سال 2006 به صورت تجاری و از اواسط 2009 رسماً عرضه شد. دفرازیروکس اثر بسیار اختصاصی روی آهن دارد. سهولت در مصرف دارو در کلیه گروه‌های سنی و هم‌چنین میل ترکیبی بالا برای آهن و جذب مطلوب خوراکی آن از خصوصیات ویژه این دارو محسوب می‌شود. شایع‌ترین عوارض ناخواسته ناشی از مصرف دفرازیروکس، اختلالات گوارشی و راش پوستی است. بروز اسهال با توجه به دوز دارو نیز در برخی بیماران مشاهده شده است. افزایش خفیف و غیر پیشرونده در کراتینین و آنزیم‌های کبدی نیز از دیگر عوارض دارو محسوب می‌شود (10، 9، 7)(7).
از سال 1998 درمان ترکیبی دفروکسامین و دفریپرون به صورت مصرف دفریپرون روزانه و انفوزیون زیر جلدی دفروکسامین در روزهای متفاوت هفته پیشنهاد شده است. در این روش ترکیبی دفریپرون وارد سلول‌ها شده و به آهن متصل می‌گردد و آن را تحویل دفروکسامین در خارج از سلول می‌دهد تا از راه ادرار یا مدفوع دفع شود. سپس دفریپرون می‌تواند دوباره وارد سلول‌ها شود و دوباره به مولکول‌های آهن متصل گردد (12، 11).
پس از سال‌ها استفاده از درمان ترکیبی "دفروکسامین و دفریپرون" در درمان بیماران با افزایش بار آهن و اثبات کارآیی ترکیب این دو دارو و با توجه به ورود دفرازیروکس به گروه داروهای آهن زدا و اثبات آن در توانایی درمان افزایش بار آهن، به تدریج استفاده هم زمان "دفروکسامین و دفرازیروکس" در بیماران مورد ارزیابی قرار گرفت. از دلایل عمده ترکیب این دو دارو می‌توان به عدم توانایی مونوتراپی در برداشت متوازن آهن کبد و قلب، بروزآگرانولوسیتوز در درمان با دفریپرون و وجود عوارض در استفاده از دوزهای بالا در مونوتراپی اشاره کرد (15-13).
با توجه به این مطلب که عوارض مصرف تک دارویی برای هر دارو طی مقاله‌های متعدد ارزیابی شده است ولی عوارض مصرف دو دارویی کمتر مورد توجه قرار گرفته است. بنابراین با توجه به بررسی‌های اندک در این مورد و به منظور بررسی عوارض داروهای ترکیبی، این مطالعه با هدف بررسی عوارض بالینی و آزمایشگاهی مونوتراپی (دفروکسامین، دفریپرون، دفرازیروکس) و درمان ترکیبی آهن‌زداها در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج از سال 1400تا 1401 انجام شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر به صورت مقطعی- توصیفی- تحلیلی بر روی 103 بیمار بتا تالاسمی ماژور مراجعه‌کننده به بیمارستان شهید بهشتی شهر یاسوج طی سال‌های 1401-1400 انجام شد. نمونه‌گیری به صورت تمام شماری بود. [F2] تمامی این بیماران دارای بیماری بتا تالاسمی ماژور تایید شده بودند و جهت تزریق خون در بازه زمانی مشخص شده (25- 20روز) مراجعه می‌کردند. حجم خون دریافتی به سن و میزان هموگلوبین بیماران بستگی داشت. پس از دریافت کد اخلاق و کسب رضایت آگاهانه، پرونده بیماران مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات دموگرافی (شامل سن و جنس) و پاراکلینیکی بیماران در چک لیستی تهیه شده، ثبت شد. تست‌های آزمایشگاهی مورد بررسی شامل (Fasting Blood Sugar) FBS ، (Phosphorus) Pho ، (Calcium) Ca ، (Alkaline phosphatase) ALK ، (Alanine transaminase) ALT ، (Asparate aminotransferase) AST ، Platelet ، (White Blood Cells) WBC ، TSH و (Zinc) Zn بود.
آزمایش‌های بیماران توسط دستگاه سیسمکس K-21 (با استفاده از محلول‌های شرکت من) و دستگاه اتوآنالیزر هیتاچی (با استفاده از کیت‌های شرکت زیست شیمی) و به صورت متمرکز در آزمایشگاه بیمارستان شهید بهشتی شهر یاسوج انجام شد.
[F3] هم‌چنین نتایج MRI T2* قلب و کبد (روش غیرتهاجمی برای تشخیص زود هنگام آهن رسوبی در بافت می‌باشد) و عوارض بالینی بیماران ثبت شد. در ایـن
مطالعه تمام بیماران بتا تالاسمی ماژور دریافت‌کننده آهن‌زداها به صورت تک دارویی و چند دارویی وارد مطالعه شدند. به علاوه در این مطالعه cut off فریتین برای overload بودن آهن ng% 1000 در نظر گرفته شد. از طرفی بیماران وارد شده به مطالعه می‌بایست در فواصل منظم (25-20روز) به مرکز جهت تزریق خون مراجعه می‌کردند و داروهای آهن‌زدای خود را طبق دستورالعمل پزشک معالج در طی دوره یکساله مصرف می‌کردند. نوع داروهای آهن‌زدای مصرفی به همراه دوز و شرکت سازنده در ذیل ذکر شده است:
دفرازیروکس با دوز 28-14میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در یک یا دو دوز منقسم همه روزه.
دفریپرون با دوز 75 میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در 3 دوز منقسم همه روزه.
دفروکسامین [F4] با دوز 60-40 میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن 5 تا 6 شب در هفته.
بیمارانی که اطلاعات پرونده آن‌ها ناقص بود و دارای بیماری عفونی بودند از مطالعه خارج شدند. هم‌چنین بیمارانی که مشکلات قلبی- عروقی و کبدی مادرزادی داشتند از مطالعه خارج شدند. در صورتی که مشکلات قلبی- عروقی و کبدی ناشی از گرانباری آهن به عنوان معیار خروج در نظر گرفته نشد.
گروه یک مصرف دفروکسامین به تنهایی 10 نفر، گروه دو مصرف دفرازیروکس به تنهایی 32 نفر، گروه سه مصرف دفروکسامین به همراه دفرازیروکس 40 نفر و گروه چهار مصرف دفروکسامین به همراه دفریپرون 21 نفر بودند.
هم‌چنین بر اساس MRI قلب، بیماران به چند گروه تقسیم شدند که شامل گروه طبیعی (MRI قلب بیشتر یا مساوی 20 میلی ثانیه)، گروه خفیف (MRI قلب 14تا 20 میلی ثانیه)، گروه متوسط (MRI قلب 10 تا 14 میلی ثانیه) و گروه شدید (MRI قلب کمتر از 10 میلی ثانیه). بر اساس
MRI کبـد نیـز بیمـاران بـه گروه‌های زیر گروه‌بندی شدند:
طبیعی (MRI کبدی بیشتر از 2/8 میلی ثانیه)، خفیف
(MRI کبدی 2/8 – 2/7 میلی ثانیه)، متوسط (MRI کبدی
2/7 – 1/4 میلی ثانیه)، شدید (MRI کبدی 1/4– 2/2میلی
ثانیه) و بسیار شدید (MRI کبدی کمتر از 2/2 میلی ثانیه).
