جلد 13، شماره 2 - ( تابستان 1395 )
جلد 13 شماره 2 صفحات 162-156 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ghezelbash B, Moghaddam M, Naghi A. A case report of a patient with alloantibodies and multiple abortions . Sci J Iran Blood Transfus Organ 2016; 13 (2) :156-162
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-961-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-961-fa.html
قزلباش بهروز، مقدم مصطفی، نقی علی. وجود آلوآنتی‌بادی در یک بیمار با سقط‌های مکرر . فصلنامه پژوهشی خون. 1395; 13 (2) :156-162
اردبیل ـ ایران ـ کدپستی: 5613774111
متن کامل [PDF 273 kb]
(1592 دریافت)
| چکیده (HTML) (5802 مشاهده)
مقدمه
آلوآنتی‌بادی‌های حائز اهمیت بالینی و غیر منتظره، به غیر از آنتی A و آنتی B می‌باشند که از جنس IgG بوده و توانایی عبور از جفت و ایجاد کم خونی همولیتیک در جنین و نوزاد را دارند. آنتی‌بادی‌های غیر منتظره در سرم بیمار ممکن است موجب ایجاد واکنش‌های همولیتیک(فوری یا تاخیری) به دنبال تزریق خون گردد و از این رو شناسایی آن‌ها دارای اهمیت فراوان می‌باشد. این آنتی‌بادی‌ها معمولاً به دنبال تزریق خون و حاملگی در پاسخ به تحریک آنتی‌ژن غیر خودی تشکیل می‌شوند و با گلبول‌های قرمز خود شخص واکنش نمی‌دهند. ژنتیک گیرنده خون یا فاکتورهای اکتسابی بیمار، مقدار و نحوه تجویز و ایمونوژنسیته آنتیژنهای گروه خونی بر میزان پاسخ ایمنی فرد در تولید آلوآنتیبادیها تاثیر می‌گذارد.
شیوع آلوآنتی‌بادی در بیماران با سابقه تزریق خون بیشتر است و با افزایش تعداد موارد تزریق خون افزایش می‌یابد(1). در مطالعه‌های گذشته، بیشترین میزان شیوع آلوآنتی‌بادی‌های گروه خونی در بیماران با سابقه تزریق خون مکرر مانند مبتلایان به سیکل سل، بتا تالاسمی و سرطان‌های خونی تقریباً 30-9 درصد گزارش شده است(2).
روش مطلوب آن است که در زمان پذیرش بیماران نیازمند تزریق خون، علاوه بر گروه خونی و کراس‌مچ، آزمایش غربالگری آنتی‌بادی آن‌ها، تعیین و ثبت گردد. در آزمایش غربالگری آنتی‌بادی در مقایسه با کراس‌مچ، سلول‌های انتخاب شده دقیق با فنوتیپ مشخص استفاده می‌شود که این سلول‌ها به طور مطلوب رقیق شده‌اند و در محلول نگهدارنده ذخیره می‌شوند. به لحاظ تکنیکی کراس‌مچ برای غربالگری آنتی‌بادی که به درستی انجام بگیرد، جایگزین مناسبی نیست(3). هدف از این مطالعه بیان اهمیت انجام کامل آزمایش‌های سرولوژیکی غربالگری آنتی‌بادی مثل آنتی‌بادی اسکرین در زنان باردار بود.
مورد
بیمار خانم 30 ساله در هفته نوزده حاملگی ششم با درخواست پزشک معالج جهت انجام آزمایش‌های غربالگری آنتی‌بادی به آزمایشگاه ایمونوهماتولوژی ستاد مرکزی سازمان انتقال خون مراجعه کرده بود. هموگلوبین بیمار mg/dL 2/11 ، هماتوکریت وی 6/32% ، گروه خونی بیمار O منفی و گروه خون شوهرش O+ بود. در آخرین معاینه‌های بالینی، علایم غیر طبیعی در بیمار مشاهده نگردید و در موقع درخواست آزمایش، بیمار به علت کم خونی جنین و احتمال هیدروپس فتالیس در بیمارستان میرزا کوچک‌خان بستری بود. در مدت بستری در دو مرحله به مقدار 10 و 18 میلی‌لیتر خون به جنین تزریق شده بود. در سابقه بیمار پنج مورد سقط جنین در ماه‌های هفتم تا نهم بارداری گزارش شده و در حاملگی سوم به علت سزارین و خونریزی، به بیمار 4 واحد گلبول قرمز متراکم تزریق شده بود که واکنشی نسبت به خون‌های تزریق شده در بیمار مشاهده نشده بود. به غیر از سقط اول، برای سقط‌های بعدی به علت Rh- بودن مادر و Rh+ بودن پدر، آمپول روگام تزریق شده بود. پس از دریافت نمونه، آزمایش آنتی‌بادی اسکرین و آزمایش تعیین هویت آنتی‌بادی بر روی نمونه بیمار انجام گرفت. آزمایش غربالگری آنتی‌بادی بر اساس روش استاندارد و با استفاده از سلول‌های معرف غربالگری(Lot No: 15Ip3C54) و تعیین هویت آنتی‌بادی نیز به کمک پانل 11 گلبولی(Lot No: 15Ip11C54) ساخت سازمان انتقال خون ایران انجام شد، سرم بیمار با سلول‌های معرف غربالگر که در 3 ویال بودند، به طور جداگانه با محیط سالین در حرارت اطاق، محلول Liss و آلبومین 22% در حرارت 37 درجه سانتی‌گراد به مدت 15 دقیقه و فاز آنتی‌گلوبولین مجاور شد. به دلیل مثبت بودن 2 سلول از 3 سلول پانل سه تایی، نمونه در پانل یازده‌تایی مورد بررسی قرار گرفت، در این مرحله که به عنوان تعیین هویت آنتی‌بادی می‌باشد، 8 سلول از سلول‌های پانل 11 تایی نیز در فازهای مختلف دمایی واکنش مثبت مشاهد شد(5، 4)(جداول 1 و 2).
