سنجش پروفایل بیان ژن MDR1 در لوسمی لنفوبلاستیک حاد کودکان و بررسی ارزش پیش آگهی آن
مرجان عابدی1، سهیلا رهگذر2، علیرضا معافی3، کامران قائدی4، سید جمال مشتاقیان4، منصوره‌السادات انتظار قائم1، فاطمه منتظری1
چکیده سابقه و هدف لوسمی لنفوبلاستیک حاد(ALL)، رایج‌ترین نوع سرطان کودکان می‌باشد. یکی از مهم‌ترین علل شکست درمان و عود در ALL ، مقاومت دارویی چندگانه(MDR) است. ABC ترانسپورترها، مهم‌ترین عوامل درگیر در این اختلال هستند و ژن MDR1 مهم‌ترین عضو این خانواده محسوب می‌شود. هدف پژوهش حاضر بررسی پروفایل بیانی mRNA ژن MDR1 و ارزیابی اهمیت پیش‌آگهی آن در ALL می‌باشد. مواد و روش‌ها مطالعه انجام شده از نوع بنیادی ـ کاربردی بود. بیان ژن MDR1 در نمونه‌های مورد بررسی(خون محیطی و مغز استخوان 28 کودک مبتلا به ALL در بدو تشخیص و 15 نمونه کنترل) با استفاده از Real time PCR سنجیده شد. وضعیت حداقل جزء باقی‌مانده بیماری(MRD) یک ساله به عنوان فاکتور پاسخ به درمان ارزیابی گردید. آنالیز دادهها با استفاده از نرم‌افزارهای 5Graph Pad Prism و 20SPSS انجام گرفت. یافته‌ها مشخص شد بیان ژن MDR1 در افراد MRD+ به صورت معناداری بیشتر از افراد MRD- می‌باشد(22/1 ± 29/2 در مقابل 21/0 ± 79/0)(SEM± میانگین، 49/0 p=). اکثر بیمارانی که افزایش بیان ژن MDR1 را داشتند، MRD مثبت بودند(6/66 درصد در مقابل 3/33 درصد، 048/0 p=). نتیجه گیری مطالعه حاضر نشان می‌دهد که پروفایل بیان ژنی MDR1 می‌تواند یک فاکتور پیش‌آگهی نامطلوب در ALL باشد. ارزیابی پروفایل بیان mRNA ژن MDR1 در بدو تشخیص با کمک به شناسایی افراد با خطر بالا می‌تواند امکان تغییر پروتکل درمانی به منظور افزایش بازده درمان را فراهم نماید. کلمات کلیدی: لوسمی لنفوبلاستیک حاد(ALL)، مقاومت دارویی چندگانه(MDR)، حداقل جزء باقی‌مانده بیماری(MRD)، پروفایل بیان ژنی
تاریخ دریافت : 18/9/91 تاریخ پذیرش : 22/2/92
1- کارشناس ارشد زیست‌شناسی سلولی مولکولی ـ دانشکده علوم دانشگاه اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 2- مؤلف مسؤول: PhD ایمونوهماتولوژی ـ استادیار دانشکده علوم دانشگاه اصفهان ـ خیابان هزار جریب ـ اصفهان ـ ایران ـ کدپستی: 73441-81746 3- متخصص اطفال ـ دانشیار دانشکده علوم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ـ اصفهان ـ ایران 4- PhD ایمونوهماتولوژی ـ استادیار دانشکده علوم دانشگاه اصفهان ـ اصفهان ـ ایران
