جلد 11، شماره 3 - ( پاييز 1393 )
جلد 11 شماره 3 صفحات 238-230 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
keyhanian S, Janat Alipoor Z, Zahirian Moghaddam H, Fotoukian Z, Omrani Nava M, Saravi M. A study of fever causes in neutropenic patients hospitalized in oncology ward of Imam-Sajjad Hospital in Ramsar . Sci J Iran Blood Transfus Organ 2014; 11 (3) :230-238
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-747-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-747-fa.html
کیهانیان شهربانو، جنت علیپور زهرا، ظهیریان مقدم هدی، فتوکیان زهرا، عمرانی نوا ملودی، ساروی محمد منصور. علل بروز تب در بیماران نوتروپنیک بستری در بخش انکولوژی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر . فصلنامه پژوهشی خون. 1393; 11 (3) :230-238
شهربانو کیهانیان 
، زهرا جنت علیپور* ، هدی ظهیریان مقدم ، زهرا فتوکیان ، ملودی عمرانی نوا ، محمد منصور ساروی
، زهرا جنت علیپور* ، هدی ظهیریان مقدم ، زهرا فتوکیان ، ملودی عمرانی نوا ، محمد منصور ساروی
رامسر ـ میدان انقلاب ـ خیابان شهید مطهری ـ دانشکده پرستاری و مامایی فاطمه‌الزهرا(س) ـ رامسر ـ ایران ـ صندوق پستی: 51515
متن کامل [PDF 309 kb]
(3760 دریافت)
| چکیده (HTML) (8713 مشاهده)
مقدمه
مشکلات عفونی از جمله علل مهم مرگ در بیماران نوتروپنیک می‌باشند. به طوری که بر اساس آمار منتشره، میزان مرگ و میر در بیماران با نوتروپنی شدید در صورت عدم درمان مناسب، 40% گزارش شده است ولی با شروع به موقع درمان می‌توان از عوارض و مرگ و میر آن کاست (2، 1). تب و نوتروپنی از جمله عوارض شایع و علل مهم بستری بیماران با زمینه نقص سیستم ایمنی و دریافت‌کننده داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی، می‌باشد. بر اساس نتایج حاصل از تحقیقات، تب و نوتروپنی در 50%-10% از بیماران مبتلا به تومورهای جامد و در 80% افراد مبتلا به سرطان خون رخ می‌دهد. این عارضه معمولاً به طور متوسط 12-7 روز درمان و هزینه‌ای بالغ بر 1500 دلار را به خود اختصاص داده و با افزایش خطر مرگ و میر در بیماران همراه می‌باشد(3). اگر چه تب اصلی‌ترین شاخص عفونت به ویژه در بیماران نوتروپنیک است اما بدخیمی‌ها و بیماری‌های بافت همبند نیز می‌توانند از جمله علل دیگر بروز تب باشند(1). تب در بیماران نوتروپنیک به صورت یک بار درجه حرارت زیر بغلی مساوی و یا بیشتر از 5/38 درجه سانتی‌گراد برای بیش از یک ساعت و یا سه بار درجه حرارت زیر بغلی مساوی یا بیش از 38 درجه سانتی‌گراد در طی 24 ساعت تعریف می‌شود(4). تب با منشا ناشناخته نیز که اغلب در بیماران نوتروپنیک دیده می‌شود، عبارت است از درجه حرارت بیش از 3/38 درجه سانتی‌گراد که بیش از 3 هفته به طول انجامد و بعد از 3 روز بستری در بیمارستان یا 3 بار ویزیت سرپایی علت آن مشخص نشود(6، 5). حداقل تعداد نوتروفیل‌ها در خون محیطی L/109 × 5/2 در جوامع مختلف و در سیاهپوستان و ساکنین خاورمیانه تعداد L/109 ×5 /1 می‌باشد(7). نوتروپنی نیز به کاهش تعداد نوتروفیل‌های خون محیطی به کمتر از 500 یا کمتر از 1000 با احتمال پیشرفت به سمت کمتر از 500 اطلاق می‌گردد. زمانی که تعداد مطلق نوتروفیل‌ها کمتر از L/109 × 5/0 یا کمتر از 500 در میکرولیتر باشد، بیمار مستعد ابتلا به عفونت‌های راجعه بوده و با رسیدن نوتروفیل‌ها به کمتر از L/109 × 2/0 ، خطرات احتمالی بسیار شدیدتر خواهد شد(8). خطر بروز یک عفونت اکتسابی با مدت زمان و کاهش شدت نوتروفیل‌های در گردش، به طور پیش رونده‌ای افزایش می‌یابد(9).
از انواع نوتروپنی می‌توان به نوتروپنی ارثی، اکتسابی، دوره‌ای، اتوایمیون و نوتروپنی خوش خیم ایدیوپاتیک اشاره کرد. نوع اکتسابی نوتروپنی که شایع است، اغلب در ارتباط با درمان‌های دارویی است. بیشترین داروهایی که سبب بروز نوتروپنی شده و در نتیجه خطر بروز عفونت و تب را افزایش می‌دهند، داروهای شیمیدرمانی هستند که برای انواع مختلف سرطان‌ها و بیماری‌های ایمونولوژیک به کار می‌روند(7). هم چنین نوتروپنی ممکن است ناشی از واکنش‌های ایدیوسنکراتیک(Idiosyncratic) نسبت به داروهایی مانند ضد تشنج‌ها، ضد التهاب‌ها، ضد تیروئیدها، ترکیبات طلا، پنی سیلامین، ضد افسردگی‌ها مانند ایمی پرامین، کلوزاپین، فنوتیازین‌ها، سولفونامیدها، پنی‌سیلین‌ها، سفالوسپورین‌ها و وانکومایسین دیده شود. از انواع دیگر نوتروپنی اکتسابی می‌توان به نوتروپنی در ارتباط با تخریب طحال(اسپلنومگالی)، نارسایی مغز استخوان و عفونت‌های ویروسی و باکتریایی شدید اشاره کرد(9).