با توجه به وجود واکنش‌های مثبت در سلول‌های متعدد، تشخیص نوع آنتی‌بادی موجود به راحتی امکان‌پذیر نیست بنابراین جهت تعیین نهایی نوع آنتی‌بادی، از آزمایش‌های تکمیلی با استفاده از پلی‌اتیلن گلیکول(PEG) به عنوان یک محیط تقویتی enhance media ، Selected Cells و Enzyme treatment استفاده شد.
جدول 1: نتیجه آزمایش آنتی‌بادی اسکرین بیمار به روش لوله‌ای
جدول 2: نتیجه آزمایش تعیین هویت آنتی‌بادی بیمار به روش لوله‌ای
در نهایت بعد از بررسی با استفاده از روش‌های فوق، مشخص گردید که بیمار دارای آنتی‌بادی علیه آنتیژنهای D و E بود. آزمایش تیتر آنتی‌بادی(Alloantibody titer) مانند anti-D در سرم مادران با سقط مکرر که به دلیل سابقه بارداری قبلی و با توجه به حساس شدن قبلی از اهمیت خاصی برخوردار می‌باشند، تیتراسیون آنتی‌بادی‌ها نیز با توجه به شناسایی آنتی‌بادی‌های موجود در سرم این بیمار و مهم بودن این آنتی‌بادی‌ها از نظر بالینی انجام شد(جدول 3). به خاطر این که حضور آنتی‌ژن C اثر آنتی‌ژن D را کاهش می‌دهد، برای تیتراسیون Anti-D و Anti-E از سلول‌های هموزیگوت استفاده شد.
بحث
با توجه به نتایج آزمایش غربالگری آنتی‌بادی بـه روش
استاندارد و با استفاده از سلول‌های معرف غربالگری جهت تعیین هویت آنتی‌بادی شناسایی شده، در مرحله اول از پانل 11 گلبولی استفاده گردید که 8 لوله از 11 لوله با سلول‌های معرف واکنش دادند. در ادامه جهت تعیین نهایی نوع آنتی‌بادی از آزمایش‌های تکمیلی با استفاده از پلی‌اتیلن گلیکول(PEG) به عنوان یک محیط تقویتی enhance media ، Selected Cells و Enzyme treatment استفاده شد. در نهایت بعد از بررسی با استفاده از روش‌های فوق مشخص گردید که بیمار دارای آنتی‌بادی علیه آنتیژنهای D و E بود. با تیتراسیون آنتی‌بادی‌های موجود در سرم بیمار، تیتر آنتی‌بادی D برابر 512/1 و تیتر آنتی‌بادی E برابر 8/1 به دست آمد. با توجه به این که گروه خون مادر Rh- و همسر وی Rh+ بود در صورتی که جنین Rh+ باشد در طی زایمان، مقدار اندکی از خون نوزاد از طریق جفت وارد جریان خون مادر می‌شود و در نتیجه بدن مادر شروع به تولید پادتن‌هایی بر ضد Rh مثبت می‌کند و احتمال تولید آنتی‌بادی علیه شاخص‌های آنتی‌ژنی Rh در مادر وجود دارد. با توجه به این که بیمار در زایمان اول آمپول روگام دریافت نکرده است بنابراین احتمال می‌رود جنین اول Rh مثبت بوده و آنتی‌بادی‌های موجود در سرم بیمار در همان حاملگی اول در مواجهه با سلول‌های Rh+ جنین تولید شده است. این پادتن‌ها پس از زایمان تولید می شوند. بنابراین بچه اول دچـار مشکلـی نمـی‌شود، ولـی در بـارداری‌هـای بعـدی، پادتن‌های موجود در خون مادر، با عبور از جفت، گلبول‌های قرمز جنین را تخریب می‌کنند. کم خونی ناشی از این پدیده ممکن است آن قدر شدید باشد که باعث مرگ جنین گردد. اگر جنین زنده بماند، پادتن‌ها می‌توانند در طی فرآیند زایمان به بدن نوزاد انتقال یافته و باعث ایجاد یرقان(زردی) و سایر علایم، در مدت کوتاهی پس از تولد گردند. همان طور که آزمایش‌های قبل از تزریق خون به منظور اطمینان از سازگاری ABO بین سرم بیمار و گلبول‌های قرمز اهداکننده، هم چنین عدم حضور آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است، بررسی دقیق گروه خونی ABO و Rh مادر و در صورت Rh منفی بودن مادر بررسی دقیق Rh پدر و نوزاد اهمیت ویژه‌تری دارد(6). مشابه این مورد طبق مطالعه اسلاویکا و همکارانش، در 2/1% از زنان حامله Rh منفی، آنتی‌بادی شناسایی شد که 63% موارد در حاملگی اول و 24% در حاملگی دوم و مابقی در حاملگی‌های بعدی نسبت به Rh ایمونیزه شده بودند(7).