مقدمه تقریباً 75% سرطان‌های خون در کودکان از نوع لنفوبلاستیک حاد(ALL) می‌باشد و این سرطان، 80% سرطان کودکان را به خود اختصاص داده است(1). علی‌رغم پیشرفت‌های قابل توجه صورت گرفته در درمان کودکان مبتلا به ALL ، 20% از مبتلایان با عود بیماری مواجه می‌شوند و عود بیماری مهم‌ترین علت شکست درمان می‌باشد(2). شیوع ALL عود کرده از بروز اولیه AML ، تومور ویلمز، بیماری‌‌هاجکین(Hodgkin's disease) و رابدومیوسارکوما(Rhabdomyosarcoma) بیشتر می‌باشد(4، 3). نتیجه تحقیقات نشان داده که ALL عود کرده به عنوان پنجمین سرطان متداول در کودکان شناخته می‌شود(5). اگرچه ویژگی‌های بالینی از قبیل سن، شمارش لوکوسیت‌ها در زمان تشخیص و مشخصه‌های بیولوژیک سلول‌های لوسمیک(تعداد کروموزومی و جابه‌جایی‌های کروموزومی)، پیش‌آگهی‌های سودمندی برای انتخاب درمان مناسب (شدت شیمی درمانی) هستند اما بسیاری از بیماران دارای این ویژگی‌ها درمان نمی‌شوند و بر عکس آن چه انتظار می‌رود، به شیمی‌درمانی پاسخ داده و فنوتیپ MDR در آنها بروز می‌کند(2). مقاومت چندگانه دارویی(MDR) یکی از مهم‌ترین علل عود بیماری و دلیل عمده ناکارآمدی شیمی درمانی در سرطان است(9-6). مکانیسم‌های بسیار متفاوتی از MDR مشخص شده است که از آن جمله می‌توان به: تغییر در نقاط بازرسی چرخه سلولی، ناکارآمدی مکانیسم‌های آپوپتوتیک، ترمیم سلول‌های آسیب دیده، پیام‌های بقای سلولی، پاسخ سلولی به استرس‌ها، تغییر غلظت آهن داخل سلولی و کاهش تجمع داروها اشاره کرد(15-10، 7). عمدهترین مکانیسم متداول در رابطه با فنوتیپ MDR ، افزایش بیان پمپ‌های وابسته به انرژی(ABC = ATP Binding Cassette ترانسپورترها) در سلول‌های سرطانی می‌باشد(18-16، 7). اولین ترانسپورتر شناخته شده در ارتباط با مقاومت دارویی، پی- گلیکو پروتئین 170 (محصول ژن MDR1) است(19، 10). بسیاری از مطالعه‌ها بر نقش MDR1 در ایجاد مقاومت دارویی، چندگانه(MDR) در سرطان‌ها تاکید کرده‌اند(12). پی-گلیکوپروتئین در سلول‌های لوسمی حاد میلوییدی (AML) نیز، در زمان تشخیص در 30% از بیماران و در بیش از 50% موارد عود بیماری بیان می‌گردد(10). در رده سلولی Lucena (یک رده سلولی مقاوم به شیمی درمانی) و رده سلولی لوسمی مزمن میلوییدی (CML) مقاوم به دارو، افزایش بیان ژن MDR1 نشان داده شده است(20). در لوسمی حاد غیر لنفوبلاستی(ANLL = Acute Non-Lymphoblastic Leukemia) نیز مقاومت دارویی مشکل عمده در درمان می‌باشد. با آن که مکانیسم دقیق مقاوم شدن سلول‌های لوسمیک به داروهای شیمی‌درمانی مشخص نشده است، بررسی‌های کمپوس و همکارانش پیشنهاد می‌دهد که ارزیابی پی- گلیکو پروتئین ممکن است ابزار مهمی در پیش‌بینی بازده شیمی‌درمانی در بیماران مبتلا باشد(21). نقش MDR1 در لوسمی لنفوبلاستیک حاد بحث‌برانگیز بوده و دانشمندان در این رابطه هنوز به نتیجه واحدی نرسیده‌اند(23، 22). هدف از این مطالعه، بررسی پروفایل بیانی mRNA این ژن در کودکان مبتلا به ALL در بدو تشخیص به منظور ارزیابی اهمیت آن به عنوان یک فاکتور پیش‌آگهی عود بیماری در راستای تعدیل پروتکل درمانی و جلوگیری از عود بود.