علی‌رغم کاهش نشانه‌ها و علایم فیزیکی عفونت در بیماران دچار کاهش سطح ایمنی(نوتروپنی)، هنوز علایم و نشانه‌های حیاتی به خصوص دمای بدن در تشخیص عفونت ارزش ویژه‌ای دارند(10). کشت خون معمولاً مفیدترین وسیله بررسی میکروبیولوژیک تب از نظر محققان بوده و 10% تا 40% علل تب را مشخص می‌کند(11، 9). از آن جا که بیماران مبتلا به نوتروپنی به صورت غیر عادی مستعد ابتلا به عفونت ناشی از انواع گوناگونی از باکتری‌ها می‌باشند، لذا در صورت شک به هر گونه عفونتی باید درمان با آنتی‌بیوتیک را برای پوشش پاتوژن احتمالی شروع کرد(12). از این رو لازم است رژیم‌های درمانی اولیه علیه پاتوژن‌هایی باشد که احتمال می‌رود علت عفونت باکتریایی در این بیماران است(14، 13). این امر مستلزم انجام تحقیقاتی در خصوص یافتن علل بروز تب در بیماران مذکور می‌باشد تا بدین ترتیب با توجه به محل‌های شایع بروز عفونت و هم چنین عوامل شایع ایجادکننده بروز عفونت در بیماران نوتروپنیک، بتوان با اتخاذ روش‌های پیشگیرانه و پروفیلاکتیک به تشخیص سریع، درمان به موقع و در نتیجه کاهش عوامل خطرآفرین، عوارض و مرگ و میر در این بیماران مبادرت نمود. لذا با عنایت به این امر که اپیدمیولوژی بیماری‌ها همواره راهنمای تصمیم‌گیری بالینی است و این الگوی اپیدمیولوژیک در مناطق مختلف متفاوت است و از سوی دیگر نبودن پژوهشی در این رابطه در منطقه با توجه به اهمیت موضوع، این مطالعه با هدف تعیین علل بروز تب در بیماران نوتروپنیک بستری شده در بخش انکولوژی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1385 تا 1390 انجام گردید.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر مطالعه‌ای توصیفی(Descriptive) مقطعی (Cross-Sectional) از نوع گذشته‌نگر بود که بر روی 63 بیمار نوتروپنیک و تب‌دار درحد فاصل ابتدای فروردین 1385 الی پایان دی 1390 در بیمارستان امام سجاد(ع) شهرستان رامسر صورت گرفت. معیار ورود به پژوهش، وجود تب همراه با نوتروپنی(تعداد مطلق نوتروفیل‌ها کمتر از L/ 109 × 5/0 یا کمتر از 500 در میکرولیتر) و معیار خروج از پژوهش ناقص بودن پرونده‌ها بود. در این مطالعه مقطعی، پرونده کلیه بیماران بستری مبتلا به تب و نوتروپنی بررسی و اطلاعاتی نظیر سن، جنس، نوع بیماری بدخیم(هماتولوژیک یا غیر هماتولوژیک)، سابقه شیمیدرمانی، سابقه اسپلنکتومی، وجود کاتتر ورید مرکزی، کانون عفونت بر اساس معاینه فیزیکی(ضایعات دهانی، ضایعات پوستی، عفونت گوارشی، عفونت ادراری، پنومونی و...)، موارد کشت مثبت(ادرار، خون، حلق)، نوع میکروارگانیسم جدا شده(قارچ، باکتری گرم منفی، باکتری گرم مثبت) و تعداد نوتروفیل‌ها از پرونده بیماران استخراج و در چک لیست مربوطه ثبت شد. با توجه به این که سیستم ثبت الکترونیک نبوده و بعضی از پرونده‌ها از نظر جواب کشت ناقص بوده‌اند، امکان بررسی همه پرونده‌ها وجود نداشت و لذا این موارد از مطالعه حذف گردیدند. هم چنین مشکل تکنیکی از نظر محیط کشت و عدم امکان پیدا کردن سایر علل ایجاد کننده عفونت(نظیر بی‌هوازی‌ها و ویروس‌ها)، باعث عدم تشخیص منشأ و علت آن شد که از محدودیت‌های این مطالعه بود. گردآوری اطلاعات به روش میدانی و از طریق چک‌لیست(ابزار پژوهشگر ساخته‌ای که با توجه به اهداف پژوهش تدوین گردیده و روایی آن به روش روایی محتوی تعیین گردید) مربوط به هر بیمار انجام شد. پس از جمع‌آوری اطلاعات و کدگذاری، موارد با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل اطلاعات از آمار توصیفی(فراوانی و درصد، میانگین و دامنه تغییرات) و استنباطی(کای‌دو) استفاده شد. سطح معناداری در این مطالعه کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در پژوهش اخیر 7/39% بیماران را مردان و 3/60% را زنان تشکیل می‌دادند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 06/17 ± 83/51 سال بود. میانگین سنی مردان 86/15 ± 36/63 سال و میانگین سنی زنان 26/13 ± 24/44 سال بود. بیشتر بیماران در گروه سنی 60-51 سال(2/30%) و 50-41 سال(9/26%) قرار داشتند. از نظر بیماری زمینه‌ای، در 32 نفر(8/50%) از بیماران بدخیمی‌های هماتولوژیک (CLL ، CML ، AML, ALL) و در 31 نفر (2/49%) بدخیمی‌های غیر هماتولوژیک(کانسر معده، کولون، ریه، پستان، تخمدان، مری، لنفوم، پانکراس، مولتیپل میلوما، رکتوم) وجود داشت. 17نفر(1/53%) از زنان و 15 نفر (9/46%) از مردان به بدخیمی‌های هماتولوژیک و 18 نفر (06/58%) از مردان و13 نفر(94/41%) از زنان به بدخیمی‌های غیر هماتولوژیک مبتلا بودند. میانگین سنی بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیک 6/13 ± 5/35 سال و بیماران مبتلا به بدخیمی‌های غیر هماتولوژیک 26/11 ± 5/45 سال بود.
3/68% از بیماران سابقه شیمی درمانی قبلی را ذکر می‌نمودند و 7/31% برای اولین بار تحت شیمی درمانی قرار می‌گرفتند. 8/4% نیز سابقه اسپلنکتومی داشتند. تنها 2 نفر(2/3%) از بیماران، کاتتر ورید مرکزی داشتند. 9/7% بیماران شمارش نوتروفیل کمتر از 500 در میلی‌لیتر داشتند(نمودار1).
نمودار 1: توزیع فراوانی بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر به تفکیک تعداد نوتروفیل
بر اساس یافته‌های حاصل از روش‌های پاراکلینیکی و معاینه، علت بروز تب در 3/41% از بیماران تشخیص داده شد که مربوط به وجود عفونت بود اما در 7/58% موارد علت نامشخص بود(نمودار 2). جدول 1 بیانگر علت بروز تب بر حسب جنس، نوع بیماری زمینه‌ای و سابقه شیمی درمانی در بیماران مورد مطالعه می‌باشد. همان طور که مشاهده می‌شود، عفونت ادراری در زنان شایع‌تر از مردان بود که این تفاوت از لحاظ آماری نیز معنادار بود(031/0p=).
نمودار 2: توزیع فراوانی بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 90-1385 به تفکیک کانون عفونت
جدول 1: توزیع و درصد فراوانی بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1390-1385 به تفکیک جنس، نوع بدخیمی و سابقه شیمی درمانی
نمودار 3: توزیع فراوانی نتیجه کشت نمونه‌های گرفته شده از بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1390-1385
هم چنین در بیمارانی که سابقه قبلی شیمیدرمانی را ذکر می‌نمودند، عفونت ادراری شایع‌تر از گروهی بود که سابقه قبلی شیمی درمانی نداشته و برای اولین بار تحت شیمی درمانی قرار گرفته بودند که این تفاوت نیز از لحاظ آماری معنادار بود(043/0p=). در سایر موارد تفاوت آماری معناداری مشاهده نگردید. نتیجه کشت در 54% بیماران(64/20% مردان و 36/33% زنان) مثبت بود. میکروارگانیسم‌های رشد کرده در 3% موارد قارچ ، در 24% باکتری گرم منفـی و در 27% باکتـری گرم مثبت بود(نمودار 3). کشت خون در 6/28%، کشت ادرار در 3/14% و کشـت خلط در 1/11% موارد مثبت گزارش شد. نتایج کشت نشان داد که اشریشیاکولی(5/26%)، استرپتوکوک(7/20%)، استافیلوکوک طلائی(6/20%)، کلبسیلا(8/11%)، استافیلوکوک اپیدرمیس(8/8%)، پسودوموناس(9/5%) و کاندیدیا آلبیکانس(9/5%) بـه ترتیب رایج‌ترین میکروارگانیسم‌های رشد کرده در کشت نمونه‌های گرفته شده از بیماران بودند(نمودار 4). در بین باکتری‌های گرم مثبت، استرپتوکوک و استافیلوکوک طلائی و در بین باکتری‌های گرم منفی اشریشیاکولی شایع‌تر بودند. در مردان از میان باکتری‌های گـرم مثبـت استـافیلوکـوک اورئـوس(1/23%) و در زنــان استرپتوکوک(6/28%) شایع‌تر بود در حالی که از میان باکتری‌های گرم منفی اشریشیاکولی در هر دو جنس(زنان 19%، مردان 5/38%) از شیوع بیشتری برخوردار بود. نتایج کشت مثبت در بیماران مبتلا به بدخیمی هماتولوژیک، در اکثر موارد اشریشیاکولی(35%) و در بیماران مبتلا به بدخیمی غیرهماتولوژیک، استرپتوکوک(6/28%) بود. در بیماران با سابقه شیمیدرمانی، استرپتوکوک(9/25%) و اشریشیاکولی(9/25%) شایع‌ترین جرم‌های جداشده بودند، در حالی که در بیماران بدون سابقه شیمیدرمانی، استافیلوکوک طلائی(9/42%) از همه شایع‌تر بود.
