|
وضعیت یک ساله مصرف فرآورده‌های خون اشعه دیده در اداره کل انتقال خون استان تهران
|
مریم زادسر   ، حسین صادق ، مژگان ناصرانی‌پور ، بشیر حاجی بیگی ، سید محمد میررضایی |
| استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون تهران ـ |
|
| واژه‌های کلیدی: بیماری پیوند علیه میزبان، واکنش تزریق خون، پیشگیری |
|
|
متن کامل [PDF 231 kb]
(3922 دریافت)
| چکیده (HTML) (13783 مشاهده)
|
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
طب انتقال خون
انتشار: 1392/7/13
|
|
|
|
|
|
|
متن کامل: (6173 مشاهده) |
وضعیت یک ساله مصرف فرآورده‌های خون اشعه دیده در
اداره کل انتقال خون استان تهران
مریم زادسر1، حسین صادق2، مژگان ناصرانی‌پور2، بشیر حاجی‌بیگی3، سید محمد میررضایی4
چکیده
سابقه و هدف
پرتوتابی فرآورده‌های خون، روش عمده پیشگیری از بیماری پیوند علیه میزبان ناشی از تزریق خون(TA-GVHD) است که به منظور غیر فعال‌سازی لنفوسیت‌های T اهداکننده به کار می‌رود. در این مطالعه مصرف فرآورده‌های پرتوتابی انتقال خون استان تهران از آغاز فعالیت به مدت یک سال بررسی شده است.
مواد و روش‌ها
در یک مطالعه توصیفی، 1333 درخواست فرآورده‌های پرتوتابی شده از نظر تعداد و نوع فرآورده‌های اشعه دیده، سن بیماران و اندیکاسیون‌های پرتوتابی بررسی شد. تجزیه و تحلیل نتایج با آزمون t و نرم‌افزار 18 SPSS انجام گرفت.
یافته‌ها
فرآورده‌های اشعه دیده شامل پلاکت متراکم(3/71%)، گلبول قرمز متراکم(1/28%)، پلاسمای تازه منجمد (4/0%)، کیسه خون اطفال(2/0%) و خون کامل(1/0%) بوده است. بیماران شامل بالغین(6/59%)، کودکان (9/25%)، شیرخواران(5/6%) و نوزادان(3/3%) بودند. علل درخواست‌ها به ترتیب لوسمی/لنفوم و هوچکین (6/49%)، پیوند آلوژنیک و یا اتولوگ مغز استخوان(7/17٪)، مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی(6/9%)، نقص ایمنی مادرزادی(6/8%)، نوزادان پره مچور(6/7%)، آنمی آپلاستیک(5/6%)، خونگیری مستقیم از خویشاوندان (3/0٪) و پلاکت فرزیس با HLA (آنتی ژن لکوسیت انسانی) سازگار(1/0%) بود. روند مصرف صعودی طی زمان مطالعه مشاهده شد.
نتیجه گیری
اطلاع‌رسانی بیشتر به مراکز درمانی و همچنین آموزش کادر درمانی برای استفاده مناسب از فرآورده‌های خون اشعه دیده، توصیه می‌گردد.
کلمات کلیدی: بیماری پیوند علیه میزبان، واکنش تزریق خون، پیشگیری
تاریخ دریافت : 25/5/90
تاریخ پذیرش : 5/12/91
1- مؤلف مسؤول: متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون تهران ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1565-14155
2- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون تهران ـ تهران ـ ایران
3- پزشک عمومی و MPH ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
4- متخصص پزشکی اجتماعی ـ مرکز تحقیقات علوم رفتاری و اجتماعی در سلامت دانشگاه علوم پزشکی شاهرود ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون تهران ـ تهران ـ ایران
مقدمه
در حال حاضر پیشگیری از عارضه GVHD ناشی از انتقال خون فقط با پرتوتابی مستقیم با اشعه گاما یا X به فرآورده‌های خونی قبل از تزریق ممکن است، به علاوه این عارضه در صورت بروز، تقریباً بدون درمان بوده و در موارد زیادی منجر به مرگ و میر می‌شود.
