شاخص مصرف خون در بیماران بستری در بیمارستان امام رضا بیرجند مریم تولیت1، عباسعلی برکچی2
چکیده سابقه و هدف امروزه درخواست بیش از حد خون، از مشکلات شایع در جراحی‌های انتخابی است. این مطالعه با هدف تعیین شاخص تزریق خون در بیمارستان امام رضا بیرجند در سه ماهه اول سال 1390 انجام شد. مواد و روش‌ها مطالعه انجام شده از نوع توصیفی ـ مقطعی به روش گذشته‌نگر بود که بر روی بیماران بستری در بیمارستان امام رضا شهر بیرجند انجام گرفت. در این پژوهش میزان خون درخواست شده برای ذخیره، تعداد واحدهای کراسمچ شده و تعداد واحدهای ترانسفوزیون شده بررسی شد. اطلاعات در نرم‌افزار SPSS وارد شد و با روش‌های آماری توصیفی بررسی گردید. سپس شاخص عمده نسبت کراسمچ به ترانسفوزیون و شاخص احتمال ترانسفوزیون محاسبه گردید. یافته‌ها میانگین سنی در بیماران 4/23 ± 3/40 سال بود و در این مطالعه 857 بیمار بررسی شدند. شاخص عمده نسبت کراسمچ به ترانسفوزیون(C/T ratio) برای مجموع بیماران 2/4 و شاخص احتمال ترانسفوزیون(%T) برای مجموع بیماران 20 به دست آمد. نتیجه گیری در این مطالعه شاخص مصرف در بخش سوختگی و آی‌سی‌یو مناسب بود اما به علت بالا بودن شاخص عمده نسبت کراسمچ به ترانسفوزیون برای کل بیماران 2/4 و مصرف پایین خون‌های کراسمچ شده 4/23%، نیاز است تغییر اساسی در برنامه درخواست خون این بیمارستان داده شود. کلمات کلیدی:انتقال خون، کراسمچ خون، بیماران
تاریخ دریافت : 29/6 /91 تاریخ پذیرش : 8/12/91
1ـ مؤلف مسؤول: کارشناس ارشد پرستاری ـ مربی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند ـ بیرجند ـ ایران ـ صندوق پستی: 379 2- کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ بیمارستان امام رضا(ع) ـ دانشگاه علوم پزشکی بیرجند ـ بیرجند ـ ایران
مقدمه استفاده مناسب از خون به معنای کاربرد انتقال خون تنها برای درمان مواردی است که منجر به مرگ و میر واضح شده و از طریق سایر روش‌ها به طور مؤثر قابل پیشگیری و درمان نباشد(1). فرآیند انتقال خون با مواردی مانند محدودیت مدت زمان ذخیره‌سازی و بالا بودن هزینه نگهداری مواجه است(2). توجه به هزینههای گزاف تهیه فرآورده‌های خونی از اهمیت خاصی برخوردار است. در یکی از مراکز پزشکی ایالات متحده، در مطالعه‌ای مشخص شد قیمت پایه برای تهیه یک واحد پک سل (PC) 114 دلار می‌باشد(3). هزینه تولید یک واحد PC در ایتالیا 70 دلار و در فرانسه 80 دلار محاسبه شده است(4). امروزه درخواست بیش از حد خون از مشکلات شایع در جراحی‌های انتخابی(elective) است که این امر سبب بروز مسایلی مانند عدم توزیع مناسب فرآورده‌های خونی در بین مراکز مختلف، بالا رفتن هزینههای تهیه خون و نیز افزایش حجم کاری بانک‌های خون میشود(5). شواهدی مبنی بر تفاوت‌های قابل ملاحظه در الگوی استفاده بالینی از خون بین بیمارستان‌ها، متخصصین بالینی و حتی بین پزشکان همکار در یک گروه وجود دارد(1). بسیاری از پزشکان سفارش خون کراسمچ شده را بر مبنای یک عادت انجام می‌دهند که مصرف غیر ضروری آن می‌تواند سبب نقصان در موارد نیاز حقیقی گردد(1). این افزایش تقاضا به علت ترس از عدم دسترسی به میزان کافی خون در طی عمل جراحی بدون