مواد و روش‌ها نمونه‌گیری و جداسازی سلول‌ها: در یک مطالعه بنیادی ـ کاربردی، از نمونه خون 28 بیمار مبتلا به ALL در بدو تشخیص(و پیش از شروع شیمی‌درمانی) به عنوان مورد و 15 فرد دارای مغز استخوان سالم، به عنوان کنترل، استفاده گردید. این افراد همگی کودکان زیر 15 سال مراجعهکننده به بیمارستان سیدالشهداء شهر اصفهان بودند که پس از کسب رضایت از والدین و مطابق قوانین اخلاق پزشکی جاری در بیمارستان سیدالشهدا، اقدام به گرفتن نمونه خونی از آنها شد. نمونه‌گیری از مغز استخوان با استفاده از آسپیریشن مغز استخوان در اتاق عمل صورت پذیرفت. خون هپارینه با هم حجم آن سرم فیزیولوژیک رقیق شده و جداسازی سلول‌های تک هسته‌ای خون با استفاده از روش سدیمنتاسیون فایکول(™Lymphoprep) انجام گرفت. سلول‌های جدا شده با انجام یک سانتریفیوژ با دور g250 به مدت 10 دقیقه با استفاده از سرم فیزیولوژیک شست و شو شده و پلیت سلولی لازم به دست آمد. شمارش سلولی با استفاده از هموسیتومتر انجام گرفت.
استخراج RNA : استخراج RNA از سلول‌ها با استفاده از کیت RNeasy Mini Kit شرکت کیاژن صورت پذیرفت. غلظت RNA استخراج شده با استفاده از دستگاه بیوفتومتر(اپندرف) اندازه‌گیری شد.
ساخت cDNA : تبدیل RNA به cDNA با استفاده از کیت ساخت cDNA (شرکت فرمنتاز) صورت گرفت. µg 2 RNA الگو (RNA کل)، µL 1 آغازگر هگزامر راندوم و آب nuclease-free تا رسیدن حجم کل به µL12، به یک تیوب استریل nuclease-free اضافه و به مدت 5 دقیقه تحت تیمار دمایی 65 درجه سانتی‌گراد قرار گرفت. در مرحله بعد، µL4 بافر x Reaction5 ، µL1 مهارکنندهRiboLockTM RNaseu/µL) 20(، µL2 مخلوط dNTP mM10 و µL 1 آنزیم u/µL) 200( RevertAidTM M-MuLV Reverse ترانس‌کریپتاز به تیوب اضافه گردید. پس از مخلوط کردن محتویات تیوب، واکنش ساخت cDNA طبق برنامه دمایی خاص(به ترتیب: 5 دقیقه در دمای 25 درجه سانتی‌گراد، 60 دقیقه در دمای 42 درجه سانتی‌گراد و 5 دقیقه در دمای 70 درجه سانتی‌گراد) در دستگاه ترموسایکلر(اپندرف) صورت پذیرفت.
