نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله: هماتولوژي انتشار: 1392/5/23
متن کامل: (2306 مشاهده)
عملکرد قلبی در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی ماژور در شهر بیرجند
طیبه چهکندی1، طوبی کاظمی2، علی جلیلی3، فرشته قادری4
چکیده سابقه و هدف عوارض قلبی، مهمترین و شایعترین علت مرگ در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی ماژور میباشد. هدف این مطالعه، تعیین عملکرد قلبی در بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در شهر بیرجند بود. مواد و روشها این مطالعه توصیفی - تحلیلی بر روی 35 بیمار تالاسمی ماژور مراجعهکننده به بیمارستان ولی عصر(عج) بیرجند صورت گرفت. متغیرهای مورد مطالعه شامل سن، جنس، دفعات تزریق خون، میزان فریتین سرم و میزان هموگلوبین بود. برای تمام بیماران بعد از معاینه بالینی کامل، الکتروکاردیوگرافی، رادیوگرافی قفسه سینه و اکوکاردیوگرافی انجام شد. سپس اطلاعات کدبندی شده و در نرم افزار 5/15 SPSS ، با استفاده از آزمون آماری t و سطح معناداری 05/0 α< ، مورد تحلیل قرار گرفت. یافتهها میانگین سنی بیماران 33/4 ± 06/9 سال بود. میانگین هموگلوبین بیماران gr/dL 2/9 و میانگین فریتین آنها ng/mL 6/2121 بود. معاینات بالینی قلبی در 9/62% بیماران نرمال بود. الکتروکاردیوگرافی و رادیوگرافی قفسه سینه به ترتیب در 6/71% و 1/57% از بیماران طبیعی بود. اکوکاردیوگرافی در 8/77% از بیماران غیر طبیعی بود. شایعترین یافته غیر طبیعی در اکوکاردیوگرافی بیماران، اختلال عملکرد دیاستولیک با طرح Restrictive بود. در این مطالعه ارتباط معناداری بین یافتههای غیر طبیعی در اکوکاردیوگرافی با فریتین و تعداد دفعات دریافت خون به دست نیامد. بین اختلال عملکرد دیاستولی بطن چپ و میانگین هموگلوبین ارتباط معنادار مشاهده شد. نتیجه گیری اختلال عملکرد دیاستولیک بطن چپ در اکوکاردیوگرافی بیماران، شایعترین یافته بود. بنابراین اکوکاردیوگرافی دورهای جهت تعیین خطر درگیری قلبی بیماران توصیه میشود. کلمات کلیدی:بتا تالاسمی، الکتروکاردیوگرافی، رادیوگرافی، اکوکاردیوگرافی
تاریخ دریافت : 30/2/91 تاریخ پذیرش : 31/5/91
1- متخصص بیماریهای کودکان ـ استادیار مرکز تحقیقات اترواسکلروز و عروق کرونر دانشگاه علوم پزشکی بیرجند ـ بیرجند ـ ایران 2- مؤلف مسؤول: متخصص قلب و عروق ـ دانشیار مرکز تحقیقات اترواسکلروز و عروق کرونر دانشگاه علوم پزشکی بیرجند ـ خیابان غفاری ـ بیمارستان ولیعصر (عج) ـ بیرجند ـ ایران ـ کدپستی: 9717964151 3- پزشک عمومی ـ عضو کمیته تحقیقات دانشجویی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند ـ بیرجند ـ ایران 4- فلوشیپ اکوکاردیوگرافی قلب و عروق ـ دانشگاه علوم پزشکی مشهد ـ مشهد ـ ایران
مقدمه بتا تالاسمیها، گروهی از اختلالات خونی ارثی را تشکیل میدهند که به علت کاهش یا فقدان سنتز زنجیره گلوبین بتا ایجاد میشوند(1). این بیماری در کشورهای مدیترانه، خاورمیانه، آسیای میانه، هند، جنوب چین ، شرق دور و همچنین کشورهای در امتداد سواحل شمال آفریقا و آمریکای جنوبی، شایع است(2). بتا تالاسمی ماژور یک فرم شدید بیماری است و ادامه حیات این بیماران وابسته به تزریقهای مکرر و مادامالعمر خون میباشد. اگر تزریق خون به طور منظم شروع شده و حداقل غلظت هموگلوبین، بین 5/9 تا 5/10 گرم در دسیلیتر حفظ شود، رشد این بیماران تا 10 تا 12 سالگی به صورت طبیعی خواهد بود(1). در این بیماران ممکن