نمودار4: توزیع فراوانی میکروارگانیسم‌های رشد کرده در کشت نمونه‌های گرفته شده از بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان
امام سجاد (ع) رامسر طی سال‌های 1390-1385
بحث
در حال حاضر عفونت‌ها و مشکلات انعقادی بیشترین مشکل را در طول درمان بیماران مبتلا به سرطان ایجاد می‌کنند. از سوی دیگر استفاده از داروهای سیتوتوکسیک و تضعیف‌کننده سیستم ایمنی منجر به کاهش شمارش گلبول‌های سفید به ویژه نوتروفیل‌ها گردیده و این بیماران را در معرض خطر ابتلا به عفونت با ارگانیسم‌های عفونت‌زا و فرصت‌طلب قرار می‌دهند. میکروارگانیسم مسؤول عفونت در حدود یک سوم موارد با تب و نوتروپنی قابل شناسایی می‌باشد(15). اگر چه تمام تلاش‌ها در جهت کاهش دادن علایم و عوارض از شروع اولین علایم یا قبل از شروع آن‌ها انجام می‌شود، ولی همیشه پزشکان در بخش انکولوژی با تعداد زیادی از بیماران روبرو می‌شوند که علی‌رغم دریافت آنتی‌بیوتیک‌های قوی و مؤثر، دچار عفونت‌های شدید می‌گردند. در بیماران مبتلا به لوسمی، مصرف داروهای شیمی درمانی(که باعث افت شدید نوتروفیل‌ها می‌شوند)، استفاده از کاتترهای عروقی و هم چنین استفاده نامناسب از درمان‌های آنتی‌بیوتیکی، خطر ابتلا به عفونت را بالا می‌برد. امروزه با تزریق به موقع فاکتورهای انعقادی و فرآورده‌های خونی تا حـدود زیـادی
می‌توان از بروز خونریزی جلوگیری نمود ولی عفونت‌ها هم چنان عامل مهم مرگ و میر باقی مانده‌اند(10). عفونت‌ها، تزریق فرآورده‌های خونی و داروهای شیمی درمانی از جمله علل بروز تب در بیماران انکولوژیک می‌باشند(7). در مطالعه‌ها و بررسی‌های انجام شده در سال‌های اخیر بر روی بیماران دارای تب و نوتروپنی با ارزیابی‌های اولیه، تنها در حدود یک سوم بیماران کانون عفونت مشخص داشتند(17، 16). در پژوهش اخیر عفونت مشخص در 3/41% بیماران مبتلا به تب و نوتروپنی تشخیص داده شد و در 7/58% کانون عفونت نامشخص بود. شایع‌ترین محل بروز عفونت به تفکیک جنس، سابقه شیمی درمانی و نوع بدخیمی دستگاه ادراری بود. در مطالعه حسینی و همکاران که بر روی 95 بیمار نوتروپنیک تب‌دار در طی یک دهه در بیمارستان بقیه‌اله‌الاعظم(عج) تهران انجام شد، 2/44% موارد از نظر میکروبیولوژیک و 60% از نظر کلینیکی دارای عفونت بودند. شایع‌ترین کانون عفونت در این بیماران عفونت‌های ریوی(9/17%) و سپس عفونت‌های ادراری(5/10%) بود(12). در حالی که در تحقیق انجام شده اخیر نتیجه کشت در 54% بیماران مثبت بوده و شایع‌ترین کانون عفونت ابتدا دستگاه ادراری(3/14%) و سپس عفونت ریوی(9/7%) بوده است. اگر چه در هر دو پژوهش عفونت ادراری و ریوی شایع‌تر بوده‌اند که از این نظر همسو می‌باشند اما میزان شیوع آن در دو پژوهش با یکدیگر متفاوت است به طوری که در پژوهش حسینی و همکاران عفونت ریوی و در پژوهش حاضر عفونت ادراری از شیوع بیشتری برخوردار بوده است. این اختلاف می‌تواند به عواملی چون نوع بیماری‌های زمینه‌ای، رژیم‌های درمانی و عوامل محیطی ارتباط داشته باشد.
در پژوهش حاضر، نتیجه کشت در 54% بیماران مثبت بود که از این تعداد، کشت خون در 6/28%، کشت ادرار در 3/14% و کشت خلط در 1/11% موارد مثبت گزارش شد. در مطالعه اخیر میکروارگانیسم‌های رشد کرده در 3% موارد قارچ، در 24% باکتری گرم منفی و در 27% باکتری گرم مثبت بود که از این تعداد 5/26% اشریشیاکولی، 7/20% استرپتوکوک، 6/20% استافیلوکوک طلائی، 8/11% کلبسیلا، 8/8% استافیلوکوک اپیدرمیس، 9/5% سودوموناس و 9/5% کاندیدا آلبیکانس بودند. در مطالعه تامایی و همکاران در ژاپن، از 85 بیمار تحت شیمیدرمانی و بستری به علت تب، نوتروپنی در 9/52% بیماران(45 نفر) مشاهده شد(10). در مطالعه شوستر و بارتون در آمریکا، علت بروز تب در 29 بیمار نوتروپنیک بستری در بخش انکولوژی مرکز پزشکی دانشگاه پنسیلوانیا، در 17% عفونت باکتریال، 21% عفونت ویروسی، 21% عفونت قارچی(4 مورد آسپرژیلوس و 2 مورد کاندیدا) و در 41% علت ناشناخته بود(11). در حالی که در تحقیق اخیر عفونت‌های باکتریال بیشتر بوده و عفونت‌های ویرال نیز اصلاً گزارش نگردیده که می‌تواند به لحاظ محدودیت‌های روش‌های تشخیصی، شرایط محیطی، نوع بیماری‌های زمینه‌ای و داروهای مصرفی از نظر نوع و دوز و مدت زمان مصرف باشد. در مطالعه رسول حسن و همکاران در مالزی، از 117 بیماری که در بخش انکولوژی بیمارستان جنرال شهر پنانگ مالزی بستری شده بودند، 83 بیمار(9/70%) دچار تب گردیدند که تنها برای 34 بیمار(1/29%) کشت انجام شد و از این تعداد تنها 14 بیمار(2/41%) کشت مثبت داشتند. از این 14 مورد، در 9 مورد(2/64%) باکتری گرم منفی(که مهم‌ترین آن‌ها اشریشیاکولی در 5 مورد بود) و در 5 مورد (7/35%) باکتری گرم مثبت بودند(18). از نظر نوع میکرو ارگانیسم شایع، عامل عفونت بر خلاف یافته پژوهش اخیر می‌باشد چرا که در پژوهش اخیر باکتری‌های گرم مثبت شایع‌تر بودند. اما از این نظر که شایع‌ترین میکروارگانیسم گرم منفی اشریشیاکولی بوده است، نتایج موافق با تحقیق اخیر می‌باشد.
