چکیده سابقه و هدف خون فرآورده ارزشمندی است که نگهداری، توزیع و مصرف صحیح آن به نظارت و دقت بسیار نیاز دارد. درخواست خون بیش از حد نیاز، موجب کاهش کیفیت و کهنه شدن خون می‌گردد. عدم رعایت درخواست صحیح خون از مشکلات مراکز درمانی می‌باشد، به این دلیل بر آن شدیم تا میزان مصرف خون را در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل ارزیابی نماییم. مواد و روش‌ها در یک مطالعه توصیفی، تعداد 690 بیمار بستری در بخش‌های مختلف جراحی، در سه بیمارستان آموزشی شهر بابل(شهید بهشتی، روحانی و یحیی‌نژاد)، در طی 9 ماه از تاریخ 1/1/90 الی 30/9/90 مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات مربوطه، از واحد بانک خون این مراکز جمع‌آوری و سپس شاخص‌های C/T و TI برای کل بیمارستان‌ها و هر بخش محاسبه گردید. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار 18 SPSS و آزمون‌های توصیفی، فراوانی تجزیه و تحلیل گردیدند. یافته‌ها از 690 بیماری که درخواست خون داشتند، 304 نفر در بیمارستان شهید بهشتی، 115 نفر در بیمارستان شهید یحیی‌نژاد و 271 نفر در بیمارستان روحانی بستری بوده‌اند. از این تعداد، 396 نفر مؤنث(4/57%) و 294 نفر مذکر(6/42%) بودند. مقدار C/T و TI به طور کلی در بیمارستان‌ها به ترتیب 05/1 و 73/1 بود. نتیجه گیری مقادیر C/T و TI در این بیمارستان‌ها نشان می‌دهد که این مراکز از نظر رعایت موازین صحیح درخواست خون، در وضعیت مطلوبی به سر می‌برند. پیشنهاد می‌گردد، مشابه این تحقیق در مراکز بیمارستانی، به صورت دوره‌ای انجام شود و در صورت نامطلوب بودن شاخص‌های مورد نظر، برنامه MSBOS و سیستم T&S در آن مراکز اجرا گردد. کلمات کلیدی: کراس مچ، خون، گروه‌های خونی، جراحی، ترانسفوزیون خون
تاریخ دریافت : 30/11/91 تاریخ پذیرش : 3 /6 /92
1- کارشناس ارشد هماتولوژی و بانک خون ـ مربی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ بابل ـ ایران 2- کارشناس ارشد هوشبری ـ مربی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ بابل ـ ایران 3ـ مؤلف مسؤول: کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ خیابان گنجی افروز ـ بابل ـ ایران ـ کدپستی: 47754-47176
مقدمه خون فرآورده ارزشمندی است که مهم‌ترین دستاورد آن، نجات جان بیماران می‌باشد. اهمیت این فرآورده به حدی است که روز جهانی بهداشت، سال 2000 را به نام خون سالم نام‌گذاری نمود تا افکار عمومی هر چه بیشتر به ارزش واقعی آن واقف گردند(1). از آن جایی که تهیه و نگهداری خون، به هزینه سنگینی نیاز دارد، نگهداری، توزیع و مصرف صحیح آن باید با نظارت و دقت بسیار زیادی انجام شود. عدم رعایت درخواست خون به اندازه نیاز نیز موجب بروز مشکلات عدیده مانند کهنه شدن و کاهش کیفیت خون، افزایش هزینه‌ها، افزایش حجم کاری و توزیع نامناسب خون می‌گردد(3، 2). سازمان بهداشت جهانی، هزینه تولید هر واحد خون را چهل دلار برآورد کرده است(5، 4). تزریق هر واحد خون برای یک بیمار، نیاز به انجام آزمایش‌های گروه‌بندی(Rh و ABO) و کراس‌مچ دارد که این نیز هزینه‌ای جداگانه را می‌طلبد. در مطالعه‌ای مشاهده گردید که درصد بیماران کراس‌مچ شده در جراحی‌های عمومی که تزریق خون داشته‌اند، از 5% تا 40% در نوسان بوده است و عدم استفاده از خون‌های رزرو شده، منجر به انقضاء تاریخ مصرف خون و فرآورده‌های آن می‌گردد(6، 2). در سال 1975 برای اولین بار، هنری و بورال، جهت بررسی چگونگی تقاضا و مصرف خون در بخش‌های بیمارستانی، دو شاخص C/T (Cross-match/Transfusion) و TI (Transfusion Index) را پیشنهاد نمودند(7). شاخص C/T نسبت