در پایان داده‌ها توسط نرم‌افزار 20SPSS آنالیز شدند. نتایج به صورت میانگین± انحراف معیار و درصد گزارش شدند. درجه اختلاف‌های آماری بین نسبت‌ها با استفاده از آزمون کروسکال - والیس محاسبه شد.
یافته‌ها
اطلاعات دموگرافی و شاخص‌های آزمایشگاهی بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج:
در این مطالعه میانگین سن بیماران 34/8 ± 74/24سال گزارش شد و 4/54 درصد (56 n=) بیماران را مردان و 6/45 درصد (56 n=) را زنان تشکیل دادند (جدول 1).
در این مطالعه میانگین -MRI T2* قلب و کبد بیماران بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد. با توجه به رنج سنی بیماران تنها 92 بیمار جهت اندازه‌گیری -MRI T2* بررسی شدند. میانگین زمان آسایش در -MRI T2* قلب و کبد در بیماران مطالعه حاضر به ترتیب ms 5/11 ± 4/23 و ms 8/6 ± 6 بود. بررسی‌های آماری -MRI T2*قلب نشان داد اگر چه در بیمارانی که دفرازیروکس به تنهایی مصرف می‌کردند بیشترین میانگین زمان آسایش (ms) در -MRI T2* و بیمارانـی کـه دفروکسامین و دفریپرون هم‌زمان مصرف می‌کردند کمترین میانگین زمـان
زمان آسایش در -MRI T2* را داشتند، ولی این اختلاف از نظر آماری معنادار نبود.
هم‌چنین در این مطالعه میانگین MRI کبد بیماران بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد. بررسی‌های آماری نشان داد اگر چه در بیمارانی که دفرازیروکس به تنهایی مصرف می‌کردند، بیشترین میانگین (8/2 ± 7) و بیمارانی که دفروکسامین به تنهایی مصرف می‌کردند کمترین میانگین ms 2 ± 3/4 را داشتند ولی این اختلاف از نظر آماری معنادار نبود (جدول 4).
عوارض بالینی بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج:
عوارض بالینی بیماران مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس اطلاعات به دست آمده از پرونده بیماران مورد مطالعه مشخص شد که در پی مصرف آهن‌زداها، 6/47 درصد بیماران (49 n=) بدون عارضه بالینی بودند و 4/52 درصد (54 n=) دارای حداقل یک عارضه بودند.
از 103 بیمار مورد مطالعه، (32 n=) 1/31 درصد با دفرازیروکـس، 7/9 درصــد (10 n=) بـا دفــروکسامیـن،
4/20 درصد (21 n=) با دفروکسامین ـ دفریپرون و 1/38 درصد (40 n=) با دفروکسامین‌ـ دفرازیروکس دچار عارضه شدند. اگر چه میزان عارضه به دنبال مصرف دفروکسامین‌ـ دفرازیروکس از سایرین بیشتر بود ولی از نظر آماری تفاوت معنادار نبود. در این مطالعه میزان هر عارضه بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد (جدول 5). [F5]
بحث
اضافه بار آهن علت اصلی عوارض و مرگ و میر به ویژه نارسایی قلبی در بیماران بتا تالاسمی ماژور (TM) است. بنابراین، استفاده از آهن‌زداها برای مدیریت بهینه TM امری ضروری است (16). انتخاب شلاتور ممکن است به عوامل مختلفی مانند سن، میزان فریتین، محل رسوب آهن، تظاهرات بالینی و شرایط اجتماعی و اقتصادی بستگی داشته باشد (17). بدون شک مصرف این داروها بدون عوارض نیست و عوارض ناشی از مصرف دارو بایستی به دقت پایش گردد. اگر چه دفروکسامین (DFX) عمده‌ترین آهن‌زدا برای اضافه بار آهن تزریقی بوده است، اما نحوه مصرف آن که تنها به شکل تزریقی انجام می‌شود و از طرفی گران بودن آن یک مانع عمده در دستیابی به نتایج درمانی مطلوب با این دارو است. علاوه بر دفرازیروکس، دفریپرون از سال 1987 به عنوان یک شلاتورکننده آهن در دسترس است اما در مقایسه با دفرازیروکس زمانی که به تنهایی استفاده می‌شود، کارآیی ضعیفی را نشان می‌دهد (18). عوارض مصرف تک دارویی برای هر دارو طی مقالات متعدد ارزیابی شده هر چند در تجدید نظرهای جدیدتر عوارض جدیدتری با توسعه مصرف آورده شده است ولی در مورد مصارف دو دارویی با توجه به این که خطر تجمع عوارض با ترکیب مصرف دو دارو ممکن است بیشتر باشد، کمتر مورد توجه قرار گرفته است. بنابراین این مطالعه با هدف بررسی عوارض و علائم بالینی و آزمایشگاهی مونوتراپی و درمان ترکیبی آهن‌زداها در بیماران تالاسمی ماژور شهر یاسوج از سال 1401-1400 انجام شد.
مطالعه حاضر بر روی 103 بیمار تالاسمی ماژور مراجعه‌کننده به بیمارستان شهید بهشتی شهر یاسوج انجام شد. در این مطالعه میانگین سن بیماران 34/8 ± 74/24 سال گزارش شد و 4/54 درصد بیماران را مردان و 6/45 درصد را زنان تشکیل دادند. بررسی سن بیماران در گروه‌های مطالعه نشان داد بیماران درمان شده با دفرازیروکس کمترین میانگین سنی و بیماران در گروه دفروکسامین بیشترین میانگین سنی را داشتند. در جمعیت مورد مطالعه 7/9 درصد دفروکسامین، 4/20 درصد دفروکسامین- دفریپرون، 06/31 درصد بیماران دفرازیروکس و 83/38 درصد ترکیب دفرازیروکس و دفروکسامین را مصرف می‌کردند.
اگــر چـه سـن نقـش بـه سزایـی در انتخـاب شلاتـور
دارد، اما در مطالعه حاضر بین سن و نوع آهن‌زدای مصرفی
تفاوت معناداری وجود نداشت (17) . از آن جایی که انتخاب شلاتور تحت تاثیر عواملی چون میزان فریتین، محل رسوب آهن، تظاهرات بالینی و شرایط اجتماعی و اقتصادی است، شاید نوع شلاتور انتخابی در جمعیت مورد مطالعـه بـدون درنظـر گرفتـن سـن بیمـار را بتــوان بـــه
مجموعه‌ای از این عوامل ارتباط داد.