اجرای Real time PCR : در این مطالعه ژن GAPDH به عنوان ژن خانه‌گردان انتخاب گردید. توالی آغازگرهای مورد استفاده عبارت بود از: آغازگر رفت ژن :(5' to 3') GAPDH GCCCCAGCAAGAGCACAAGAGGAAGA آغازگر برگشت (5' to 3') GAPDH: CATGGCAACTGTGAG GAGGGGAGATT آغازگر رفت MDR1:(5' to 3') AGGCCGCTGTTCGTTTCCTTTAGGTC و آغازگر برگشت MDR1:(5' to 3') AGATTCATTCCGACCTCGCGCTCCT . به منظور اجرای Real Time PCR از کیت SYBR premix Ex Taq TM II (شرکت تاکارا) استفاده شد.µL 8/0 از هر یک از آغازگرهای رفت و برگشت با غلظت µmol10، µL 4/4 ddH2O ، µL 10 SYBR Green و µL 4 cDNA با رقت 1/0 به تیوب‌‌های ویژه اضافه شد. واکنش تکثیری بر طبق الگوی دمایی خاص، 10 دقیقه در دمای 95 درجه سانتی‌گراد، 20 ثانیه در دمای 95 درجه سانتی‌گراد، 1 دقیقه در دمای 60 درجه سانتی‌گراد، 1 دقیقه در دمای 72 درجه سانتی‌گراد، خوانش پلیت‌ها، 40 مرتبه تکرار مراحل از مرحله 2، فاز صعود دمایی از 55 به 99 درجه سانتی‌گراد (منحنی ذوب) و خوانش در هر درجه سانتی‌گراد با توقف یک ثانیه‌ای، در داخل دستگاه Chromo 4 ویژه Real Time PCR (شرکت بیوراد) اجرا گردید. منحنی‌های ذوب به دست آمده نشان‌دهنده تکثیر مناسب محصول و نیز اختصاصیت آغازگرهای مورد استفاده بودند(شکل 1).
ارزیابی پاسخ به درمان: به منظور سنجش MRD پس از گذشت یک سال از دوره درمان، نمونه‌ها به آزمایشگاه پیوند تهران ارسال و تکثیر زنجیره سنگین ایمنوگلوبولین و نیز گیرنده‌ی گامای T لنفوسیت‌ها(TCγR= T-cell gamma receptor) با به کارگیری روش PCR-SSCP انجام شد. الکتروفورز بر روی محصولاتPCR الکتروفورز یک باند در ژل که بیانگر مونوکلونالیته می‌باشد، به عنوان MRD+ گزارش گردید. تعدد باندهای مورد بررسی بیانگر پلی‌کلونالیته(حالت طبیعی) بوده، نمونه‌های مربوطه MRD- گزارش شدند.
شکل 1: منحنی ذوب مربوط به ژن خانه‌گردان GAPDH (بالا) و ژن MDR1 (پایین)
سپس از طریق آزمون‌های t-test ، فیشر و اسپیرمن وجود و میزان معناداری نتایج حاصل، مشخص شد. دادهها به صورت خطای استاندارد میانگین ± میانگین(SEM±mean) و در سطـوح معنـا‌داری 05/0 p< گـزارش شده‌انـد.
یافته‌ها مقایسه پروفایل بیان ژن MDR1 در دو گروه کنترل و افراد مبتلا به ALL : تعداد کل بیماران مورد بررسی 28 نفر بودند که 18 نفر از بیماران پسر و 10 نفر دختر با بازه سنی 17-1 سال بودند(جدول 1). نمونه‌گیری خون در بدو تشخیص بیماری و پیش از شروع درمان انجام گرفت. سطح متوسط بیان ژن MDR1در گروه کنترل و در گروه مبتلایان به ALL با تشخیص اولیه(به ترتیب 29/0 ± 45/1 و 70/0 ± 41/2)(SEM± میانگین، 16/0 p=) محاسبه گردید(نمودار 1).
جدول 1: میانگین سنی و جنسیت گروه کنترل و مبتلایان مورد بررسی و تعداد بیماران به تفکیک ساب تایپ بیماری
گروه مورد بررسی
تعداد
سن(سال) (SEM± میانگین)
جنسیت
مذکر
مؤنث
B-ALL
22
8/0 ± 24/5
12
10
T-ALL
6
52/2 ± 714/7
6
0
کنترل
15
9/0 ± 5/6
9
6
مقایسه پروفایل بیان ژن MDR1 و پاسخ به درمان:
به منظور ارزیابی پاسخ به درمان، در افرادی که دوره درمانی یک ساله آنان به اتمام رسید(10 نفر)، وضعیت MRD بررسی شد(سنجش MRD توسط آزمایشگاه پیوند شهر تهران انجام گرفت). همان‌طور که ذکر گردید، هدف از این پژوهش بررسی نقش پروفایل بیان ژن MDR1 به عنوان فاکتور پیش‌آگهی جهت شناسایی افراد با خطر بالا و تغییر پروتکل درمانی بر این اساس، به منظور درمان کامل‌تر بیماری است. برای نیل به این مهم، ارتباط میزان بیان ژن و وضعیت MRD با استفاده از آزمون دقیق فیشر مورد بررسی قرار گرفت.