است عوارض مربوط به افزایش آهن ناشی از تزریقهای مکرر مشاهده شود(3). عوارض تجمع آهن در کودکان عبارتند از: عقبماندگی و عدم رشد یا تاخیر بلوغ جنسی، شامل درگیری قلب(کاردیومیوپاتی، آریتمی)، درگیری کبد (فیبروز و سیروز)، غدد درونریز و متابولیسم (دیابت، هیپوگنادیسم، نارسایی پاراتیروئید، تیروئید، هیپوفیز، و به میزان کمتر غدد فوق کلیوی). از دیگر عوارض میتوان از بزرگی طحال، هپاتیت مزمن ناشی از عفونت با ویروسها مثل هپاتیت B یا C ، عفونت HIV ، ترومبوز وریدی، و پوکی استخوان نام برد(7-4). بیماری قلبی ناشی از رسوب آهن در میوکارد، مهمترین عوارض تجمع آهن در بتا تالاسمی، محسوب میشود. در واقع، علت مرگ و میر در 71% از بیماران مبتلا به بتا تالاسمی ماژور، درگیری قلبی است(8). اختلالات اصلی قلبی گزارش شده در بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور؛ نارسایی سیستولیک بطن چپ، اختلال عملکرد دیاستولیک، افزایش فشار خون ریوی، اختلالات دریچهای، آریتمی و پریکاردیت هستند(9). نارسایی قلب هنوز از علل مهم مرگ و میر در تالاسمی محسوب میشود(10). بنابراین، شناخت زودرس اختلال عملکرد قلبی ضروری است. اگر چه MRI ، استاندارد طلایی در ارزیابی تجمع آهـن در مراحل اولیه در قلب و کبد محسوب میشود ولی محققین به دنبال روشهای آسان، ارزان و کم عارضه در تشخیص درگیری قلبی بیماران تالاسمی هستند(11). اخیراً تغییرات الکتروکاردیوگرافی(ECG) و اکوکاردیوگرافی در مطالعههای مختلف مورد ارزیابی قرار گرفته است(17-12). در این مطالعه به بررسی درگیری قلبی در بیماران تالاسمی با استفاده از معاینات بالینی، ECG و اکوکاردیوگرافی پرداختیم.
مواد و روشها مطالعه توصیفی – تحلیلی حاضر، بر روی تمامی بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور مراجعهکننده به بخش بیماریهای خاص بیمارستان ولی عصر(عج) بیرجند انجام شد. روش نمونهگیری به صورت سرشماری بود. تمام بیماران توسط متخصص قلب تحت معاینه قلبی - عروقی قرار گرفتند. معاینههای قلبی شامل، سمع قلب با استتوسکوپ، الکتروکاردیوگرافی(ECG)، رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) و اکوکاردیوگرافی بود. اطلاعات مربوط به مشخصات فردی, میزان Hb بیمار قبل از تزریق خون، تعداد دفعات تزریق و میزان فریتین با مراجعه به پرونده بیمار، استخراج شد. ECGاز نظر وجود آریتمی، انحراف محور، هیپرتروفی بطنی، بزرگی دهلیزها و تغییرات ST-Tمورد بررسی قرار گرفت. CXR نیز از جهت سایز قلب و وضعیت واسکولاریتی ریه مورد بررسی قرار گرفت. اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک به روش داپلر، M-mode و 2D در وضعیت خوابیده به پشت(Supine) و بدون حبس تنفس انجام شد. یافتههای غیر طبیعی در اکوکاردیوگرافی بیماران به سه گروه تقسیمبندی شدند: اختلالات دریچهای، اختلالات پریکارد و اختلال عملکرد سیستولی و دیاستولی بطن چپ. اطلاعات به دست آمده توسـط نـرمافزار آمـاری SPSS مـورد آنالیز قرار گرفت و p value کمتر از 05/0 معنادار تلقی گردید.
یافتهها از 35 بیمار مورد بررسی، 4/51% مذکر و بقیه مؤنث بودند. میانگیـن سنی افراد مورد مطالعه 33/4 ± 06/9 سـال در محدوده سنی 9 ماه تا 18 سال بود. تعداد تزریق خون انجام شده 4/6 ± 6/28 و میانگین فریتین 64/86 ± 6/2121 بود(جدول 1). همان طور که مشاهده میشود، الکتروکاردیوگرافی و سمع قلب در اغلب بیماران نرمال بود. در حالی که اکوکاردیوگرافی در بیش از 3/2 بیماران غیر طبیعی بود.
جدول 1: یافتههای قلبی بیماران مورد مطالعه
متغیر
وضعیت
فراوانی
درصد
معاینه فیزیکی
نرمال
22
9/62
غیر نرمال
13
1/37
رادیوگرافی قفسه سینه
نرمال
20
1/57
غیر نرمال
15
9/42
الکترو کاردیوگرافی
نرمال
25
6/70
غیر نرمال
10
4/29
اکو کاردیوگرافی
نرمال
8
9/22
غیر نرمال
27
1/77
یافتههای سمعی غیر طبیعی به ترتیب شامل سوفل سیستولیک نارسایی میترال(7/27%) و سوفل نارسایی تریکوسپید(4/11%) بود و فقط در 5/7% بیماران، S3 ناشی از نارسایی قلب شنیده شد. CXR در 9/42% بیماران غیر طبیعی بود و فقط یک نفر کاردیومگالی داشت. الکتروکاردیوگرافـی غیر طبیعی شامـل هیپـرتروفی بطن چپ(85/22%)، T منفی در لیدهای جلوی قلبی(14/17%)، انحراف محور به چپ(85/2%)، انحراف محور به راست (85/2%) و اختلال ریتم به صورت AF (85/2%) بود. هیچ کدام از بیماران اختلال دهلیزی نداشتند و QT در تمام بیماران مورد مطالعه طبیعی بود. اکوکاردیوگرافی غیر طبیعی شامل اختلال عملکرد دیاستولی بطن چپ(4/51%)، اختلال عملکرد سیستولی بطن چپ(3/14%) و اختلال دریچه قلبی( 7/25%)بود. اختلال پریکاردی در هیچکدام از بیماران مشاهده نشد. مقایسه یافتههای اکوکاردیوگرافی در بیماران با بعضی فاکتورها مانند هموگلوبین، فریتین سرم و تعداد تزریق انجام شد و فقط بین اختلال عملکرد دیاستولی بطن چپ با میانگین هموگلوبین ارتباط معنادار مشاهده شد(جدول 2).
بحث عملکرد قلبی، تعیینکننده اصلی بقا در بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور میباشد. اکثر بیماران تالاسمی ماژور، مستعد زندگی طولانیمدت هستند اما وقتی علایم نارسایی قلبی ظاهر میشود، طول عمر به سرعت کاهش مییابد(1). بار آهن قلب، علت اصلی اختلال در عملکرد قلبی و مرگ در این بیماران است(10). با توجه به اهمیت درگیری قلبی، در این مطالعه بیماران از نظر قلبی بررسی شدند. در مطالعه حاضر، معاینه فیزیکی قلب حدود 3/2 بیماران طبیعی بود . در مطالعههای مختلف به بدون علامتی و نیـز غیـر قابـل اعتمـاد بودن معاینه فیزیکی به تنهایی در
جدول 2: مقایسه هموگلوبین، فریتین و تعداد دفعات تزریق خون در بیماران مورد مطالعه به تفکیک وضعیت عملکرد دیاستولیک بطن چپ
متغیر
عملکرد دیاستولی بطن چپ
فراوانی (درصد)
میانگین
انحراف معیار
نتیجه آزمون t-test
هموگلوبین
نرمال
17 (5/48)
5/8
69/0
007/0 p =
غیر نرمال
18 (5/51)
6/9
99/0
تعداد تزریق خون
نرمال
17 (5/48)
5/2034
9/955
27/0 p =
غیر نرمال
18 (5/81)
3/2415
4/755
فریتین
نرمال
17 (5/48)
5/2034
9/955
07/0 p =
غیر نرمال
18 (5/51)
3/2415
4/755
گرفتاری قلبی بیماران بالاخص در مراحل اولیه بیماری اشاره شده است(9). در این مطالعه فقط در یک بیمار، کاردیومگالی مشاهده شد، این بیمار علایم واضح نارسایی قلبی را داشت و تحت درمان دارویی نارسایی قلبی قرار گرفت. اما در مطالعه انجام شده در کاشان توسط دکتر ملکان راد، در 23% بیماران و در مطالعه انجام شده توسط فرهنگی و همکاران در اهواز، در30%بیماران، CXR افزایش نسبت کاردیوتوراسیک را نشان داد(19، 18). این اختلاف میتواند به علت میانگین سنی پایین بیماران در مطالعه حاضر باشد. در مطالعه کاشان میانگین سنی 14سال و در مطالعه اهواز میانگین سنی 6/16سال بود. در این مطالعه، ECG در70% بیماران طبیعی بود که مشابه مطالعه کاشان(82%) میباشد و شایعترین یافته غیر طبیعی، هیپرتروفی بطن چپ(85/22%) بود که با مطالعه کاشان