استفاده از شلاتورهای آهن در بیماران تالاسمی می‌تواند بر شاخص‌های آزمایشگاهی، به ویژه موارد مربوط به متابولیسم آهن تأثیرگذار باشد. نظارت منظم بر شاخـص‌های آزمایشگاهی برای اطمینان از مؤثر بودن درمان با شلاتورهای آهن و انجام هر گونه تنظیمات لازم در درمان ضروری است. به همین منظور در این مطالعه، اطلاعات آزمایشگاهی جمعیت مورد مطالعه بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد. بررسی‌های انجام شده نشان داد تنها میانگین فریتین در بین گروه‌های مختلف مطالعه از نظر آماری تفاوت معناداری داشت و بیمارانی که دفرازیروکس را به عنوان آهن‌زدا دریافت می‌کردند، دارای کمترین میزان میانگین فریتین سرم و بیمارانی که دفروکسامین مصرف می‌کردند بیشترین میزان میانگین فریتین سرم را نشان دادند. بین سایر فاکتورهای آزمایشگاهی مورد بررسی و نوع آهن‌زدای مصرفی اختلاف معناداری مشاهده نشد. در مغایرت با نتایج مطالعه ما یوسف سلیمان و همکاران در مطالعه‌ای در 2023 نشان دادند بین سطح آنزیم‌های کبدی و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباط وجود دارد و بیمارانی که دفرازیروکس استفاده می‌کنند در مقایسه با بیمارانی که دفریپرون مصرف می‌کنند، آنزیم‌های کبدی بالاتری دارند(19). برخلاف مطالعه ما که نشان دادیم بین فریتین سرم و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباط معناداری وجود دارد، یوسف سلیمان و همکاران نشان دادند بین سطح فریتین و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباطی وجود ندارد (19). در حالی که مطالعه‌های دیگر نشان دادند که در بیماران مصرف‌کننده دفرازیروکس بین سطح فریتین سرم با آهن‌زدای مصرفی ارتباط وجود دارد. آن‌ها علاوه بر آن نشان دادند که بین سطح کراتینین و آنزیم‌های کبدی و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباط معناداری وجود دارد که این یافته‌ها مخالف نتایج ما می‌باشد (20). کوثریان و همکاران در مطالعه خود ذکر کردند که دفرازیروکس با افزایش سطح آنزیم های کبدی در بیماران ارتباط دارد (21). این نتایج هم‌راستا و ضد و نقیض با مطالعه ما، می‌تواند به دلایل تغییرات ژنتیکی؛ رژیم غذایی، پیچیدگی در جذب، متابولیسم و فارماکوکینتیک و ویژگی‌های داروهای خوراکی باشد.
علاوه بر این، نتایج مطالعه حاضر نشان داد بیمارانی که دفرازیروکس به تنهایی مصرف می‌کردند، میزان آهن قلب کمتری دارند و بیمارانی که دفروکسامین و دفریپرون هم‌زمان مصرف می‌کردند، میزان آهن قلب بیشتر داشتند. در واقع این یافته‌ها با یافته‌های قبلی مبنی بر ارتباط بین سطح فریتین سرم بیماران ما و نوع آهن‌زدای مصرفی هم‌خوانی دارد. علاوه بر این نتایج ما نشان داد بیمارانی که دفروکسامین مصرف می‌کنند، میزان آهن کبدی بیشتری دارند. موافق با نتیجه مطالعه حاضر مطالعه مرادویسی و همکاران نشان دادند که میـانگین میزان آهن کبد و قلب در*T2 MRI افراد تحـت درمـان بـا دفرازیروکس نسبت به دفروکسامین کمتر است و نتیجه گرفتند که تا حدودی دفرازیروکس در کاهش آهـن قلب تأثیر بیشتری نسبت به کبد داشته است (22). نظیر این یافته‌ها در مطالعه حاضر مشاهده شد. هم‌چنین مطالعه‌های انجام شده در ایران نشان داد که درمان ترکیبی به منظور کاهش بار آهن نسبت به درمان دفروکسامین به تنهایی برتری دارد (24، 23).
در مطالعه الیوت وینسیسکی و همکارانش بر روی 195 بیمار بتا تالاسمی ماژور، تاثیر دفروکسـامین و دفرازیـروکس در کاهش میزان آهن کبد مشابه گزارش شده است (25). در حالی که در مطالعه ما بیمارانی که دفروکسامین به تنهایی مصرف می‌کردند، بیشترین میزان رسوب آهن کبد را داشتند. همانند مطالعه ما مجید قنوات و همکارانش نشان دادند که هر دو درمان ترکیبی DFO/DFP و DFX/DFP می‌توانند -MRI T2* قلب و کبد را بهبود بخشند. با این حال، همانند مطالعه ما درمان ترکیبی DFO/DFP در کاهـش درجـات شدت رسوب آهن
در کبد مؤثرتر بود (26).[F6]
بر اساس گزارش محققین این مطالعه، در تعـدادی از
بیماران تحت درمان با انواعی از آهن‌زداها عوارضی چون
تهوع، خارش، راش پوستی و ریزش مو مشاهده شد. از آن جا که این عوارض خفیف بودند، در هیچ مـورد نیاز بـه قطـع دارو نبود. تعدادی از بیماران نیز در روزهای اول درمـان از درد شکم و حالت تهوع شکایت داشتند که به مـرور زمـان برطرف شد. اگر چه میزان عارضه به دنبال مصرف دفروکسامین - دفرازیروکس از سایرین بیشتر بود ولی از نظر آماری تفاوت معنادار نبود. مطالعه آذرکیوان و همکاران بیانگر بهبود عوارض گوارشی در 96% از بیماران تحت درمان با فرم گوارشی داروی دفریپرون بود (27). داروی دفریپرون درمان مناسب برای آهن‌زدایی محسوب می‌شود. متأسفانه در مطالعه حاضر به دلیل عدم پذیرش دارو توسط بیماران تنها 3 بیمار دفریپرون را به تنهایی مصرف می‌کردند که به دلیل تعداد کم جمعیت آماری این بیماران وارد مطالعه نشدند. مطالعه ما دارای چندین محدودیت بود. اول ایـن کـه تعداد نمونه کم بود، امـا بـرای انجام برخـی مطالعـه‌هـای آماری همین تعداد نیز کافی اسـت. جهـت بررسـی بیشـتر موضوع، انجام مطالعه با تعداد بیشتر نمونه لازم است. محدودیت بعدی این بـود کـه انتخـاب گـروه درمـانی بـر اساس دردسترس بودن دارو و بضاعت مالی بیمار بـه تهیه دارو بوده است که ممکن است روی برخی شاخص‌ها تاثیر بگذارد.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد درمان با دفرازیروکس اثر بهتری در کاهش سطح سرمی فریتین دارد و هم‌چنین دفروکسامین علی‌رغم این که داروی تزریقی هست و تهیه آن از نظر اقتصادی گران تمام می‌شود، می‌تواند به صورت ترکیبی با داروهای خوراکی تأثیر بسیار زیادی در کاهش رسوب آهن و میزان فریتین سرم داشته باشد. به علاوه دفرازیروکس با کاهش هموسیدروز قلبی می‌تواند اثر بهتری در بهبود عملکرد قلبی داشته باشد. بیماران می‌توانند با حمایت سازمان های بیمه از این دارو استفاده کنند و با بهبود عملکرد قلب از کیفیت بالاتر زندگی برخوردار باشند.