در مطالعه حسینی، از 95 بیمار نوتروپنیک تب‌دار مورد ارزیابی، از نظر کانون عفونت، در ۴۰% موارد هیچ کانونی به دست نیامد. از نظر کشت خون، در 7/13% موارد کشت خون مثبت، از نظر کشت ادرار 7/13% موارد کشت مثبت و از نظر کشت حلق، 4/7% موارد نتیجه کشت مثبت بود. در 3/6% بیماران، مخمر جدا شد که در تمام موارد کاندیدا بود. در بین عوامل باکتریایی گرم منفی، 6/78% موارد اشریشیاکولی، 7/10% کلبسیلا و در 6/3% موارد سودوموناس جدا گردید. در بین عوامل باکتریایی گرم مثبت، 9/42% مربوط به استافیلوکوک و 9/42% مربوط به استرپتوکوک بود (19). یافته‌های پژوهش اخیر در خصوص نوع میکروارگانیسم‌های شایع مولد عفونت همانند پژوهش حاضر می‌باشد چنانچه در هر دو پژوهش در بین باکتری‌های گرم مثبت، استافیلوکوک و استرپتوکوک و در بین باکتری‌های گرم منفی، اشریشیاکولی شایع‌تر می‌باشند.
باکتری‌های گرم منفی شایع‌ترین پاتوژن تشخیص داده شده تا دهه 80 میلادی بودند. اما بعد از آن ارگانیسم‌های گرم مثبت شیوع بیشتری یافتند به طوری که طی سال‌های 1995 تا 2000 در آمریکا، ارگانیسم‌های گرم مثبت 62% تا 76% عفونت‌های خون را شامل شدند در حالی که میزان شیوع ارگانیسم‌های گرم منفی 14% تا 22% تخمین زده شد(17). در مطالعه حاضر نیز باکتری‌های گرم مثبت فراوانی بیشتری از باکتری‌های گرم منفی داشتند ولی این برتری(27% در مقابل 24%) نسبت به مطالعه‌های خارجی چندان زیاد نیست. این تغییر در مطالعه ما شاید مربوط به ویژگی‌های خاص بیماران مورد مطالعه، شرایط خاص محیطی و محدودیت های تکنیکی و تشخیصی یا عدم دریافت درمان پروفیلاکتیک باشد. البته در تنها مطالعه انجام شده در ایران، باکتری‌های گرم منفی فراوانی بیشتری از باکتری‌های گرم مثبت داشتند(19).
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه به نظر می‌رسد که باید در بیماران مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی، آموزش‌های لازم داده شود تا در صورت بروز اولین نشانه‌های عفونت به مراکز درمانی مراجعه کرده تا از گسترش عفونت و مرگ و میر بیماران جلوگیری شود. هم چنین بررسی سطح نوتروفیل‌ها و تعیین خطر در بیماران مبتلا به بیماری‌های بدخیم و تحت شیمیدرمانی باید مد نظر قرار گیرد تا اقدامات مقتضی بر حسب فاکتور خطر برای پیشگیری از عفونت در بیماران انجام شود(3).
تشکر و قدردانی
بدیـن‌وسیلـه از کلیه همکاران بخش انکولولوژی و مدارک پزشکی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر، که ما را در انجام این پژوهش یاری نمودند، تشکر و قدردانی می‌گردد.
متن کامل: (27487 مشاهده)
علل بروز تب در بیماران نوتروپنیک بستری در بخش انکولوژی بیمارستان
امام سجاد(ع) رامسر
شهربانو کیهانیان1، زهرا جنت علیپور2، هدی ظهیریان مقدم3، زهرا فتوکیان4، ملودی عمرانی نوا5،
محمد منصور ساروی6
چکیده
سابقه و هدف
نوتروپنی، قویترین فاکتور مرتبط با بروز عفونت در بیماران با زمینه نقص سیستم ایمنی و دریافت کننده داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی است و تب، اصلی‌ترین شاخص عفونت در بیماران نوتروپنیک می‌باشد. از آن جا که عفونت، مهم‌ترین علت مرگ و میر در این بیماران به شمار می‌روند لذا این مطالعه با هدف تعیین علل بروز تب در بیماران نوتروپنیک انجام گردید.
مواد و روش‌ها
مطالعه انجام شده از نوع توصیفی- مقطعی بود که بر روی 63 بیمار مبتلا به تب و نوتروپنی بستری شده در بخش انکولوژی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1385 تا 1390 انجام شد. نمونه‌گیری به شیوه در دسترس و جمع‌آوری اطلاعات با استفاده از چک لیست صورت گرفت. اطلاعات با استفاده از نرم‌افزار آماری 16 SPSS و آمار توصیفی(فراوانی، درصد، میانگین) و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. سطح معناداری در این مطالعه کمتر از 05/0در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از کل بیماران، 7/39% بیماران مرد و 3/60% زن بودند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 06/17 ± 83/51 سال بود. نتیجه کشت در 54% بیماران(64/20% مردان و 36/33% زنان) مثبت بود. شایع‌ترین کانون عفونت سیستم ادراری(3/14%) و سپس ریه(9/7%) و شایع‌ترین میکرو ارگانیسم ایزوله شده، اشریشیاکولی(5/26%) بود.
نتیجه گیری
مطابق با اکثر منابع موجود، عوامل باکتریایی گرم مثبت شایع‌ترین علت بروز تب در بیماران نوتروپنیک است.
کلمات کلیدی: تب، نوتروپنی، عفونت
تاریخ دریافت : 23/2/92
تاریخ پذیرش : 20/8/92
1- فوق تخصص خون و انکولوژی ـ دانشیار دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن ـ تنکابن ـ ایران
2- مؤلف مسؤول: کارشناس ارشد آموزش پرستاری ـ مربی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ رامسر ـ میدان انقلاب ـ خیابان شهید مطهری ـ دانشکده پرستاری و مامایی فاطمه‌الزهرا(س) ـ رامسر ـ ایران ـ صندوق پستی: 51515
3- پزشک عمومی ـ دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن ـ تنکابن ـ ایران
4- دانشجوی دکترای آموزش پرستاری ـ مربی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ بابل ـ ایران
5- متخصص بیماری‌های عفونی ـ استادیار دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن ـ تنکابن ـ ایران
6- رادیولوژیست ـ دانشگاه علوم پزشکی مازندران ـ رامسر ـ ایران
امام سجاد(ع) رامسر
شهربانو کیهانیان1، زهرا جنت علیپور2، هدی ظهیریان مقدم3، زهرا فتوکیان4، ملودی عمرانی نوا5،
محمد منصور ساروی6
چکیده
سابقه و هدف
نوتروپنی، قویترین فاکتور مرتبط با بروز عفونت در بیماران با زمینه نقص سیستم ایمنی و دریافت کننده داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی است و تب، اصلی‌ترین شاخص عفونت در بیماران نوتروپنیک می‌باشد. از آن جا که عفونت، مهم‌ترین علت مرگ و میر در این بیماران به شمار می‌روند لذا این مطالعه با هدف تعیین علل بروز تب در بیماران نوتروپنیک انجام گردید.
