نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله: هماتولوژي انتشار: 1393/4/1
متن کامل: (5583 مشاهده)
میزان فاکتور هشت و فون ویلبراند و ارتباط آن‌ها با علایم بالینی در ناقلین قطعی هموفیلی در اصفهان
محمد رحیم فاتحی‌فر1، حمید هورفر2، ناهید اکبری3، محسن اشراقی4، مهدی حجتی‌فر5، نصرت معتمدی6، زهرا شاهین‌پور7 چکیده سابقه و هدف تمایل به خونریزی در ناقلین هموفیلی A از سال‌ها قبل شناخته شده به طوری که برخی حتی با سطح فاکتور 40% تا 60% نیز، دچار خونریزی‌های غیر طبیعی می‌شوند. هدف از مطالعه تعیین سطح فاکتور VIII و فون‌ویلبراند و بررسی ارتباط آن‌ها با علایم بالینی در ناقلین قطعی بود. مواد و روش‌ها این بررسی توصیفی بر روی 49 زن ناقل قطعی هموفیلی A در سال 1389 انجام شد. آزمایش PTT ، PT ، F. VIII و vWFانجام و ارتباط آن‌ها با نمره علایم بالینی توسط آزمون پیرسون و 17 SPSS بررسی شد. یافته‌ها میانگین PT 3/1 ± 6/12 ثانیه، PTT 2/4 ± 3/36 ثانیه، فاکتور VIII 6/22 ± 5/52 درصد بود. میانگین Ag : vWF2/35% ± 7/83% و میانگین نمره علایم بالینی 75/1% ± 5/1% بود. فقط 2 نفر(4%) از ناقلین دارای نمره علایم بالینی 5 و بالاتر بودند. آزمون t نشان داد که در ناقلین قطعی بین نسبت فاکتور VIII به vWF : Ag با نمره علایم بالینی ارتباط قابل ملاحظه‌ای وجود داشت(006/0 p=). نتیجه گیری آزمایش‌های PTT ، PT ، فاکتور هشت، vWF : Ag و نمره علایم بالینی در غربالگری ناقلین هموفیلی A هر کدام به تنهایی نمی‌تواند کمک‌کننده باشد لذا به نظر می‌رسد، تنها تعیین نسبت فاکتور هشت به vWF : Ag می‌تواند در بررسی احتمال ناقل بودن مفید باشد. ولی برای تشخیص قطعی ناقلین، هم چنان نیاز به انجام آزمایش‌های مولکولی و ژنتیکی می‌باشد. کلمات کلیدی: ایران، هموفیلی A ، خونریزی، ناقل
تاریخ دریافت : 27/1 /91 تاریخ پذیرش : 21/10/92
1- کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 2- پزشک عمومی ـ دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 3- مؤلف مسؤول: پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون اصفهان ـ اصفهان ـ ایران ـ صندوق پستی: 44861-81688 4- کارشناس هنر ـ رئیس کانون هموفیلی ایران نمایندگی استان اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 5- کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ بیمارستان سیدالشهدا(ع) اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 6- کاردان پرستاری ـ بیمارستان سیدالشهدا(ع) اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 7- کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون اصفهان ـ اصفهان ـ ایران