GVHD از عوارض شایع پیوند مغز استخوان و همین طور یکی از عوارض نادر تزریق خون است. این بیماری در نتیجه پیوند لنفوسیت‌های T اهداکننده که از نظر ایمنی نقصی ندارند، به گیرنده‌ای که نقص سیستم ایمنی دارد و قادر به رد کردن سلول‌های T اهداکننده نیست ایجاد می‌شود.
GVHD اولین بار در انسان در انتهای دهه 50 میلادی شناخته شد ولی سندرم مشابهی در سال 1916 توسط مورفی و دانچاکوف در جنین مرغ و بعد از القای غشای کوریو الانتوئیک شرح داده شد که با اسپلنومگالی گیرنده همراه بود(2، 1). سندرمی مشابه در انسان نیز بعد از تلاش‌های اولیه در پیوند مغز استخوان گزارش شد(3). گزارش اولین مورد (Transfusion Associated- Graft Versus Host Disease) TA-GVHD به سال 1982 برمی‌گردد(4).
به فاصله کوتاهی بعد از آن،GVHD در نوزادان نقص ایمنی که مورد تزریق خون قرار گرفتند تشخیص داده شد(5). علایم بالینیTA-GVHD با اختلال عملکرد پوست، کبد، دستگاه گوارش و مغز استخوان مشخص می‌شود که شامل تب بالا، راش‌های ماکولوپاپولار اریتماتو، بی‌اشتهایی، استفراغ، درد ربع فوقانی راست شکم، اسهال شدید(تا حدود 8 لیتر در روز ) و علایم آزمایشگاهی شامل افزایش آنزیم‌های کبدی، بیلی‌روبین، آلکالین فسفاتاز و پان‌سیتوپنی است. علایم اولیه، معمولا" تب، بین 3 تا 30 روز بعد از تزریق خون و راش 1 تا 2 روز بعد از تب ظاهر می‌شود و در نهایت هیپوپلازی شدید مغز استخوان به نحوی که میزان مرگ و میر ناشی از این عارضه بیش از 90% است(7، 6).
TA-GVHD به دنبال تجویز فرآورده‌های اشعه داده نشده‌ای مثل خون کامل، گلبول قرمز متراکم، پلاکت، گرانولوسیت و پلاسمای تازه غیر منجمد ایجاد می‌شود. ولی به دنبال تزریق گلبول قرمز منجمد ودگلیسروله شده، FFP (پلاسمای تازه منجمد) و یا کرایو پرسی پیتیت گزارش نشده مگر این که به همراه سایر فرآورده‌ها تجویز شوند.
خطـر بـروز GVHD بـا نقـص زمینـه‌ای ایمنـی سلولی
ارتباط مستقیم دارد به خصوص اگر اهداکننده، هموزیگوت یک هاپلوتایپ خاص HLA باشد که گیرنده هاپلو ایدنتیکال همانHLA است)8).
HLAtyping ثابت کرد در بسیاری از موارد بروز TA-GVHD ، اهداکننده هموزیگوت یک هاپلوتایپ HLA است که گیرنده هتروزیگوت آن است و معمولا" در بستگان درجه اول اتفاق می‌افتد. موارد اثبات شده‌ای وجود دارد که اهداکننده جزو بستگان گیرنده نبوده و در ژاپن و اسرائیل اتفاق افتاده است(11-9). یک مورد TA-GVHD مرگ بار، در یک مادر 22 ساله حامله سالم گزارش شد که به دلیل پره اکلامپسی خفیف، 2 واحد پک سل 5 روزه از اهداکننده غیر منسوب، در زمان زایمان دریافت کرد و هیچ فاکتور خطری برای بروز TA-GVHD نیز یافت نشد(12). یک مورد دیگر از TA-GVHDمرگ بار بعد از کوله سیستکتومی و تزریق 3 واحد پک سل غیر اشعه‌دیده از اهداکننده غیر منسوب در ژاپن گزارش شده است(9).
