چکیده سابقه و هدف آلوایمونیزاسیون در بیماران با سابقه تزریق خون مزمن، شایع است(حدود 60%). این مشکل در بیمارانی که به صورت مزمن خون دریافت نمی‌کنند، کمتر و حدود 2%-1% است. آلوایمونیزاسیون، عامل چندین مشکل از تاخیر در فراهم نمودن خون سازگار تا واکنش‌های همولیزی تاخیری پس از تزریق خون می‌باشد. هدف این مطالعه، بررسی شیوع و نوع آلوآنتی‌بادی‌های گلبول‌های قرمز در بیماران نیازمند خون بیمارستان نمازی شیراز بود. مواد و روش‌ها در یک مطالعه مقطعی گذشته‌نگر، شیوع آلوآنتی‌بادی 3487 بیمار بدون سابقه تزریق مزمن خون، با آزمایش غربالگری آنتی‌بادی و شناسایی نوع آنتی‌بادی با آزمایش پانل سل، بررسی گردید. برای بیماران دارای آلوآنتی‌بادی، اطلاعاتی نظیر سن، جنس، سابقه تزریق خون و جراحی جمع‌آوری و نتایج با استفاده از نرم‌افزار 15 SPSS و آزمون کای‌دو، با اطمینان 95% پردازش و تحلیل شدند. یافته‌ها از 3487 بیمار، 28 نفر دارای آلوآنتی‌بادی بودند، بنابراین شیوع آلوآنتی‌بادی 8/0% برآورد گردید. شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی به ترتیب: anti-K 6 مورد(23%)، anti-E 4 مورد(15%) و anti-C3 مورد (11%) بودند(شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی مهم بالینی در مردان anti-K و در زنان anti-C بود). نتیجه گیری در این مطالعه شیوع آلوآنتی‌بادی به سن و جنس بیماران بستگی نداشت و در افراد با سابقه تزریق خون و عمل جراحی بیشتر بود. از عوامل مؤثر در شیوع بیشتر این آلوآنتی‌بادی‌ها، شیوع بالاتر آنتی‌ژن‌های مربوطه در جمعیت، قدرت آنتی ژنسیته بالاتر و فقدان انجام آزمون سازگاری و تعیین گروه برای این آنتی‌ژن‌ها می‌باشد. کلمات کلیدی: آنتی‌ژن‌ها و آنتی‌بادی‌های گلبول قرمز، آزمایش‌های سرولوژیکی، تزریق خون
تاریخ دریافت : 19/9 /90 تاریخ پذیرش : 13/12/91
1- کارشناس ارشد هماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون فارس ـ شیراز ـ ایران 2- متخصص آسیب‌شناسی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون فارس ـ شیراز ـ ایران 3- مؤلف مسؤول: PhD ایمونوهماتولوژی بالینی ـ دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ مرکز تحقیقات بیماری‌های مادرزادی خونی کودکان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 17443-19857 4- متخصص پزشکی اجتماعی ـ دانشیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون فارس ـ شیراز ـ ایران 5- دانشجوی PhD هماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 6- کارشناس میکروب‌شناسی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون فارس ـ شیراز ـ ایران
مقدمه به غیر ازAnti-A وAnti-B که به شکل طبیعی حضور دارند، آلوآنتی‌بادی‌های گلبول‌های قرمز تحت عنوان آلوآنتی‌بادی‌های غیر منتظره نامیده می‌شوند(1). آلوآنتی‌بادی‌ها فقط با گلبول‌های قرمز آلوژن(غیر خودی) واکنش می‌دهند. ممکن است ایمن‌سازی نسبت به آنتی‌ژن‌های گروه خونی روی گلبول‌های قرمز آلوژن متعاقب بارداری، تزریق خون و یا پیوند ایجاد شود(2). آلوایمونیزاسیون، عامل چندین مشکل از تاخیر در فراهم نمودن خون سازگار تا واکنش‌های همولیزی تاخیری پس از