ارتباط شاخص‌های هماتولوژیک و تن سنجی در بارداری نخست زنان
بر پیامدهای فیزیولوژیک نوزادان
 
منیره طوسی¹، مرضیه اکبرزاده²، نجف زارع³
 
چکیده
سابقه و هدف
شاخص‌های فیزیکی هنگام تولد، در سلامت فرد و خانواده نقش به سزایی دارند. هدف از این بررسی، تعیین ارتباط برخی از پارامترهای تن سنجی و هماتولوژیک مادران بر شاخص‌های  فیزیولوژیک نوزادان مانند وزن بود.
مواد و روش‌ها
مطالعه انجام شده از نوع توصیفی و تحلیلی بود. به طور تصادفی 126 مادر باردار در طول یک دوره 3 ماهه از  دو بیمارستان حافظ و شوشتری شیراز مورد مطالعه قرار گرفتند. پس ازکسب رضایت، یک نمونه خون در هفته 36 از مادران گرفته و سطح هموگلوبین، هماتوکریت، پلاکت و قند خون(GCT) آن‌ها اندازه‌گیری شد. پس از زایمان، قد و وزن و دور سر، نمره آپگار و رفلکس نوزادان به طور دقیق اندازه‌گیری شد. آزمون‌های همبستگی پیرسون، t ، آنالیز واریانس و رگرسیون خطی برای تحلیل داده‌ها استفاده شد.
یافته‌ها
سن، قد، میزان تحصیلات و شغل مادر و نوع زایمان، هم چنین جنس نوزاد هیچ تاثیری بر وزن، قد، دور سر، نمره آپگار و رفلکس نوزادان نداشت. همبستگی آماری معناداری بین وزن، شاخص توده بدن، افزایش وزن بارداری، میزان هموگلوبین، هماتوکریت و قند خون مادر با وزن نوزادان آن‌ها مشاهده گردید(به ترتیب043/0 p=، 009/0 p=، 006/0 p=، 001/0 p=، 006/0 p= و 008/0 p=).
 نتیجه گیری
امکان پیشگویی وزن نوزادان در هنگام تولد بر اساس سطح هموگلوبین، هماتوکریت و وزن مادران در 3 ماهه سوم بارداری، نشانگر اهمیت لزوم بررسی شاخص‌های هماتولوژیک و تن سنجی مادران می‌باشد. توجه بیش از پیش به وضع تغذیه و کنترل وزن و شاخص‌های خونی مادران باردار، در تامین سلامتی نوزادان آن‌ها بسیار مؤثر است.
کلمات کلیدی: شاخص توده بدن، زنان باردار، وزن هنگام تولد
 
 
 
 
 
 
 
 
تاریخ دریافت : 15/12/90
تاریخ پذیرش : 29/6  /91
   

1- کارشناس ارشد مامایی ـ دانشکده پرستاری و مامایی حضرت فاطمه(س) ـ دانشگاه علوم پزشکی شیراز ـ شیراز ـ ایران
2- مولف مسؤول : کارشناس ارشد مامایی ـ مربی دانشکده پرستاری و مامایی حضرت فاطمه(س) ـ دانشگاه علوم پزشکی شیراز ـ شیراز ـ ایران ـ صندوق پستی: 1359-71354
3- دکترای آمار حیاتی ـ دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شیراز ـ شیراز ـ ایران

