مصرف فرآورده گلبول قرمز و برآورد هزینههای تلف شده مربوط به کراسمچ غیر ضروری
آزیتا چگینی1، علیرضا ابراهیمی2، امیر حسین مقری3، محمد ابراهیمی4
چکیده سابقه و هدف درخواست بیش از اندازه گلبول قرمز و عدم مصرف آن باعث تحمیل هزینه به بیمار میگردد. در ایران هزینه یک واحد خون بین 61000 تا 118000 ریال در سال 2002 و هزینه یک واحد کراسمچ استاندارد بر اساس تعرفههای معاونت درمان در سال 2014 برابر 85000 ریال بوده است. هدف از این مطالعه، بررسی مصرف گلبول قرمز و اتلاف هزینه به دلیل کراسمچ غیرضروری بود. مواد و روش‌ها مطالعه گذشته‌نگر حاضر، از آمارهای ماهیانه بیمارستانهای A ، B ، C و D شهر تهران به مدت سه سال حاوی اطلاعات واحدهای درخواست شده، واحدهای درخواستی کراسمچ نشده، واحدهای کراسمچ شده(C)، واحدهای تزریق شده(T)، واحدهای بازگشتی و بررسی نسبت C/T جمع‌آوری شد. هم چنین هزینه تلف شده از کراسمچهای غیر ضروری محاسبه گردید. جهت تجزیه و تحلیل آماری از نرم‌افزار 21 IBM SPSS Statistics استفاده شد. یافته‌ها در این مطالعه مجموع واحدهای خون درخواستی بیمارستانها در مدت سه سال برابر 548568 واحد بود که 7/35% کراسمچ شده و از بین کل واحدهای کراسمچ شده، 42% تزریق گردید. 68% از واحدهای کراسمچ شده از بخشها به بانک خون بیمارستان بازگشت داده شد. نسبتC/T کل برابر38/2 و نسبت واحدهای تزریق شده به تعداد تخت بیمارستان در یک سال برابر 16 بود. مجموع هزینههای تلف شده از کراسمچ غیر ضروری، حدود یک میلیارد تومان بود. نتیجه گیری با آموزش و درخواست متناسب خون، مطابق با جداول MSBOS و استفاده از روشهای استاندارد تعیین گروه خون، غربالگری آنتیبادی و کراسمچ الکترونیک، میتوان هزینههای انجام کراسمچ غیر ضروری را به حداقل رسانید. کلمات کلیدی:هزینه، کراسمچ خون، انتقال خون
تاریخ دریافت : 18/9/93 تاریخ پذیرش : 2 /2 /94
1- مؤلف مسئول: متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665 2- کارشناس ارشد هماتولوژی ـ دانشکده علوم پزشکی دانشگاه تربیت مدرس ـ تهران ـ ایران 3- کارشناس ارشد آمار حیاتی ـ دانشکده علوم پزشکی دانشگاه تربیت مدرس ـ تهران ـ ایران 4- کارشناس بهداشت حرفه‌ای ـ دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
مقدمه سالانه تقریباً 85 میلیون واحد گلبول قرمز فشرده در جهان برای نجات جان بیماران استفاده میشود که حدود 15 میلیون آن در آمریکا است(1). هر ساله تزریق خون زندگی 45 میلیون آمریکایی یابه عبارتی بیشتر از 12000 زندگی در روز را نجات میدهد. از طرفی تهیه و تزریق خون هزینه بالایی را میطلبد به طوری که بیمارستانهای آمریکا سالیانه 15-10 میلیارد دلار صرف تزریق خون می‌کنند. هزینه هر واحد(پک سل) Pack Cell در سال 2001 در آمریکا حدود 1183-522 دلار بوده است(2). در 600 بیمارستان استرالیا 800 هزار واحد خون در سال 2010 استفاده شده که هزینه تمام شده هر واحد آن 650 دلار بوده است، هم چنین سالانه 8/872 میلیون دلار برای تهیه و تزریق خون و فرآوردههای آن هزینه شده است(3). در انگلستان سال 2000 حدود 898 میلیون پوند برای خون وفرآوردههای خونی هزینه شده است که هزینه یک واحد آن حدود 635 پوند میباشد(4). در ژاپن سال 2011 حدود 33/5 میلیون نفر خون اهدا کردهاند که زندگی حدود 2/1 میلیون