انتقال خون می‌باشد(3). آلوایمونیزاسیون در بیمارانی که سابقه تزریق خون مزمن و مکرر دارند شایع است. اکثر مطالعه‌های بررسی آلوآنتی‌بادی‌ها در مورد بیمارانی انجام گرفته است که به شکل مزمن و مکرر خون دریافت می‌کنند مانند هموگلوبینوپاتی‌ها، بدخیمی‌های خونی، گیرندگان پیوند عضو و بیماران نقص کلیوی و میزان بروز آلوایمونیزاسیون در این افراد تا حدود 60% گزارش شده است(6-4). به علت افزایش طول عمر جمعیت، افزایش احتمال نیاز به جراحی و احتمال نیاز به خون بیش از یک بار، بررسی شیوع آلوآنتی‌بادی‌ها در بیمارانی که به شکل مزمن خون دریافت نمی‌کنند، ضروری به نظر می‌رسد. در مطالعه‌های گذشته‌نگر، شیوع آلوآنتی‌بادی در این دسته از بیماران حدود 2%-1% برآورد شده است(7). تعیین میزان بروز و شیوع آلوآنتی‌بادی‌های گروه‌های خونی، به وضعیت جغرافیایی جمعیت مورد مطالعه بستگی دارد. تعمیم نتایج یک مطالعه به مطالعه دیگر تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار گرفته و شاخص‌هایی مانند نژاد، جنس و افراد جمعیت مورد مطالعه(بیمار، اهداکننده و ...) آن را مشکل می‌سازد. اکثر داده‌های توصیفی قبلی به جوامع غربی و یک مورد نیز به کویت منسوب می‌شود(8). در کشور ما نیز فراوانی آنتی‌ژنی در افراد سالم تخمین زده شده است و اندازه‌گیری فراوانی آلوآنتی‌بادی‌ها در بیمارانی مانند تالاسمی‌ها که به شکل مزمن و درمانی نیازمند خون بوده‌اند، متمرکز بوده است(9). تنها یک تحقیق بر روی شیوع آلوآنتی‌بادی‌ها در افراد بستری در بیمارستان کاندید عمل جراحی در تهران که فاقد سابقه تزریق خون مزمن و مکرر بودند، انجام گرفته است(10). هدف از این مطالعه، بررسی شیوع و نوع آلوآنتی‌بادی‌های گلبول‌های قرمز در بیماران نیازمند به خون(بدون سابقه تزریق مکرر خون) در بیمارستان نمازی شیراز بود. از طرف دیگر، به وسیله این مطالعه می‌توان روش غربالگری آنتی‌بادی که به شکل روتین انجام نمی‌شود را به کارکنان بیمارستان مذکور آموزش داد.
مواد و روش‌ها در یک مطالعه مقطعی گذشته‌نگر، نمونه سرم 3487 بیمار بستری در بیمارستان نمازی شیراز که دارای شرایط لازم(وجود آزمون کراس‌مچ و عدم وجود سابقه تزریق مکرر خون) بودند، از لحاظ آلوآنتی‌بادی‌ها مورد ارزیابی قرار گرفتند. روش نمونه‌گیری تصادفی ساده بود و با مراجعه به پرونده پزشکی بیماران و بانک خون بیمارستان، اطلاعات مورد نیاز اعم از سن، جنس، سوابق پزشکی و نوع آنتی‌بادی در مورد تمام بیماران دارای آلوآنتی‌بادی جمع‌آوری گردید. بیماران به 2 دسته دارای آلوآنتی‌بادی و فاقد آلوآنتی‌بادی تقسیم شدند. آزمایش غربالگری آنتی‌بادی بر اساس روش استاندارد و با استفاده از سلول‌های معرف غربالگر Biotestcell-P3 ساخت کشور آلمان انجام گرفت(11). 