بسیاری از موارد TA-GVHD که در گیرنده بدون نقص ایمنی واضح اتفاق می‌افتد، به دنبال جراحی قلب باز است. به علت غیر مؤثر بودن درمان TA-GVHD ، تلاش برای پیشگیری یا کاهش خطر آن متمرکز شده است. غیر فعال کردن لنفوسیت‌ها با اشعه دادن به فرآورده‌ها قبل از تزریق خون، یکی از بهترین روش‌های کاهش بروز TA-GVHD به نظر می‌رسد(12).
مطالعه‌ها نشان داده‌اند که اشعه دادن به میزان Gy 15 به لنفوسیت‌های اهداکننده نرمال، موجب کاهش 90% در پاسخ میتوژنیک و اشعه دادن به میزان Gy 50 ، باعث کاهش 97% این پاسخ می‌شود(13).
5 تا 6 لگاریتم کاهش در پاسخ میتوژنیک Tcell در اشعه‌دهی با Gy 20-15 در مقایسه با فرآورده بدون اشعه مشاهده شده است(14). گلبول‌های قرمز بالغ در برابر اشعه بسیار مقاوم هستند(16، 15). تخریب عملکرد پلاکت و گرانولوسیت وابسته به دوز است. عوارض جانبی به دنبال ذخیره‌سازی فرآورده پلاکتی اشعه داده شده گزارش نشده اسـت و فقـط در مـورد نـوزادان و افزایش پتاسیم به دنبال
ذخیره گلبـول قرمـز متراکـم اشعـه داده شـده بایـد احتیاط
کرد(17).
در حال حاضر روش عمده پیشگیری از TA-GVHD ، پرتوتابی خون و فرآورده‌های خون قبل از تزریق توسط اشعه گاما(با منبع سزیم 137 یا کبالت 60) یا اشعهX می‌باشد که استفاده از هر دو روش، نتایج رضایت‌بخشی را در غیر فعال نمودن لنفوسیت‌های T نشان می‌دهند(18).
حداقل دوز پرتوتابی در مرکز محدوده تابش باید Gy 25 باشد به نحوی که در هیچ محلی از محدوده تابش، میزان پرتوتابی بیشتر از Gy 50 نباشد و در محفظه پرتوتابی کاملاً پر نیز حداقل دوز پرتوتابی هر قسمت از فرآورده‌های خونی از Gy 15 کمتر نباشد(19).
درباره زمان پرتوتابی به گلبول‌های قرمز و مدت زمانی که پس از آن می‌توان از آن‌ها استفاده نمود، در منابع مختلف اختلاف نظر وجود دارد به نحوی که AABB پرتوتابی گلبول‌های قرمز را در هر زمان تا پایان تاریخ انقضای آن‌ها امکان‌پذیر می‌داند و پس از پرتوتابی نیز زمان انقضای آن را تا 28 روز پس از پرتوتابی یا تا رسیدن تاریخ انقضا(هر کدام زودتر باشد) ذکر می‌کند(19). در صورتی که بر طبق استانداردهای انگلستان، پرتوتابی گلبول‌های قرمز را می‌توان تا 14 روز پس از جمع‌آوری انجام داد و امکان نگهداری آن‌ها نیز تا 14 روز پس از پرتوتابی وجود دارد(20). پلاکت‌ها با پرتوتابی تا دوز Gy50 آسیب نمی‌بینند و در هر زمان بعد از جمع‌آوری تا قبل از تاریخ انقضا می‌توان به آن‌ها پرتوتابی کرد و بعد از پرتوتابی نیز تا پایان تاریخ انقضا قابل استفاده خواهند بود(20، 19). گرانولوسیت‌ها باید قبل از آزادسازی، پرتوتابی شوند و با کمترین تاخیر ممکن پس از پرتوتابی مورد استفاده قرار گیرند(20). در مصرف فرآورده‌های اشعه دیده باید سیاست‌گذاری هر مرکز درمانی و وضعیت بالینی بیمار ملاک عمل قرار گیرد. در مطالعه‌ای که در سال 1990، توسط AABB انجام شد، نشان داد که فقط 3/12% از 1444 انستیتوی وابسته، امکانات اشعه‌دهی گاما در محل را داشتند و شامل 2/21% مراکز انتقال خون و 7/11% بیمارستان‌ها بودند. شرایطی که به صورت روتین فرآورده‌ها اشعه داده می‌شوند ، گیرنده پیوند مغز استخوان، پیونـد مغز
استخوان اتولوگ، بیماران با نقص ایمنی مادرزادی، نوزادان
نارس و لوسمی را شامل می‌شود)17).