در مطالعه دیگری 50% از زنان ایمونیزه شده در حاملگی و زایمان اول به Rh ایمونیزه شده بودند و 90% افراد ایمونیزه شده، به HDFN (haemolytic disease of fetus and newborn) شدید مبتلا می‌شوند(8). علاوه بر موارد اشاره شده، در سابقه بیمار پنج مورد سقط جنین در ماه‌های هفتم تا نهم بارداری گزارش شده و در حاملگی سوم به علت سزارین و خونریزی به بیمار 4 واحد گلبول قرمز متراکم تزریق شده بود. تمام این موارد می‌تواند دلیلی بر تولید آنتی‌بادی‌های متعدد مثل آنتیD و E بشود. بر اساس مطالعه‌های انجام شده، شیوع آلوآنتی‌بادی در بیماران با سابقه تزریق خون، بیشتر است و با افزایش تعداد موارد تزریق، افزایش می‌یابد(10، 9، 1). بیشترین میزان شیوع آلوآنتی‌بادی‌های گروه خونی در بیماران با سابقه تزریق خون مکرر مانند مبتلایان به سیکل سل، بتا تالاسمی و سرطان‌های خونی تقریباً 9 تا 30 درصد گزارش شده است(2).
در اکثر مطالعه‌ها، بررسی شیوع آلوآنتیبادیها در بیماران با سابقه تزریق خون مکرر، مانند هموگلوبینوپاتی‌ها، بدخیمی‌های خونی، گیرندگان عضو پیوندی و بیماران نقص کلیوی انجام گرفته است و میزان شیوع آلوآنتی‌بادی در این افراد تا حدود بیش از 60% گزارش شده است(11، 1). در مطالعه‌ای مربوط به سالهای 1995-1975 که در منطقه(مینه‌سوتا) انجام شد، میزان شیوع آلوآنتی‌بادی کمتر از 1% بود و فراوان‌ترین آنتی‌بادی‌های گزارش شده anti-E ، anti-Le و anti-K بود(11).
با اندازه‌گیری شیوع آلوآنتیبادیها در کویت که بر روی 179045 نمونه خون در سالهای 2001-1992 انجام گرفت، میزان شیوع آلوآنتیبادیها 49/0% تعیین شد و فراوان‌ترین آن‌ها به ترتیب (3/27%) anti-D، (5/18%) anti-E و (6/15%) anti-Kبود. شیوع آلوآنتی‌بادی در زنان کویتی بیشتر از مردان بود(12). در مطالعه دیگری شیوع آنتی‌بادی‌های غیر منتظره در حدود 92/0% در بیماران کاندید عمل جراحی مشاهده شد(13). تولید آلوآنتی‌بادی در سایر گروه‌ها(غیر از بیماران با تزریق خون مکرر ولی با سابقه تزریق خون)، 1% تا 10% گزارش شده است(14، 1). با توجه به موارد گزارش شده توسط اکلوند و همکارانش، مشخص شد که با وجود تزریق خون Rh مثبت به زنان Rh منفی می‌توان از طریق تزریق گاماگلوبین آنتی-D از بروز واکنش علیه نوزاد جلوگیری کرد و در غربالگری آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن D ، آنتی‌بادی شناسایی نشد(15). در مطالعه دیگری فانگ و همکارانش بیان کردند که تزریق ایمونوگلوبین آنتی-D موجب کاهش خطر ایمونیزاسیون از 19%-13% به 9/0%-8/1% می‌شود(16). در این مورد، وجود تیتر بالای آنتی-D و آنتی-E در سرم بیمار نشان‌دهنده آن است که این آنتی‌بادی‌ها در مواجهه‌های مکرر موجب پاسخ ایمنی شدیدتر و بیشتر شده است. در پیگیری‌های بعدی مشخص گردید که این تیتر آنتی‌بادی موجب ایجاد HDFN و باعث سقط مجدد بیمار گشته است.
تزریق گاماگلوبولین اختصاصی ضد) Rh روگام) به مادر در هفته 28 بارداری و در طی 72 ساعت پس از زایمان، سقط یا بارداری نابه‌جا، از تشکیل پادتن‌هایی که ممکن است جنین‌های بعدی را تحت تأثیر قرار دهند پیشگیری می‌کند.