2 حجم سرم بیمار با 1 حجم سلول‌های معرف غربالگر در 3 ویال به طور جداگانه و به شرح زیر آزمایش شدند: در حرارت اطاق محلول Liss (Low Ionic Strength Solution) در حرارت 37 درجه سانتی‌گراد به مدت 15 دقیقه افزوده شد و سپس سلول‌ها 3 بار در بافر فسفات سالین شستشو داده شدند و به آنها آنتی‌گلوبولین اضافه شد. مشاهده همولیز یا آگلوتیناسیون به مفهوم واکنش مثبت بود. برای بیمارانی که در آزمایش غربالگری آنتی‌بادی O cell نتیجه مثبت داشتند و یا به عبارتی دارای آنتی‌بادی در سرمشان بودند، توسط پانل 11 گلبولیBiotestcell-I11 ساخت کشور آلمان، نوع آنتی‌بادی شناسایی شد. روش انجـام آزمـون پانـل سـل بسیـار مشابـه آزمایش غربالگری آنتی‌بادی است، با این تفاوت که تعداد سلول‌های پانل 11 ویال شامل 11 نوع سلول از گروه خونیO با آنتی‌ژن‌های مشخص بوده و ویال 12 به عنوان اتوکنترل در نظر گرفته شد. ویال اتوکنترل، سرم یا پلاسمای بیمار به علاوه گلبول‌های قرمز خود بیمار می‌باشد. ترکیب آنتی‌ژن‌های پانل به گونه‌ای بود که بتوان آنتی‌بادی‌های مهم و حایز اهمیت بالینی که در 37 درجه سانتی‌گراد و یا در فاز آنتی‌گلوبین در 37 درجه سانتی‌گراد واکنش می‌دهند، را شناسایی کرد. برای بیمارانی که آزمایش اتوکنترل مثبت داشتند، آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم(DAT)گذاشته شد. با مراجعه به پرونده پزشکی بیماران و بانک خون بیمارستان اطلاعاتی از قبیل سن، جنس، سابقه تزریق خون، سابقه جراحی و نوع آنتی‌بادی در مورد تمام بیماران دارای آلوآنتی‌بادی جمع‌آوری گردید. نتایج حاصله با استفاده از نرم‌افزار 15 SPSS و با اطمینان 95% و آزمون کای‌دو مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
یافته‌ها از تعداد 3487 نفر بیمار در این مطالعه، 28 نفر دارای آلوآنتی‌بادی تشخیص داده شدند. بنابراین شیوع آلوآنتی‌بادی در این مطالعه 8/0% برآورد گردید. 26 آلوآنتی‌بادی در 26 بیمار شناسایی شد. در 2 بیمار با غربالگری آنتی‌بادی مثبت، نوع آلوآنتی‌بادی مشخص نگردید که در یکی از آنها کراس‌مچ ناسازگار هم چنین آزمایش‌های DATو اتوکنترل مثبت شد، به همین دلیل احتمال وجود اتو آنتی‌بادی در وی مطرح گردید و در بیمار دوم که به دلیل کم بودن نمونه سرم و عدم دسترسی مجدد به وی نوع آنتی‌بادی مشخص نشد. از 3487 بیمار شرکت‌کننده، 2189 نفر(8/62%) مرد و 1298 نفر(2/37%) زن بودند. از 28 فرد دارای آلوآنتی‌بادی، 57% مرد(16 نفر از 28 نفر) و 43% زن(12 نفر از 28 نفر) بودند. به عبارت دیگر از 2189 مرد شرکت‌کننده در مطالعه، 16 نفر(7/0% از جمعیت مردان) و از 1298 زن، 12 نفر(9/0% از جمعیت زنان) دارای آنتی‌بادی بودند. میانگین سنی بیماران 7/23 + 4/45 سال و سن افراد شرکت‌کننده 91 – 2 سال بود. میانگین سنی در گروه دارای آلوآنتی‌بادی 6/43 سال و در گروه فاقد آلوآنتی‌بادی 4/45 سال بود که ارتباطی بین سن و حضور آلوآنتی‌بادی‌ها وجود نداشت. (3261 نفر) 5/93% از بیماران مورد مطالعه بدون سابقه تزریق خون و (226 نفر) 5/6% نیز دارای سابقه تزریق خون بودند. به عبارت دیگر، (16 نفر از 28 نفر) 57% افراد دارای آلوآنتی‌بادی، سابقه تزریق خون داشتند(اما نه به شکل مزمن که در بیماران مولتی ترانسفیوژن دیده می‌شود). شیوع آلوآنتی‌بادی در افراد با سابقه تزریق خون بیشتر بود(05/0 p<). از مجموع افراد مورد مطالعه،(3237 نفر) 93% هیچ گونه سابقه‌ای از عمل جراحی نداشته و(250 نفر) 7% سابقه عمل جراحی داشته‌اند. (15 نفر از 28 نفر) 53% افراد دارای آلوآنتی‌بادی، سابقه عمل جراحی داشتند. شیوع آلوآنتی‌بادی در افراد با سابقه عمل جراحی بیشتر بود(05/0 p<).