مقدمه هموفیلی A از اختلالات اغلب ارثی است که در هر 5000 تولد نوزاد پسر، در یک مورد دیده می‌شود و 80% از موارد انواع هموفیلی را تشکیل می‌دهد. تمایل به خونریزی در ناقلین هموفیلی A از قبل شناخته شده و برخی از آن‌ها حتی با سطح فاکتور کمتر از 50 درصد نیز، دچار خونریزی‌های غیر طبیعی می‌شوند. گروه مورد بررسی ناقلین قطعی هموفیلی هستند(1). ناقلین قطعی زنانی هستند که دارای دو فرزند هموفیلی و یا یک فرزند با سابقه هموفیلی در خانواده(اکثراً برادر) می‌باشند. زنانی که پدر مبتلا به هموفیلی دارند ناقل قطعی هموفیلی هستند(2). اگر مقدار فاکتورهای انعقادی کمتر از نرمال باشد، قویاً مطرح‌کننده حالت ناقل است اما وجود مقادیر نرمال نیز آن را رد نمی‌کند(3). اهمیت اندازه‌گیری مقدار فاکتورهای انعقادی، تعیین خطر خونریزی در حین یا پس از زایمان و یا اعمال جراحی می‌باشد. دیده شده که خونریزی بعد از زایمان در این افراد بیشتر از افراد نرمال است(4). آزمایش فون‌ویلبراند با روش ایمنواسی نیز به تشخیص ناقلین هموفیلی A کمک کرده است. با این روش‌ها مقدار vWF در ناقلین نرمال بوده و یا افزایش یافته ولی کاهش متغیر ولی ملایم فاکتور VIII وجود دارد. با آزمایش بیواسی و ایمنواسی و محاسبه نسبت F.VIII به vWF :Ag ، می‌توان با همپوشانی کمی، ناقلین را از افراد نرمال افتراق داد(5). در سال 2010 مقایسه زنان ناقل هموفیلی با گروه شاهد انجام شد. هر ناقل از نظر موتاسیون فامیلی، گروه خون ABO ، سطح فاکتور VIII ، فاکتور فون‌ویلبراند و پروتئین راکتیو C بررسی شد و به این نتیجه رسیدند که فاکتورهای شناخته شده مؤثر بر میزان فاکتور VIII ، تاثیر چندانی بر فعالیت آن در ناقلین ندارد(6). برای ارزیابی بالینی بیماری‌های خونریزی دهنده ارثی و اکتسابی، پرسشنامه‌های مختلفی به کار رفته است. این پرسشنامه‌ها گر چه برای مقایسه خونریزی در گروه‌های مختلف به کار رفته ولی برای تمایز افراد دارای تمایل به خونریزی و افراد سالم به کار گرفته نشده است. در مورد بیماران بدون علامت که دارای سابقه خانوادگی خونریزی هستند، حتی اگر فنوتیپ آزمایشگاهی آن‌ها نیز شناخته شده باشد، می‌تواند برای پیش‌بینی خونریزی مورد استفاده قرار گیرد(7). لذا پزشکانی که با این افراد سروکار دارند بایستی اطلاع و آموزش کافی از وضعیت آن‌ها داشته باشند زیرا برای این افراد باید تدابیری اندیشیده شود تا برخی پیشگیری‌ها اعمال گردد و یا از برخی اقداماتی که آنان را در معرض خطر قرار می‌دهد، پرهیز شود. بررسی فنوتیپ (اندازه‌گیری مقدار فاکتور) ناقلین قطعی یا زنان در معرض خطر به این خاطر اهمیت دارد که خود و خانواده آن‌ها بدانند آیا مقدار فاکتور آن‌ها نرمال است یا خیر؟ ولی اگر بخواهند بدانند که حامل ژن هستند یا نه، باید از نظر ژنتیکی بررسی شوند(8). در ایران وضعیت ناقلین قطعی نامشخص و تاکنون بررسی صورت نگرفته است. در این مطالعه سطح فاکتور VIII و فون‌ویلبراند پلاسما ونسبت آن‌ها با خطر خونریزی در افراد ناقل هموفیلی A بررسی و ارتباط آن‌ها با یافته‌های بالینی با استفاده از پرسشنامه مربوط ارزیابی گردید. به طوری که بتوان از آن حتی در کشف موارد اسپورادیک بیماری کمک گرفت.