مواد و روش‌ها
مطالعه انجام شده از نوع توصیفی- مقطعی بود که بر روی 63 بیمار مبتلا به تب و نوتروپنی بستری شده در بخش انکولوژی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1385 تا 1390 انجام شد. نمونه‌گیری به شیوه در دسترس و جمع‌آوری اطلاعات با استفاده از چک لیست صورت گرفت. اطلاعات با استفاده از نرم‌افزار آماری 16 SPSS و آمار توصیفی(فراوانی، درصد، میانگین) و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. سطح معناداری در این مطالعه کمتر از 05/0در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از کل بیماران، 7/39% بیماران مرد و 3/60% زن بودند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 06/17 ± 83/51 سال بود. نتیجه کشت در 54% بیماران(64/20% مردان و 36/33% زنان) مثبت بود. شایع‌ترین کانون عفونت سیستم ادراری(3/14%) و سپس ریه(9/7%) و شایع‌ترین میکرو ارگانیسم ایزوله شده، اشریشیاکولی(5/26%) بود.
نتیجه گیری
مطابق با اکثر منابع موجود، عوامل باکتریایی گرم مثبت شایع‌ترین علت بروز تب در بیماران نوتروپنیک است.
کلمات کلیدی: تب، نوتروپنی، عفونت
تاریخ دریافت : 23/2/92
تاریخ پذیرش : 20/8/92
1- فوق تخصص خون و انکولوژی ـ دانشیار دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن ـ تنکابن ـ ایران
2- مؤلف مسؤول: کارشناس ارشد آموزش پرستاری ـ مربی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ رامسر ـ میدان انقلاب ـ خیابان شهید مطهری ـ دانشکده پرستاری و مامایی فاطمه‌الزهرا(س) ـ رامسر ـ ایران ـ صندوق پستی: 51515
3- پزشک عمومی ـ دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن ـ تنکابن ـ ایران
4- دانشجوی دکترای آموزش پرستاری ـ مربی دانشگاه علوم پزشکی بابل ـ بابل ـ ایران
5- متخصص بیماری‌های عفونی ـ استادیار دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن ـ تنکابن ـ ایران
6- رادیولوژیست ـ دانشگاه علوم پزشکی مازندران ـ رامسر ـ ایران
مقدمه
مشکلات عفونی از جمله علل مهم مرگ در بیماران نوتروپنیک می‌باشند. به طوری که بر اساس آمار منتشره، میزان مرگ و میر در بیماران با نوتروپنی شدید در صورت عدم درمان مناسب، 40% گزارش شده است ولی با شروع به موقع درمان می‌توان از عوارض و مرگ و میر آن کاست (2، 1). تب و نوتروپنی از جمله عوارض شایع و علل مهم بستری بیماران با زمینه نقص سیستم ایمنی و دریافت‌کننده داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی، می‌باشد. بر اساس نتایج حاصل از تحقیقات، تب و نوتروپنی در 50%-10% از بیماران مبتلا به تومورهای جامد و در 80% افراد مبتلا به سرطان خون رخ می‌دهد. این عارضه معمولاً به طور متوسط 12-7 روز درمان و هزینه‌ای بالغ بر 1500 دلار را به خود اختصاص داده و با افزایش خطر مرگ و میر در بیماران همراه می‌باشد(3). اگر چه تب اصلی‌ترین شاخص عفونت به ویژه در بیماران نوتروپنیک است اما بدخیمی‌ها و بیماری‌های بافت همبند نیز می‌توانند از جمله علل دیگر بروز تب باشند(1). تب در بیماران نوتروپنیک به صورت یک بار درجه حرارت زیر بغلی مساوی و یا بیشتر از 5/38 درجه سانتی‌گراد برای بیش از یک ساعت و یا سه بار درجه حرارت زیر بغلی مساوی یا بیش از 38 درجه سانتی‌گراد در طی 24 ساعت تعریف می‌شود(4). تب با منشا ناشناخته نیز که اغلب در بیماران نوتروپنیک دیده می‌شود، عبارت است از درجه حرارت بیش از 3/38 درجه سانتی‌گراد که بیش از 3 هفته به طول انجامد و بعد از 3 روز بستری در بیمارستان یا 3 بار ویزیت سرپایی علت آن مشخص نشود(6، 5). حداقل تعداد نوتروفیل‌ها در خون محیطی L/109 × 5/2 در جوامع مختلف و در سیاهپوستان و ساکنین خاورمیانه تعداد L/109 ×5 /1 می‌باشد(7). نوتروپنی نیز به کاهش تعداد نوتروفیل‌های خون محیطی به کمتر از 500 یا کمتر از 1000 با احتمال پیشرفت به سمت کمتر از 500 اطلاق می‌گردد. زمانی که تعداد مطلق نوتروفیل‌ها کمتر از L/109 × 5/0 یا کمتر از 500 در میکرولیتر باشد، بیمار مستعد ابتلا به عفونت‌های راجعه بوده و با رسیدن نوتروفیل‌ها به کمتر از L/109 × 2/0 ، خطرات احتمالی بسیار شدیدتر خواهد شد(8). خطر بروز یک عفونت اکتسابی با مدت زمان و کاهش شدت نوتروفیل‌های در گردش، به طور پیش رونده‌ای افزایش می‌یابد(9).
از انواع نوتروپنی می‌توان به نوتروپنی ارثی، اکتسابی، دوره‌ای، اتوایمیون و نوتروپنی خوش خیم ایدیوپاتیک اشاره کرد. نوع اکتسابی نوتروپنی که شایع است، اغلب در ارتباط با درمان‌های دارویی است. بیشترین داروهایی که سبب بروز نوتروپنی شده و در نتیجه خطر بروز عفونت و تب را افزایش می‌دهند، داروهای شیمیدرمانی هستند که برای انواع مختلف سرطان‌ها و بیماری‌های ایمونولوژیک به کار می‌روند(7). هم چنین نوتروپنی ممکن است ناشی از واکنش‌های ایدیوسنکراتیک(Idiosyncratic) نسبت به داروهایی مانند ضد تشنج‌ها، ضد التهاب‌ها، ضد تیروئیدها، ترکیبات طلا، پنی سیلامین، ضد افسردگی‌ها مانند ایمی پرامین، کلوزاپین، فنوتیازین‌ها، سولفونامیدها، پنی‌سیلین‌ها، سفالوسپورین‌ها و وانکومایسین دیده شود. از انواع دیگر نوتروپنی اکتسابی می‌توان به نوتروپنی در ارتباط با تخریب طحال(اسپلنومگالی)، نارسایی مغز استخوان و عفونت‌های ویروسی و باکتریایی شدید اشاره کرد(9).