جدول 1: شیوع و نوع آنتی‌بادی‌ها
آنتی‌ژن
مرد
زن
مجموع
K
4 (25)
2 (20)
6 (23)
E
3 (75/18)
1 (10)
4 (15)
C
0
3 (30)
3 (11)
Lea
7 (75/43)
0
7 (27)
Leb
0
2 (20)
2 (8)
Lua
1 (25/6)
1 (10)
2 (8)
D
0
1 (10)
1 (4)
Fya
1 (25/6)
0
1 (4)
مجموع
16 (54/61)
10 (46/38)
26 (100)
در مجموع 8 نوع آلوآنتی‌بادی یافت شد که شامل موارد زیر می باشد: Lea ، K ، E ، C ، Leb ، Lua ، Fya ، D . شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی anti-K 6 مورد (23%) ، anti-E 4 مورد(15%) ، anti-C 3 مورد(11%) و شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی بدون اهمیت بالینی anti-Lea 7 مورد (27%) بود که فقـط در مردان به دست آمد. در این مطالعه شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی در زنان anti-C 3 مورد(30%) و شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی در مردان anti-K 4 مورد (25%) بودند.
بحث ناسازگاری گروه‌های خونی منجر به واکنش‌های همولیزی به واسطه مکانیسم‌های ایمنی می‌گردد. بنابراین به منظور اجتناب از چنین عوارضی، آزمایش‌های سازگاری قبل از تزریق خون انجام می‌شود(4). آزمایش‌های قبل از تزریق خون به منظور اطمینان از سازگاری ABO بین سرم بیمار و گلبول‌های قرمز اهداکننده، هم چنین عدم حضور آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی می‌باشد(12). آزمایش‌های قبل از تزریق خون عبارتند از: بررسی گروه خونی ABO و Rh ، غربالگری آنتی‌بادی، تعیین نوع آنتی‌بادی غیر منتظره، انتخاب واحدهای RBC اهدایی مناسب و انجام آزمایش کراس‌مچ بر روی آنها(4). در آزمایش غربالگری آنتی‌بادی در مقایسه با کراس‌مچ، سلول‌های انتخاب شده دقیق با فنوتیپ مشخص استفاده می‌شود که این سلول‌ها به طور مطلوب رقیق شده‌اند و در محلول نگهدارنده ذخیره می‌شوند. به لحاظ تکنیکی، کراس‌مچ برای غربالگری آنتی‌بادی که به درستی انجام بگیرد، جایگزین مناسبی نیست(13). در مطالعه گذشته‌نگر حاضر، فاکتورهای احتمالی که بر روی آلوایمیونیزه شدن تاثیر می‌گذارند مانند سن، جنس، سابقه ترزیق خون و سابقه جراحی مورد بررسی قرار گرفتند. در تحقیق حاضر که روی 3487 نمونه سرم انجام گرفت، در 28 بیمار آزمایش غربالگری آنتی‌بادی مثبت گردید. در مجموع شیوع آلوآنتی‌بادی‌ها در جمعیت مورد مطالعه حدود 8/0% بود که مشابه با سایر مطالعه‌های مرتبط می‌باشد. شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی در این مطالعه (23%) anti-Kو در مرتبه بعدی (15%) anti-E و (11%) anti-C بودند. در مطالعه‌ای مربوط به سال‌های 1995-1975 که در منطقه مینه سوتا انجام شد، میزان شیوع آلوآنتی‌بادی کمتر از 1% بود و فراوان‌ترین