تعداد واحدهای خون کراس‌مچ شده به تعداد واحدهای خون تزریق شده، می‌باشد که مقدار استاندارد آن را 5/2 ذکر نموده‌اند. به عبارت ساده‌تر در مدیریت انتقال خون اگر نسبت C/T ، بالاتر از 5/2 باشد، نشانگر آن است که کمتر از 40% از خون‌های کراس‌مچ شده، مصرف شده‌اند(2). شاخص TI، شاخص تزریق خون نامیده می‌شود و نمایانگر میانگین تعداد واحدهای خون تزریق شده به ازای بیماران کراس‌مچ شده است(7). محققین نشان داده‌اند، در صورتی که در یک بخش بیمارستانی، 5/0 TI< باشد، خون‌های سفارش داده شده و کراس‌مچ شده اکثراً مورد استفاده قرار نگرفته‌اند. پیشنهاد شده است که در چنین بخش‌هایی، از سیستم گروه‌بندی و غربالگری آنتی‌بادی (Type & Screen) به جای کراس‌مچ و ذخیره کردن خون و هم چنین از جدول استاندارد راهنمای سفارش خون در اعمال جراحی(MSBOS = Maximum Surgical Blood Order Schedule) استفاده شود(7، 2). در مطالعه‌های مختلفی که در ایران و کشورهای دیگر در بیمارستان و بخش‌های مختلف صورت گرفته است، مقادیر C/T و TI متفاوت بوده است. طی یک بررسی 9 ساله توسط مان در انگلستان بر روی بیماران جراحی الکتیو، میزان C/T ، 1/11 گزارش شده است(8). با توجه به مطالب ذکر شده، بر آن شدیم میزان درخواست و مصرف خون را در بخش‌های مختلف بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل بررسی نماییم تا بتوانیم گامی مؤثر در جهت آگاهی مراکز درمانی در مورد هماهنگی میزان نیاز و درخواست خون و کاهش هزینه‌ها برداریم.
مواد و روش‌ها در یک مطالعه توصیفی، تعداد 690 بیمار بستری در بخش‌های ارتوپدی، جراحی، ENT ، ارولوژی، زنان و نورولوژی، در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل(شهید بهشتی، روحانی و یحیی‌نژاد)، که دارای درخواست خون بوده‌اند، در طی 9 ماه از تاریخ 1/1/90 الی 30/9/90 مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات مربوطه، از واحد بانک خون این مراکز جمع‌آوری و در جداول تهیه شده خلاصه گردید. این اطلاعات شامل مقدار خون درخواست شده، مقدار خون تزریق شده، تعداد کیسه‌های خون عودت داده شده، جنس و گروه خونی در هر یک از بخش‌های مورد بررسی بود. کراس‌مچ در بیمارستان‌ها به روش استاندارد 3 لوله‌ای انجام شد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار 18SPSS آنالیز و دو شاخص مهم C/T (تعداد واحدهای تزریق شده به تعداد واحدهای کراس‌مچ شده) و TI (تعداد بیماران کراس‌مچ شده به تعداد واحدهای خون تزریق شده) برای هر یک از بیمارستان‌ها و در کل محاسبه شد(9). یافته‌ها از 690 بیماری که درخواست خون داشتند؛ 304 نفر در بیمارستان شهید بهشتی، 115 نفر در بیمارستان شهید یحیی‌نژاد و 271 نفر در بیمارستان روحانی بستری بودند. از این تعداد، 396 نفر مؤنث(4/57%) و 294 نفر مذکر(6/42%) بودند. در مجموع 1252 واحد خون درخواست شد و تعداد خون‌های تزریق شده به بیماران، 1194 واحد بود(جدول 1). بالاترین فراوانی مربوط به گروه خونی O+ بود. جدول 2 بیانگر تعداد و درصد بیماران متقاضی خون و شاخص‌های C/T و TI در هر یک از بخش‌های مورد بررسی می‌باشد. براساس این جدول، بیشترین میزان C/T در بخش نورولوژی(12/1) و کمترین آن در بخش ENT برابر با 1 بوده است. هم چنین بالاترین شاخص TI در بخش ارتوپدی(94/1) و کمترین آن در بخش ENT (12/1) بوده است. نمودار شماره 1 مبین مقدار C/T و TI به تفکیک در بیمارستان‌های مختلف می‌باشد که در هر سه بیمارستان مورد نظر، در حد استاندارد بوده است. همان گونه که در نمودار 1 مشاهده می‌گردد، مقدار TI در دو بیمارستان شهید بهشتی و روحانی مشابه یکدیگر بوده است.