علی‌رغم کاهش نشانه‌ها و علایم فیزیکی عفونت در بیماران دچار کاهش سطح ایمنی(نوتروپنی)، هنوز علایم و نشانه‌های حیاتی به خصوص دمای بدن در تشخیص عفونت ارزش ویژه‌ای دارند(10). کشت خون معمولاً مفیدترین وسیله بررسی میکروبیولوژیک تب از نظر محققان بوده و 10% تا 40% علل تب را مشخص می‌کند(11، 9). از آن جا که بیماران مبتلا به نوتروپنی به صورت غیر عادی مستعد ابتلا به عفونت ناشی از انواع گوناگونی از باکتری‌ها می‌باشند، لذا در صورت شک به هر گونه عفونتی باید درمان با آنتی‌بیوتیک را برای پوشش پاتوژن احتمالی شروع کرد(12). از این رو لازم است رژیم‌های درمانی اولیه علیه پاتوژن‌هایی باشد که احتمال می‌رود علت عفونت باکتریایی در این بیماران است(14، 13). این امر مستلزم انجام تحقیقاتی در خصوص یافتن علل بروز تب در بیماران مذکور می‌باشد تا بدین ترتیب با توجه به محل‌های شایع بروز عفونت و هم چنین عوامل شایع ایجادکننده بروز عفونت در بیماران نوتروپنیک، بتوان با اتخاذ روش‌های پیشگیرانه و پروفیلاکتیک به تشخیص سریع، درمان به موقع و در نتیجه کاهش عوامل خطرآفرین، عوارض و مرگ و میر در این بیماران مبادرت نمود. لذا با عنایت به این امر که اپیدمیولوژی بیماری‌ها همواره راهنمای تصمیم‌گیری بالینی است و این الگوی اپیدمیولوژیک در مناطق مختلف متفاوت است و از سوی دیگر نبودن پژوهشی در این رابطه در منطقه با توجه به اهمیت موضوع، این مطالعه با هدف تعیین علل بروز تب در بیماران نوتروپنیک بستری شده در بخش انکولوژی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1385 تا 1390 انجام گردید.
مواد و روش‌ها
پژوهش حاضر مطالعه‌ای توصیفی(Descriptive) مقطعی (Cross-Sectional) از نوع گذشته‌نگر بود که بر روی 63 بیمار نوتروپنیک و تب‌دار درحد فاصل ابتدای فروردین 1385 الی پایان دی 1390 در بیمارستان امام سجاد(ع) شهرستان رامسر صورت گرفت. معیار ورود به پژوهش، وجود تب همراه با نوتروپنی(تعداد مطلق نوتروفیل‌ها کمتر از L/ 109 × 5/0 یا کمتر از 500 در میکرولیتر) و معیار خروج از پژوهش ناقص بودن پرونده‌ها بود. در این مطالعه مقطعی، پرونده کلیه بیماران بستری مبتلا به تب و نوتروپنی بررسی و اطلاعاتی نظیر سن، جنس، نوع بیماری بدخیم(هماتولوژیک یا غیر هماتولوژیک)، سابقه شیمیدرمانی، سابقه اسپلنکتومی، وجود کاتتر ورید مرکزی، کانون عفونت بر اساس معاینه فیزیکی(ضایعات دهانی، ضایعات پوستی، عفونت گوارشی، عفونت ادراری، پنومونی و...)، موارد کشت مثبت(ادرار، خون، حلق)، نوع میکروارگانیسم جدا شده(قارچ، باکتری گرم منفی، باکتری گرم مثبت) و تعداد نوتروفیل‌ها از پرونده بیماران استخراج و در چک لیست مربوطه ثبت شد. با توجه به این که سیستم ثبت الکترونیک نبوده و بعضی از پرونده‌ها از نظر جواب کشت ناقص بوده‌اند، امکان بررسی همه پرونده‌ها وجود نداشت و لذا این موارد از مطالعه حذف گردیدند. هم چنین مشکل تکنیکی از نظر محیط کشت و عدم امکان پیدا کردن سایر علل ایجاد کننده عفونت(نظیر بی‌هوازی‌ها و ویروس‌ها)، باعث عدم تشخیص منشأ و علت آن شد که از محدودیت‌های این مطالعه بود. گردآوری اطلاعات به روش میدانی و از طریق چک‌لیست(ابزار پژوهشگر ساخته‌ای که با توجه به اهداف پژوهش تدوین گردیده و روایی آن به روش روایی محتوی تعیین گردید) مربوط به هر بیمار انجام شد. پس از جمع‌آوری اطلاعات و کدگذاری، موارد با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل اطلاعات از آمار توصیفی(فراوانی و درصد، میانگین و دامنه تغییرات) و استنباطی(کای‌دو) استفاده شد. سطح معناداری در این مطالعه کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در پژوهش اخیر 7/39% بیماران را مردان و 3/60% را زنان تشکیل می‌دادند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 06/17 ± 83/51 سال بود. میانگین سنی مردان 86/15 ± 36/63 سال و میانگین سنی زنان 26/13 ± 24/44 سال بود. بیشتر بیماران در گروه سنی 60-51 سال(2/30%) و 50-41 سال(9/26%) قرار داشتند. از نظر بیماری زمینه‌ای، در 32 نفر(8/50%) از بیماران بدخیمی‌های هماتولوژیک (CLL ، CML ، AML, ALL) و در 31 نفر (2/49%) بدخیمی‌های غیر هماتولوژیک(کانسر معده، کولون، ریه، پستان، تخمدان، مری، لنفوم، پانکراس، مولتیپل میلوما، رکتوم) وجود داشت. 17نفر(1/53%) از زنان و 15 نفر (9/46%) از مردان به بدخیمی‌های هماتولوژیک و 18 نفر (06/58%) از مردان و13 نفر(94/41%) از زنان به بدخیمی‌های غیر هماتولوژیک مبتلا بودند. میانگین سنی بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیک 6/13 ± 5/35 سال و بیماران مبتلا به بدخیمی‌های غیر هماتولوژیک 26/11 ± 5/45 سال بود.
3/68% از بیماران سابقه شیمی درمانی قبلی را ذکر می‌نمودند و 7/31% برای اولین بار تحت شیمی درمانی قرار می‌گرفتند. 8/4% نیز سابقه اسپلنکتومی داشتند. تنها 2 نفر(2/3%) از بیماران، کاتتر ورید مرکزی داشتند. 9/7% بیماران شمارش نوتروفیل کمتر از 500 در میلی‌لیتر داشتند(نمودار1).
نمودار 1: توزیع فراوانی بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر به تفکیک تعداد نوتروفیل
بر اساس یافته‌های حاصل از روش‌های پاراکلینیکی و معاینه، علت بروز تب در 3/41% از بیماران تشخیص داده شد که مربوط به وجود عفونت بود اما در 7/58% موارد علت نامشخص بود(نمودار 2). جدول 1 بیانگر علت بروز تب بر حسب جنس، نوع بیماری زمینه‌ای و سابقه شیمی درمانی در بیماران مورد مطالعه می‌باشد. همان طور که مشاهده می‌شود، عفونت ادراری در زنان شایع‌تر از مردان بود که این تفاوت از لحاظ آماری نیز معنادار بود(031/0p=).
نمودار 2: توزیع فراوانی بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 90-1385 به تفکیک کانون عفونت
جدول 1: توزیع و درصد فراوانی بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1390-1385 به تفکیک جنس، نوع بدخیمی و سابقه شیمی درمانی
| پارامترها نوع عفونت |
جنس | مجموع تعداد (%) |
p value | نوع بدخیمی | مجموع تعداد (%) |
p value | سابقه شیمی درمانی قبلی | مجموع تعداد (%) |
p value | |||
| مرد تعداد (%) |
زن تعداد (%) |
هماتولوژیک تعداد (%) |
غیر هماتولوژیک تعداد (%) |
دارد تعداد (%) |
ندارد تعداد (%) |
|||||||
| نامشخص | 17 (68) | 20 (6/52) | 37 (7/58) | 221/0p= | 19 (4/59) |
18 (1/58) |
37 (7/58) | 458/0p= | 22 (2/51) | 15 (75) | 37 (7/58) | 112/0p= |
| آبسه پری‌آنال | 1 (6/2) | 1 (4) |
2 (2/3) |
078/0p= | 1 (1/3) |
1 (2/3) |
2 (2/3) |
275/0p= | 2 (7/4) |
0 (0) |
2 (2/3) |
079/0p= |
| ضایعات دهانی | 0 (0) |
3 (9/7) | 3 (8/4) |
012/0p= | 1 (1/3) |
2 (5/6) |
3 (8/4) |
369/0p= | 1 (3/2) |
2 (10) | 3 (8/4) |
376/0p= |
| سپسیس | 2 (8) |
0 (0) |
2 (2/3) |
740/0p= | 2 (3/6) |
0 (0) |
2 (2/3) |
080/0p= | 2 (7/4) |
0 (0) |
2 (2/3) |
111/0p= |
| ضایعات پوستی | 1 (4) |
0 (0) |
1 (6/1) |
429/0p= | 1 (1/3) |
0 (0) |
1 (6/1) |
557/0p= | 0 (0) |
1 (5) |
1 (6/1) |
523/0p= |
| عفونت گوارشی | 0 (0) |
1 (6/2) |
1 (6/1) |
33/0p= | 0 (0) |
1 (2/3) |
1 (6/1) |
328/0p= | 1 (3/2) |
0 (0) |
1 (6/1) |
478/0p= |
| فارنژیت | 0 (0) |
3 (9/7) | 3 (8/4) |
474/0p= | 1 (1/3) |
2 (5/6) |
3 (8/4) |
198/0p= | 2 (7/4) |
1 (5) |
3 (8/4) |
189/0p= |
| پنومونی | 2 (8) |
3 (9/7) | 5 (9/7) |
151/0p= | 2 (3/6) |
3 (7/9) |
5 (9/7) |
276/0p= | 4 (3/9) |
1 (5) |
5 (9/7) |
267/0p= |
| عفونت ادراری | 2 (8) |
7 (4/18) | 9 (3/14) | 031/0p= | 5 (6/15) |
4 (9/12) |
9 (3/14) | 429/0p= | 9 (9/20) | 0 (0) |
9 (3/14) | 043/0p= |
| مجموع | 25 (100) | 38 (100) | 63 (100) | 32 (100) |
31 (100) |
63 (100) | 43 (100) | 20 (100) | 63 (100) | |||
نمودار 3: توزیع فراوانی نتیجه کشت نمونه‌های گرفته شده از بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر طی سال‌های 1390-1385
هم چنین در بیمارانی که سابقه قبلی شیمیدرمانی را ذکر می‌نمودند، عفونت ادراری شایع‌تر از گروهی بود که سابقه قبلی شیمی درمانی نداشته و برای اولین بار تحت شیمی درمانی قرار گرفته بودند که این تفاوت نیز از لحاظ آماری معنادار بود(043/0p=). در سایر موارد تفاوت آماری معناداری مشاهده نگردید. نتیجه کشت در 54% بیماران(64/20% مردان و 36/33% زنان) مثبت بود. میکروارگانیسم‌های رشد کرده در 3% موارد قارچ ، در 24% باکتری گرم منفـی و در 27% باکتـری گرم مثبت بود(نمودار 3). کشت خون در 6/28%، کشت ادرار در 3/14% و کشـت خلط در 1/11% موارد مثبت گزارش شد. نتایج کشت نشان داد که اشریشیاکولی(5/26%)، استرپتوکوک(7/20%)، استافیلوکوک طلائی(6/20%)، کلبسیلا(8/11%)، استافیلوکوک اپیدرمیس(8/8%)، پسودوموناس(9/5%) و کاندیدیا آلبیکانس(9/5%) بـه ترتیب رایج‌ترین میکروارگانیسم‌های رشد کرده در کشت نمونه‌های گرفته شده از بیماران بودند(نمودار 4). در بین باکتری‌های گرم مثبت، استرپتوکوک و استافیلوکوک طلائی و در بین باکتری‌های گرم منفی اشریشیاکولی شایع‌تر بودند. در مردان از میان باکتری‌های گـرم مثبـت استـافیلوکـوک اورئـوس(1/23%) و در زنــان استرپتوکوک(6/28%) شایع‌تر بود در حالی که از میان باکتری‌های گرم منفی اشریشیاکولی در هر دو جنس(زنان 19%، مردان 5/38%) از شیوع بیشتری برخوردار بود. نتایج کشت مثبت در بیماران مبتلا به بدخیمی هماتولوژیک، در اکثر موارد اشریشیاکولی(35%) و در بیماران مبتلا به بدخیمی غیرهماتولوژیک، استرپتوکوک(6/28%) بود. در بیماران با سابقه شیمیدرمانی، استرپتوکوک(9/25%) و اشریشیاکولی(9/25%) شایع‌ترین جرم‌های جداشده بودند، در حالی که در بیماران بدون سابقه شیمیدرمانی، استافیلوکوک طلائی(9/42%) از همه شایع‌تر بود.نمودار4: توزیع فراوانی میکروارگانیسم‌های رشد کرده در کشت نمونه‌های گرفته شده از بیماران نوتروپنیک تب‌دار بستری در بیمارستان
امام سجاد (ع) رامسر طی سال‌های 1390-1385
بحث
در حال حاضر عفونت‌ها و مشکلات انعقادی بیشترین مشکل را در طول درمان بیماران مبتلا به سرطان ایجاد می‌کنند. از سوی دیگر استفاده از داروهای سیتوتوکسیک و تضعیف‌کننده سیستم ایمنی منجر به کاهش شمارش گلبول‌های سفید به ویژه نوتروفیل‌ها گردیده و این بیماران را در معرض خطر ابتلا به عفونت با ارگانیسم‌های عفونت‌زا و فرصت‌طلب قرار می‌دهند. میکروارگانیسم مسؤول عفونت در حدود یک سوم موارد با تب و نوتروپنی قابل شناسایی می‌باشد(15). اگر چه تمام تلاش‌ها در جهت کاهش دادن علایم و عوارض از شروع اولین علایم یا قبل از شروع آن‌ها انجام می‌شود، ولی همیشه پزشکان در بخش انکولوژی با تعداد زیادی از بیماران روبرو می‌شوند که علی‌رغم دریافت آنتی‌بیوتیک‌های قوی و مؤثر، دچار عفونت‌های شدید می‌گردند. در بیماران مبتلا به لوسمی، مصرف داروهای شیمی درمانی(که باعث افت شدید نوتروفیل‌ها می‌شوند)، استفاده از کاتترهای عروقی و هم چنین استفاده نامناسب از درمان‌های آنتی‌بیوتیکی، خطر ابتلا به عفونت را بالا می‌برد. امروزه با تزریق به موقع فاکتورهای انعقادی و فرآورده‌های خونی تا حـدود زیـادی
می‌توان از بروز خونریزی جلوگیری نمود ولی عفونت‌ها هم چنان عامل مهم مرگ و میر باقی مانده‌اند(10). عفونت‌ها، تزریق فرآورده‌های خونی و داروهای شیمی درمانی از جمله علل بروز تب در بیماران انکولوژیک می‌باشند(7). در مطالعه‌ها و بررسی‌های انجام شده در سال‌های اخیر بر روی بیماران دارای تب و نوتروپنی با ارزیابی‌های اولیه، تنها در حدود یک سوم بیماران کانون عفونت مشخص داشتند(17، 16). در پژوهش اخیر عفونت مشخص در 3/41% بیماران مبتلا به تب و نوتروپنی تشخیص داده شد و در 7/58% کانون عفونت نامشخص بود. شایع‌ترین محل بروز عفونت به تفکیک جنس، سابقه شیمی درمانی و نوع بدخیمی دستگاه ادراری بود. در مطالعه حسینی و همکاران که بر روی 95 بیمار نوتروپنیک تب‌دار در طی یک دهه در بیمارستان بقیه‌اله‌الاعظم(عج) تهران انجام شد، 2/44% موارد از نظر میکروبیولوژیک و 60% از نظر کلینیکی دارای عفونت بودند. شایع‌ترین کانون عفونت در این بیماران عفونت‌های ریوی(9/17%) و سپس عفونت‌های ادراری(5/10%) بود(12). در حالی که در تحقیق انجام شده اخیر نتیجه کشت در 54% بیماران مثبت بوده و شایع‌ترین کانون عفونت ابتدا دستگاه ادراری(3/14%) و سپس عفونت ریوی(9/7%) بوده است. اگر چه در هر دو پژوهش عفونت ادراری و ریوی شایع‌تر بوده‌اند که از این نظر همسو می‌باشند اما میزان شیوع آن در دو پژوهش با یکدیگر متفاوت است به طوری که در پژوهش حسینی و همکاران عفونت ریوی و در پژوهش حاضر عفونت ادراری از شیوع بیشتری برخوردار بوده است. این اختلاف می‌تواند به عواملی چون نوع بیماری‌های زمینه‌ای، رژیم‌های درمانی و عوامل محیطی ارتباط داشته باشد.