آنتی‌بادی‌های گزارش شده anti-E ، anti-Lea و anti-K بودند(14). با اندازه‌گیری شیوع آلوآنتی‌بادی‌ها در کویت که بر روی 179045 نمونه خون در سال‌های 2001- 1992 انجام گرفت، میزان شیوع آلوآنتی‌بادی‌ها 49/0% تعیین شد و فراوان‌ترین آنها به ترتیب(3/27%)anti-D ، (5/18%) anti-Eو (6/15%) anti-K بودند. شیوع آلوآنتی‌بادی در زنان کویتی بیشتر از مردان بود(8). در مطالعه دیگری که به منظور بررسی شیوع و ویژگی آلوآنتی‌بادی‌ها در تهران بین سال‌های 88-1387 انجام گرفت، شیوع آلوآنتی‌بادی‌ها 97/0% و شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی anti-K ، anti-E و anti-C گزارش شدند(10). در مطالعه حاضر از 28 فرد دارای آلوآنتی‌بادی، 57% مرد (16 نفر از 28 نفر) و 43% زن (12 نفر از 28 نفر) بودند. به عبارت دیگر از 2189 مرد شرکت‌کننده در مطالعه، 16 نفر (7/0% از جمعیت مردان) و از 1298 زن، 12 نفر (9/0% از جمعیت زنان) دارای آنتی‌بادی بودند. شیوع آلوآنتی‌بادی به جنس بستگی نداشت. که برخلاف مطالعه‌های انجام شده در مینه‌سوتا و کویت بود که در آن مطالعه‌ها، شیوع آلوآنتی‌بادی در زنان بیشتر از مردان بود(14، 8). اگر چه با افزایش سن، بیماران بیشتر تحت تاثیر عوامل محرک ایمنی برای تولید آلوآنتی‌بادی‌ها قرار می‌گیرند، اما در مطالعه حاضر، مشابه مطالعه انجام شده در تهران، ارتباطی بین سن و حضور آلوآنتی‌بادی‌ها وجود نداشت. از آن جایی که 16 نفر از28 نفر یا 57% افراد دارای آلوآنتی‌بادی سابقه تزریق خون داشتند، مشابه مطالعه‌های گذشته، در این مطالعه مشخص شد که سابقه تزریق خون از علل تاثیرگذار در تولید آلوآنتی‌بادی است و بایستی آن را در سوابق بیمار به دقت بررسی نمود(10). به نظر می‌رسد که سابقه تزریق خون عامل اصلی ایجادکننده آلوآنتی‌بادی‌های گروه خونی مخصوصاً در مردان باشد. از آن جایی که 15 نفر از 28 نفر یا 53% افراد دارای آلوآنتی‌بادی سابقه عمل جراحی داشتند، مشابه مطالعه‌های گذشته، در این مطالعه مشخص شد که سابقه عمل جراحی از علل تاثیرگذار در تولید آلوآنتی‌بادی است و بایستی آن را در سوابق بیمار به دقت بررسی نمود(10). سابقه عمل جراحی می‌تواند نشانگر تزریق خون احتمالی حین عمل باشد که حتی خود بیمار از آن مطلع نیست، بنابراین آن را باید در سوابق بیمار جستجو نمود. شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی در این مطالعه (23%) anti-Kو در مرتبه بعدی(15%) anti-E و (11%) anti-C بودند. این آلوآنتی‌بادی‌ها می‌توانند باعث واکنش همولیتیک بعد از تزریق خون و بیماری همولیتیک در جنین و نوزاد گردند و طول عمر گلبول‌های تزریقی را به طور چشمگیری کاهش دهند، لذا شناسایی آنها دارای اهمیت فراوان