اگر به دلیل بالا بودن عیار این پادتن‌ها در مادر، آمنیوسنتـز لازم شـود، ایـن اقـدام از هفته 28 بارداری باید
شروع شود.
نمونه مورد مطالعه جزو موارد چند فاکتوری محسوب می‌شود. درست است که مطالعه‌ها شیوع ایمونیزاسیون نسبت به آنتیژنهای Rh را در صورت عدم تزریق آمپول روگام بالای 50% می‌دانند، ولی در موارد تحت بررسی، چند فاکتور نسبت به تولید آنتی‌بادی و افزایش تیتر آن نقش دارند. در چنین مواردی اقدامات زیر لازم است
صورت پذیرد: آزمایش‌هایی جهت تعیین گروه خونی مادر، پدر و نوزاد، اندازه‌گیری میزان پادتن‌های ضد Rh در مادر و شناسایی کم‌خونی همولیتیک در نوزاد، آمنیوسنتز، تزریق خون به جنین در داخل رحم، تعویض کامل خون جنین پس از تولد، بستری شدن در بیمارستان(نوزاد تا دو هفته پس از تعویض خون در بیمارستان می‌ماند).
نتیجه‌گیری
مطالعه‌ها نشان داد که شیوع این آلوآنتیبادیها در سرم بیمارانی که سابقه تزریق خون و بارداری مکرر داشته‌اند بیشتر است. با توجه به نتایج حاصله، بیمار دارای آنتی D و آنتی E بود، لذا توصیه می‌شود در صورت نیاز به تزریق خون، از خون فاقد آنتی‌ژن D و E جهت تزریق به بیمار تجویز شود.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان مقاله از همکاران بخش ایمونوهماتولوژی مرکز تحقیقات مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون، تشکر و قدردانی می‌نمایند.
متن کامل: (4051 مشاهده)
وجود آلوآنتی‌بادی در یک بیمار با سقط‌های مکرر
بهروز قزلباش1، مصطفی مقدم2، علی نقی3
چکیده
سابقه و هدف
آلوآنتی‌بادی‌های غیره منتظره، در سرم بیمارانی که سابقه تزریق خون یا بارداری داشته‌اند یافت می‌شوند و موجب ایجاد عوارض در بیمار به دنبال تزریق خون می‌گردند. این گزارش نشان داد که تجسس آنتی‌بادی در زنان باردار ضروری است.
مورد
در یک گزارش مورد، خانم 30 سالهای که پنج مورد سقط در ماه‌های 9-7 بارداری داشت و در یکی از زایمان‌ها 4 واحد خون دریافت کرده بود بررسی شد. در زمان مراجعه برای آزمایش‌های غربالگری، در هفته 19 بارداری بود. در بررسی غربالگری آنتی‌بادی و تعیین نوع آنتی‌بادی، به ترتیب 2 سلول از 3 سلول پانل سه تایی و 8 سلول از 11 سلول پانل سه‌تایی در فازهای مختلف دمایی واکنش مثبت مشاهد شد. جهت تایید نهایی نوع آنتی بادی از Selected Cells و Enzyme treatment استفاده شد.
نتیجه گیری
مطالعه‌ها نشان داد که شیوع این آلوآنتیبادیها در سرم بیمارانی که سابقه تزریق خون و بارداری مکرر داشته‌اند بیشتر است. با توجه به نتایج حاصله، بیمار دارای آنتی D و آنتی E بود، لذا توصیه می‌شود در صورت نیاز به تزریق خون، از خون فاقد آنتی‌ژن D و E جهت تزریق به بیمار تجویز شود.
کلمات کلیدی: آلوآنتیبادیها، سقط قبلی، غربالگری
تاریخ دریافت : 18/3/94
تاریخ پذیرش : 18/9/94
1- مؤلف مسؤول: دانشجوی PhD هماتولوژی و بانک خون ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون اردبیل ـ اردبیل ـ ایران ـ کد پستی: 5613774111
2- کارشناس ارشد ایمونوهماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- دکترای علوم آزمایشگاهی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
بهروز قزلباش1، مصطفی مقدم2، علی نقی3
چکیده
سابقه و هدف
آلوآنتی‌بادی‌های غیره منتظره، در سرم بیمارانی که سابقه تزریق خون یا بارداری داشته‌اند یافت می‌شوند و موجب ایجاد عوارض در بیمار به دنبال تزریق خون می‌گردند. این گزارش نشان داد که تجسس آنتی‌بادی در زنان باردار ضروری است.
مورد
در یک گزارش مورد، خانم 30 سالهای که پنج مورد سقط در ماه‌های 9-7 بارداری داشت و در یکی از زایمان‌ها 4 واحد خون دریافت کرده بود بررسی شد. در زمان مراجعه برای آزمایش‌های غربالگری، در هفته 19 بارداری بود. در بررسی غربالگری آنتی‌بادی و تعیین نوع آنتی‌بادی، به ترتیب 2 سلول از 3 سلول پانل سه تایی و 8 سلول از 11 سلول پانل سه‌تایی در فازهای مختلف دمایی واکنش مثبت مشاهد شد. جهت تایید نهایی نوع آنتی بادی از Selected Cells و Enzyme treatment استفاده شد.
