Journal of Iranian Blood Transfusion

fa شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده Identification of Operational Errors in the Stages of the Hemovigilance Program with the Guidance of the Global Trigger Tool and Comparing it with the Reported Errors انتقال خون Blood Transfusion پژوهشي Research <div style="text-align: justify;">چکیده سابقه و هدف  انتقال خون و فرآورده¬های آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن می¬تواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآورده‌های آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود. ابزار سرنخ جهانی روشی ساده و به صرفه برای  مرور مستندات پرونده های پزشکی و  شناسایی و ثبت خطاها از طریق شناسایی و ردیابی صدمات وارده به بیمار است.  مواد و روش‌ها مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی و کاربردی است و به شیوه گذشته‌نگر بر روی 88 پرونده در یک ماه با سابقه انتقال خون انجام شد. چک لیستی مشتمل بر 30 سوال، بر اساس گام های هموویژولانس، طراحی شد.  مستندات تک تک  پرونده ها  بررسی و خطاهای مرتبط با هر یک از گام های هموویژولانس شناسایی و هریک از سرنخ های پیدا شده از نظر شدت آسیب احتمالی وارده  بررسی  و ثبت شد.  همچنین گزارش دهی داوطلبانه خطاها در این مرکز، از طریق بررسی و شناسایی  خطاها ی ثبت شده جمع آوری و با نتایج به دست آمده از روش سرنخ جهانی مقایسه شد. تعداد خطاها در بخش‌های مختلف با استفاده از آزمون Dunn's Post Hoc صورت گرفت. هم‌چنین تجزیه و تحلیل داده‌ها با مجذور کا و نرم‌افزار 22 SPSS انجام و سطح معناداری 05/0 p< در نظر گرفته شد. یافته‌ها تعداد خطاهای درمانی شناسایی شده در اجرای گام های  همویژولانس در 88 پرونده،  با راهنمایی از ابزار سرنخ جهانی، 346 مورد بود. در حالیکه فقط 2 مورد خطا در سیستم ثبت داوطالبانه خطا گزارش شده بود.خطاهای شناسایی شده عمدتاً شامل اشتباه در ثبت اطلاعات، عدم ثبت ساعت شروع و خاتمه انتقال خون و حجم فرآورده و بیشترین خطا ( 5/87 درصد) مربوط به عدم ثبت علائم حیاتی و شرایط بالینی بیمار در برگه گزارش بود. تعداد خطاهای گزارش شده در شیفت صبح به طور معناداری بیشتر از شیفت عصر و شب بود (01/0 p<).  نتیجه گیری             استفاده از ابزار سرنخ جهانی در مقایسه با سیستم سنتی گزارش‌دهی داوطلبانه،  امکان  شناسایی بهتر و دقیقتری از خطاهای اجرایی در گام های هموویژولانس را فراهم می کند . با استفاده از این ابزار و  برنامه¬ریزی و اقدامات پیشگیرانه می¬توان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستان¬ها ارتقا داد.  </div> A B S T R A C T Background and Objectives Blood transfusion and its components are vital and life-saving interventions in which errors can be life-threatening. The aim of this study was to identify administrative errors in blood transfusion and its components and compare the errors voluntarily reported with the rate of errors identified based on the guidance of the Global Trigger Tool. The Global Trigger Tool is a simple and cost-effective method for reviewing medical records and identifying and recording errors by identifying and tracking patient injuries.  Materials and Methods The study was descriptive-analytical, applied and conducted retrospectively on 88 cases within one month, all with a history of blood transfusion. A 30-question checklist was designed based on hemovigilance protocols. Each case’s documentation was thoroughly reviewed to identify errors at hemovigilance steps, with the severity of potential harm assessed and recoded for each detected error. Furthermore, voluntary error reporting in this center was examined and was then compared to findings from the Global Triger Tool. The number of errors in different sections was analyzed using Dunn's Post Hoc test, and data analysis was performed by Chi-square and SPSS 22 softwares, significance level set at p< 0.05. Results A total of 346 errors were identified in the hemovigilance system across 88 cases, guided by Global Trigger Tool. However, only 2 errors were reported in the error registration system. The most common errors identified involved incomplete documentation, including, failure to record the start and end times of blood transfusion and product volume, and the most frequent error (87.5%) was failure to record vital signs and patient’s clinical conditions from the report sheet. The number of errors reported during the morning shift was significantly higher compared to the evening and night shifts (p< 0.01). Conclusions  The Global Trigger Tool, compared to the traditional voluntary reporting system, enables more precise and comprehensive identification of implementation errors in the homovigilance processes. By using this tool along with strategic planning and preventive measures, patient safety and the quality of care in hospitals settings can significantly enhance.   خون, انتقال خون, ایمنی بیمار, هموویژولانس Blood, Blood Transfusion, Hemovigilance, patient safety 318 329 http://bloodjournal.ir/browse.php?a_code=A-10-1621-1&slc_lang=fa&sid=1 Mojgan Mojahed مژگان مجاهد 9100319475328460025919 9100319475328460025919 No مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران Saeed Besharati سعید بشارتی 9100319475328460025920 9100319475328460025920 No مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی Behrooz Farzanegan بهروز فرزانگان 9100319475328460025921 9100319475328460025921 No دانشیار مرکز تحقیقات بهبود کیفیت مراقبت‌های ویژ ه ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی Saeed Mahmoudian سعید محمودیان 9100319475328460025922 9100319475328460025922 No پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی Mastooreh Hosseini مستوره حسینی 9100319475328460025923 9100319475328460025923 No پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی Maryam Yarinejad مریم یاری‌نژاد 9100319475328460025924 9100319475328460025924 No پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی Seyedeh Kobra Mousavi سیده کبری موسوی 9100319475328460025925 9100319475328460025925 No پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی Azam Rahimzadeh Kalaleh اعظم رحیم‌زاده کلاله azamrahimzadeh123@gmail.com 9100319475328460025926 9100319475328460025926 Yes مرکز تحقیقات پرستاری بیماری‌های تنفسی ـ پژوهشکده ملی سل و بیماری‌های ریوی ـ دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی