چکیده سابقه و هدف تزریق خون اشتباه، از جمله معضلاتی است که گهگاه در حین بیهوشی اتفاق افتاده و عوارض جدی به همراه دارد. مورد مرد 62 ساله مبتلا به لوسمی به دلیل اسپلنکتومی لاپاراسکوپیک و خونریزی شدید حین عمل نیاز به خون پیدا کرد. پس از تزریق mL 400 ، متوجه نامتجانس بودن خون تزریقی شدیم. تزریق خون قطع شد و پس از انجام اقدامات لازم، بیمار به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل گردید. پس از سه روز، با طبیعی شدن سطح سرمی آنزیم‌های کبدی، بیمار به بخش و نهایتا" به منزل منتقل گشت. نتیجه گیری در این بیمار علی‌رغم تزریق خون اشتباه، اتفاق جدی رخ نداد، این مورد از نوادر است و ایجاد سیستم مراقبتی چند گانه جهت بررسی مجدد مراحل تزریق خون، امنیت کار را بالا می‌برد. کلمات کلیدی:بانک‌های خون، عدم تجانس گروه خونی، شیمی درمانی، تزریق خون
تاریخ دریافت : 26/7/91 تاریخ پذیرش : 6 /9/91
1- متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت‌های ویژه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران 2- مؤلف مسؤول: متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت‌های ویژه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ تهران ـ اوین ـ بیمارستان آموزشی آیت‌اله طالقانی ـ ایران ـ کدپستی: 1985717413
مقدمه هر چند با تمهیدات آزمایشگاهی مناسب، از میزان واکنش‌های همولیتیک ناشی از تزریق خون اشتباه، بسیار کاسته شده است ولی هنوز مطالعه‌های فراوانی در حال انجام است تا از بروز احتمالی این عوارض بکاهد(2، 1). در این بررسی، به گزارش مرد 62 سالهای پرداخته می‌شود که به علت لوسمی تحت شیمی درمانی بوده و علی‌رغم دریافت خون اشتباه در طول جراحی، با اقدامات حمایتی مناسب، از بیمارستان ترخیص گردید.
مورد مرد 62 سالهای با کلاس فیزیکال ASAII (American Society of Anesthesiologist)، وزن 75 کیلوگرم و قد 176 سانتی‌متر جهت اسپلنکتومی به روش لاپاراسکوپی به بیمارستان مراجعه کرد. برای وی از حدود 7 سال قبل، تشخیص بیماریHairy Cell Leukemia گذاشته شده بود که بعد از گذشت 4 سال (بدون درمان) از شروع بیماری به دلیل افت نوتروفیل‌ها، درمان دارویی با کلادریبین(Cladribine) (از دسته آنولوگ‌های پورین) برای وی آغاز شده بود. در طول درمان لوسمی، که تا 1 سال قبل از عمل جراحی اخیر ادامه داشته، دوره کوتاهی از داروی ریتوکسی ماب (Rituximab) هم استفاده شده بود. بیمار در معاینه عمومی و شرح حال مشکلی نداشت. در آزمایش‌های پیش از عمل، میزان گلبول‌های سفید در حد 3000 و مابقی داده‌های آن طبیعی بود. پیش از شروع بیهوشی، میدازولام(2 میلی گرم) و فنتانیل(100 میکروگرم) و جهت القای بیهوشی تیوپنتال سدیم(350 میلی‌گرم) و آتراکوریوم(50 میلی‌گرم) برای بیمار تزریق شد. بیمار انتوبه شده و با مخلوطی از اکسیژن/نیتروژن (50/1) و پروپوفل(100 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) بیهوشی وی حفظ گردید. در طول جراحی، بیمار هزار میلی‌لیتر نرمال سالین دریافت کرده بود که خونریزی از محل عمل شدت یافت. با توجه به خونریزی شدید، افت فشار خون، کارآیی تنها یک رگ با آنژیوکت شماره 18و عدم کارآیی سایر رگ‌ها، متخصص بیهوشی تصمیم به تعبیه کاتتر ورید مرکزی گرفته و در همان زمان توصیه به شروع تزریق خون کرد. کاردان بیهوشی سریعا" و پس از چک خون، آن را شروع نمود. پس از اتمام تعبیه کاتتر، متخصص بیهوشی مجددا" خون بیمار را چک کرد که متوجه گردید گروه خونی بیمار O+ است و خونی که به بیمار تزریق می‌گردد، A+ می‌باشد و اسم گیرنده با برگه‌های آزمایشگاه مطابقت ندارد. در حقیقت این خون جهت بیمار دیگری کراس‌مچ گردیده و کاردان به علت عجله، خون بیمار دیگری را به اتاق آورده پس از چک کیسه خون با برگه ارسالی از آزمایشگاه و بدون تطبیق آن با نام و مشخصات بیمار، اقدام به تزریق نموده است. تزریق خون بلافاصله قطع شد(تا آن زمان بیمار حدود 400 میلی‌لیتر از خون را دریافت کرده بود). نمونه خون از کیسه خون و بیمار به آزمایشگاه فرستاده شد تا علاوه بر آزمایش مجدد تجانس، میزان بیلی‌روبین و هاپتوگلوبین خون نیز آزمایش گردد. هم‌زمان تزریق محلول رینگر لاکتات، دگزامتازون(8 میلی‌گرم)، لازیکس (40 میلی‌گرم)، مانیتول(25 گرم) و بی‌کربنات سدیم(60 میلی‌اکی‌والان) نیز برای بیمار صورت گرفت. حجم ادرار (حدود 5/0 ساعت پس از شروع تزریق خون اشتباه) به 200 میلی‌لیتر رسید که هماچوریک نبود. علایم حیاتی بیمار پایدار بوده و نمونه گازهای خون شریانی(نیم ساعت پس از تزریق خون) به صورت زیر گزارش گردید.
mmHg 34 PCO2=
2- = BE
20 HCO3:
96% SaO2 =
mmHg 80 PO2=
4/7pH=
عمل جراحی در اسرع وقت(حدود نیم ساعت) به پایان رسید و بیمار پس از خارج کردن لوله تراشه، به بخش مراقبت‌های ویژه منتقل گردید. در بخش مراقبت‌های ویژه، بیمار کاملا" هوشیار بود و علایم حیاتی وی تغییری نشان نداد. بیمار صرفا" تحت نظر بوده و حجم مایعات به گونه‌ای تنظیم شد تا ادرار وی از 1 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر ساعت بیشتر باشد. در آزمایش‌های وی، آنزیم‌های کبدی به حد 2 برابر نرمال رسید و بقیه آزمایش‌ها طبیعی گزارش شد. 3 روز پس از بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و طبیعی شدن سطح آنزیم‌های کبدی، بیمار با علایم حیاتی ثابت به بخش منتقل گردید. در معاینه یک ماه پس از جراحی بیمار با شرایط مناسب و علایم حیاتی پایدار به درمانگاه مراجعه کرد.
بحث در این بررسی به گزارش مردی با سابقه لوسمی و شیمی درمانی پرداختیم که علی‌رغم دریافت خون نامتجانس با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص شده بود. میزان کلی مرگ و میر به دلیل تزریق خون آلوژن بین 2/2 تا 5/5 مرگ به ازای هر میلیون فرآورده تزریق شده است(1). در بین سالهای 1976 تا 1985، میزان مرگ ناشی از تزریق خون نامتجانس 1 مورد به ازای هر 250000 واحد خون تزریق شده بود(1). بیشتر مرگ و میرها در این حالت با تزریق بیش از 200 میلی‌لیتر بوده و با رسیدن آن به 1000 میلی‌لیتر، میزان مرگ به حد 44% می‌رسد. در فاصله سالهای 1900 تا 1999، میزان مرگ به دلیل واکنش حاد همولیتیک در اثر تزریق خون نامتجانس 1 مورد به ازای 8/1 میلیون واحد خون تزریقی بوده است(1). ایجاد سیستم‌های مراقبتی چندگانه جهت بررسی مجدد مراحل تزریق خون از جمله استفاده از بار کد، می‌تواند امنیت کار را بالا ببرد(1). تعریف دقیق واکنش‌های ناشی از تزریق خون نامتجانس نیاز به بازنگری دارد و همین امر می‌تواند در نحوه برخورد ما با چنین واقعه‌ای مؤثر باشد(3). در این بررسی، علی‌رغم دریافت 400 میلی‌لیتر از خون نامتجانس، به جز افزایش آنزیم‌های کبدی(در حد 2 برابر) عارضه دیگری رخ نداد لذا به نظر می‌رسد تعریف
رایج از واکنش‌های ناشی از تزریق خون نامتجانس در این مورد صادق نباشد که می‌توان علت آن را عدم بروز این واکنش‌ها به دلیل تضعیف سیستم ایمنی به علت بیماری زمینه‌ای یا شیمی‌درمانی پیشین در بیمار دانست و یا طیفی ناشایع از بیماران باشند که چنین واکنش‌هایی را بروز ندهند. در مطالعه دکتر میدلبرگ و همکاران، نقش مؤثری بین جنسیت‌دهنده خون و گیرنده خون در رابطه با میزان بروز مرگ و میر نشان داده شده است(4). مردانی که از دهندگان زن، خون دریافت کرده بودند، میزان مرگ بیشتری داشتند. در مطالعه دکتر داهی و همکاران، با توجه به نیاز مبرم بیمار به خون و در دسترس نبودن خون متجانس، به بیمار با گروه خونی AB+ خون B+ تزریق و درمان تزریق خون نامتجانس شروع و با پیگیری‌های بعدی مشخص شد، بیمار دوره‌های درمانی را بدون مشکل خونی سپری کرده است(5).
نتیجه‌گیری در این بیمار شاید تضعیف سیستم ایمنی به علت شیمی درمانی مانع از بروز واکنش‌های حاد ناشی از تزریق خون نابه‌جا شده است و شاید با استفاده از این مطالعه بتوان در مواردی که تزریق خون اشتباه صورت گرفته، سیستم ایمنی بیمار را شدیدا" تضعیف نمود تا از بروز واکنش حاد تزریق خون نابه‌جا جلوگیری و جان بیمار را نجات داد. این مطالعه و مطالعه‌های مشابه نشان می‌دهند که اطلاعات ما درباره فاکتورهای مؤثر در بروز عوارض و مرگ ناشی از تزریق خون کافی نبوده و پس از تبیین تعاریف دقیق‌تر، طراحی مطالعه‌های مناسب می‌تواند اطلاعات مناسبی در این رابطه در اختیار ما قرار دهد.
Ghasemi M, Malek B, Tavakolpour A, Vosoughian M, Dahi Taleghani M. Mismatched blood transfusion case- report . Sci J Iran Blood Transfus Organ 2013; 10 (1) :98-101 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-744-fa.html
قاسمی مهشید، مالک بهمن، توکل‌پور علی‌اکبر، وثوقیان مریم، داهی طالقانی مستانه. گزارش یک مورد تزریق خون اشتباه در بیمار. فصلنامه پژوهشی خون. 1392; 10 (1) :98-101