با توجه به راه‌اندازی واحد پرتوتابی فرآورده‌ها در انتقال خون استان تهران از تاریخ 8/10/88 ، این مطالعه برای بررسی موارد درخواست، اندیکاسیون‌ها و بیماران دریافت‌کننده و در راستای تبیین وضعیت موجود انجام شده است.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به صورت گذشته‌نگر توصیفی و بر اساس بررسی پرونده‌های موجود طی یک سال از شیوع فعالیت واحد پرتودهی انجام شد. نمونه‌ها شامل 1333 واحد خون و فرآورده‌های پرتوتابی شده مورد درخواست 26 مرکز درمانی تهران در پایگاه انتقال خون استان تهران از تاریخ 08/10/88 تا تاریخ 30/9/89 بودند و کلیه واحدهای اشعه‌دیده در طی این زمان به عنوان نمونه، به صورت سرشماری وارد این مطالعه شدند. پرتوتابی فرآورده‌ها طبق درخواست بیمارستان ها و با دستگاه بیوبیم مدل 8000 و با منبع گاما و هسته سزیم 137 انجام شد. جمع‌آوری اطلاعات با بررسی فرم‌های درخواست خون و فرآورده اشعه‌دیده واحد پخش خون پایگاه انتقال خون استان تهران، انجام گرفت. داده‌های مربوط به تعداد و نوع واحدهای اشعه دیده، سن بیماران، اندیکاسیون‌های پرتوتابی و بیمارستان‌های مصرف‌کننده واحدهای اشعه‌دیده به برنامه(18 PASW Statistics) SPSS وارد گردید و با استفاده از آمار توصیفی و آزمون t و با در نظر گرفتن سطح معناداری 05/0 p ≤ تجزیه و تحلیل صورت گرفت.
یافته‌ها
در طی دوره یک ساله از شروع تهیه فرآورده‌های خون اشعه‌دیده در اداره کل انتقال خون استان تهران از تاریخ 8/10/88 تا تاریخ 30/9/89 ، تعداد 1333 فرآورده اشعه‌دیده تهیه و توزیع شد که از این تعداد 950 مورد پلاکت متراکم(3/71%)، 374 مورد گلبول قرمز متراکم (1/28٪)، 3 مورد کیسه خون اطفال(2/0٪)، 5 مورد FFP (4/0) و 1 مورد خون کامل(1/0٪) را شامل می‌شد.
اکثریـت بیمـاران را گـروه بالغیـن(بزرگتر از 12سال) با تعداد 795 مورد(6/59%) تشکیل می‌دادند. بقیه موارد شامل کودکان 346 مورد(96/25%)، شیرخواران(یک ماهه تا یـک ساله) 87 مورد(6/4%)، نوزادان(صفر تا 30 روز) 44 مورد (3/3%) و در 61 مورد سن در پرسشنامه‌ها قید نشده بود(5%). در برخی موارد هم‌پوشانی علل درخواست نیز دیده شده است(جدول 1).