جدول 1: تعداد و درصد انواع گروه‌های خونی در بیماران متقاضی خون در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل(1390)
گروه خون
تعداد
درصد
A+
164
8/23
B+
177
6/25
O+
237
3/34
AB+
41
9/5
A-
15
2/2
B-
25
6/3
O-
27
9/3
AB-
4
7/0
جمع کل
690
100
نمودار 1: مقادیر C/T و TI در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل(1390)
جدول 2: تعداد و درصد بیماران دارای درخواست خون و شاخص‌های C/T و TI در هر یک از بخش‌های مورد بررسی در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل(1390)
نام بخش
تعداد بیماران
درصد
نسبت C/T*
TI **
ارتوپدی
181
2/26
03/1
94/1
جراحی
184
7/26
05/1
84/1
ENT
8
1/1
1
12/1
ارولوژی
36
2/5
02/1
5/1
زنان
237
3/34
04/1
57/1
نورولوژی
44
5/6
12/1
5/1
جمع کل
690
100
05/1
73/1
* : تعداد واحدهای تزریق شده/تعداد واحدهای کراس‌مچ شده ** : تعداد بیماران کراس‌مچ شده/تعداد واحدهای خون تزریق شده
بحث با توجه به یافته‌های به دست آمده از این مطالعه، مشاهده می‌گردد که شاخص‌های C/T و TI در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل، به ترتیب 05/1 و 73/1 بوده است، که در مقایسه با عدد استاندارد(5/2 C/T< و 5/0 TI ≥)، از وضعیت مطلوبی برخوردار می‌باشد. هم چنین این شاخص‌ها در هر یک از بیمارستان‌ها و در هر یک از بخش‌های جراحی مورد مطالعه نیز مطلوب بوده است. در مطالعه‌ای که در سال 1386 در بخش‌های مختلف بیمارستان شهید یحیی‌نژاد بابل انجام شد، مقدار C/T و TI (به ترتیب 01/2 و 86/0) و در محدوده استاندارد بوده است، البته در مطالعه حاضر مقدار آن‌ها در این بیمارستان مطلوب‌تر شده است(10). این روند رو به مثبت در مصرف خون در این بیمارستان را، می‌توان به افزایش سطح آگاهی پزشکان و پرسنل بخش‌ها، به دلیل تشکیل کمیته انتقال خون در این مرکز و هم چنین تفاوت در نوع بخش‌های مورد بررسی نسبت داد. نتایج مطالعه کوشش و همکاران در استان بوشهر، در بیمارستان‌های تخصصی نیروگاه اتمی(16/1 = C/T و 94/1 = TI) و تامین اجتماعی(33/1 = C/T و 5/0 = TI)، در کل مشابه تحقیق حاضر بود. اما مقدار این شاخص‌ها در بخش‌های مختلف با یکدیگر متفاوت بود، به طوری که در بخش جراحی زنان بیمارستان فوق، میزان C/T و TI (به ترتیب 9/8 و 41/0)، در حد استاندارد نبوده و با مطالعه حاضر(به ترتیب 04/1 و 57/1) نیز تفاوت بسیاری دارد(11). به نظر می‌رسد تفاوت در زمان انجام طرح، یکی از دلایل مهم در عدم تشابه این شاخص‌ها در دو مطالعه فوق باشد(ارتقاء سطح آگاهی نسبت به درخواست و مصرف خون). در ژاپن نیز مشابه این مطالعه بر روی 60 بیمار بخش زنان انجام شده و شاخص C/T بالاتر از حدود استاندارد گزارش شده است که با اجرای سیستم T & S ، این مقدار بسیار کاهش یافت(12). در این مطالعه تفاوت قابل توجهی(خارج از حدود استاندارد) در شاخص‌های مورد بررسی در بین بیمارستان‌ها و بخش‌های مختلف بیمارستانی مشاهده نگردید. اما در مطالعه کوشش در استان بوشهر، این تفاوت فاحش بود به طوری که کمترین شاخص C/T در بخش ارتوپدی(2/1) و بیشترین آن در بخش جراحی زنان(9/8) به دست آمد(11). مشابه تحقیق حاضر، مطالعه‌ای در بخش‌های مختلف بیمارستان‌های رشت(میزان C/T در کل 62/1)، انجام شده که نتایج آن را می‌توان به زمان انجام طرح که بعد از تشکیل کمیته انتقال خون در هر دو بیمارستان بـوده اسـت، مرتبط دانست(4). در انگلستان نیز در سال 1996 مشاهده گردید، نسبت C/T در جراحی عمومی 2/2 و در ارتوپدی 3/2 می‌باشد، که مانند بررسی حاضر(به ترتیب 05/1 و 03/1)، در حدود