مقدمه ‌
    بر اساس نتایج پژوهش‌های مختلف، شرایط جسمی زمان تولد از جمله وزن هنگام تولد، یکی از عوامل اصلی تعیین‌کننده بقای رشد جسمانی و مغزی آینده کودک بوده و نشانه معتبری از رشد داخل رحمی می‌باشد(2، 1). از آن جهت که شرایط نامطلوب هنگام تولد مانند کم وزنی منجر به مرگ و میر، ازدیاد معلولیت‌ها و بیماری‌ها در دوران کودکی می‌شود، شناخت عوامل مؤثر بر پیامدهای نوزادی، کم وزنی و برطرف کردن این عوامل بسیار حائز اهمیت است(3). بر اساس نتایج گروهی از پژوهشگران، سن، وزن مادر، تعداد بارداری‌ها، شغل مادر، سابقه مصرف دخانیات، رتبه تولد، طول دوران بارداری و سابقه به دنیا آوردن نوزاد کم وزن، نسبت مستقیم با وزن هنگام تولد دارد(4، 3). گروهی دیگر وضعیت نامطلوب اجتماعی ـ اقتصادی، وضعیت بد تغذیه مادر، پایین بودن سطح هموگلوبین و هماتوکریت خون مادر، فشارخون بالای بارداری، چند قلویی، بی‌سواد بودن مادر، بیماری‌های مزمن و مصرف الکل را از علل کم وزنی نوزاد بر شمرده‌اند(6، 5). فاکتورهای مادری بسیاری مانند سن مادر، تعداد زایمان، چندزایی، فاصله بین بارداری‌ها، نژاد، وضعیت اقتصادی، مصرف سیگار و شاخص توده بدن(BMI = Body Mass Index) ، می‌توانند بر پیامد بارداری تاثیرگذار باشند. نوزادان کم وزن، نسبت به نوزادان دارای وزن طبیعی آسیب‌پذیرتر بوده و مستعد بسیاری از مشکلات مربوط به سلامتی می‌باشند(7). در سال‌های اخیر ارتباط بین هماتوکریت مادری بالا و پیامدهای نامطلوب بارداری، مورد توجه قرار گرفته است. تصور می‌شود که افزایش ویسکوزیته خون ممکن است باعث کم شدن خون‌رسانی جفت شده و زمینه‌ساز کم وزنی و کم شدن رشد جنین شود. در مطالعه‌های انجام گرفته در مورد سطح آهن خون و پیامد بارداری، نشان داده شده که هر دو سطح کم و زیاد هموگلوبین، با افزایش کم وزنی زمان تولد و زایمان زودرس همراهی داشته‌اند(8). اخیراً نشان داده‌اند که کم خونی مادر به عنوان یک عامل غیر وابسته برای زایمان زودرس و کم وزنی نوزاد می‌باشد(9). در برخی از مطالعه‌های انجام شده نشان داده شده است که کم خونی در زنان باردار با مسائلی از قبیل وزن پایین هنگام تولد، زایمان زودرس و مرگ پری ناتال همراه می‌باشد. از طرف دیگر، میزان مرگ و میر در زنان باردار کم خون به دلیل خونریزی هنگام زایمان بالا است(13-10). نوزادانی که وزن زمان تولد کمتر از 2500 گرم دارند، بدون توجه به سن حاملگی به عنوان کم وزن به هنگام تولد(LBW = Low Birth Weight) شناخته می‌شوند. حدود 7/7% کل نوزادان متولد شده درجهان، دارای وزن پایین هنگام تولد هستند. این نوزادان نسبت به نوزادان دارای وزن طبیعی، آسیب‌پذیرتر بوده و مستعد بسیاری از بیماری‌ها و مشکلات مربوط به سلامتی می‌باشند(14، 12). عوامل مادری متعددی نظیر سن، فاصله بین حاملگی و شاخص توده بدنی می‌توانند بر وزن زمان تولد نوزاد تأثیرگذار باشند. از طرف دیگر غلظت بالا یا پایین هموگلوبین نیز برای مادر و جنین مساله‌ساز است(15). چرا که غلظت بسیار بالای هموگلوبین سبب افزایش ویسکوزیته خون می‌شود که انتقال اکسیژن به بافت‌ها را مختل نموده و عوارض عروق مغزی به جای می‌گذارد(16، 15). برخی از مطالعه‌های انجام شده نشان‌دهنده ارتباط غلظت هموگلوبین بالا با زایمان پره ترم و کوچک برای سن حاملگی می‌باشد(17، 15). در برخی مطالعه‌ها نیز غلظت بالای هموگلوبین، همراه با خطر کمتر بروز وزن کم هنگام تولد می‌باشد. با توجه به شیوع بالای کم خونی در زنان باردار و هم چنین نتایج ضد و نقیضی که در مورد تاثیر غلظت هموگلوبین بر وزن هنگام تولد وجود دارد و با توجه به این که در کشور ایران تاکنون مطالعه‌های محدودی در زمینه ارتباط شاخص‌های هماتولوژیک و تن‌سنجی در بارداری با پیامدهای فیزیولوژیک نوزادان در هنگام تولد انجام شده است، مطالعه حاضر، با هدف بررسی ارتباط شاخص‌های هماتولوژیک و تن‌سنجی زنان در بارداری نخست بر پیامدهای فیزیولوژیک نوزادان انجام شد(18، 13).
 