جدول 1: گزارش فراوانی علل درخواست
| علت درخواست |
فراوانی |
درصد فراوانی |
| لوسمی/لنفوم |
665 |
6/49 |
| پیوند آلوژنیک و یا اتولوگ مغز استخوان |
236 |
7/17 |
| درمان‌های سرکوبگر ایمنی |
129 |
6/9 |
| نقص ایمنی مادرزادی |
113 |
6/8 |
| نوزادان با وزن خیلی پایین |
99 |
6/7 |
| آنمی آپلاستیک |
85 |
5/6 |
| خونگیری مستقیم از خویشاوندان |
4 |
3/0 |
| پلاکت فرزیس HLA سازگار |
2 |
1/0 |
بحث
انتقال خون, درمانی جدی و بالقوه خطرناک محسوب می‌شود و اگر پیش‌بینی مناسب انجام نشود, واکنش‌های ناشی از آن می‌توانند کشنده باشند. هر واحد از خون یا فرآورده‌های خونی که تزریق می‌شود, علاوه بر اثرات مفید با این احتمال همراه است که بیمار ممکن است یک نوع واکنش سوء ناشی از انتقال خون را تجربه کند(21).
سالیانه بیش از 13 میلیون واحد خون جمع‌آوری و به 4 میلیون بیمار تزریق می‌شود. در این میان 10% دریافت‌کنندگان خون یک واکنش زیانبار را تجربه می‌کنند. واکنش‌های انتقال خون ممکن است حاد یا تاخیری باشد؛ در واکنش حاد، نشانه‌ها یا علایم بالینی در عرض 1 تا 2 ساعت بعد از انتقال خون روی می‌دهد و شامل واکنش‌های همولیتیک(1 در 25000), واکنش‌های تب‌زا(1 در 200 مورد), واکنش‌های آلرژیک(1% تا 3%), واکنش‌های ریوی (نادر) آلودگی باکتریایی و افزون باری گردش خون می‌باشد(22). واکنش‌های تاخیری ممکن است روزها, هفته‌ها, یا ماه‌ها بعد از انتقال خون ظاهر شود و شامل GVHD , عوارض همولیتیک تاخیری و پورپورا, هموسیدروز و غیره باشد. هر یک از واکنش‌ها دارای علایم خاصی است که شناخت آن‌ها در پیشگیری از عوارض کمک‌کننده است. در ایالات متحده, موارد واکنش انتقال خون باید در عرض 24 ساعت به FDA (سازمان ملی غذا و دارو) گزارش شوند, اگر پزشک یا پرستار به دقت بیمار را تحت نظر بگیرند با عکس‌العمل سریع و مناسب می‌توان جلوی بروز عوارض کشنده را گرفت(23).
در مطالعه‌ای که در سال‌های 88-87 در بیمارستان‌های اطفال و مراکز تالاسمی سطح شهر تهران به بررسی عوارض ناشی از تزریق خون پرداخته بود، 3 مورد عارضه تاخیریGVHD دیده شد. هر سه تزریق در روزهای پایانی هفته که امکان تهیه خون اشعه دیده وجود نداشت، انجام گرفته بود. پس از ثبت موارد عارضه GVHD ؛ واحد اشعه پایگاه تهران راه‌اندازی شده و مورد بهره‌برداری قرار گرفت. تا قبل از آن به تعداد محدود و در روزهای کاری در بیمارستان شریعتی تهران پرتوتابی واحدهای خون مصرفی انجام می‌شد.
پرتوتابی در حدود Gy 25 موجب می‌شود تا لنفوسیت‌ها ظرفیت تکثیر خود را از دست بدهند بنابراین از GVHD پیشگیری می‌شود. در پرتوتابی فرآورده‌های خون، می‌توان از اشعه گاما یا X استفاده نمود که وجه تمایز قابل ملاحظه‌ای بین این دو روش وجود ندارد(18). TA-GVHD عارضه نادر، کشنده و تاخیری تزریق خون است. علایم بالینی شامل تب، راش جلدی ماکولوپاپولر، تهوع، استفراغ، اسهال، هپاتیت و پان سیتوپنی به دنبال هیپوپلازی مغز استخوان است.