نفر را نجات داده است(5). بر طبق گفته WHO (World Health Organization)، میزان خون مورد نیاز در جنوب شرقی آسیا حدود 16 میلیون واحد در سال است ولی فقط 4/9 میلیون واحد در سال جمع‌آوری میشود(6). در هندوستان، سریلانکا و پاکستان ارزش یک واحد پک‌سل به ترتیب 850 ، 3-4 هزار و 1200-1800 روپیه میباشد که گاهی هزینه هر واحد ممکن است در صورت اورژانسی بودن به 3000 روپیه برسد، هم چنین در بنگلادش ارزش هر واحد پک‌سل حدود 600-500 تاکا میباشد(7). میانگین هزینه یک واحد خون در ایران برحسب استفاده از انواع اعتبارات در سال 2002، بین 61000 تا 118000 ریال در سال 2002 بوده است (8). هزینه یک واحد کراسمچ استاندارد در ایران بر اساس تعرفههای اعلام شده توسط معاونت درمان در سال 2014 برابر 85000 ریال بوده است. استفاده نامناسب از تکنولوژی در پزشکی، فاکتور مهمی در افزایش هزینههای درمانی است. عوامل مؤثر در افزایش هزینـه مصرف محصولات خونـی شامـل جمع‌آوری خون، آزمایشگاه، جابه‌جایی فرآوردهها، تجویز خون و هم چنین خطر انتقال بیماریهای مختلف و هزینههای درمانی بعد از انتقال بیماری میباشد که همه موارد مذکور با نظارت بر مصرف صحیح فرآورههای خونی قابل پیشگیری است(9). دسترسی به فرآوردههای خونییک مشکل اصلی در انتقال خون میباشد که به دلیل افزایش تقاضا برای مصرف خون و فرآوردههای خونی، درخواستهای بیمورد جهت جراحیهای الکتیو و مصرف نشدن درصد بالایی از فرآوردههای درخواستی باعث اتلاف خون و مواد مصرفی در آزمایشگاه میشود. مطالعه‌هایی که در استرالیا و آمریکا انجام شده‌اند نشان میدهد که با درخواست صحیح خون و فرآوردههای آن میتوان از هزینههای اضافی جلوگیری کرد. به کمک روش‌هایی مثل جمع‌آوری آمار بانک خون، آموزشهای منظم و استفاده گسترده از گروه‌بندی و غربالگری آنتیبادی در جراحی‌هایی با خطر پایین و رعایت استانداردهای MSBOS (Maximum Surgical Blood Ordering Schedule) میتوان از کراسمچهای غیرضروری جلوگیری کرد(10). کراسمچهای غیر ضروری، تزریق خون غیر ضروری و تعداد بالای خون بازگشتی از مشکلات معمول با بالاترین هزینه تلف شده در مصرف خون میباشند. در سال 1975 هنری بورال برای بررسی چگونگی تقاضا و مصرف خون در بخشهای بیمارستانی، شاخص C/T را پیشنهاد کرد که در واقع نسبت واحدهای خون کراسمچ شده به تعداد واحدهای خون تزریق شده میباشد. AABB (American Association of Blood Banks) نسبت C/T را برای بیماران جراحی، کمتر یا مساوی2 و برای بیماران بالینی نسبت C/Tرا نزدیک 1 اعلام کرده است(12، 11). در برخی منابع دیگر نیز برای بیماران بالینی نسبتC/T استاندارد را کمتر از 5/1 ذکر کردهاند با این وجود C/T ایده‌آل برابر یک میباشد و نسبت بیش از 5/2 نشان از کراسمچ غیر ضروری است و بیان‌کننده این است که کمتر از 40% واحدهای کراسمچ شده تزریق شده‌اند. WHO ، استاندارد تزریق خون برای هر تخت بیمارستان را 16-6 واحد اعلام کرده است(13). هـدف از ایـن مطالعـه، بـررسی مصرف فرآورده گلبول قرمز در بیمارستانهای A ، B ، C و D به مدت 3 سال متوالی با بخشهای مختلف و برآورد هزینههای تلف شده هنگام درخواست و مصرف فرآورده بود که در آینده با اتخاذ راه‌حلهای مناسب از اتلاف فرآوردههای خونی و تحمیل هزینه به سیستم بهداشت و درمان جلوگیری شود.