در نظر گرفتن استفاده یا عدم استفاده از آن در طی عمل یا ناشی از نداشتن الگوی مشخص برای درخواست خون است که در نهایت موجب کمبود خون و بدتر شدن وضعیت کلی ذخیره آن می‌گردد(6). برای بررسی منطقی بودن تقاضا و مصرف خون، از نسبت تعداد خون کراسمچ شده به خون تزریق شده استفاده میشود که مقدار قابل قبول آن 2 تا 3 است. مقادیر بالاتر به معنای غیر منطقی بودن درخواست‌ها می‌باشد(7). بـا توجه به ایـن کـه در مرکـز آمـوزش درمانـی امـام رضا(ع) بیرجنـد، اعمال تخصصی متنوع نظیر جراحی‌های مغز و اعصاب، ارتوپدی، سوختگی و ... انجام و مرکز ارجاعی استان نیز می‌باشد، بسیاری از بیماران نیاز مبرم به خون دارند. در موارد متعددی سفارش خون و کراسمچ به صورت روتین انجام میشود ولی در برخی موارد خون مصرف نشده و عودت داده میشود. بنابراین این مطالعه با هدف تعیین شاخص مصرف خون در بیماران بستری جهت اعمال جراحی در بیمارستان امام رضا بیرجند که یک بیمارستان ترومایی، جراحی و سوختگی آموزشی است، انجام گرفته است.
مواد و روش‌ها این مطالعه از نوع توصیفی ـ مقطعی به روش گذشته‌نگر بود که بر روی بیماران بستری در بیمارستان امام رضا شهر بیرجند در سه ماهه اول سال 1390 که برای آن‌ها درخواست خون شده بود، انجام گرفت. اطلاعات لازم با بررسی برگههای درخواست خون بیماران و تکمیل چک لیست تهیه شده جمع‌آوری شد. در این پژوهش اطلاعات مربوط به بیماران از دفاتر بانک خون خارج شد. در این سه ماه، 3692 بیمار بستری شده بودند که برای 857 نفر از آن‌ها، درخواست خون شده بود. اطلاعات 857 بیمار در نرم‌افزار SPSS وارد شد و با روش‌های آماری توصیفی(توزیع فراوانی، میانگین، انحراف معیار، ماکزیمم و مینیمم) بررسی شد. ضریب اطمینان 95% در نظر گرفته شد. شاخص عمده نسبت کراسمچ به ترانسفوزیون، (C/T ratio) و شاخص احتمال ترانسفوزیون یا (T%)Trasfusion Probability برای مجموع بیماران و تک‌تک بخشها محاسبه گردید و با مقدار استاندارد مقایسه شد. مقدار قابل قبول شاخص نسبت کراسمچ به ترانسفوزیون 3-2 و ایده آل آن 1 می‌باشد. شاخص احتمال ترانسفوزیون بیشتر از 30 نشان‌دهنده نیاز قابل توجه به خون است(5). نسبت C/T ratio کمتر از 5/2، نشان‌دهنده نیاز قابل توجه به خون است.
یافته‌ها از 3692 بیماری که در این سه ماه بستری شده بودند برای 857 بیمار برگه درخواست خون به بانک خون ارسال شده بود. مطالعه بر روی 857 بیمار انجام شد. بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه، میانگین سنی بیماران 4/23 ± 3/40 سال بود. تعداد 501 نفر(5/58%) از افراد مورد مطالعه مذکر و 356 نفر(5/41 درصد) آن‌ها مؤنث بودند. از کل بیماران مورد مطالعه، برای تعداد 684 نفر(8/79 درصد) فقط درخواست خون ارسال شده و نیاز به تزریق خون نداشتند و 172 نفر(2/20%) از کل بیماران ترانسفوزیون خون داشته‌اند. میانگین و انحراف معیار تعداد واحدهای درخواست شده جهت بیماران 4/1 ± 9/2 واحد و 24/2 ± 9/2 = 95% CI بود که بیشترین درخواست از بخش سوختگی و کمترین درخواست از اتاق عمل بود. میانگین خون ترانسفوزیون شده در بخش ICU 4/1 ± 8/1 واحد بود که بیشترین خون ترانسفوزیون شده در بین بخشها بود(جدول 1).