حمایت مالی
هزینه‌های این مطالعه توسط دانشگاه علوم پزشکی یاسوج تأمین شده است.
ملاحظات اخلاقی
این مقاله با کد اخلاق IR.YUMS.REC.1401.183 در دانشگاه علوم پزشکی یاسوج به تصویب رسیده است.
عدم تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌کنند هیچ‌گونه تعارض منافعی در انتشار این مقاله وجود نداشته است.
نقش نویسندگان
پیمان اعتمادفر: طراحی پروژه، مدیریت طرح و مشاور بالینی طرح
فریبا راد: مشاور علمی طرح، همکاری در تفسیر نتایج، همکاری در نوشتن مقاله و ادیت نهایی، مکاتبه با مجله ارسلان عزیزی: انجام آزمایش‌های بیماران، مشاور
آزمایشگاهی، همکاری در تفسیر نتایج و ادیت علمی مقاله
جان محمد ملک‌زاده: مشاور آماری طرح و ادیت مقاله
مژگان سقازاده: مطالعه پرونده بیماران و همکاری در جمع‌آوری نمونه بیماران، همکاری در نوشتن و ادیت مقاله
عذرا سادات اسماعیلی: همکاری در جمع‌آوری نمونه بیماران، همکاری در نوشتن و ادیت مقاله
محمد پارسیان: همکاری در انجام آزمایش‌ها، همکاری در پیش‌نویس مقاله
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان از کارکنان محترم بیمارستان شهید بهشتی یاسوج تشکر و قدردانی می‌نمایند.
متن کامل: (401 مشاهده)
مقایسه اثر درمان ترکیبی آهن‌زداها (دفروکسامین ـ دفریپرون، دفروکسامین ـ دفرازیروکس) با دفروکسامین و دفرازیروکس به تنهایی در بیماران بتا تالاسمی ماژور
شهر یاسوج
پیمان اعتمادفر1، ارسلان عزیزی2، جان محمد ملک‌زاده3، مژگان سقازاده4، عذرا سادات اسماعیلی5،
محمد پارسیان6، فریبا راد7
چکیده
سابقه و هدف
مصرف آهن‌زداها برای بیماران بتا تالاسمی ماژور امری ضروری و حیاتی است. این مطالعه با هدف تعیین عوارض و علائم بالینی و آزمایشگاهی مونوتراپی و درمان ترکیبی آهن‌زداها در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج انجام شد.
مواد و روش‌ها
در مطالعه مقطعی- توصیفی- تحلیلی حاضر، 103 بیمار مبتلا به بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج طی سال‌های 1401-1400 مورد ارزیابی قرار گرفتند. پس از جمع‌آوری اطلاعات دموگرافی، بالینی و آزمایشگاهی بیماران، نتایج به صورت میانگین ± انحراف معیار و درصد گزارش شدند. درجه اختلاف آماری بین نسبت‌ها با استفاده از آزمون کروسکال- والیس با استفاده از 20 SPSS انجام شد.
یافته‌ها
میانگین سن بیماران 34/8 ± 74/24 سال بود. 4/54 درصد (56 n=) جمعیت مورد مطالعه را مردان و 6/45 درصد (47 n=) را زنان تشکیل دادند. میانگین فریتین در بین گروه‌های مختلف مطالعه از نظر آماری تفاوت معناداری داشت (028/0 p=). بیمارانی که دفروکسامین مصرف می‌کردند، بیشترین میانگین فریتین سرم را نشان دادند (3397 ± 5/5925 نانوگرم) و بیمارانی که دفروکسامین را به همراه دفریپرون یا دفرازیروکس مصرف می‌کردند نسبت به مصرف دفروکسامین به تنهایی، میانگین فریتین پایین‌تری داشتند (به ترتیب2560 ± 3348 و 3322 ± 4269 نانوگرم). در پی مصرف آهن‌زداها، 6/47 درصد بیماران (49 n=) بدون عارضه بالینی و 4/52 درصد (54 n=) دارای حداقل یک عارضه بودند.
نتیجه گیری
نتایج مطالعه نشان داد، دفروکسامین می‌تواند به صورت ترکیبی با داروهای خوراکی تأثیر بسیار زیادی در کاهش رسوب آهن و میزان فریتین سرم داشته باشد.
کلمات کلیدی: بتا تالاسمی ماژور، شلاتورهای آهن، دفروکسامین، دفرازیروکس، درمان ترکیبی دارویی
تاریخ دریافت: 04/07/1402
تاریخ پذیرش : 08/11/1402
1- فوق تخصص خون و سرطان کودکان ـ استادیار گروه اطفال دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
2- متخصص آسیب‌شناسی ـ استادیار مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
3- دکترای تغذیه ـ استادیار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
4- دکترای قارچ شناسی ـ استادیار دانشکده علوم پایه دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم ـ قم ـ ایران
5- کارشناس ارشد هماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
6- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
7- مؤلف مسئول: دکترای هماتولوژی و بانک خون آزمایشگاهی ـ دانشیار مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج - یاسوج -ایران ـ کد پستی: 7591741417
شهر یاسوج
پیمان اعتمادفر1، ارسلان عزیزی2، جان محمد ملک‌زاده3، مژگان سقازاده4، عذرا سادات اسماعیلی5،
محمد پارسیان6، فریبا راد7
چکیده
سابقه و هدف
مصرف آهن‌زداها برای بیماران بتا تالاسمی ماژور امری ضروری و حیاتی است. این مطالعه با هدف تعیین عوارض و علائم بالینی و آزمایشگاهی مونوتراپی و درمان ترکیبی آهن‌زداها در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج انجام شد.
مواد و روش‌ها
در مطالعه مقطعی- توصیفی- تحلیلی حاضر، 103 بیمار مبتلا به بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج طی سال‌های 1401-1400 مورد ارزیابی قرار گرفتند. پس از جمع‌آوری اطلاعات دموگرافی، بالینی و آزمایشگاهی بیماران، نتایج به صورت میانگین ± انحراف معیار و درصد گزارش شدند. درجه اختلاف آماری بین نسبت‌ها با استفاده از آزمون کروسکال- والیس با استفاده از 20 SPSS انجام شد.