نتیجه گیری
مطالعه‌ها نشان داد که شیوع این آلوآنتیبادیها در سرم بیمارانی که سابقه تزریق خون و بارداری مکرر داشته‌اند بیشتر است. با توجه به نتایج حاصله، بیمار دارای آنتی D و آنتی E بود، لذا توصیه می‌شود در صورت نیاز به تزریق خون، از خون فاقد آنتی‌ژن D و E جهت تزریق به بیمار تجویز شود.
کلمات کلیدی: آلوآنتیبادیها، سقط قبلی، غربالگری
تاریخ دریافت : 18/3/94
تاریخ پذیرش : 18/9/94
1- مؤلف مسؤول: دانشجوی PhD هماتولوژی و بانک خون ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون اردبیل ـ اردبیل ـ ایران ـ کد پستی: 5613774111
2- کارشناس ارشد ایمونوهماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- دکترای علوم آزمایشگاهی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
مقدمه
آلوآنتی‌بادی‌های حائز اهمیت بالینی و غیر منتظره، به غیر از آنتی A و آنتی B می‌باشند که از جنس IgG بوده و توانایی عبور از جفت و ایجاد کم خونی همولیتیک در جنین و نوزاد را دارند. آنتی‌بادی‌های غیر منتظره در سرم بیمار ممکن است موجب ایجاد واکنش‌های همولیتیک(فوری یا تاخیری) به دنبال تزریق خون گردد و از این رو شناسایی آن‌ها دارای اهمیت فراوان می‌باشد. این آنتی‌بادی‌ها معمولاً به دنبال تزریق خون و حاملگی در پاسخ به تحریک آنتی‌ژن غیر خودی تشکیل می‌شوند و با گلبول‌های قرمز خود شخص واکنش نمی‌دهند. ژنتیک گیرنده خون یا فاکتورهای اکتسابی بیمار، مقدار و نحوه تجویز و ایمونوژنسیته آنتیژنهای گروه خونی بر میزان پاسخ ایمنی فرد در تولید آلوآنتیبادیها تاثیر می‌گذارد.
شیوع آلوآنتی‌بادی در بیماران با سابقه تزریق خون بیشتر است و با افزایش تعداد موارد تزریق خون افزایش می‌یابد(1). در مطالعه‌های گذشته، بیشترین میزان شیوع آلوآنتی‌بادی‌های گروه خونی در بیماران با سابقه تزریق خون مکرر مانند مبتلایان به سیکل سل، بتا تالاسمی و سرطان‌های خونی تقریباً 30-9 درصد گزارش شده است(2).
روش مطلوب آن است که در زمان پذیرش بیماران نیازمند تزریق خون، علاوه بر گروه خونی و کراس‌مچ، آزمایش غربالگری آنتی‌بادی آن‌ها، تعیین و ثبت گردد. در آزمایش غربالگری آنتی‌بادی در مقایسه با کراس‌مچ، سلول‌های انتخاب شده دقیق با فنوتیپ مشخص استفاده می‌شود که این سلول‌ها به طور مطلوب رقیق شده‌اند و در محلول نگهدارنده ذخیره می‌شوند. به لحاظ تکنیکی کراس‌مچ برای غربالگری آنتی‌بادی که به درستی انجام بگیرد، جایگزین مناسبی نیست(3). هدف از این مطالعه بیان اهمیت انجام کامل آزمایش‌های سرولوژیکی غربالگری آنتی‌بادی مثل آنتی‌بادی اسکرین در زنان باردار بود.
مورد
بیمار خانم 30 ساله در هفته نوزده حاملگی ششم با درخواست پزشک معالج جهت انجام آزمایش‌های غربالگری آنتی‌بادی به آزمایشگاه ایمونوهماتولوژی ستاد مرکزی سازمان انتقال خون مراجعه کرده بود. هموگلوبین بیمار mg/dL 2/11 ، هماتوکریت وی 6/32% ، گروه خونی بیمار O منفی و گروه خون شوهرش O+ بود. در آخرین معاینه‌های بالینی، علایم غیر طبیعی در بیمار مشاهده نگردید و در موقع درخواست آزمایش، بیمار به علت کم خونی جنین و احتمال هیدروپس فتالیس در بیمارستان میرزا کوچک‌خان بستری بود. در مدت بستری در دو مرحله به مقدار 10 و 18 میلی‌لیتر خون به جنین تزریق شده بود. در سابقه بیمار پنج مورد سقط جنین در ماه‌های هفتم تا نهم بارداری گزارش شده و در حاملگی سوم به علت سزارین و خونریزی، به بیمار 4 واحد گلبول قرمز متراکم تزریق شده بود که واکنشی نسبت به خون‌های تزریق شده در بیمار مشاهده نشده بود. به غیر از سقط اول، برای سقط‌های بعدی به علت Rh- بودن مادر و Rh+ بودن پدر، آمپول روگام تزریق شده بود. پس از دریافت نمونه، آزمایش آنتی‌بادی اسکرین و آزمایش تعیین هویت آنتی‌بادی بر روی نمونه بیمار انجام گرفت. آزمایش غربالگری آنتی‌بادی بر اساس روش استاندارد و با استفاده از سلول‌های معرف غربالگری(Lot No: 15Ip3C54) و تعیین هویت آنتی‌بادی نیز به کمک پانل 11 گلبولی(Lot No: 15Ip11C54) ساخت سازمان انتقال خون ایران انجام شد، سرم بیمار با سلول‌های معرف غربالگر که در 3 ویال بودند، به طور جداگانه با محیط سالین در حرارت اطاق، محلول Liss و آلبومین 22% در حرارت 37 درجه سانتی‌گراد به مدت 15 دقیقه و فاز آنتی‌گلوبولین مجاور شد. به دلیل مثبت بودن 2 سلول از 3 سلول پانل سه تایی، نمونه در پانل یازده‌تایی مورد بررسی قرار گرفت، در این مرحله که به عنوان تعیین هویت آنتی‌بادی می‌باشد، 8 سلول از سلول‌های پانل 11 تایی نیز در فازهای مختلف دمایی واکنش مثبت مشاهد شد(5، 4)(جداول 1 و 2).