در مـدت یـک سـال پـس از راه‌اندازی واحد پرتوتابی
فرآورده‌های خونی انتقال خون استان تهران، شاهد روند صعودی در تعداد بیمارستان‌های مصرف‌کننده و همچنین تعداد درخواست‌های فرآورده‌های پرتوتابی شده بودیم، اگر چه در پایان سال اول تولید هنوز فقط 26 بیمارستان متقاضی استفاده از این خدمات بوده‌اند که با توجه به فعالیت بیش از 150 بیمارستان در سطح شهر تهران، هنوز فاصله‌ای دراز تا فراگیر شدن دارد.
TA-GVHD عارضه نادر، کشنده و تاخیری تزریق خون است. علایم بالینی شامل تب، راش جلدی ماکولوپاپولر، تهوع، استفراغ، اسهال، هپاتیت و پان‌سیتوپنی به دنبال هیپوپلازی مغز استخوان می‌باشد.
TA-GVHD معمولا" در نتیجه پیوند سلول T زنده اهداکننده که در فرآورده سلولی موجود است به گیرنده‌ای که قادر به تشخیص آن نیست و یا قادر به تخریب و از بین بردن آن نیست، اتفاق می‌افتد. بنا بر گزارش شات، از 1996-1995 تا 2001-2000 ، از 38 مورد که به علت تزریق خون مردند، 12 نفر ناشی ازTA-GVHD بوده است. بیماران با بدخیمی BCell به صورت ویژه در معرض خطر هستند و بیشترین میزان گزارش TA-GVHD در افراد با ایمنی سالم در ژاپن بوده است که هموژنیسیتی HLA به صورت شایعی دیده می‌شود(9).
مرگ و میر TA-GVHD بیش از 90% است که به علت درگیری مغز استخوان و پان‌سیتوپنی ناشی از آن، نهایتاً مرگ به علت خونریزی و یا عفونت اتفاق می‌افتد.
در جوامعی مثل ژاپن که HLA هموژن است، تمام فرآورده‌ها پرتوتابی می‌شوند. گزارش مرکز سلامت و منابع انسانی آمریکا در سال 2006 در مورد پرتوتابی فرآورده‌ها
به صورت زیر است؛
پرتوتابی گلبول قرمز تهیه شده از خون کامل 1153000 مورد که 8% از کل فرآورده‌های تولید شده پرتوتابی شده‌اند. پلاکت تهیه شده از خون کامل 343000 (27% پلاکت‌های تولید شده)، پلاکت‌های آفرزیس 641000 (42%)، سایر فرآورده‌ها 184000 مورد(4%) و در مجموع نزدیک به 2321000 فرآورده پرتوتابی شده‌اند که 10% فرآورده‌های تولید شده را شامل می‌شوند و نسبت PC به PLT بالاتـر اسـت. این نتایج بـرخلاف مطالعـه حاضر است کـه اکثر پلاکت‌ها، پرتوتابی شده است(23).
نتیجه‌گیری
علـی‌رغـم سیـر صعـودی درخـواسـت فـرآورده‌هــای
اشعه‌دیده، هنوز تعداد موارد در مقایسه با درصد کل فرآورده‌ها بسیار اندک است. از پرتوتابی فرآورده پلاکت فریز علی‌رغم اهمیت تجویز آن در بیماران لوسمی لنفوم و BMT نشانی نیست و درخواست گلبول قرمز اشعه داده شده کمتر از حد انتظار است. اطلاع‌رسانی بیشتر به مراکز درمانی و همچنین آموزش کادر درمانی برای استفاده مناسب از این نوع فرآورده‌ها توصیه می‌گردد.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از دکتر سالک مقدم، معاون فنی، آقای عباسیان مسؤول تضمین کیفیت و حفاظت در برابر اشعه و کارکنان بخش خون پایگاه انتقال خون تهران، خانم معراجی و تمامی عزیزانی که ما را در این راه یاری کرده‌اند، صمیمانه سپاسگزاریم.
|
|
| ارسال پیام به نویسنده مسئول |
|
|
|
| ارسال نظر درباره این مقاله |
|
|
|