یافته‌ها
میانگین سن بیماران 34/8 ± 74/24 سال بود. 4/54 درصد (56 n=) جمعیت مورد مطالعه را مردان و 6/45 درصد (47 n=) را زنان تشکیل دادند. میانگین فریتین در بین گروه‌های مختلف مطالعه از نظر آماری تفاوت معناداری داشت (028/0 p=). بیمارانی که دفروکسامین مصرف می‌کردند، بیشترین میانگین فریتین سرم را نشان دادند (3397 ± 5/5925 نانوگرم) و بیمارانی که دفروکسامین را به همراه دفریپرون یا دفرازیروکس مصرف می‌کردند نسبت به مصرف دفروکسامین به تنهایی، میانگین فریتین پایین‌تری داشتند (به ترتیب2560 ± 3348 و 3322 ± 4269 نانوگرم). در پی مصرف آهن‌زداها، 6/47 درصد بیماران (49 n=) بدون عارضه بالینی و 4/52 درصد (54 n=) دارای حداقل یک عارضه بودند.
نتیجه گیری
نتایج مطالعه نشان داد، دفروکسامین می‌تواند به صورت ترکیبی با داروهای خوراکی تأثیر بسیار زیادی در کاهش رسوب آهن و میزان فریتین سرم داشته باشد.
کلمات کلیدی: بتا تالاسمی ماژور، شلاتورهای آهن، دفروکسامین، دفرازیروکس، درمان ترکیبی دارویی
تاریخ دریافت: 04/07/1402
تاریخ پذیرش : 08/11/1402
1- فوق تخصص خون و سرطان کودکان ـ استادیار گروه اطفال دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
2- متخصص آسیب‌شناسی ـ استادیار مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
3- دکترای تغذیه ـ استادیار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
4- دکترای قارچ شناسی ـ استادیار دانشکده علوم پایه دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم ـ قم ـ ایران
5- کارشناس ارشد هماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
6- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج ـ یاسوج ـ ایران
7- مؤلف مسئول: دکترای هماتولوژی و بانک خون آزمایشگاهی ـ دانشیار مرکز تحقیقات سلولی مولکولی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج - یاسوج -ایران ـ کد پستی: 7591741417
مقدمه
انتقال خون مکرر در بیماران بتا تالاسمی ماژور منجر به تجمع بیش از حد آهن می‌شود. در بیماران بتا تالاسمی ماژور علاوه بر اضافه بار آهن ناشی از تزریق مکرر خون، به دلیل تولید فاکتورهایی چون GDF-15 و پروتئین‌هایی چون TWSGI از اریتروبلاست‌ها که سبب مهار سنتز هپسیدین می‌شوند، جذب آهن از دستگاه گوارش نیز افزایش می‌یابد (3-1).
انسان هیچ مکانیسم ذاتی برای دفع آهن اضافی ندارد و تجمع آهن در بافت‌ها مشکلات زیادی را ایجاد می‌کند. برای کاهش گرانباری آهن در بیماران تالاسمی از داروهای آهن‌زدا استفاده می‌شود. از جمله این داروها می‌توان به دفروکسامین، دفریپرون و دفرازیروکس اشاره کرد (5، 4).
دفروکسامین (Deferoxamine=DFO) داروی شلاته‌کننده آهن است که برای کاهش آهن اضافی استفاده می‌شود. مصرف صحیح دفروکسامین می‌تواند عوارض کبدی و آندوکرین را کاهش دهد. اگر چه ممکن است علی‌رغم مصرف دفروکسامین، گرانباری آهن قلب مشاهده شود ولی مهم‌ترین علت عدم کارآیی دفروکسامین، عدم سازگاری بیمار به دلیل مشکلات به وجود آمده از استفاده از پمپ و سوزن و یا با شیوع کمتر آلرژی به دارو و یا عوارض موضعی ناشی از انفوزیون دارو می‌باشد. از داروهای مورد استفاده دیگر در بیماران تالاسمی، دفریپرون (Deferiprone = DFP) است (7، 6).
داروی دفریپرون در کودکان بالای 6 سال که پاسخ ناکافی به سایر داروهای آهن‌زدا داده‌اند و یا در افرادی با منع مصرف سایر داروها استفاده می‌شود. این دارو به دلیل وزن مولکولی پایین از طریق دستگاه گوارش قابل جذب می‌باشد و با خاصیت لیپوفیلیک بیشتر به آهن ذخیره شده در داخل سلول‌های بدن به خصوص قلب و غدد دسترسی بهتری دارد. این دارو نسبت به دفروکسامین توانایی بیشتری برای کاهش بار آهن قلب دارد. مطالعه‌ها نشان دادند توانایی و کارآیی هر دو داروی دفروکسامین و دفریپرون در آهن‌زدایی کبد یکسان می‌باشد. یکی از نکات جالب و مهم در مورد آهن‌زدایی با دفریپرون، استفاده از دوزهای بالای دفریپرون و عدم توکسیسیتی قابل توجه در بیماران با سطح فریتین بالا است، درست حالتی که در مصرف دفروکسامین احتمال وقوع آن زیاد است. ولی در مجموع، مصرف دوزهای پایین دفریپرون به تنهایی در کاهش خفیف بار آهن در بدن کارآیی چندانی ندارد و توصیه نمی‌گردد (9-7).[F1]
دفرازیروکس (Deferasirox = DFX) جدیدترین داروی آهن‌زدایی است که در سال 2006 به صورت تجاری و از اواسط 2009 رسماً عرضه شد. دفرازیروکس اثر بسیار اختصاصی روی آهن دارد. سهولت در مصرف دارو در کلیه گروه‌های سنی و هم‌چنین میل ترکیبی بالا برای آهن و جذب مطلوب خوراکی آن از خصوصیات ویژه این دارو محسوب می‌شود. شایع‌ترین عوارض ناخواسته ناشی از مصرف دفرازیروکس، اختلالات گوارشی و راش پوستی است. بروز اسهال با توجه به دوز دارو نیز در برخی بیماران مشاهده شده است. افزایش خفیف و غیر پیشرونده در کراتینین و آنزیم‌های کبدی نیز از دیگر عوارض دارو محسوب می‌شود (10، 9، 7)(7).
از سال 1998 درمان ترکیبی دفروکسامین و دفریپرون به صورت مصرف دفریپرون روزانه و انفوزیون زیر جلدی دفروکسامین در روزهای متفاوت هفته پیشنهاد شده است. در این روش ترکیبی دفریپرون وارد سلول‌ها شده و به آهن متصل می‌گردد و آن را تحویل دفروکسامین در خارج از سلول می‌دهد تا از راه ادرار یا مدفوع دفع شود. سپس دفریپرون می‌تواند دوباره وارد سلول‌ها شود و دوباره به مولکول‌های آهن متصل گردد (12، 11).
پس از سال‌ها استفاده از درمان ترکیبی "دفروکسامین و دفریپرون" در درمان بیماران با افزایش بار آهن و اثبات کارآیی ترکیب این دو دارو و با توجه به ورود دفرازیروکس به گروه داروهای آهن زدا و اثبات آن در توانایی درمان افزایش بار آهن، به تدریج استفاده هم زمان "دفروکسامین و دفرازیروکس" در بیماران مورد ارزیابی قرار گرفت. از دلایل عمده ترکیب این دو دارو می‌توان به عدم توانایی مونوتراپی در برداشت متوازن آهن کبد و قلب، بروزآگرانولوسیتوز در درمان با دفریپرون و وجود عوارض در استفاده از دوزهای بالا در مونوتراپی اشاره کرد (15-13).