در پژوهش حاضر، نتیجه کشت در 54% بیماران مثبت بود که از این تعداد، کشت خون در 6/28%، کشت ادرار در 3/14% و کشت خلط در 1/11% موارد مثبت گزارش شد. در مطالعه اخیر میکروارگانیسم‌های رشد کرده در 3% موارد قارچ، در 24% باکتری گرم منفی و در 27% باکتری گرم مثبت بود که از این تعداد 5/26% اشریشیاکولی، 7/20% استرپتوکوک، 6/20% استافیلوکوک طلائی، 8/11% کلبسیلا، 8/8% استافیلوکوک اپیدرمیس، 9/5% سودوموناس و 9/5% کاندیدا آلبیکانس بودند. در مطالعه تامایی و همکاران در ژاپن، از 85 بیمار تحت شیمیدرمانی و بستری به علت تب، نوتروپنی در 9/52% بیماران(45 نفر) مشاهده شد(10). در مطالعه شوستر و بارتون در آمریکا، علت بروز تب در 29 بیمار نوتروپنیک بستری در بخش انکولوژی مرکز پزشکی دانشگاه پنسیلوانیا، در 17% عفونت باکتریال، 21% عفونت ویروسی، 21% عفونت قارچی(4 مورد آسپرژیلوس و 2 مورد کاندیدا) و در 41% علت ناشناخته بود(11). در حالی که در تحقیق اخیر عفونت‌های باکتریال بیشتر بوده و عفونت‌های ویرال نیز اصلاً گزارش نگردیده که می‌تواند به لحاظ محدودیت‌های روش‌های تشخیصی، شرایط محیطی، نوع بیماری‌های زمینه‌ای و داروهای مصرفی از نظر نوع و دوز و مدت زمان مصرف باشد. در مطالعه رسول حسن و همکاران در مالزی، از 117 بیماری که در بخش انکولوژی بیمارستان جنرال شهر پنانگ مالزی بستری شده بودند، 83 بیمار(9/70%) دچار تب گردیدند که تنها برای 34 بیمار(1/29%) کشت انجام شد و از این تعداد تنها 14 بیمار(2/41%) کشت مثبت داشتند. از این 14 مورد، در 9 مورد(2/64%) باکتری گرم منفی(که مهم‌ترین آن‌ها اشریشیاکولی در 5 مورد بود) و در 5 مورد (7/35%) باکتری گرم مثبت بودند(18). از نظر نوع میکرو ارگانیسم شایع، عامل عفونت بر خلاف یافته پژوهش اخیر می‌باشد چرا که در پژوهش اخیر باکتری‌های گرم مثبت شایع‌تر بودند. اما از این نظر که شایع‌ترین میکروارگانیسم گرم منفی اشریشیاکولی بوده است، نتایج موافق با تحقیق اخیر می‌باشد.
در مطالعه حسینی، از 95 بیمار نوتروپنیک تب‌دار مورد ارزیابی، از نظر کانون عفونت، در ۴۰% موارد هیچ کانونی به دست نیامد. از نظر کشت خون، در 7/13% موارد کشت خون مثبت، از نظر کشت ادرار 7/13% موارد کشت مثبت و از نظر کشت حلق، 4/7% موارد نتیجه کشت مثبت بود. در 3/6% بیماران، مخمر جدا شد که در تمام موارد کاندیدا بود. در بین عوامل باکتریایی گرم منفی، 6/78% موارد اشریشیاکولی، 7/10% کلبسیلا و در 6/3% موارد سودوموناس جدا گردید. در بین عوامل باکتریایی گرم مثبت، 9/42% مربوط به استافیلوکوک و 9/42% مربوط به استرپتوکوک بود (19). یافته‌های پژوهش اخیر در خصوص نوع میکروارگانیسم‌های شایع مولد عفونت همانند پژوهش حاضر می‌باشد چنانچه در هر دو پژوهش در بین باکتری‌های گرم مثبت، استافیلوکوک و استرپتوکوک و در بین باکتری‌های گرم منفی، اشریشیاکولی شایع‌تر می‌باشند.
باکتری‌های گرم منفی شایع‌ترین پاتوژن تشخیص داده شده تا دهه 80 میلادی بودند. اما بعد از آن ارگانیسم‌های گرم مثبت شیوع بیشتری یافتند به طوری که طی سال‌های 1995 تا 2000 در آمریکا، ارگانیسم‌های گرم مثبت 62% تا 76% عفونت‌های خون را شامل شدند در حالی که میزان شیوع ارگانیسم‌های گرم منفی 14% تا 22% تخمین زده شد(17). در مطالعه حاضر نیز باکتری‌های گرم مثبت فراوانی بیشتری از باکتری‌های گرم منفی داشتند ولی این برتری(27% در مقابل 24%) نسبت به مطالعه‌های خارجی چندان زیاد نیست. این تغییر در مطالعه ما شاید مربوط به ویژگی‌های خاص بیماران مورد مطالعه، شرایط خاص محیطی و محدودیت های تکنیکی و تشخیصی یا عدم دریافت درمان پروفیلاکتیک باشد. البته در تنها مطالعه انجام شده در ایران، باکتری‌های گرم منفی فراوانی بیشتری از باکتری‌های گرم مثبت داشتند(19).
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه به نظر می‌رسد که باید در بیماران مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی، آموزش‌های لازم داده شود تا در صورت بروز اولین نشانه‌های عفونت به مراکز درمانی مراجعه کرده تا از گسترش عفونت و مرگ و میر بیماران جلوگیری شود. هم چنین بررسی سطح نوتروفیل‌ها و تعیین خطر در بیماران مبتلا به بیماری‌های بدخیم و تحت شیمیدرمانی باید مد نظر قرار گیرد تا اقدامات مقتضی بر حسب فاکتور خطر برای پیشگیری از عفونت در بیماران انجام شود(3).
تشکر و قدردانی
بدیـن‌وسیلـه از کلیه همکاران بخش انکولولوژی و مدارک پزشکی بیمارستان امام سجاد(ع) رامسر، که ما را در انجام این پژوهش یاری نمودند، تشکر و قدردانی می‌گردد.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
