fa گزارش یک مورد خطای سیستماتیک در تجویز خون عمومى General پژوهشي Research <p>  چکید ه </p><p>  <strong><i>سابقه و هدف </i></strong></p><p>  <strong>در طی سال‌های اخیر، یکی از شایع‌ترین علل مرگ و میر در اثر خطاهای ناشی از انتقال خون، واکنش‌های همولیتیک انتقال خون بوده است. افزایش دقت در انتقال خون و کاربرد فن‌آوری‌های جدید، می‌تواند در کاهش این دسته خطاها بسیار مفید واقع گردد.</strong> </p><p> <strong> </strong><strong><i>مورد </i></strong></p><p> <strong> مرد 19 ساله‌ای دچار تصادف و شکستگی استخوان‌های پا گردید و در اتاق عمل تحت بیهوشی، عمل جراحی و تزریق خون قرار گرفت. در طی دوره پس از عمل در بخش مراقبت‌های ویژه بستری و دچار درجاتی از اختلالات تنفسی و همودینامیک شد و در نهایت، با انجام درمان‌های حمایتی بهبود پیدا کرد. در بررسی‌های بعدی، مشخص گردید که به بیمار فوق، خون با گروه غیرمتجانس تزریق شده بود. </strong></p><p> <strong><i> نتیجه گیری </i></strong></p><p>  <strong>خطاهای ناشی از انتقال خون همچنان به‌عنوان یک مورد مهم در نظام سلامت کشور ما ضایعاتی ایجاد می‌کند که اتخاذ رویکردهای سیستماتیک در خصوص آن (همانند فعال کردن کمیته‌های انتقال خون بیمارستانی) می‌تواند به طرز مؤثری باعث کاهش عوارض گردد.</strong> </p><strong><i>کلمات کلیدی: </i>عوارض انتقال خون ، همولیتیک، انتقال خون، خطاهای پزشکی </strong> <p> <strong> Abstract </strong></p><p> <strong> </strong></p><p> <strong><i>Background and Objectives</i></strong></p><p>  Hemolytic transfusion reactions have been one of the most common causes of transfusion related mortalities and morbidities. Increased vigilance and use of newer technologies could lead in decreased rate of complications. </p><p>  </p><p> <strong><i> Case </i></strong></p><p>  A 19-year-old man with a broken leg, under anesthesia and surgery, received 2 packs of RBCs. Afterwards, he was admitted in the intensive care unit of the hospital for supportive care. Later assessments revealed that the transfused blood, though confirmed by the hospital blood bank, had not been really isogroup. </p><p>  </p><p> <strong><i>Conclusions</i></strong></p><p>  Transfusion related medical errors are still inducing a considerable rate of mortality and morbidity in our health system. Systematic approachesn (including enhancement of the role of hospital transfusion committees) to lower these complications could lead in decreased rate of errors.</p><p> <strong> </strong></p><p> <strong> </strong></p><p> <strong><i>Key words</i></strong><i>: </i>Hemolytic, Transfusion reaction, Blood transfusion, Medical error </p> ,عوارض انتقال خون,همولیتیک,انتقال خون,خطاهای پزشکی Hemolytic, Transfusion reaction, Blood transfusion, Medical error 197 201 http://bloodjournal.ir/browse.php?a_code=A-10-1-43&slc_lang=fa&sid=1 B. Malek دکتر بهمن مالک 9100319475328460011200 9100319475328460011200 No M. Vosoughian دکتر مریم وثوقیان 9100319475328460011201 9100319475328460011201 No F. Esfahani دکتر فاطمه اصفهانی alidabbagh@yahoo.com 9100319475328460011202 9100319475328460011202 Yes A. Dabbagh دکتر علی دباغ 9100319475328460011203 9100319475328460011203 No S. Rajaeei دکتر سمیرا رجایی 9100319475328460011204 9100319475328460011204 No