با توجه به این مطلب که عوارض مصرف تک دارویی برای هر دارو طی مقاله‌های متعدد ارزیابی شده است ولی عوارض مصرف دو دارویی کمتر مورد توجه قرار گرفته است. بنابراین با توجه به بررسی‌های اندک در این مورد و به منظور بررسی عوارض داروهای ترکیبی، این مطالعه با هدف بررسی عوارض بالینی و آزمایشگاهی مونوتراپی (دفروکسامین، دفریپرون، دفرازیروکس) و درمان ترکیبی آهن‌زداها در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج از سال 1400تا 1401 انجام شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر به صورت مقطعی- توصیفی- تحلیلی بر روی 103 بیمار بتا تالاسمی ماژور مراجعه‌کننده به بیمارستان شهید بهشتی شهر یاسوج طی سال‌های 1401-1400 انجام شد. نمونه‌گیری به صورت تمام شماری بود. [F2] تمامی این بیماران دارای بیماری بتا تالاسمی ماژور تایید شده بودند و جهت تزریق خون در بازه زمانی مشخص شده (25- 20روز) مراجعه می‌کردند. حجم خون دریافتی به سن و میزان هموگلوبین بیماران بستگی داشت. پس از دریافت کد اخلاق و کسب رضایت آگاهانه، پرونده بیماران مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات دموگرافی (شامل سن و جنس) و پاراکلینیکی بیماران در چک لیستی تهیه شده، ثبت شد. تست‌های آزمایشگاهی مورد بررسی شامل (Fasting Blood Sugar) FBS ، (Phosphorus) Pho ، (Calcium) Ca ، (Alkaline phosphatase) ALK ، (Alanine transaminase) ALT ، (Asparate aminotransferase) AST ، Platelet ، (White Blood Cells) WBC ، TSH و (Zinc) Zn بود.
آزمایش‌های بیماران توسط دستگاه سیسمکس K-21 (با استفاده از محلول‌های شرکت من) و دستگاه اتوآنالیزر هیتاچی (با استفاده از کیت‌های شرکت زیست شیمی) و به صورت متمرکز در آزمایشگاه بیمارستان شهید بهشتی شهر یاسوج انجام شد.
[F3] هم‌چنین نتایج MRI T2* قلب و کبد (روش غیرتهاجمی برای تشخیص زود هنگام آهن رسوبی در بافت می‌باشد) و عوارض بالینی بیماران ثبت شد. در ایـن
مطالعه تمام بیماران بتا تالاسمی ماژور دریافت‌کننده آهن‌زداها به صورت تک دارویی و چند دارویی وارد مطالعه شدند. به علاوه در این مطالعه cut off فریتین برای overload بودن آهن ng% 1000 در نظر گرفته شد. از طرفی بیماران وارد شده به مطالعه می‌بایست در فواصل منظم (25-20روز) به مرکز جهت تزریق خون مراجعه می‌کردند و داروهای آهن‌زدای خود را طبق دستورالعمل پزشک معالج در طی دوره یکساله مصرف می‌کردند. نوع داروهای آهن‌زدای مصرفی به همراه دوز و شرکت سازنده در ذیل ذکر شده است:
دفرازیروکس با دوز 28-14میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در یک یا دو دوز منقسم همه روزه.
دفریپرون با دوز 75 میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در 3 دوز منقسم همه روزه.
دفروکسامین [F4] با دوز 60-40 میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن 5 تا 6 شب در هفته.
بیمارانی که اطلاعات پرونده آن‌ها ناقص بود و دارای بیماری عفونی بودند از مطالعه خارج شدند. هم‌چنین بیمارانی که مشکلات قلبی- عروقی و کبدی مادرزادی داشتند از مطالعه خارج شدند. در صورتی که مشکلات قلبی- عروقی و کبدی ناشی از گرانباری آهن به عنوان معیار خروج در نظر گرفته نشد.
گروه یک مصرف دفروکسامین به تنهایی 10 نفر، گروه دو مصرف دفرازیروکس به تنهایی 32 نفر، گروه سه مصرف دفروکسامین به همراه دفرازیروکس 40 نفر و گروه چهار مصرف دفروکسامین به همراه دفریپرون 21 نفر بودند.
هم‌چنین بر اساس MRI قلب، بیماران به چند گروه تقسیم شدند که شامل گروه طبیعی (MRI قلب بیشتر یا مساوی 20 میلی ثانیه)، گروه خفیف (MRI قلب 14تا 20 میلی ثانیه)، گروه متوسط (MRI قلب 10 تا 14 میلی ثانیه) و گروه شدید (MRI قلب کمتر از 10 میلی ثانیه). بر اساس
MRI کبـد نیـز بیمـاران بـه گروه‌های زیر گروه‌بندی شدند:
طبیعی (MRI کبدی بیشتر از 2/8 میلی ثانیه)، خفیف
(MRI کبدی 2/8 – 2/7 میلی ثانیه)، متوسط (MRI کبدی
2/7 – 1/4 میلی ثانیه)، شدید (MRI کبدی 1/4– 2/2میلی
ثانیه) و بسیار شدید (MRI کبدی کمتر از 2/2 میلی ثانیه).
در پایان داده‌ها توسط نرم‌افزار 20SPSS آنالیز شدند. نتایج به صورت میانگین± انحراف معیار و درصد گزارش شدند. درجه اختلاف‌های آماری بین نسبت‌ها با استفاده از آزمون کروسکال - والیس محاسبه شد.
یافته‌ها
اطلاعات دموگرافی و شاخص‌های آزمایشگاهی بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج:
در این مطالعه میانگین سن بیماران 34/8 ± 74/24سال گزارش شد و 4/54 درصد (56 n=) بیماران را مردان و 6/45 درصد (56 n=) را زنان تشکیل دادند (جدول 1).
وضعیت میزان آهن قلب و کبد بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج:
در این مطالعه میانگین -MRI T2* قلب و کبد بیماران بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد. با توجه به رنج سنی بیماران تنها 92 بیمار جهت اندازه‌گیری -MRI T2* بررسی شدند. میانگین زمان آسایش در -MRI T2* قلب و کبد در بیماران مطالعه حاضر به ترتیب ms 5/11 ± 4/23 و ms 8/6 ± 6 بود. بررسی‌های آماری -MRI T2*قلب نشان داد اگر چه در بیمارانی که دفرازیروکس به تنهایی مصرف می‌کردند بیشترین میانگین زمان آسایش (ms) در -MRI T2* و بیمارانـی کـه دفروکسامین و دفریپرون هم‌زمان مصرف می‌کردند کمترین میانگین زمـان
زمان آسایش در -MRI T2* را داشتند، ولی این اختلاف از نظر آماری معنادار نبود.