است. در مطالعه‌های گذشته نیز شایع‌ترین آلوآنتی‌بادی‌های مهم بالینی anti-K و anti-E بودند. از عوامل مؤثر در شیوع بیشتر این آلوآنتی‌بادی‌ها احتمالاً شیوع بالاتر آنتی‌ژن‌های مربوطه در جمعیت، قدرت آنتی‌ژنسیته بالاتر و فقدان انجام آزمون سازگاری و تعیین گروه برای این آنتی‌ژن‌ها قبل از تزریق خون می‌باشد(7). سایر آلوآنتی‌بادی‌ها در مطالعه حاضر Lea ، Leb ، Lua ، Fya وanti-D بودند. از نکات مثبت این مطالعه در نظر گرفتن آنتی‌بادی‌های واکنش‌دهنده در دمای اتاق(RT) در آزمایش‌های قبل از تزریق خون بود که توانایی مداخله در آزمایش‌ها را دارند، لیکن در اکثر مطالعه‌های قبلی به آنها توجه نشده بود(8). مشابه مطالعه‌های گذشته، شیوع بالاتر anti-Leb در زنان در دوره بارداری دیده می‌شود. زیرا بیان این آنتی‌ژن گروه
خونی در دوره بارداری ضعیف شده و اغلب با بروز بالاتر آلوآنتی‌بادی مربوطه همراه می‌گردد(10).
نتیجه‌گیری مهم‌ترین عامل ایجاد آلوآنتی‌بادی در بیماران در این مطالعه، سابقه تزریق خون و عمل جراحی می‌باشد. بنابراین باید به عنوان سابقه مؤثر در تولید آلوآنتی‌بادی در تاریخچه پزشکی بیمار نیازمند تزریق خون در نظر گرفته شود. حضور آلوآنتی‌بادی مهم بالینی در سرم بیمار و تجویز خون حاوی آنتی‌ژن واکنش‌دهنده با آن به صورت واکنش همولیتیک تاخیری بعد از تزریق خون ظاهر شده و عوارض عدیده‌ای را برای بیمار به وجود می‌آورد. آزمایش غربالگری آنتی‌بادی در صورت انجام دقیق و با استفاده از پانل‌های مطلوب و حساس می‌تواند جایگزین مطمئن و کم هزینه‌تری برای کراس‌مچ باشد، بدون این که بیمار گیرنده خون را در معرض خطر واکنش‌های همولیزی قرار دهد. تشکر و قدردانی این تحقیق حاصل پایان‌نامه کارشناسی ارشد هماتولوژی مصوب مرکز تحقیقات مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون می‌باشد. بدین‌وسیله از مرکز تحقیقات سازمان انتقال خون ایران، به دلیل حمایت‌های مالی در انجام این پروژه، تشکر و قدردانی می‌گردد.
Ghorbani Ali-Abadi E, Tavasooli A, Gharehbaghian A, Kasraian L, Khademi R, Taleie A. Evaluation of frequency and specificity of RBC alloantibodies in Namazi Hospital patients in Shiraz, 2010. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2013; 10 (3) :239-245 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-793-fa.html
قربانی علی‌آبادی الهام، توسلی علیرضا، قره‌باغیان احمد، کسراییان لیلا، خادمی ریحانه، طالعی ابوالفضل. شیوع و نوع آلوآنتی‌بادی‌های گلبول قرمز در بیماران نیازمند به خون مراجعه‌کننده به بیمارستان نمازی شیراز در سال 1389. فصلنامه پژوهشی خون. 1392; 10 (3) :239-245