نمودار 1: مقایسه بیان ژن MDR1 در دو گروه کنترل و افراد تازه مبتلا شده به ALL
نمودار 2: مقایسه بیان ژن MDR1 در بین افراد با MRD+ و MRD- (049/0 p=*)
عدد 5/1(نسبت میانگین بیان(∆∆Ct -2) ژن MDR1 در مبتلایان مورد بررسی به گروه کنترل)به عنوان مرز جدایی(Cut off point) بیان بالا و پایین ژن در نظر گرفته شد. رابطه بیان این ژن در دو گروه بیان کمتر و بیان بیشتر از 5/1 با پاسخ به درمان(وضعیت MRD) بررسی گردید. در مقایسه بیان ژن MDR1 با بیان کمتر از 5/1 و بیشتر از 5/1 در افراد با MRD+ و افراد با MRD- ، مشخص گردید که به طور معناداری سطح بالای(بیش از 5/1) بیان ژن MDR1 در افراد با MRD+ (افراد دارای مقاومت دارویی) بیشتر از افراد با MRD- بود(6/66% در مقابل 3/33% ، 048/0p=). هم‌چنین آزمون دقیق فیشر نشان داد زمانی که بیـان ایـن ژن بیش از 5/1 باشد، احتمال مثبت شدن MRD دوازده برابر می‌باشد(12 odd ratio=)(نمودار 3).
نمودار 3: ارتباط پروفایل بیان ژن MDR1 و وضعیت MRD (پاسخ به درمان). آزمون فیشر نشان داد که بین میزان بیان بالای ژن(بیان بیش از 5/1) و مثبت شدن MRD رابطه‌ای مستقیم معنا‌دار وجود دارد(048/0*, p= ). میزان بیان mRNAبیش از 5/1، میزان بیان mRNAکمتر از 5/1. بررسی ارتباط پروفایل بیان ژن MDR1 و ویژگی‌های بالینی: ارتباط پروفایل بیان ژن MDR1 و ویژگی‌های بالینی از جمله سن، شمارش گلبول‌های سفید(WBC) و پلاکت (Plt) خون، سطح سرمی لاکتات دهیدروژناز(LDH) و بیان مارکرهای CD10 و CD34 در زمان تشخیص با استفاده از آزمون اسپیرمن ارزیابی گردید اما ارتباط قابل ملاحظه و معناداری بین بیان ژن MDR1 و هیچ یک از فاکتورها به دست نیامد.