هم‌چنین در این مطالعه میانگین MRI کبد بیماران بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد. بررسی‌های آماری نشان داد اگر چه در بیمارانی که دفرازیروکس به تنهایی مصرف می‌کردند، بیشترین میانگین (8/2 ± 7) و بیمارانی که دفروکسامین به تنهایی مصرف می‌کردند کمترین میانگین ms 2 ± 3/4 را داشتند ولی این اختلاف از نظر آماری معنادار نبود (جدول 4).
عوارض بالینی بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی در بیماران بتا تالاسمی ماژور شهر یاسوج:
عوارض بالینی بیماران مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس اطلاعات به دست آمده از پرونده بیماران مورد مطالعه مشخص شد که در پی مصرف آهن‌زداها، 6/47 درصد بیماران (49 n=) بدون عارضه بالینی بودند و 4/52 درصد (54 n=) دارای حداقل یک عارضه بودند.
از 103 بیمار مورد مطالعه، (32 n=) 1/31 درصد با دفرازیروکـس، 7/9 درصــد (10 n=) بـا دفــروکسامیـن،
4/20 درصد (21 n=) با دفروکسامین ـ دفریپرون و 1/38 درصد (40 n=) با دفروکسامین‌ـ دفرازیروکس دچار عارضه شدند. اگر چه میزان عارضه به دنبال مصرف دفروکسامین‌ـ دفرازیروکس از سایرین بیشتر بود ولی از نظر آماری تفاوت معنادار نبود. در این مطالعه میزان هر عارضه بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد (جدول 5). [F5]
بحث
اضافه بار آهن علت اصلی عوارض و مرگ و میر به ویژه نارسایی قلبی در بیماران بتا تالاسمی ماژور (TM) است. بنابراین، استفاده از آهن‌زداها برای مدیریت بهینه TM امری ضروری است (16). انتخاب شلاتور ممکن است به عوامل مختلفی مانند سن، میزان فریتین، محل رسوب آهن، تظاهرات بالینی و شرایط اجتماعی و اقتصادی بستگی داشته باشد (17). بدون شک مصرف این داروها بدون عوارض نیست و عوارض ناشی از مصرف دارو بایستی به دقت پایش گردد. اگر چه دفروکسامین (DFX) عمده‌ترین آهن‌زدا برای اضافه بار آهن تزریقی بوده است، اما نحوه مصرف آن که تنها به شکل تزریقی انجام می‌شود و از طرفی گران بودن آن یک مانع عمده در دستیابی به نتایج درمانی مطلوب با این دارو است. علاوه بر دفرازیروکس، دفریپرون از سال 1987 به عنوان یک شلاتورکننده آهن در دسترس است اما در مقایسه با دفرازیروکس زمانی که به تنهایی استفاده می‌شود، کارآیی ضعیفی را نشان می‌دهد (18). عوارض مصرف تک دارویی برای هر دارو طی مقالات متعدد ارزیابی شده هر چند در تجدید نظرهای جدیدتر عوارض جدیدتری با توسعه مصرف آورده شده است ولی در مورد مصارف دو دارویی با توجه به این که خطر تجمع عوارض با ترکیب مصرف دو دارو ممکن است بیشتر باشد، کمتر مورد توجه قرار گرفته است. بنابراین این مطالعه با هدف بررسی عوارض و علائم بالینی و آزمایشگاهی مونوتراپی و درمان ترکیبی آهن‌زداها در بیماران تالاسمی ماژور شهر یاسوج از سال 1401-1400 انجام شد.
مطالعه حاضر بر روی 103 بیمار تالاسمی ماژور مراجعه‌کننده به بیمارستان شهید بهشتی شهر یاسوج انجام شد. در این مطالعه میانگین سن بیماران 34/8 ± 74/24 سال گزارش شد و 4/54 درصد بیماران را مردان و 6/45 درصد را زنان تشکیل دادند. بررسی سن بیماران در گروه‌های مطالعه نشان داد بیماران درمان شده با دفرازیروکس کمترین میانگین سنی و بیماران در گروه دفروکسامین بیشترین میانگین سنی را داشتند. در جمعیت مورد مطالعه 7/9 درصد دفروکسامین، 4/20 درصد دفروکسامین- دفریپرون، 06/31 درصد بیماران دفرازیروکس و 83/38 درصد ترکیب دفرازیروکس و دفروکسامین را مصرف می‌کردند.
اگــر چـه سـن نقـش بـه سزایـی در انتخـاب شلاتـور
دارد، اما در مطالعه حاضر بین سن و نوع آهن‌زدای مصرفی
تفاوت معناداری وجود نداشت (17) . از آن جایی که انتخاب شلاتور تحت تاثیر عواملی چون میزان فریتین، محل رسوب آهن، تظاهرات بالینی و شرایط اجتماعی و اقتصادی است، شاید نوع شلاتور انتخابی در جمعیت مورد مطالعـه بـدون درنظـر گرفتـن سـن بیمـار را بتــوان بـــه
مجموعه‌ای از این عوامل ارتباط داد.
استفاده از شلاتورهای آهن در بیماران تالاسمی می‌تواند بر شاخص‌های آزمایشگاهی، به ویژه موارد مربوط به متابولیسم آهن تأثیرگذار باشد. نظارت منظم بر شاخـص‌های آزمایشگاهی برای اطمینان از مؤثر بودن درمان با شلاتورهای آهن و انجام هر گونه تنظیمات لازم در درمان ضروری است. به همین منظور در این مطالعه، اطلاعات آزمایشگاهی جمعیت مورد مطالعه بر اساس نوع آهن‌زدای مصرفی بررسی شد. بررسی‌های انجام شده نشان داد تنها میانگین فریتین در بین گروه‌های مختلف مطالعه از نظر آماری تفاوت معناداری داشت و بیمارانی که دفرازیروکس را به عنوان آهن‌زدا دریافت می‌کردند، دارای کمترین میزان میانگین فریتین سرم و بیمارانی که دفروکسامین مصرف می‌کردند بیشترین میزان میانگین فریتین سرم را نشان دادند. بین سایر فاکتورهای آزمایشگاهی مورد بررسی و نوع آهن‌زدای مصرفی اختلاف معناداری مشاهده نشد. در مغایرت با نتایج مطالعه ما یوسف سلیمان و همکاران در مطالعه‌ای در 2023 نشان دادند بین سطح آنزیم‌های کبدی و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباط وجود دارد و بیمارانی که دفرازیروکس استفاده می‌کنند در مقایسه با بیمارانی که دفریپرون مصرف می‌کنند، آنزیم‌های کبدی بالاتری دارند(19). برخلاف مطالعه ما که نشان دادیم بین فریتین سرم و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباط معناداری وجود دارد، یوسف سلیمان و همکاران نشان دادند بین سطح فریتین و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباطی وجود ندارد (19). در حالی که مطالعه‌های دیگر نشان دادند که در بیماران مصرف‌کننده دفرازیروکس بین سطح فریتین سرم با آهن‌زدای مصرفی ارتباط وجود دارد. آن‌ها علاوه بر آن نشان دادند که بین سطح کراتینین و آنزیم‌های کبدی و نوع آهن‌زدای مصرفی ارتباط معناداری وجود دارد که این یافته‌ها مخالف نتایج ما می‌باشد (20). کوثریان و همکاران در مطالعه خود ذکر کردند که دفرازیروکس با افزایش سطح آنزیم های کبدی در بیماران ارتباط دارد (21). این نتایج هم‌راستا و ضد و نقیض با مطالعه ما، می‌تواند به دلایل تغییرات ژنتیکی؛ رژیم غذایی، پیچیدگی در جذب، متابولیسم و فارماکوکینتیک و ویژگی‌های داروهای خوراکی باشد.