مواد و روش‌ها
    این مطالعه تحلیلی به صورت مقطعی طی سال 1389 در 126 نفر از زنان باردار مراجعه کننده به دو بیمارستان حافظ و شوشتری شهرستان شیراز انجام شد. بر مبنای آزمون t-test ، تعداد نمونه‌ها 126 نفر محاسبه گردید. جامعه پژوهش در این مطالعه را، زنان با بارداری نخست بین سنین 35-18سال، تشکیل می‌دادند. از آن‌ جایی‌ که تعدد زایمان‌ها سبب تغییر بیشتر در میزان حجم سرم افراد در حین بارداری می‌شود، تصمیم به انتخاب نمونه‌های بارداری اول گرفته شد تا این عامل مخدوش‌کننده حذف گردد. مادران با هر نوع بیماری سیستمیک(مثل: دیابت، هیپو یا هیپرتیروئیدی، بیماری قلبی، کلیوی)، الیگویا پلی هیدروآمنیوس، جفت سر راهی یا کندگی جفت(دکولمان جفت)، ناهنجاری مادرزادی جنین، دو قلو و چند قلویی، سابقه مصرف سیگار و فشارخون بالا از مطالعه حذف شدند. سن حاملگی بر اساس LMP (Last Menstural Period) و سونوگرافی که قبل از 20 هفته حاملگی انجام شده بود تعیین شد.
    اطلاعات مناسب با مصاحبه و معاینه مراجعه‌کنندگان، در خصوص متغیرهایی مانند سن مادر، سن حاملگی، شاخص توده بدنی، میزان افزایش وزن طی بارداری و عوارض مادری - جنینی در فرم ثبت اطلاعات درج شد. وزن اولیه مادر از طریق کارت بهداشت مادر ثبت شد و وزن نهایی مادر به وسیله ترازوی استاندارد موجود در زایشگاه اندازه‌گیری شد. اندازه‌گیری وزن با لباس سبک(و سپس کم کردن 5/1 کیلوگرم به طور متوسط برای وزن لباس‌ها) توسط ترازوی شاهین‌دار و اندازه‌گیری قد با استفاده از متر استاندارد نصب شده بر روی دیوار در چارت ثبت گردید. بر اساس انستیتو پزشکی IOM، شاخص توده بدنی مادر کمتر از 8/19 کیلوگرم بر متر مربع معادل BMI پایین، بین 26-8/19 معادل BMI متوسط و بیشتر از 26 کیلوگرم بر متر مربع معادل BMI بالا در نظر گرفته شد(19). 2 میلی‌لیتر نمونه خون وریدی از مادران واجد شرایط در هفته 36 بارداری آن‌ها تهیه و با رعایت زنجیره سرد، حداکثر تا یک ساعت بعد از نمونه‌گیری به آزمایشگاه منتقل گردید. مقدار طبیعی هموگلوبین در زنان سالم غیر حامله، 16-12 گرم در دسی‌لیتر است اما در زنان حامله، به دلیل تغییراتی که در حجم خون رخ می‌دهد، تقریباً 2 گرم در دسی‌لیتر از غلظت آن کاسته می‌شود. سازمان بهداشت جهانی، کم خونی را به صورت هموگلوبین کمتر از 11 گرم در دسی‌ لیتر تعریف می‌کند. اما آکادمی علوم تغذیه و بارداری، هموگلوبین کمتر از 11 گرم در دسی‌لیتر در سه ماهه اول و سوم و کمتر از 5/10 گرم در دسی‌لیتر در سه ماهه دوم بارداری را به عنوان کم خونی در نظر می‌گیرد(20). اندازه‌گیری هموگلوبین و هماتوکریت تمام نمونه‌ها در آزمایشگاه بیمارستان و براساس روش معمول انجام شد. وزن نوزاد با ترازوی دیجیتالی سکا و با دقت در حد 10 گرم اندازه‌گیری شد. ترازو قبل از هر بار استفاده توسط محقق با وزنه استاندارد چک می‌شد. برای اندازه‌گیری قد، از موازات خط ملاج خلفی تا پاشنه پا اندازه‌گیری می‌شد و در هر مورد نیز مراقبت به عمل آمد که پاها و تنه نوزاد کاملاً صاف باشد. دقت اندازه‌گیری در حد میلی‌متر بود. دور سر نیز با استفاده از متر نواری از برجستگی فرونتال و پس سری اندازه‌گیری شد. وزن کم زمان تولد(LBW) به صورت وزن زمان تولد کمتر از 2500 گرم و زایمان زودرس به عنوان سن حاملگی زمان زایمان کمتر از 37 هفته پس از اولین روز آخرین قاعدگی، تعریف شد .طول مدت طبیعی مرحله اول در زنان شکم اول 20-6 ساعت و به طور متوسط بین 20-10 ساعت است و طول مراحل دوم و سوم نیز بر حسب دقیقه محاسبه می‌شود. مرحله دوم زایمان از زمان اتساع کامل گردن رحم تا خروج کامل جنین بوده و به طور متوسط در زائوهای شکم اول 50 دقیقه است. مرحله سوم زایمان از زایمان کامل جنین تا خروج جفت بوده و بین 5 تا 30 دقیقه طول می‌کشد(21). میانگین نمره رفلکس‌های نوزادی در اولین ویزیت بعد از زایمان توسط پزشک متخصص اطفال تعیین گردید، که شامل رفلکس‌های مورو(Moro)، گرفتن با دست و پا(Palmer and Planter grasping)، جستجو(Rooting)، بابنسکی(Babinsky) و مکیدن (Sucking) بود که طبق معیار برازلتون(Brazelton Scale) از 4-0 نمره داده شد. عدم وجود رفلکس، نمره صفر و غیر قرینه بودن، ضعیف، متوسط و قوی بودن رفلکس به ترتیب از 1 تا 4 نمره‌گذاری شد(22). هم چنین نوع زایمان واژینال یا سزارین و نمرات رفلکس و آپگار دقایق اول و پنجم نوزاد تعیین و ثبت گردید. اطلاعات پس از جمع آوری و کدبندی از طریق نرم‌افزار آماری 18 SPSS وارد رایانه شده و مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت. در توصیف اطلاعات از شاخص‌های مرکزی و پراکندگی و برای تحلیل ارتباط بین متغیرها از آزمون کای‌دو، آنوا (ANOVA)، ضریب همبستگی پیرسون، t-test و رگرسیون خطی استفاده گردید و 005/0 p< معنادار درنظر گرفته شد.
 