مطابقت دارد(18). در مطالعه فرهنگی در 8/35% بیماران علایم غیرطبیعی در الکتروکاردیوگرام به صورت تغییرات غیر اختصاصی موج T و ST وجود داشت(19). شایعترین یافته غیر طبیعی الکتروکاردیوگرافیک در مطالعه آسوپوس و همکارانش که روی 110 بیمار مبتلا به تالاسمی انجام شد نیز، هیپرتروفی بطن چپ(6/13%) بود(8). نتایج مربوط به ECG و CXR در این مطالعه با توجه به این که معمولاً الکتروکاردیوگرام و اندازه قلب در پرتونگاری قفسه سینه در بیماران با عملکرد سیستولی نرمال، طبیعی میباشد، قابل توجیه است. دتریچ در مطالعهای به بررسی تغییرات ECG دربیماران تالاسمی با و بدون درگیری قلبی پرداخت. نتایج مطالعه وی نشان داد بیمارانی که درگیری قلبی داشتند، سن بالاتری داشته و بیشتر دختر بودند. مهمترین یافتههای ECG در بیماران با درگیری قلبی، برادیکاردی و تغییرات دپولاریزاسیون (تغییرات ST-T) بود(12). مگری به بررسی تغییرات ECG در30 بیمار تالاسمی و 30 فرد سالم پرداخت. در هر 2 گروه، الکتروکاردیوگرافی به مدت 5 دقیقه ثبت شد. سپس یافتههای ECG مقایسه شد. نتایـج نشـان داد تغییـرات رپولاریزاسیون به خصوص تغییـرات QT میتواند وسیله آسان و ارزانی جهت بررسـی درگیری قلبی بیماران تالاسمیک باشد(13). در مطالعه ازتارهان و همکارانش، 100 بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور را با 60 فرد سالم همجنس و همسن با میانگین سنی 11 سال، از نظر درگیری قلبی بررسی کردند. برای همه بیماران هولتر مونیتورینگ، ECG ، اکوکاردیوگرافی و MRI انجام شد. آنها مشاهده کردند که اختلال الکتریکی قلبی قبل از اختلالات مکانیکی ایجاد میشود. در بیمارانی که در هولتر PVC داشتند، نارسایی دیاستولیک قلبی نیز مشاهده شد(17). لذا وی توصیه کرد که بیماران تالاسمی باید به طور منظم، الکتروکاردیوگرافی شوند. اکوکاردیوگرافی در 1/77% غیر طبیعی بود که بیشترین اختلال مربوط به عملکرد دیاستولیک بطن بود. عملکرد سیستولی در 7/85% بیماران، نرمال بود. برزین در مطالعهای به مقایسه صحت تشخیصی اکو و MRI پرداخت. در این مطالعه 33 بیمار تالاسمی ماژور که سابقه حداقل 15 سال تزریق خون داشتند، تحت اکوکاردیوگرافی و MRIقرار گرفتند. نتایج نشان داد بیمارانی که MRI غیر طبیعی داشتند، در اکوکاردیوگرافی نیز اختلالات دیاستولی بطنی نشان دادند. لذا وی توصیه کرد از آن جایی که بین اختلالات دیاستولیک بطنی در اکو و یافتههای غیر طبیعی MRI رابطه خوبی وجود دارد، در مراکزی که MRI با کیفیت عالی ندارند، وضعیت قلبی بیماران تالاسمی با اکوکاردیوگرافی ارزیابی شود(16). رحیمی در گیلان، 58 بیمار تالاسمی 20-10ساله را از نظر قلبی ارزیابی کرد. در این مطالعه در 4 بیمار یعنی 6% بیماران آریتمی(ventricular tachycardia ، PSVT ، Mobits II و PVC)، در 13% بیماران اختلال دیاستولی و در 10% اختلال سیستولی مشاهده شد. در این مطالعه بین میزان فریتین و عوارض قلبی به خصوص اختلال عملکرد دیاستولی بطن چپ، ارتباط معناداری مشاهده شد(20). در مطالعه حاضر بین اختلال عملکرد دیاستولی بطن چپ و سطح فریتین، ارتباط معناداری به دست نیامد، که میتواند بـه دلیـل حجـم کم نمونه و تعداد کم بیماران در محدوده سنی اختلال قلبی باشد. در مـورد مکانیسـم اثـرات تجمـع آهـن بـر روی قلب، مطالعههـای متعـددی انجام شده است. آهن ابتدا در دیواره بطن، اپیکارد، عضلات پاپیلری و سپتوم بطنی تجمع پیدا