جدول 1: مقایسه میانگین خون درخواست شده و ترانسفوزیون شده بر حسب بخش بستری در بیماران مورد مطالعه
بخش بستری
فراوانی
میانگین ± انحراف معیار
میانگین ± انحراف معیار
جراحی
83
6/1 ± 0/3
2/1 ± 7/0
سوختگی
83
6/1 ± 5/4
6/1 ± 3/1
اورژانس
164
4/1 ± 0/4
5/1 ± 8/0
ICU
87
6/1 ± 9/2
4/1 ± 8/1
جراحی اعصاب
140
0/1 ± 5/2
8/0 ± 3/0
ارتوپدی
174
9/0 ± 4/2
8/0 ± 4/0
اتاق عمل و سایر
59
4/0 ± 0/2
4/0 ± 9/0
اورولوژی
49
6/0 ± 1/2
1/1 ± 2/0
جمع
839
4/1 ± 9/2
2/1 ± 7/0
در مجموع از 2469 واحد درخواست و کراسمچ شده برای 857 بیمار ، 580 واحد به بیماران تزریق شده بود. به این ترتیب 4/23% خون‌های کراسمچ شده مورد مصرف قرار گرفته و 6/76% بدون استفاده باقی‌مانده بود. شاخص عمده نسبت کراسمچ به ترانسفوزیون(C/T ratio) برای مجموع بیماران 2/4 و شاخص احتمال ترانسفوزیون(T%) برای مجموع بیماران 20 به دست آمد(جدول 2).
جدول 2: میزان شاخص نسبت C/T ratio و شاخص احتمالی ترانسفوزیون به تفکیک نوع بخش و کل بیماران
نوع بخش
C/T ratio
T%
جراحی
4
30
سوختگی
5/3
40
اورژانس
6/4
20
ICU
6/1
60
جراحی اعصاب
9/8
7
ارتوپدی
9/5
10
اتاق عمل
1
20
سایر بخشها
6/16
4
کل بیماران
2/4
20
بحث بر اساس نتایج حاصل از مطالعه انجام گرفته، از کل بیماران(172 نفر) که تحت ترانسفوزیون قرار گرفتند، 66 نفر(2/24%) در بخش ICUو بقیه در سایر بخشها بودند. در مطالعه انتظاری نیز برای 60 نفر(40%) محل ترانسفوزیون در بخش ICU بود، از این لحاظ که بیشترین ترانسفوزیون مربوط به بخش ICU هست، دو مطالعه با هم هم‌خوانی دارند. اما کمترین ترانسفوزیون در مطالعه انتظاری در بخش اورژانس بوده که این نتیجه با مطالعه ما هم‌خوانی ندارد(7). در مطالعه حاضر برای مجموع 857 بیمار، 2469 واحد خون درخواست و کراسمچ شده بود که از این تعداد 580 واحد به بیماران تزریق گردیده بود. بدین ترتیب تنها 4/23% خون‌های کراسمچ شده مورد مصرف قرار گرفته و 6/76% بدون استفاده باقی‌مانده بود. در مطالعه جیمز 3/61% خون‌های کراسمچ شده تزریق نشده بودند(2). نتایجفوقنشانمیدهندکهاحتمالاًدرخواستخونبرمبنایروتینویا عادتانجامشدهاست. نسبت C/T و T% در مطالعه حاضر به ترتیب 2/4 و 20 بود که با نتیجه خلیلی اعلم در تهران هم‌خوانی دارد. در مطالعه خلیلی نسبت C/T 7/4 و در مطالعه زمانی 4 برابر مقدار قابل قبول به دست آمده است که نشان‌دهنده بدون استفاده ماندن بسیاری از واحدهای خون ذخیره و کراسمچ شده می‌باشد(9، 8). بالا بودن میزان کراسمچ به علت عدم وجود برنامه مشخص برای درخواست خون به طور واضح موجب چنین افزایشی در نسبت C/T شده بود. اما در مطالعه قره‌باغیان شاخص مصرف 9/1 و قابل قبول بود(10). به طور کلی می‌توان گفت در تعدادی از بخش‌های بیمارستان به جز بخش‌های سوختگی و ICU ، نسبت C/T وT% در حدی است که انجام آزمون سازگاری برای آن‌ها