با توجه به وجود واکنش‌های مثبت در سلول‌های متعدد، تشخیص نوع آنتی‌بادی موجود به راحتی امکان‌پذیر نیست بنابراین جهت تعیین نهایی نوع آنتی‌بادی، از آزمایش‌های تکمیلی با استفاده از پلی‌اتیلن گلیکول(PEG) به عنوان یک محیط تقویتی enhance media ، Selected Cells و Enzyme treatment استفاده شد.
جدول 1: نتیجه آزمایش آنتی‌بادی اسکرین بیمار به روش لوله‌ای
| CC | AHG | 37 | IS | P1 | N | M | s | S | Leb | Lea | Jkb | Jka | Fyb | Fya | kpb | kpa | k | K | e | E | c | C | D | No cell | |
| 3+ | 0 | 0 | 0 | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | R1R1 | I | |
| 3+ | 0 | 0 | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | + | + | 0 | + | 0 | + | + | 0 | + | R2R2 | II | ||
| 0 | 0 | 0 | + | + | + | + | 0 | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | + | 0 | + | + | + | 0 | + | 0 | 0 | rr | III | |
جدول 2: نتیجه آزمایش تعیین هویت آنتی‌بادی بیمار به روش لوله‌ای
| Test Phases | P | MNS | Lewis | Kidd | Duffy | Kell | Rh | ||||||||||||||||||
| CC | AHG | 37 | IS | P1 | N | M | s | S | Leb | Lea | Jkb | Jka | Fyb | Fya | kpb | kpa | k | K | e | E | c | C | D | No cell | |
| 4+ | 0 | 0 | 0 | 0 | + | 0 | + | + | 0 | + | + | 0 | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | R1R1 | 1 | |
| 3+ | 0 | 0 | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | + | 0 | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | R1R1 | 2 | |
| 3+ | 0 | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | R1R1 | 3 | |
| 4+ | 0 | 0 | + | 0 | + | + | + | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | 0 | + | R2R2 | 4 | |
| 4+ | 0 | 0 | + | + | 0 | + | + | + | 0 | + | + | + | + | + | 0 | 0 | + | 0 | + | + | 0 | + | R2R2 | 5 | |
| 4+ | 0 | 0 | + | 0 | + | + | + | 0 | + | + | 0 | + | + | + | 0 | + | + | + | + | 0 | + | + | RzR1 | 6 | |
| 0 | 0 | 0 | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | Rr | 7 | |
| 0 | 0 | 0 | + | + | + | 0 | + | 0 | + | + | 0 | + | + | + | 0 | + | + | + | 0 | + | 0 | 0 | Rr | 8 | |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | + | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | + | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | + | 0 | r'r | 9 | |
| 2+ | 0 | 0 | 0 | 0 | + | + | 0 | + | 0 | 0 | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | + | + | 0 | 0 | r"r | 10 | |
| 3+ | 0 | 0 | + | 0 | + | + | + | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | 0 | + | R0r | 11 | |
| 0 | 0 | 0 | Patient cells | ||||||||||||||||||||||
جدول 3: تیتراسیون آنتی‌بادی‌های موجود در سرم بیمار
| Antibody Dilution | |||||||||||
| Result | 1/1024 | 1/512 | 1/256 | 1/128 | 1/64 | 1/32 | 1/8 | 1/4 | 1/2 | 1/1 | Titer |
| 512 | 0 | 1+ | 2+ | 2+ | 3+ | 4+ | 4+ | 4+ | 4+ | 4+ | Antibody D |
| 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | W | 1+ | 2+ | 2+ | Antibody E |
در نهایت بعد از بررسی با استفاده از روش‌های فوق، مشخص گردید که بیمار دارای آنتی‌بادی علیه آنتیژنهای D و E بود. آزمایش تیتر آنتی‌بادی(Alloantibody titer) مانند anti-D در سرم مادران با سقط مکرر که به دلیل سابقه بارداری قبلی و با توجه به حساس شدن قبلی از اهمیت خاصی برخوردار می‌باشند، تیتراسیون آنتی‌بادی‌ها نیز با توجه به شناسایی آنتی‌بادی‌های موجود در سرم این بیمار و مهم بودن این آنتی‌بادی‌ها از نظر بالینی انجام شد(جدول 3). به خاطر این که حضور آنتی‌ژن C اثر آنتی‌ژن D را کاهش می‌دهد، برای تیتراسیون Anti-D و Anti-E از سلول‌های هموزیگوت استفاده شد.