مواد و روش‌ها مطالعه انجام‌شده، یک مطالعه گذشته‌نگر بود که اطلاعات آن از فرم‌های میزان مصرف و درخواست خون ارسال شده از بیمارستانهای شهر تهران به مرکز بازرسی بیمارستانی انتقال خون استان تهران در سال‌های 1389 تا 1391 استخراج شده است. جامعه مورد مطالعه تمامی بیمارستانهای شهر تهران بودند که اطلاعات مورد نظر این مطالعه را به صورت کامل ثبت کردهاند. نمونه در این مطالعه چهار بیمارستان از بین تمامی بیمارستانها بودند که هم دسترسی به اطلاعات آن‌ها امکان‌پذیر بود و هم اطلاعات کامل و جامع مورد نظر این مطالعه را داشتند. بیمارستانها شامل بیمارستان خصوصی به صورت دانشگاهی با تخصص قلب 460 تختخوابی(A) و دولتی جنرال 1000 تختخوابی(B)، بیمارستان خصوصی جنرال 150 تختخوابی(C) و خصوصی با تخصص هماتولوژی انکولوژی 100 تختخوابی(D) بودند. اطلاعات بیمارستانها در هر سال به صورت ماهانه جمع‌آوری شدند که تعداد واحدهای درخواست شده، تعداد واحدهای درخواستی کراسمچ نشده، تعداد واحدهای کراسمچ شده و تعداد واحدهای تزریق شده و عودت داده شده از بخشهای بیمارستـان و میـزان نسبـت C/T محاسبه گردید. علاوه بر این میزان هزینه تلف شده حاصل از کراسمچهای غیر ضروری جهت نشان دادن اهمیت مدیریت صحیح در مصرف فرآورده خونی محاسبه گردید. جهت آنالیز آماری با استفاده از نرم‌افزار 21 IBM SPSS Statistics از آزمون ANOVA و آزمون تعقیبی توکی برای مقایسه دو به دو استفاده شد. معناداری آماری در سطح 05/0 در نظر گرفته شده و میانگین، انحراف معیار و مجموع داده‌ها محاسبه گردید. یافته‌ها در ایـن مطالعـه مجموع واحدهای خون درخواستی در مدت سه سال در چهار بیمارستان A ، B ، C و D برابر 548568 واحد بود که 3/64% از آن (352509 واحد)، واحدهای درخواستی کراسمچ نشده بودند و 7/35% (196059 واحد) کراسمچ شده بودند. از بین کل واحدهای کراسمچ شده، 42% یعنی 82320 واحد تزریق شده و 8/6% (13254) از واحدهای کراسمچ شده از بخشها به بانک خون بیمارستان بازگشت داده شده است. نسبتC/T کل برابر38/2 و نسبت واحدهای تزریق شده به تعداد تخت بیمارستان در یک سال برابر 16 بود. داده‌هـای حاصـل از هـر بیمارستان به صورت زیر میباشد: با توجه به اطلاعات جمع‌آوری شده در بیمارستانA ، در طی سه سال نسبت C/T در محدوده استاندارد بود ولی نسبت واحدهای تزریق شده به تعداد تخت بیمارستان خیلی بالاتر از استاندارد جهانی بود(16-6). درصد واحدهای بازگشتی در این بیمارستان رقم بالایی میباشد. در بیمارستان B طی سه سال نسبت تزریق به تعداد تخت در محدوده استاندارد جهانی بوده ولی نسبت C/T خارج از محدوده استاندارد میباشد. در بیمارستان C نسبتC/T و نسبت تزریق به تعداد تخت در محدوده استاندارد هستند. در بیمارستان D نسبت C/T در حالت ایده‌آل مـیباشد. تعداد واحدهای تزریق شده به تعداد تخت بیمارستان بالاتر از محدوده استاندارد بود(جدول 1). بررسی بیمارستانها به صورت دولتی و خصوصی نشان داد نسبت C/T در بخش دولتی خیلی بالاتر از محدوده استاندارد بوده که نشان‌دهنده کراسمچ غیر ضروری است. نسبت واحدهای تزریق شده به تعداد تخت در سال در بخش خصوصی بالاتر از استاندارد جهانی است، تعداد واحدهای بازگشتی در بخش خصوصی چشمگیرتر است (جدول 2). برآورد هزینه آزمایش کراسمچ روی واحدهای کراسمچ شده که مصرف نشده‌اند، بدون در نظر گرفتن هزینه آماده‌سازی و آزمایشهای صورت گرفته روی فرآورده و هزینههای تلف شده مربوط به پرسنل بانک خون رقم چشمگیری را نشان میدهد(جدول 3).