میکند که به صورت نارسایی قلبی بروز میکند، سپس آهن درمیوکارد دهلیز تجمع پیدا میکند(21). البته اثرات تجمع آهن بیشتر بر سیستم عملکردی قلب است تا سیستم هدایتی. ممکن است تجمع آهن در دهلیز باعث بلوک درجه یک دهلیزی بطنی و یا آریتمیهای فوق بطنی شود. مکانیسمهای حمل آهن نقش مهمی در تجمع آهن در قلب دارند. در حالت معمول آهن از طریق ترانسفرین به قلب میرسد، اما در زمان تجمع آهن در بدن(Iron overload)، ترانسفرین اشباع شده و آهن غیر وابسته به ترانسفرین که توکسیک میباشد، در داخل خون ظاهر میشود(NTBI = Non-Transferrin Bound Iron). سپس NTBI به راحتی وارد کاردیو میوسیت شده وسطح آهن قلبی را بالا میبرد(22). آهن داخل میوسیت قلبی به لیزوزوم منتقل شده و باعث صدمه به آن، آپوپتوز میوسیت و اختلالات مکانیکی و الکتریکی قلبی میشود(23). اغلب مطالعههای مشابه انجام شده نشان دادهاند که در تالاسمی، اختلال دیاستولیک قلب چپ در اکوکاردیوگرافی زودتر از اختلالات سیستولی اتفاق میافتد و عملکرد سیستولیک وقتی مختل میشود که بیمار از لحاظ بالینی نیز علامتدار شده باشد(17، 15، 14). بنابراین تشخیص زودرس اختلال قلبی اهمیت دارد. پیش از بروز هر نوع علامت بالینی، اکوکاردیوگرافی میتواند ارزیابی نسبتاً دقیقی از فعالیت بطن چپ، نشان دهد و در صورت اختلال دیاستولی و یا کاهش EF به میزان سالیانه 10% ، درمان شلاتور شدیدتر شود.
نتیجهگیری از آن جایی که مهمترین علت مرگ و میر بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، درگیری قلبی میباشد، کنترل منظم وضعیت قلبی بیماران ضروری است(24). از سویی همانطور که در مطالعه حاضر مشاهده شد معاینههای بالینی، الکتروکاردیوگرافی و رادیوگرافی قفسه سینه در مراحل اولیه درگیری قلبی این بیماران طبیعی است و شایعترین یافته غیر طبیعی بیماران، نارسایی دیاستولی بطن چپ است که با اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک قابل بررسی است. البته در مطالعههای اخیر به ECG و تغییرات آن اهمیت زیادی داده شده است(13، 12). لذا توصیه میشود تمام پرستاران شاغل در بخش بیماریهای خاص، ECG بیماران را به طور منظم از نظرتغییرات ST-T و یا آریتمی بررسی کنند. بیماران را سالیانه جهت بررسی اکوکاردیوگرافی معرفی کنند، یافتههای بیماران را در پرونده ثبت کرده و در صورت بروز تغییرات، پزشک معالج را در جریان وضعیت بیمار قرار داده تا درمان پیشگیرانه قلبی در مراحل اولیه بیماری انجام شود.
تشکر و قدردانی این مقاله نتیجه پایاننامه دانشجویی آقای جلیلی به راهنمایی خانم دکتر چهکندی و مشاوره خانم دکتر کاظمی میباشد. اکوکاردیوگرافی بیماران توسط خانم دکتر قادری انجام شده است. ما بر خود لازم میدانیم از همکاران واحد بیماریهای خاص بیمارستان ولیعصر(عج) بیرجند بالاخص خانم صندوقی که ما را در این زمینه یاری کردند تشکر نماییم.
Chahkandi T, Kazemi T, Jalili A, Ghaderi F. Evaluation of cardiac function in patients with major beta thalassemia in Birjand. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2013; 10 (1) :86-92 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-742-fa.html
چهکندی طیبه، کاظمی طوبی، جلیلی علی، قادری فرشته. عملکرد قلبی در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی ماژور در شهر بیرجند. فصلنامه پژوهشی خون. 1392; 10 (1) :86-92