بحث مقاومت دارویی چندگانه، عمدهترین علت عود بیماری در لوسمی لنفوبلاستیک حاد است. چندین دهه است که شناسایی عوامل دخیل در این مکانیسم و بررسی نقش و اهمیت آنها به عنوان فاکتور پیش‌آگهی موضوع تحقیق پژوهشگران می‌باشد. یکی از مهم‌ترین این مکانیسم‌ها، نقش ABC ترانسپورترهاست. از بین اعضای این خانواده از ترانسپورترها، ترانسپورترهای ABCG، ABCC3، MRP1 و MDR1 بیشترین ارتباط را با مقاومت دارویی در لوسمی لنفوبلاستیک حاد دارند(25، 24، 17). با این حال نتایج به دست آمده بسیار متناقض بوده و با وجود تلاش‌های گسترده در این زمینه، نقـش پیش‌آگهی ایـن ژن‌ها در ALL هم چنان بحث برانگیز می‌باشد. ایـن پژوهـش، مطالعـه‌ای اسـت که نقش MDR1 را در کودکان ایرانی مبتلا به ALL بررسی نموده است. در پژوهش حاضر، میزان بیان mRNAMDR1 با استفاده از روش کمی Real time PCR در کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در بدو تشخیص بیماری اندازه‌گیری و ارتباط پروفایل بیان ژنی با شواهد بالینی و اهمیت پیش‌آگهی بیان این ژن در این بیماران ارزیابی گردید. در این تحقیق با تعیین میزان بیان ژن MDR1 در کودکان مبتلا به ALL در بدو تشخیص، افزایش بیان 6/1 برابری ژن MDR1 نسبت به گروه کنترل به دست آمد(70/0 ± 41/2 در مقابل 29/0 ± 45/1)(SEM± میانگین، 16/0 p≤). با آن که مقایسه میانگین بیان ژنی در دو گروه مورد بررسی از نظر آماری قابل ملاحظه نبود با این حال مشخص شد که در 39% مبتلایان سطح بیان ژن MDR1 بالاتر از میانگین بیان در گروه کنترل می‌باشد. کورتی و همکارانش نیز در مقایسه میزان بیان ژن‌های MDR از جمله ژن MDR1 اعلام کرد‌ند که 7/36% مبتلایان دارای بیان بالای ژن MDR1 بوده‌اند(26). افزایش جمعیت آماری در بررسی‌های آتی می‌تواند نتایج دقیق‌تری را در این خصوص در برداشته باشد. در ادامه به منظور بررسی نقش پیش‌آگهی این ژن، ارتباط پروفایل بیان ژنی و پاسخ به درمان ارزیابی گردید. در بررسی بیان ژن MDR1 در مقایسه با وضعیت MRD یک ساله، مشخص شد که افزایش بیان بیش از 5/1 برابری این ژن در افراد +MRD به طور معناداری بیش از افراد MRD- می‌باشد(22/1 ± 29/2 در مقابل 21/0 ± 79/0) (SEM± میانگین، 048/0 p≤). ارزیابی‌های آماری نشان داد، زمانی که بیان MDR1 5/1 یا بیش از 5/1 برابر بیان ژن در جمعیت نرمال باشد، احتمال مثبت شدن MRD که حکایت از پاسخ نامطلوب به درمان دارد دوازده برابر می‌باشد. در منابع علمی نتایج مخالف این تحقیق هم وجود دارد. از جمله آن که والرا و کورتز نشان دادند که بیان این ژن در کودکان مبتلا به ALL اهمیت پیش‌آگهی ندارد(27، 17). باید توجه داشت که در مطالعه این دانشمندان وضعیت بیماران از لحاظ MRD پس از 28 روز محاسبه شده است، حال آن که در بررسی حاضر این ارزیابی 10 الی 12 ماه پس از شروع شیمی درمانی(3 ماه پس از اتمام مرحله تثبیت مجدد و ورود به مرحله درمان نگهدارنده) انجام شده است. به نظر می‌رسد بررسی MRD در این گونه تحقیقات، با کمی تعجیل انجام گرفته و اصولاً با توجه به طول درمان 3 ساله(برای موارد معمول لوسمی لنفوییدی) به منظور درمان کامل بیماری، قاعدتاً این عدم کاهش شدید میزان MRD نمی‌تواند دور از انتظار باشد. در مقالات دیگری مانند