مورد نیاز نمی‌باشد و در مورد آن‌ها تنها با ذخیره کردن خون هم گروه می‌توان در صورت نیاز در حین عمل جراحی، در فاصله‌ای کوتاه(در طی چند دقیقه) آزمون سازگاری را نیز انجام داد. از آن جایی که آزمایش‌های قبل از تزریق باید از نظر آنتی‌بادی‌های مهم بالینی در سرم گیرنده غربالگری شوند و در فقدان آنتی‌بادی‌های غیر منتطره بر ضد گلبول قرمز، برای شناسایی ABO ، آزمایش آگلوتینین مستقیم نیز کفایت می‌کند، لذا طبق استانداردهای AABB در صورتی که نتیجه غربالگری آنتی‌بادی بر روی بیمار منفی باشد و هیچ سابقه‌ای از آنتی‌بادی‌های مهم بالینی در گذشته وجود نداشته باشد، نیازی به انجام آزمایش کراسمچ نیست(8). بر اساس یافته‌های مطالعه و در یک جمع‌بندی کلی، پیشنهاد میشود تصمیم‌گیری برای درخواست و کراسمچ و مصرف خون بر پایه اندیکاسیون‌های کلینیکی و آزمایشگاهی دقیق باشد. موفقیت در این تصمیم‌گیری
نیازمند همکاری همه جانبه جراح، متخصص بیهوشی، بانک خون و سایر دست‌اندرکاران فرآیند درخواست تا انتقال می‌باشد. هم چنین لازم است کمیته‌های انتقال خون جهت بررسی موارد فوق در بیمارستانهافعالترشوندونتایججلساتکمیتهرابهدپارتمانهابر حسبمقداردرخواست،فرآوردههدررفته وفرد مسؤولهدردادن،گزارش نمایندتاگروههابهدرخواست مصرفمنطقیخونتشویقشوند. هم‌چنین با توجه به منابع درسی پزشکان و پرستاران، محدود بودن آموزش طب انتقال خون در مورد آن‌ها و پیشرفت روزانه علم انتقال خون برای به حداکثر رساندن سلامتی خون و فرآورده‌های آن، نیاز به آموزش در غالب واحدهای درس اجباری یا دوره‌های آموزشی کوتاه مدت در دوره‌های بالینی و راه‌اندازی دوره‌های تخصصی طب انتقال خون برای پزشکان و پرستاران، احساس میشود که می‌تواند علاوه بر تاثیرگذاری در اصلاح الگوی درخواست و مصرف فرآورده‌های خونی، به بهینه‌سازی منابع نیز کمک کند.
نتیجه‌گیری با توجه به نسبت بالای کراسمچ به ترانسفوزیون، تصمیم‌گیری برای درخواست و ترانسفوزیون بایستی بر پایه اندیکاسیون‌های کلینیکی و آزمایشگاهی دقیق باشد. تغییر اساسی در الگوی درخواست خون در مورد بخش‌های اورژانس، جراحی اعصاب، ارتوپدی و ارولوژی ضروری به نظر می‌رسد و باید از درخواست بیش از حد اجتناب شود.
تشکروقدردانی نویسندگان بر خود لازم می‌دانند تا از معاون پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند به خاطر تامین هزینه این طرح تحقیقاتی با کد مصوب 617 ، تشکر و قدردانی نمایند.
Tolyat M, Barakchi A. Evaluation of blood utilization in Birjand Imam Reza Hospital. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2014; 10 (4) :400-405 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-834-fa.html
تولیت مریم، برکچی عباسعلی. شاخص مصرف خون در بیماران بستری در بیمارستان امام رضا بیرجند . فصلنامه پژوهشی خون. 1392; 10 (4) :400-405