جدول 1: وضعیت توزیع و انجام آزمایش‌ها و مصرف واحدهای خون در بیمارستانهای A ، B ، C و D
بیمارستان
واحدهای درخواستی
واحدهای درخواستی کراسمچ نشده(%)
واحدهای کراسمچ شده(%)
واحدهای تزریق شده (%)*
واحدهای بازگشتی(%) *
نسبت C/T
نسبت تزریق به تعداد تخت
A
مجموع
79411
29035 (6/36)
50376 (4/63)
27188 (54)
12939 (7/25)
-
7/19
میانگین
-
57/829
33/1399
22/755
42/359
86/1
انحراف معیار
-
792/92
001/217
48/118
064/77
187/0
B
مجموع
456265
323463 (9/70)
132802 (1/29)
45339 (1/34)
168 (13/0)
-
1/15
میانگین
-
08/8985
94/3688
42/1259
67/4
94/2
انحراف معیار
-
383/859
063/394
762/123
76/14
293/0
C
مجموع
6755
2 (03/0)
6753 (97/99)
3910 (9/57)
98 (5/1)
-
7/8
میانگین
-
06/0
94/192
71/111
80/2
79/1
انحراف معیار
-
338/0
76/31
202/27
784/2
422/0
D
مجموع
6137
9 (15/0)
6128 (85/99)
5883 (96)
49 (8/0)
-
61/19
میانگین
-
25/0
22/170
42/163
36/1
04/1
انحراف معیار
-
906/0
08/33
143/31
743/1
027/0
* درصد واحدهای تزریق شده و بازگشتی نسبت به تعداد کل واحدهای کراسمچ شده محاسبه شده است.