یافته‌ها
    در این مطالعه 126 زن باردار وارد مطالعه شدند. میانگین سن مادران(1/4±  3/24)سال، حداقل سن 18 و حداکثر 35 سال و میانگین سن حاملگی در هنگام زایمان(9/0±   4/39) هفته بود. هم چنین 5/90% زنان خانه‌دار و 5/9% شاغل بودند. از نظر وضعیت تحصیلات نیز 6/24% زنان مورد مطالعه دارای تحصیلات راهنمایی، 8/50% زنان مورد مطالعه دارای تحصیلات دیپلم و 1/15% زنان دارای تحصیلات دانشگاهی بودند. 67 نفر(1/53%) از زنان زایمان طبیعی و 59 نفر(9/46%) از زنان زایمان سزارین را به عنوان روش انتخابی برای زایمان انتخاب کردند. بین میزان تحصیلات، وضعیت اشتغال، نوع زایمان، جنس نوزاد با قد، دور سر و وزن، آپگار و رفلکس نوزادی از نظر آماری ارتباط معناداری به دست نیامد. هم چنین مادران از نظر BMI، به 3 گروه کم وزن، متوسط و وزن بالا تقسیم شدند که مادران با BMI متوسط بیشترین تعداد (87 نفر) را به خود اختصاص دادند. حداقل شاخص توده بدنی 4/17 و حداکثر آن 8/34 با میانگین BMI 6/3±  1/24 کیلوگرم بر متر مربع بود.
    بر اساس نتایج این بررسی، میزان‌های مربوط به وزن مادران به این شرح بود: مادران کم وزن 6% ، مادران با وزن طبیعی 69% و مادران با وزن بالا 25% . میانگین وزن و قد مادران به ترتیب 4/9 ± 2/61 ، 1/5 ± 8/158 و هم چنین متوسط افزایش وزن مادران در دوران بارداری که از مقایسه وزن قبل از حاملگی و وزن هنگام زایمان به دست می‌آید، 92/9 کیلوگرم بود(جدول 1). نتایج نشان می‌دهد که میانگین وزن نوزادان با افزایش وزن مادران در دوران بارداری به طور معناداری افزایش می‌یابد(006/0 p=) (جدول 1). مادران از نظر میزان هموگلوبین خون نیز به 3 گروه با هموگلوبین پایین(کمتر از g/dL 11)، هموگلوبین نرمال(بین g/dL 11 تا g/dL 14) و هموگلوبین بالا(بیشتر از g/dL 14) تقسیـم شدنـد کـه مـادران بـا هموگلوبین نرمال
جدول 1: توزیع فراوانی میزان افزایش وزن مادران در دوران بارداری و میانگین وزن نوزادان
 