مواد و روش‌ها مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی بوده و از ناقلین قطعی هموفیلی مراجعه‌کننده به مرکز هموفیلی استان اصفهان جهت شرکت در تحقیق دعوت به عمل آمد. در این مطالعه مقطعی، زنان ناقل قطعی هموفیلی A که 100 نفر برآورد شده بودند، با استفاده از پرونده‌های موجود در بخش هموفیلی برای شرکت در مطالعه دعوت شدند. از این تعداد، 54 نفر پس از کسب رضایت‌نامه کتبی به طرح وارد شدند. سپس این زنان توسط پزشک درمانگاه ویزیت شده و سابقه خونریزی‌های غیر طبیعی در پرسشنامه استانداردی که جهت بررسی بیماری‌های خونریزی‌دهنده خفیف به کار می‌رود ثبت گردید(10، 9). قبل از اقدام به نمونه‌گیری هر داوطلب طرح، نمره علایم بالینی تعیین و شدت خونریزی او برآورد شد. افزایش نمره علایم بالینی، نشان‌دهنده افزایش تمایل به خونریزی در فرد می‌باشد. بعد از توجیه و گرفتن تاریخچه، فرم پرسشنامه به داوطلبان تحویل و سپس نمونه‌گیری انجام شد. نمونه‌های خون آن‌ها روی ماده ضد انعقاد سیترات سدیم 109/0 مولار به نسبت یک حجم ضد انعقاد و 9 حجم خون در لوله پلاستیکی یک بار مصرف گرفته، بلافاصله سانتریفوژ و پلاسمای آن در سه ویال پلاستیکی تقسیم و در فریزر 20- درجه سانتی‌گراد نگهداری شد(برای PTT و PT یک نمونه، فاکتور VIII و vWF : Ag هر کدام یک نمونه جداگانه). پس از اتمام نمونه‌گیری، آزمایش‌های PT و PTT به ترتیب با استفاده از معرف‌های Neoplastin CL Plus و C.K prest و آزمایش F.VIII با افزودن پلاسمای فاقد فاکتور VIII(STA_ Deficient VIII) به نمونه مورد آزمایش در مقایسه پلاسمای نرمال به کمک کوآگولامترST- 4 انجام شد. هم چنین جهت بررسی میزان خونریزی قاعدگی، از فرم‌های تصویری استفاده شد و پس از آموزش روش تکمیل توسط پرستار همکار طرح، فرم‌ها در زمان قاعدگی توسط داوطلب تکمیل و عودت داده شد. بر اساس اطلاعات فرم‌ها، امتیاز آن محاسبه و ارتباط آن‌ها با سطح فاکتورها سنجیده شد و پرسشنامه اصلی تکمیل گردید. نمره‌دهی در هر ردیف از صفر(بدون سابقه در نشانه) تا 3 (تظاهر کامل علامت) بـود که می‌توانست از صفر تا 33 نمره داشته باشد. اطلاعات به دست آمده را به برنامه SPSS نسخه 17 وارد کرده و سپس تجزیه و تحلیل اطلاعات به صورت توصیفی انجام شد. برای تعیین ارتباط بین نتایج آزمایش‌های مورد نظر و نمره خونریزی آنهااز آزمون همبستگی پیرسون و آنالیز رگرسیون استفاده گردید. نتیجه آزمایش‌ها به صورت مکتوب در اختیار داوطلب قرار گرفت و در صورت تمایل با پزشک درمانگاه مشاوره شد.