مقاله کانروا و اولسون نیز نتایج مشابهی عنوان شده که حاکی از عدم ارتباط بیان این ژن با نتیجه درمان هستند(29، 28). در دو تحقیق مذکور، بیان ژن در سطح پروتئین و با استفاده از روش فلوسیتومتری انجام گرفته است. بررسی بیان ژن MDR1 در دو سطح بسیار متفاوت پروتئین و mRNA (در پژوهش حاضر) و البته تفاوت‌های ژنتیکی، وجود عوامل زمینه‌ای دیگر، تفاوت ژنوتیپ بیماری و اتیولوژی بیماری در افراد مختلف، از جمله عواملی هستند که می‌توانند تفاوت در نتایج به دست آمده را توضیح دهند. در تایید نتایج تحقیق حاضر، مقالات متعددی را می‌توان یافت. از جمله تافوری و همکارانش بیان بالاتر از حد نرمال p-gp را دارای نقش پیش‌آگهی نامطلوب بر پاسخ به درمان(موفقیت تحقق رمیسیون کامل) در بالغین مبتلا به ALL دانسته‌اند(30). هم چنین استیسزینسکی و همکارانش نیز گزارش کرده‌اند که افزایش بیان p-gp در ALL عود کرده شایع‌تر بوده و یک معیار پیش‌آگهی نامطلوب بر pDFS (Patient Disease Free Survival = بقای عاری از علایم بیماری فرد مبتلا) است(31). گروه دیگری از محققـان نیـز نشـان داده‌انـد کـه میانگیـن سطــح mRNA ژنMDR1 در بیمارانی که رمیسیون کامل در آنان محقق نشده، به طور قابل ملاحظه‌ای بیشتر بوده است(32). نتایج به دست آمده از این پژوهش بیانگر ارتباط مستقیم افزایش بیان ژن MDR1 و بروز مقاومت دارویی در کودکان مبتلا به ALL می‌باشد و با توجه به احتمال تاثیر دیگر اعضای هم خانواده این ژن در این خصوص، از جمله ترانسپورترهای ABCG ، ABCC3 و MRP1 ، بررسی پروفایل بیان ژنی هر یک از این ژن‌ها، ارتباط بین این ترانسپورترها با یکدیگر، بررسی بیان ژن در سطح پروتئین و هم چنین ارزیابی سایر مکانسیم‌های مقاومت دارویی، از جمله افزایش بیان ژن‌های ضد آپوپتوزی در سلول‌های لوسمیک، نقش به سزایی در درک بهتر پدیده چند فاکتوری مقاومت دارویی در ALL خواهد داشت.
نتیجه‌گیری مطالعه حاضر با گزارش ارتباط مستقیم فنوتیپ MDR (افزایش بیان ژن MDR1) با بروز مقاومت دارویی(مثبت شدن MRD) در نمونه‌های بالینی، پیشنهاد می‌دهد که بیان این ژن در زمان تشخیص را می‌توان به عنوان فاکتور پیش‌آگهی نامطلوب مدنظر قرار داد. ارزیابی پروفایل بیان این ژن می‌تواند منجر به شناسایی افراد با خطر بالای عود گردد. با توجه به آن که بر اساس اطلاعات پیش‌آگهی امکان تغییر یا تشدید پروتکل درمانی در بیماران با خطر بالا فراهم می‌آید؛ این امر می‌تواند نقش به سزایی در جهت افزایش بازده درمان و جلوگیری از عود در این گروه از مبتلایان به ALL ایفا نماید.
Anedi M, Rahgozar S, Moafi A, Ghaedi K, Moshtaghian S, Entezar-e-Ghaem M et al . Evaluation of the expression profile of MDR1 geneand assessment of its prognostic value in childhood ALL. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2014; 10 (4) :326-334 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-824-fa.html
عابدی مرجان، رهگذر سهیلا، معافی علیرضا، قائدی کامران، مشتاقیان سید جمال، انتظار قائم منصوره‌السادات و همکاران.. سنجش پروفایل بیان ژن MDR1 در لوسمی لنفوبلاستیک حاد کودکان و بررسی ارزش پیش آگهی آن. فصلنامه پژوهشی خون. 1392; 10 (4) :326-334