افزایش وزن مادران	تعداد	درصد	میانگین وزن نوزادان
کمتر از 5 کیلوگرم	5	4	4/480 ± 2960
9-5 کیلوگرم	27	4/21	3/395 ± 3125
13-9 کیلوگرم	63	50	5/841 ± 3175
بیش از 13 کیلوگرم	31	6/24	4/458 ± 3248

 
بیشترین تعداد (100 نفر = 4/79%) را بـه خـود اختصـاص
دادند. حداقل هموگلوبین مادران 8 و حداکثر 18 گرم بر دسی‌لیتر بود. میانگین شاخص‌های خونی در مادران به ترتیب شامل: g/dL 5/1 ± 3/12 Hct: ، 5% ± 1/37% Hb: ، 2/60 ± 3/240 PLT: هزار در میلی‌لیتر و قند خون 5/19 ± 5/99 g/dL بود. برای تعیین ارتباط غلظت هموگلوبین، هماتوکریت، قندخون، پلاکت مادر با قد، دور سر، وزن، آپگار و نمره رفلکس زمان  تولد نوزاد، از آزمون همبستگی پیرسون استفاده شد. بر اساس آزمون همبستگی پیرسون، بین میزان غلظت هموگلوبین، هماتوکریت و قند خون مادران با وزن هنگام تولد نوزادانشان و هم چنین بین میزان غلظت هموگلوبین با دور سر و رفلکس نوزاد، ارتباط آماری معناداری مشاهده گردید ولی بین شاخص‌های خونی فوق با سایر پارامترهای نوزادی ارتباط آماری معنادار مشاهده نشد(جدول 2).
    هم‌چنین مشخص شد که  بر اساس آزمون همبستگی پیرسون، بین پلاکت، سن، قد مادر با وزن و قد و دور سر، آپگار و رفلکس نوزادی رابطه معناداری مشاهده نشد.   ولی بین طول مدت مرحله اول و دوم زایمان با آپگار دقیقه اول و هم چنین بین هفته حاملگی با وزن نوزاد و آپگار دقیقه اول و پنجم و هم چنین بین  BMI، وزن،  هموگلوبین و هماتوکریت مادر با وزن نوزاد رابطه آماری معناداری مشاهده گردید(001/0(p<.
   در حالی که BMI ، وزن، هموگلوبین و هماتوکریت مادر با وزن هنگام تولد نوزاد ارتباط معناداری داشتند، اما در آزمون آماری رگرسیون خطی، BMI و وزن مادر در شروع بارداری به عنوان پیش‌گوی مناسب‌تر وزن در هنگام تولد مشخص شده است و این دو متغیر سهم بیشتری نسبت به

جدول 2: ضریب همبستگی بین برخی شاخص‌های مادری با پارامترهای نوزادی
 

متغیر	وزن نوزاد	قد نوزاد	دور سر نوزاد	آپگار دقیقه اول	آپگار دقیقه پنجم	رفلکس نوزاد
سن مادر	031/0- 734/0	076/0- 398/0	006/0- 945/0	095/0- 291/0	016/0- 855/0	005/0- 958/0
هفته حاملگی	180/0 044/0	095/0 290/0	025/0 785/0	206/0 021/0	287/0 001/0	058/0 516/0
وزن مادر	166/0 043/0	027/0 764/0	169/0 59/0	026/0- 772/0	067/0 456/0	106/0 237/0
BMI مادر	230/0 009/0	115/0 201/0	192/0 031/0	131/0- 145/0	012/0 890/0	067/0 455/0
هموگلوبین	288/0 001/0	010/0- 915/0	241/0 006/0	047/0 598/0	077/0 389/0	248/0 005/0
هماتوکریت	245/0 006/0	001/0 995/0	174/0 051/0	029/0- 750/0	071/0 432/0	206/0 021/0
قند خون (GCT)	234/0 008/0	171/0 056/0	092/0 304/0	026/0 777/0	075/0- 420/0	066/0 460/0
پلاکت	140/0- 118/0	071/0- 427/0	146/0- 103/0	125/0- 162/0	061/0 495/0	162/0- 070/0
فاز I زایمان	006/0- 948/0	044/0- 623/0	008/0 930/0	179/0- 045/0	112/0 211/0	092/0 303/0
فاز II زایمان	002/0 803/0	256/0 064/0	056/0- 534/0	189/0- 034/0	109/0 233/0	075/0- 402/0