یافته‌ها از تعداد 54 زنی که مراجعه نموده بودند، 49 نفر ناقل قطعی وارد مطالعه شدند اما 5 نفر به علت ناقل احتمالی بودن وارد طرح نشدند. ناقلین قطعی شامل 6 نفر(2/12%) مادر دو بیمار هموفیلی، 26 نفر(53%) مادر یک بیمار همراه با سابقه خانوادگی مثبت و 17 نفر (7/34%) دختر بیمار هموفیلی بودند. میانگین زمان پروترومبین 3/1 ± 6/12 ثانیه(PT طبیعی: S 14-12)، میانگین زمان ترومبوپلاستین نسبی 2/4 ± 3/36 ثانیه(PTT طبیعی: S 28-18)، میانگین فاکتور F.VIII 6/22% ± 5/52% (محدوده طبیعی: 150-60 درصد) (حداقل 8/22 و حداکثر 139)، میانگین فاکتور فون‌ویلبراند 2/35 ± 7/83 (محدوده طبیعی150%-50%) و میانگین نمره علایم بالینی 75/1 ± 5/1 (حداقل صفر و حداکثر 6) بود(جدول 1). در بین ناقلین قطعی 47 نفر(9/95%) دارای نمره علایم بالینی کمتر از 5 و 2 نفر(4%) دارای نمره علایم بالینی 5 و 6 (بالای 5) بودند. فاکتور VIII در 19 نفر(39%) از ناقلین کمتر از 40% ، در 28 نفر(57%) کمتر از 50% و در 39 نفر (80%) کمتر از60% بود. نتایج آزمایش PTT بالاتر از طبیعی بوده ولی ارتباط معناداری با نسبت F.VIII به vWF : Agدیده نشد. آزمونt نشان داد که نمره علایم بالینی شرکت‌کنندگان با مارکرهای PT و F.VIII ارتباط معناداری نداشت. میانگین نسبت F.VIII به vWF : Ag در ناقلین قطعی 27/0 ± 66/0 به طوری که حداقل 27/0 و حداکثر 70/1 بود. در 29 نفر(59%) از ناقلین قطعی نسبت F.VIII به vWF : Ag کمتر از 72/0 و در 18 نفر(37%) بالاتر از 72/0 بود(جدول 2).
جدول 1: میانگین شاخص‌های بررسی شده در ناقلین قطعی هموفیلی
متغیرها
PT (ثانیه)
PTT (ثانیه)
FVIII (درصد فعالیت)
vWF (vWF:Ag درصد)
نسبت F.VIII/vWF
امتیاز
میانگین
6/12
3/36
6/52
7/83
66/0
06/1
انحراف معیار
3/1
2/4
6/22
1/35
3/0
5/1
حداقل
5/10
26
23
43
3/0
0
حداکثر
1/16
9/51
139
205
7/1
6
جدول 2: میانگین نسبت VIIIc به vWF بر حسب وضعیت ناقلی در شرکت‌کنندگان در مطالعه
وضعیت نسبت در ناقلین
تعداد ناقل
حداقل
حداکثر
میانگین ± انحراف معیار
مادر دو بیمار
6
37/0
93/0
2/0 ± 72/0
مادر یک بیمار و دارای سابقه خانوادگی
25
29/0
15/1
2/0 ± 63/0
دختر بیمار
16
27/0
7/1
3/0 ± 70/0
ناقل احتمالی
4
51/0
83/0
1/0 ± 67/0
نمودار 1: نمودار نسبت نمره علایم بالینی و فاکتور هشت به فون‌ویلبراند در ناقلین قطعی و احتمالی
آزمون t نشان داد که در ناقلین قطعی بین نسبت VIIIc به vWF با نمره علایم بالینی ارتباط قابل ملاحظه‌ای وجود دارد(006/0 = p). آزمون پیرسون نشان داد که با افزایش نسبت F.VIII به vWF: Ag ، نمره علایم بالینی کاهش می‌یابد (نمودار 1).
بحث میانگین مقدار فاکتور VIII در شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر کمتر از مقدار مرجع بوده و همراستا با مطالعه‌های قبلی است که نشان داده سطح فاکتور هشت در ناقلین ممکن است کمتر از سطوح طبیعی باشد(11). 39% از ناقلین هموفیلی در بررسی حاضر سطح فاکتور کمتر از 40 داشتند. بررسی‌ها نشان داده است که اغلب ناقلین دارای مقدار فاکتور VIII طبیعی هستند و سطح آن با شدت هموفیلی در خانواده ارتباطی ندارد(12). بنابراین بررسی این مارکرها نمی‌تواند در تعییــن وضعیت ناقلی کمک‌کننده باشد.