بحث
با توجه به نتایج آزمایش غربالگری آنتی‌بادی بـه روش
استاندارد و با استفاده از سلول‌های معرف غربالگری جهت تعیین هویت آنتی‌بادی شناسایی شده، در مرحله اول از پانل 11 گلبولی استفاده گردید که 8 لوله از 11 لوله با سلول‌های معرف واکنش دادند. در ادامه جهت تعیین نهایی نوع آنتی‌بادی از آزمایش‌های تکمیلی با استفاده از پلی‌اتیلن گلیکول(PEG) به عنوان یک محیط تقویتی enhance media ، Selected Cells و Enzyme treatment استفاده شد. در نهایت بعد از بررسی با استفاده از روش‌های فوق مشخص گردید که بیمار دارای آنتی‌بادی علیه آنتیژنهای D و E بود. با تیتراسیون آنتی‌بادی‌های موجود در سرم بیمار، تیتر آنتی‌بادی D برابر 512/1 و تیتر آنتی‌بادی E برابر 8/1 به دست آمد. با توجه به این که گروه خون مادر Rh- و همسر وی Rh+ بود در صورتی که جنین Rh+ باشد در طی زایمان، مقدار اندکی از خون نوزاد از طریق جفت وارد جریان خون مادر می‌شود و در نتیجه بدن مادر شروع به تولید پادتن‌هایی بر ضد Rh مثبت می‌کند و احتمال تولید آنتی‌بادی علیه شاخص‌های آنتی‌ژنی Rh در مادر وجود دارد. با توجه به این که بیمار در زایمان اول آمپول روگام دریافت نکرده است بنابراین احتمال می‌رود جنین اول Rh مثبت بوده و آنتی‌بادی‌های موجود در سرم بیمار در همان حاملگی اول در مواجهه با سلول‌های Rh+ جنین تولید شده است. این پادتن‌ها پس از زایمان تولید می شوند. بنابراین بچه اول دچـار مشکلـی نمـی‌شود، ولـی در بـارداری‌هـای بعـدی، پادتن‌های موجود در خون مادر، با عبور از جفت، گلبول‌های قرمز جنین را تخریب می‌کنند. کم خونی ناشی از این پدیده ممکن است آن قدر شدید باشد که باعث مرگ جنین گردد. اگر جنین زنده بماند، پادتن‌ها می‌توانند در طی فرآیند زایمان به بدن نوزاد انتقال یافته و باعث ایجاد یرقان(زردی) و سایر علایم، در مدت کوتاهی پس از تولد گردند. همان طور که آزمایش‌های قبل از تزریق خون به منظور اطمینان از سازگاری ABO بین سرم بیمار و گلبول‌های قرمز اهداکننده، هم چنین عدم حضور آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است، بررسی دقیق گروه خونی ABO و Rh مادر و در صورت Rh منفی بودن مادر بررسی دقیق Rh پدر و نوزاد اهمیت ویژه‌تری دارد(6). مشابه این مورد طبق مطالعه اسلاویکا و همکارانش، در 2/1% از زنان حامله Rh منفی، آنتی‌بادی شناسایی شد که 63% موارد در حاملگی اول و 24% در حاملگی دوم و مابقی در حاملگی‌های بعدی نسبت به Rh ایمونیزه شده بودند(7).
در مطالعه دیگری 50% از زنان ایمونیزه شده در حاملگی و زایمان اول به Rh ایمونیزه شده بودند و 90% افراد ایمونیزه شده، به HDFN (haemolytic disease of fetus and newborn) شدید مبتلا می‌شوند(8). علاوه بر موارد اشاره شده، در سابقه بیمار پنج مورد سقط جنین در ماه‌های هفتم تا نهم بارداری گزارش شده و در حاملگی سوم به علت سزارین و خونریزی به بیمار 4 واحد گلبول قرمز متراکم تزریق شده بود. تمام این موارد می‌تواند دلیلی بر تولید آنتی‌بادی‌های متعدد مثل آنتیD و E بشود. بر اساس مطالعه‌های انجام شده، شیوع آلوآنتی‌بادی در بیماران با سابقه تزریق خون، بیشتر است و با افزایش تعداد موارد تزریق، افزایش می‌یابد(10، 9، 1). بیشترین میزان شیوع آلوآنتی‌بادی‌های گروه خونی در بیماران با سابقه تزریق خون مکرر مانند مبتلایان به سیکل سل، بتا تالاسمی و سرطان‌های خونی تقریباً 9 تا 30 درصد گزارش شده است(2).