استاندارد بوده است(13). طی مطالعه‌های کوزازوسکا (سال 2007 در گدانسک) و جایارانی(سال 2001 در مالزی) در بخش‌های جراحی، شاخص C/T به ترتیب 9 و 5 گزارش شد(15، 14). تفاوت فاحشی بین این مطالعه‌ها و مطالعه حاضر(05/1)، وجود دارد که می‌توان آن را به اختلاف در سطح آگاهی پرسنل بیمارستان در مورد مصرف خون، در زمان انجام مطالعه، مرتبط دانست. اجرای طرح‌های MSBOS و T&S در نقاط مختلف دنیا توانسته است تا حدود زیادی در کاهش این شاخص‌ها و جلوگیری از تخریب خون‌های آماده مصرف برای بیمـاران، مؤثر باشد. در طـی سال‌هـای 1999 تـا 2001 در بیمارستـان‌هـای دانشگاهی لندن(انگلستان)، با اجرای سیستم MSBOS در بخش‌های جراحی، نسبت C/T از معادل 25/2 به 71/1 (معادل 44% به 59% استفاده از خون‌های کراس‌مچ شده) تقلیل یافت و بدین ترتیب در مدت 15 ماه از تخریب 102 واحد خون جلوگیری شد(16). هم چنین در طی سال‌های 1999 تا 2002 ، در بیمارستان مرکزی ساکو در ژاپن نیز با اجرای طرح MSBOS و T & S ، توانستند نسبت C/T را از 94/3 به 01/2 برسانند(17). در هندوستان در سال 2000 در بخش الکتیو با تغییر الگوی مصرف خون(با روش MSBOS)، میزان درخواست و اتلاف خون از 9/76% به 3/25% و در بیمارستان دانشگاهی شاه فهد در عربستان سعودی، با اجرای طرح 4 ساله برنامه MSBOS و سیستم T & S ، این نسبت، 50% کاهش داشته است(18).
نتیجه‌گیری با توجه به استاندارد بودن مصرف خون در کلیه بخش‌های مورد مطالعه، می‌توان نتیجه‌گیری نمود که آگاهی پزشکان و شاغلین این بیمارستان‌ها در زمینه جلوگیری از اتلاف خون در حد مطلوب می‌باشد. تشکیل کارگاه‌هایی به طور مرتب برای پزشکان و پیراپزشکان، در ارتباط با جدول حداکثر سفارش خون در اعمال جراحی، می‌تواند نقش مؤثرتری در ارتقاء آگاهی افراد دخیل داشته باشد. هم چنین آزمایشگاه‌ها، در انجام آزمایش کراس‌مچ، باید با گذاشتن لوله اتوکنترل، حضور اتو آنتی‌بادی‌های موجود در سرم بیمار بر علیه گویچه‌های قرمز وی را نیز، مورد بررسی قرار دهند تا در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش، با آگاه نمودن پزشک مربوطه، تزریق آهسته خون و تحت نظر داشتن بیمار، بتوان از بروز واکنش های ناخواسته در فرد کاست(19). استقرار یک سیستم نظارت کشوری بر سلامت خون و فرآورده‌های آن در تمام مراحل(زنجیره انتقال خون)، از زمان خونگیری تا اثرات ناخواسته تزریـق خـون، می‌تواند اطلاعـات مفیـدی را در بهبـود انتقال
خون فراهم آورد(20).
تشکر و قدردانی این مطالعه ماحصل طرح تحقیقاتی مصوب شماره 892916 در حوزه معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل می‌باشد. از حوزه پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل به دلیل تقبل هزینه‌های مربوط به این مطالعه و همکاری صمیمانه‌شان و از کلیه همکاران شاغل در بخش بانک خون بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل، که صمیمانه یاریمان نموده‌اند تشکر و قدردانی می‌گردد. از دانشجویان همکار در این طرح خانم‌ها مهسا رحمانی و کبری سمیعی، که با جدیت و علاقه‌مندی در این طرح یاریمان نمودند بسیار سپاسگزاریم.
Alaoddolehei H, Mortazavi Y, Sedighian F. The evaluation of blood order and blood utilization at university hospitals in Babol . Sci J Iran Blood Transfus Organ 2015; 11 (1) :64-70 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-858-fa.html
علاءالدوله‌ای هایده، مرتضوی یوسف، صدیقیان فرحناز. مصرف خون در بیمارستان‌های آموزشی شهر بابل. فصلنامه پژوهشی خون. 1393; 11 (1) :64-70