جدول 2: داده‌های بیمارستانها در طول سه سال با تقسیم‌بندی دولتی و خصوصی
بیمارستان
واحدهای درخواستی
واحدهای درخواستی کراسمچ نشده(%)
واحدهای کراسمچ شده(%)
واحدهای تزریق شده (%)*
واحدهای بازگشتی (%) *
نسبت C/T
نسبت تزریق به تعداد تخت
دولتی
مجموع
456265
323463 (71)
132802 (29)
45339 (34)
168 (1/0)
-
1/15
میانگین
-
08/8985
94/3688
42/1259
67/4
94/2
انحراف معیار
-
383/859
063/394
762/123
761/14
293/0
خصوصی
مجموع
92303
29046 (5/31)
63257 (5/68)
36981 (5/58)
13086 (2/14)
-
4/17
میانگین
-
02/274
11/592
62/345
29/129
56/1
انحراف معیار
-
453/395
109/592
51/302
334/175
458/0
* درصد واحدهای تزریق شده و بازگشتی نسبت به تعداد کل واحدهای کراسمچ شده محاسبه شده است. جدول 3: برآورد هزینههای تحمیل شده به سیستم درمانی فقط با انجام آزمایش کراسمچ غیر ضروی
بیمارستان
A
B
C
D
دولتی
خصوصی
مجموع چهار بیمارستان
تعداد کراسمچ شده تزریق نشده
23188
87463
2843
13
87463
26276
113739
هزینه تلف شده به دلیل کراسمچ غیر ضروری
1970980000
7434355000
241655000
1105000
7434355000
2233460000
9667815000
بحث باتوجه به اهمیت بالای مصرف خون در تغییر وضعیت بیمار، به منظور کمک به درمان بیمار و نیاز بالای جهانی به این فرآورده، نداشتن جایگزین مناسب و عمر پایین فرآورده و هزینه بالا برای تهیه فرآورده سالم، نیاز به مدیریت و برنامه‌ریزی کامل دارد تا بهترین بهره‌برداری صورت گیرد(14). کشورهای مختلف مطالعه‌هایی برای بررسی فاصله خود از استانداردهای جهانی انجام داده‌اند که معمولاً از اندکسهای C/T و تعداد واحد تزریق شده به تخت بیمارستان استفاده شده است(15). از جمله در یک مطالعه گذشته‌نگر در زیمباوه در یک بیمارستان 1200 تختخوابی با بررسی نحوه مصرف گلبول قرمز، نسبت C/T و نسبت تزریق به تعداد تخت بیمارستان به ترتیب برابر 1/2 و 7 بود. هم چنین میزان هزینه تلف شده 478434 دلار تخمین زده شد(15). در یک مطالعه به صورت گذشته‌نگر در بیمارستان فیروزگر روی بیماران جهت جراحیهای الکتیو، نسبت C/T برابر 5/21 گزارش شده است(16). در این مطالعه در مجموع اندکس C/T چهار بیمارستان بالاتر از محدوده استاندارد بود که به دلیل بالاتر بودن نسبت C/T در بیمارستان B میباشد و نسبت واحدهای تزریق شده بهتعداد تخت برابر16 بود که در آستانه محدوده نرمال قرار دارد. در مورد بیمارستان A واحدهای برگشتی از بخشها به بانک خون نسبت به بقیه بیمارستانها بالاتر بوده که به دلیل انجام جراحیهای قلب، نیاز اورژانسی بیماران به خون، تقاضای بالای پزشکان، عـدم رعایت استانداردهای MSBOS و کاهش خطرپذیری پزشکان میباشد. نسبت واحدهای تزریق شده به تعداد تخت بالاتر از استاندارد جهانی بود که نشان‌دهنده تزریق بالاتر از استاندارد است و بیشتر به دلیل تخصصی بودن این بیمارستان و نیاز واقعی بیماران به خون میباشد. نسبت C/T در محدوده استاندارد بود که در صورت رعایت استانداردهای MSBOS ، بیشتر این مشکلات حل خواهد شد(10). در بیمارستان B نسبت C/T بالاتر از استاندارد بود، به دلیل این که 70% واحدهای درخواستی در بانک خون کراسمچ نشده ولی با این وجود بالاترین میزان C/T را دارد. این نشان‌دهنده عدم رعایت استانداردهای MSBOS هنگام درخواست خون توسط پزشکان میباشد که با تدوین دستورالعمل و سیاستهای استاندارد به منظور کاهش میزان درخواست خون توسط پزشکان و هم چنین تغییر برنامههای بانک خون جهت کاهش کراسمچ غیر ضروری، نسبت C/T را میتوان به حداقل کاهش داد(10). در بیمارستان Cبه طور کلی عملکرد مساعد بود با این