در اکثر مطالعه‌ها، بررسی شیوع آلوآنتیبادیها در بیماران با سابقه تزریق خون مکرر، مانند هموگلوبینوپاتی‌ها، بدخیمی‌های خونی، گیرندگان عضو پیوندی و بیماران نقص کلیوی انجام گرفته است و میزان شیوع آلوآنتی‌بادی در این افراد تا حدود بیش از 60% گزارش شده است(11، 1). در مطالعه‌ای مربوط به سالهای 1995-1975 که در منطقه(مینه‌سوتا) انجام شد، میزان شیوع آلوآنتی‌بادی کمتر از 1% بود و فراوان‌ترین آنتی‌بادی‌های گزارش شده anti-E ، anti-Le و anti-K بود(11).
با اندازه‌گیری شیوع آلوآنتیبادیها در کویت که بر روی 179045 نمونه خون در سالهای 2001-1992 انجام گرفت، میزان شیوع آلوآنتیبادیها 49/0% تعیین شد و فراوان‌ترین آن‌ها به ترتیب (3/27%) anti-D، (5/18%) anti-E و (6/15%) anti-Kبود. شیوع آلوآنتی‌بادی در زنان کویتی بیشتر از مردان بود(12). در مطالعه دیگری شیوع آنتی‌بادی‌های غیر منتظره در حدود 92/0% در بیماران کاندید عمل جراحی مشاهده شد(13). تولید آلوآنتی‌بادی در سایر گروه‌ها(غیر از بیماران با تزریق خون مکرر ولی با سابقه تزریق خون)، 1% تا 10% گزارش شده است(14، 1). با توجه به موارد گزارش شده توسط اکلوند و همکارانش، مشخص شد که با وجود تزریق خون Rh مثبت به زنان Rh منفی می‌توان از طریق تزریق گاماگلوبین آنتی-D از بروز واکنش علیه نوزاد جلوگیری کرد و در غربالگری آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن D ، آنتی‌بادی شناسایی نشد(15). در مطالعه دیگری فانگ و همکارانش بیان کردند که تزریق ایمونوگلوبین آنتی-D موجب کاهش خطر ایمونیزاسیون از 19%-13% به 9/0%-8/1% می‌شود(16). در این مورد، وجود تیتر بالای آنتی-D و آنتی-E در سرم بیمار نشان‌دهنده آن است که این آنتی‌بادی‌ها در مواجهه‌های مکرر موجب پاسخ ایمنی شدیدتر و بیشتر شده است. در پیگیری‌های بعدی مشخص گردید که این تیتر آنتی‌بادی موجب ایجاد HDFN و باعث سقط مجدد بیمار گشته است.
تزریق گاماگلوبولین اختصاصی ضد) Rh روگام) به مادر در هفته 28 بارداری و در طی 72 ساعت پس از زایمان، سقط یا بارداری نابه‌جا، از تشکیل پادتن‌هایی که ممکن است جنین‌های بعدی را تحت تأثیر قرار دهند پیشگیری می‌کند.
اگر به دلیل بالا بودن عیار این پادتن‌ها در مادر، آمنیوسنتـز لازم شـود، ایـن اقـدام از هفته 28 بارداری باید
شروع شود.
نمونه مورد مطالعه جزو موارد چند فاکتوری محسوب می‌شود. درست است که مطالعه‌ها شیوع ایمونیزاسیون نسبت به آنتیژنهای Rh را در صورت عدم تزریق آمپول روگام بالای 50% می‌دانند، ولی در موارد تحت بررسی، چند فاکتور نسبت به تولید آنتی‌بادی و افزایش تیتر آن نقش دارند. در چنین مواردی اقدامات زیر لازم است
صورت پذیرد: آزمایش‌هایی جهت تعیین گروه خونی مادر، پدر و نوزاد، اندازه‌گیری میزان پادتن‌های ضد Rh در مادر و شناسایی کم‌خونی همولیتیک در نوزاد، آمنیوسنتز، تزریق خون به جنین در داخل رحم، تعویض کامل خون جنین پس از تولد، بستری شدن در بیمارستان(نوزاد تا دو هفته پس از تعویض خون در بیمارستان می‌ماند).
نتیجه‌گیری
مطالعه‌ها نشان داد که شیوع این آلوآنتیبادیها در سرم بیمارانی که سابقه تزریق خون و بارداری مکرر داشته‌اند بیشتر است. با توجه به نتایج حاصله، بیمار دارای آنتی D و آنتی E بود، لذا توصیه می‌شود در صورت نیاز به تزریق خون، از خون فاقد آنتی‌ژن D و E جهت تزریق به بیمار تجویز شود.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان مقاله از همکاران بخش ایمونوهماتولوژی مرکز تحقیقات مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون، تشکر و قدردانی می‌نمایند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
