fa گزارش عوارض انتقال خون ناشی از خطای انسانی در دو بیمار تالاسمی طب انتقال خون Blood transfusion medicine پژوهشي Research <p>  چکید ه </p><p> <strong><i> سابقه و هدف </i></strong></p><p> <strong> هدف از انتقال خون در بیماران تالاسمی، جلوگیری از ایجاد کم خونی و نگهداری سطح هموگلوبین در گردش در حد کافی به منظور پیش‌گیری از خون‌سازی اندوژن است. برای اغلب بیماران کافی است که سطح هموگلوبین قبل از تزریق خون 10 گرم در 100 میلی‌لیتر باشد. </strong><strong></strong></p><p> <strong><i> مورد </i></strong></p><p> <strong> 2 بیمار مبتلا به تالاسمی جهت تزریق خون به بخش تالاسمی مراجعه نمودند. مورد اول: یک پسر 19 ساله که همراه خواهر 27 ساله‌اش هر دو مبتلا به تالاسمی به بخش تالاسمی بیمارستان بهرامی مراجعه نمودند. خون درخواستی برای خواهر بیمار به دلیل تشابه اسمی دهنده با برادر به وی تزریق شد. پس از شروع تزریق، بیمار دچار عارضه شد ولی با انجام هیدراتاسیون با سرم رینگر، پس از 24 ساعت بهبود یافت. مورد دوم: پسر 5/2 ساله‌ای بود که به دلیل خطای پرسنل در ثبت گروه خونی در برگ درخواست خون و عدم انجام کراس‌مچ به وی نیز خون اشتباه تزریق شد که بیمار پس از انجام اقدامات درمانی و نگهدارنده بهبود یافت. </strong></p><p> <strong><i> نتیجه گیری </i></strong></p><p> <strong> شایع‌ترین عارضه تزریق خون، خطاهای انسانی است و عوارض عفونی احتمال بسیار پایین‌تری دارند. جهت از بین بردن این عارضه بررسی مجدد درخواست خون و برچسب کیسه خون باعث کاهش خطاها می‌گردد. </strong><strong></strong><strong></strong></p><p> <strong><i> کلمات کلیدی </i>: ترانسفوزیون، تالاسمی، عوارض ، خطای انسانی </strong></p> <p> <strong> Abstract </strong></p><p> <strong><i>Background and Objectives</i></strong></p><p>  While public focus is on the risks of transfusion transmitted infections, transfusion errors contribute significantly to adverse reactions. </p><p>  </p><p> <strong><i> Case </i></strong></p><p>  In this study we describe two cases of mistransfusion two thalassemic siblings were admitted for monthly transfusion: a 19 year old boy and his sister. The donor whose blood donation was cross matched for the sister had a name similar to the brother so it was wrongly administered to him that led to the hemolytic reaction. Another 2.5 year old boy with O⁺ blood group received A⁺ blood because of the staff error in recording the patient blood group and neglecting the crossmatch. </p><p> <strong><i>�</i></strong></p><p> <strong><i> Conclusions </i></strong></p><p>  The most prevalant complications of blood transfusion are due to human error. In order to decrease errors, it is recommended to double check the blood order form and the information on the blood bag. </p><p> <strong><i>�</i></strong></p><p> <strong><i>Key words</i></strong><i>: </i>Transfusion, Thalassemia, Complications, Human error <i /></p><p>  </p> ترانسفوزیون, تالاسمی, عوارض , خطای انسانی Transfusion, Thalassemia, Complications, Human error 159 162 http://bloodjournal.ir/browse.php?a_code=A-10-1-137&slc_lang=fa&sid=1 M.A. Ehsani دکتر محمدعلی احسانی maehsani@gmail.com 9100319475328460010703 9100319475328460010703 Yes E. Shahgholi دکتر الهام شاهقلی 9100319475328460010704 9100319475328460010704 No K. Sotoudeh دکتر کامبیز ستوده 9100319475328460010705 9100319475328460010705 No