حال تمامی واحدهای درخواستی در این بیمارستان کراسمچ شده است که با رعایت یک سری استانداردها بهبود خواهد یافت. در بیمارستان Dبه دلیل تخصص هماتولوژی انکولوژی و موارد اورژانسی، بیشتر واحدهای درخواستی کراسمچ شده و تزریق شده مطابق با استانداردهاست. در این بیمارستان میزان واحدهای تزریق شده به ازای هر تخت بالاست که به دلیل نیاز بالای بیماران به خون میباشد ولی با این وجود رعایت استانداردها و تبییـن برنامههای جدید جهت کاهش میزان واحدهای تزریق شده مؤثر خواهد بود(9). نتایج حاصل از این مطالعه نشان میدهد که بیمارستان‌هایی که جراحیهای اورژانسی دارند، میزان C/T و واحدهای بازگشتی بالایی دارند که بالا رفتن این اندکس‌ها باعث افزایش میزان کراسمچهای غیر ضروری و اتلاف واحدهای خونی و زمان پرسنل بانک خون میشود. عدم رعایت استانداردهای تعریف شده برای مصرف خون، هزینههای بالایی را چه از نظر اتلاف فرآورده و چه از نظر اتلاف زمان پرسنل و مصرف معرف‌ها، به سیستم درمانی تحمیل میکند. گرچه مقایسه بین بیمارستانها به صورت دولتی و خصوصی در این مطالعه به دلیل عدم سازگاری کامل امکان‌پذیر نیست ولی دریک مطالعه در پاکستان عملکرد بخش خصوصی از نظر مصرف خون بهتر از بخش دولتی بوده است به طوری که نسبت C/T در بخش خصوصی برابر 1/1 و در بخش دولتی برابر 7/2 بوده است(13). در این مطالعه در بخش دولتی میزان درخواستها خیلی بالاست و با وجود این که 71% از کل درخواستها کراسمچ نشده و فقط تعیین گروه خونی شده‌اند که نشان‌دهنده عملکرد مناسب بانک خون بیمارستان میباشد، با این وجود نسبت C/T مشابه مطالعه انجام شده در پاکستان برابر 97/2 خیلی بالاتر از استاندارد جهانی به دست آمد که نشان‌دهنده میزان کراسمچ غیرضروری است. در بخش خصوصی نسبت C/T برابر 56/1 بود که نسبت به بخش دولتی مناسب‌تر است و نسبت تزریق خون
به تعداد تخت به دلیل تخصصی بودن بیمارستانهای D و A خارج از استاندارد است؛ که به دلیل جراحیهای قلبی و بیماریهای هماتولوژیکی و نیاز بیماران به مصرف خون بالا میباشد. میزان هزینه تلف شده با نسبت C/Tهر بیمارستان رابطه مستقیم دارد و در مجموع در این چهار بیمارستان در طول سه سال، فقط به ازای آزمایش کراسمچ و بدون در نظر گرفتن ارزش واحدهای خونی تلف شده و زمان تلف شده پرسنل بانک خون حدود یک میلیارد تومان بوده است که مبین هزینههای چشمگیر تلف شده در سیستم تزریق فرآورده خونی میباشد.
نتیجه‌گیری با توجه به مطالب مذکور، اجرای یک برنامه مدیریتی صحیح در بیمارستانهای تهران ضروری است طوری که با آموزش پزشکان و پرسنل درمانی جهت تجویز متناسب فرآورده خونی مطابق با استانداردهای MSBOS هم چنین استفاده از روشهای استاندارد جهت کاهش اتلاف زمان و هزینههای اضافی با تعیین گروه خون استاندارد و غربالگری آنتیبادی بیمار و کراسمچ الکترونیکی، میتوان هزینههای حاصل از انجام کراسمچ غیرضروری به منظور کاهش اختلال و آسیب به ذخیره کلی و توزیع خون هم چنین اتلاف فرآوردههای خونی را به حداقل رسانید.
Chegini A, Ebrahimi A, Maghari A, Ebraimi M. Evaluation of red blood cell use and the estimation of the wasted costs of unnecessary blood crossmatches. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2015; 12 (3) :207-214 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-922-fa.html
چگینی آزیتا، ابراهیمی علیرضا، مقری امیرحسین، ابراهیمی محمد. مصرف فرآورده گلبول قرمز و برآورد هزینههای تلف شده مربوط به کراسمچ غیر ضروری. فصلنامه پژوهشی خون. 1394; 12 (3) :207-214