علاوه بر این، نتایج مطالعه حاضر نشان داد بیمارانی که دفرازیروکس به تنهایی مصرف می‌کردند، میزان آهن قلب کمتری دارند و بیمارانی که دفروکسامین و دفریپرون هم‌زمان مصرف می‌کردند، میزان آهن قلب بیشتر داشتند. در واقع این یافته‌ها با یافته‌های قبلی مبنی بر ارتباط بین سطح فریتین سرم بیماران ما و نوع آهن‌زدای مصرفی هم‌خوانی دارد. علاوه بر این نتایج ما نشان داد بیمارانی که دفروکسامین مصرف می‌کنند، میزان آهن کبدی بیشتری دارند. موافق با نتیجه مطالعه حاضر مطالعه مرادویسی و همکاران نشان دادند که میـانگین میزان آهن کبد و قلب در*T2 MRI افراد تحـت درمـان بـا دفرازیروکس نسبت به دفروکسامین کمتر است و نتیجه گرفتند که تا حدودی دفرازیروکس در کاهش آهـن قلب تأثیر بیشتری نسبت به کبد داشته است (22). نظیر این یافته‌ها در مطالعه حاضر مشاهده شد. هم‌چنین مطالعه‌های انجام شده در ایران نشان داد که درمان ترکیبی به منظور کاهش بار آهن نسبت به درمان دفروکسامین به تنهایی برتری دارد (24، 23).
در مطالعه الیوت وینسیسکی و همکارانش بر روی 195 بیمار بتا تالاسمی ماژور، تاثیر دفروکسـامین و دفرازیـروکس در کاهش میزان آهن کبد مشابه گزارش شده است (25). در حالی که در مطالعه ما بیمارانی که دفروکسامین به تنهایی مصرف می‌کردند، بیشترین میزان رسوب آهن کبد را داشتند. همانند مطالعه ما مجید قنوات و همکارانش نشان دادند که هر دو درمان ترکیبی DFO/DFP و DFX/DFP می‌توانند -MRI T2* قلب و کبد را بهبود بخشند. با این حال، همانند مطالعه ما درمان ترکیبی DFO/DFP در کاهـش درجـات شدت رسوب آهن
در کبد مؤثرتر بود (26).[F6]
بر اساس گزارش محققین این مطالعه، در تعـدادی از
بیماران تحت درمان با انواعی از آهن‌زداها عوارضی چون
تهوع، خارش، راش پوستی و ریزش مو مشاهده شد. از آن جا که این عوارض خفیف بودند، در هیچ مـورد نیاز بـه قطـع دارو نبود. تعدادی از بیماران نیز در روزهای اول درمـان از درد شکم و حالت تهوع شکایت داشتند که به مـرور زمـان برطرف شد. اگر چه میزان عارضه به دنبال مصرف دفروکسامین - دفرازیروکس از سایرین بیشتر بود ولی از نظر آماری تفاوت معنادار نبود. مطالعه آذرکیوان و همکاران بیانگر بهبود عوارض گوارشی در 96% از بیماران تحت درمان با فرم گوارشی داروی دفریپرون بود (27). داروی دفریپرون درمان مناسب برای آهن‌زدایی محسوب می‌شود. متأسفانه در مطالعه حاضر به دلیل عدم پذیرش دارو توسط بیماران تنها 3 بیمار دفریپرون را به تنهایی مصرف می‌کردند که به دلیل تعداد کم جمعیت آماری این بیماران وارد مطالعه نشدند. مطالعه ما دارای چندین محدودیت بود. اول ایـن کـه تعداد نمونه کم بود، امـا بـرای انجام برخـی مطالعـه‌هـای آماری همین تعداد نیز کافی اسـت. جهـت بررسـی بیشـتر موضوع، انجام مطالعه با تعداد بیشتر نمونه لازم است. محدودیت بعدی این بـود کـه انتخـاب گـروه درمـانی بـر اساس دردسترس بودن دارو و بضاعت مالی بیمار بـه تهیه دارو بوده است که ممکن است روی برخی شاخص‌ها تاثیر بگذارد.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد درمان با دفرازیروکس اثر بهتری در کاهش سطح سرمی فریتین دارد و هم‌چنین دفروکسامین علی‌رغم این که داروی تزریقی هست و تهیه آن از نظر اقتصادی گران تمام می‌شود، می‌تواند به صورت ترکیبی با داروهای خوراکی تأثیر بسیار زیادی در کاهش رسوب آهن و میزان فریتین سرم داشته باشد. به علاوه دفرازیروکس با کاهش هموسیدروز قلبی می‌تواند اثر بهتری در بهبود عملکرد قلبی داشته باشد. بیماران می‌توانند با حمایت سازمان های بیمه از این دارو استفاده کنند و با بهبود عملکرد قلب از کیفیت بالاتر زندگی برخوردار باشند.
حمایت مالی
هزینه‌های این مطالعه توسط دانشگاه علوم پزشکی یاسوج تأمین شده است.
ملاحظات اخلاقی
این مقاله با کد اخلاق IR.YUMS.REC.1401.183 در دانشگاه علوم پزشکی یاسوج به تصویب رسیده است.
عدم تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌کنند هیچ‌گونه تعارض منافعی در انتشار این مقاله وجود نداشته است.
نقش نویسندگان
پیمان اعتمادفر: طراحی پروژه، مدیریت طرح و مشاور بالینی طرح
فریبا راد: مشاور علمی طرح، همکاری در تفسیر نتایج، همکاری در نوشتن مقاله و ادیت نهایی، مکاتبه با مجله ارسلان عزیزی: انجام آزمایش‌های بیماران، مشاور
آزمایشگاهی، همکاری در تفسیر نتایج و ادیت علمی مقاله
جان محمد ملک‌زاده: مشاور آماری طرح و ادیت مقاله
مژگان سقازاده: مطالعه پرونده بیماران و همکاری در جمع‌آوری نمونه بیماران، همکاری در نوشتن و ادیت مقاله
عذرا سادات اسماعیلی: همکاری در جمع‌آوری نمونه بیماران، همکاری در نوشتن و ادیت مقاله
محمد پارسیان: همکاری در انجام آزمایش‌ها، همکاری در پیش‌نویس مقاله
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان از کارکنان محترم بیمارستان شهید بهشتی یاسوج تشکر و قدردانی می‌نمایند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