ارتباط نمره علایم بالینی با هیچ کدام از مارکرهای آزمایشگاهی در مطالعه حاضر محسوس نبود. این یافته نشان می‌دهد که نمره علایم بالینی نمی‌تواند برای تشخیص ناقلین هموفیلی کمک قابل قبولی کند. برخی بررسی‌ها نسبت فاکتور VIII به vWF را در افراد طبیعی، بین 74/0 تا 20/2 و در ناقلین قطعی از 18/0 تا 90/0 گزارش کرده‌اند(14، 13). هم چنین آلورز لیال و همکاران، این نسبت را بین 37/0 تا 38/1 گزارش کرده‌اند(15). نسبت F.VIII به vWF : Ag در ناقلین قطعی مطالعه حاضر بین 27/0 و 70/1 متغیر بود. ارتباط محسوس نسبت F.VIII به vWF : Ag در ناقلین قطعی با نمره علایم بالینی مورد انتظار بود. زیرا این نسبت در افراد ناقل بیماری با کاهش میزان F.VIII کاهش می‌یابد. با بررسی این نسبت می‌توان به خوبی ناقلین را از افراد نرمال تشخیص داد. بنابراین قبل از بررسی مولکولی، با بررسی انعقادی و تعیین نسبت F.VIII به vWF : Ag می‌توان به وضعیت ناقلی در خانواده بیماران مبتلا به بیماری هموفیلی و وضعیت تمایل به خونریزی در آن‌ها پی برد. با وجود این که صحت استفاده از نمره علایم بالینی برای خونریزی‌های خفیف، به غیر از بیماری فون‌ویلبراند تایید نشده است، در ناقلین مورد بررسی ما فقط 2 نفر(4%) دارای نمره علایم بالینی 5 و بالاتر بودند که ممکن است حداقل در زنان غیرعادی تلقی شود(16). ولی ارتباط محسوسی با میزانPTT نداشت، بنابراین PTT را نیز نمی‌توان برای غربالگری تشخیص ناقلین به کار برد. محدودیت این مطالعه عدم وجود گروه شاهد بود که لازم است در بررسی‌های بعدی مد نظر قرار گیرد. نتیجه‌گیری بررسی ما نشان داد که وضعیت انعقادی اغلب ناقلین قطعی هموفیلی ثابت و بدون مشکل است. آزمایش PT ، PTT ، فاکتور VIII، vWF : Ag و نمره علایم بالینی در غربالگری ناقلین هموفیلی A نمی‌تواند به تنهایی کمک‌کننده باشد و تنها غربالگری مؤثر برای ناقلین هموفیلی A از نظر آزمون‌های انعقادی، نسبت F.VIIIبه vWF : Ag می‌باشد.
تشکر و قدردانی این تحقیق با بودجه مرکز تحقیقات انتقال خون ایران انجام شده است. نویسندگان مقاله از مدیر کل محترم انتقال خون اصفهان آقای حریری و خانم‌ها افضلی مدیر عامل کانون هموفیلی اصفهان، اعظم صافی سرپرستار بخش تالاسمی و هموفیلی درمانگاه امام رضا بیمارستان سیدالشهدا اصفهان به خاطر همکاری‌های همه جانبه تشکر و قدردانی می‌نمایند.
Fatehifar M, Horfar H, Akbari N, Eshraghi M, Hojatifar M, Motamedi N et al . The correlation of factor VIII and von Willebrand levels with clinical symptoms in obligate carriers of hemophilia A in Isfahan. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2014; 11 (2) :110-115 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-877-fa.html
فاتحی‌فر محمدرحیم، هورفر حمید، اکبری ناهید، اشراقی محسن، حجتی‌فر مهدی، معتمدی نصرت و همکاران.. میزان فاکتور هشت و فون ویلبراند و ارتباط آن‌ها با علایم بالینی در ناقلین قطعی هموفیلی در اصفهان . فصلنامه پژوهشی خون. 1393; 11 (2) :110-115
