جلد 21، شماره 3 - ( پاییز 1403 )
جلد 21 شماره 3 صفحات 190-180 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Teimourpour A, Mpghtadaee M, Amini- kafiabad S, Maghsoodlu M, Rafiee M. Investigating the trend of look-back units in the plasma for contract fractionation during 2018-2021. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2024; 21 (3) :180-190
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1554-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1554-fa.html
تیمورپور امیر، مقتدایی مینا، امینی کافی‌آباد صدیقه، مقصودلو مهتاب، رفیعی محمدحسام. بررسی روند واحدهای لوک بک در پلاسمای ارسالی برای پالایش قراردادی طی سال‌های 1400-1397. فصلنامه پژوهشی خون. 1403; 21 (3) :180-190
استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون
واژه‌های کلیدی: کلمات کلیدی: پلاسما، ویروس هپاتیت C، ویروس هپاتیت B، ویروس نقص ایمنی انسانی، اهداکنندگان خون
متن کامل [PDF 776 kb]
(348 دریافت)
| چکیده (HTML) (663 مشاهده)
مقدمه
سازمان انتقال خون ایران به عنوان تنها نهاد جمع‌آوری، فرآوری و توزیع خون و فرآورده‌های آن در کشور است که مسئولیت تأمین ذخایر کافی خون و فرآورده‌ها را مطابق با استانداردهای ملی و بین‌المللی بر عهده دارد و برای افزایش ضریب سلامت و کیفیت خون و فرآورده‌های آن و حفظ سلامت اهداکنندگان از راه‌کارهای متعددی استفاده می‌کند. از مهم‌ترین راه‌کارها، اهدای خون داوطلبانه و بدون چشم‌داشت مادی، انتخاب و مصاحبه با اهداکننده، خود حذفی محرمانه، افزایش اهداکنندگان مستمر، به اشتراک‌گذاری اهداکنندگان معاف از اهدا در کلیه مراکز انتقال خون کشور، استفاده از نرم‌افزار معتبر برای اهداکنندگان، بهره‌برداری از کیت‌های غربالگری سرولوژیک واحدهای خون با حساسیت مطلوب، پایش موارد مثبت آزمایش‌های غربالگری در واحدهای اهدایی، اجرای لوک بک (Look-back) و کال بک (Call-back) و استقرار روش بهینه تولید (GMP :Good Manufacturing Practice) در مراکز انتقال خون را می‌توان ذکر کرد (2، 1). برنامه واکسیناسیون سراسری نوزادان در کشور که از سال 1372 آغاز شده نیز در افزایش سلامت خون ارزشمند است.
از سال 1385 سازمان انتقال خون با هدف بهره‌برداری از پلاسمای مازاد بر نیاز بیماران که از خون کامل اهدایی تهیه می‌شد و تأمین حداقل بخشی از داروهای مشتق از پلاسما (PDMP : Plasma Derived Medicine Product)، مانند ایمنوگلبولین وریدی، فاکتورهای انعقادی و آلبومین، فرآیندی با نام پالایش قراردادی پلاسما (Contract Fractionation) را آغاز کرد (3). سازمان جهانی بهداشت برای تأمین PDMP و جلوگیری از امحا پلاسمای مازاد بر نیاز بیماران در کشورهایی که پالایشگاه پلاسما ندارند، بر این روش تأکید و کشورها را ترغیب می‌کند (4). در پالایش قراردادی پلاسما هدف تولید داروهای مشتق از پلاسما و بازگشت آن‌ها بـه کشـور مبدا پلاسما برای استفاده بیماران است. در طی پالایش قراردادی در کشور، مراکز انتقال خون و ستاد مرکزی سازمان برای استقرار GMP توسط شرکت‌های طرف قرارداد و مراجع ذیصلاح دولتی کشورهای مذکور بازرسی شده که نقش بسیار مهم و ارزشمندی در ارتقا و بهبود فرآیندها در سازمان داشته است (5).
یکی از الزامات مهم در پالایش قراردادی، اجرای لوک بک است. در فرآیند لوک بک، خون و فرآورده‌های خون از واحدهای اهدایی قبلی یک اهدا کننده شناسایی می‌شود. واحدهای لوک بک در 6 گروه متفاوت قرار می‌گیرند که دو گروه مهم‌ترین و بیشترین تعداد واحدهای لوک بک را شامل می‌شود و عبارتند از گروه با سابقه رفتارهای پرخطر و گروه دوم لوک بک به علت وجود واکنش تکرارپذیر (Repeatedly Reactive) در واحد اهدای خون برای آزمایش‌های غربالگری HIV, HBV وHCV که منجر به خروج فرآورده‌های قبلی اهداکننده از چرخه مصرف می‌شود (9-6). اگر فرآورده مصرف شده باشد، با توجه به نتایج آزمایش‌های تأییدی/ تکمیلی، پی‌گیری احتمال ابتلای دریافت‌کننده خون و فرآورده انجام خواهد شد (9).
تعداد واحدهای لوک بک در پلاسما از جهت این که منجر به امحای پلاسما می‌شود نیز اهمیت داشته و برای فرآورده‌هایی که تزریق شده‌اند، چون احتمال انتقال عفونت هر چند اندک به دریافت‌کنندگان خون و فرآورده‌ها وجود دارد، در طب انتقال خون مهم است.
عوامل تأثیرگذار در تعداد نمونه‌های لوک بک به علت نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش غربالگری متعدد بوده، مانند افزایش تعداد واحد ارسال پلاسما برای پالایشگر که هر چه بیشتر باشد احتمال موارد دارای واکنش افزایش می‌یابد. مورد دیگری که می‌تواند نقش داشته باشد بازه زمانی است که طبق قوانین ملی، بین‌المللی یا الزامات شرکت پالایشگر برای جستجوی نمونه لوک بک مقرر می‌شود. عامل دیگر کیت غربالگری است که با تغییرات کیت و یا روش می‌تواند موارد لوک بک افزایش یابد. فرآیند انتخاب اهداکننده و الزامات مرتبط با احراز صلاحیت اهداکننده برای اهدای خون نقش مهمی داشته که در گروه لوک بک به علت رفتار پر خطر بوده و در گروه لوک بک به علت نتیجه واکنش تکرارپذیر قرار نمی‌گیرد.
یکی از مطالعه‌هایی که در این زمینه انجام شد، مطالعه رنجبر و همکاران در طی سال‌های 1396-1394 بود. در این مطالعه اهداکنندگانی که در آزمایش‌های غربالگری و تأییدی برای HCV مثبت بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. در این پژوهش 3 نمونه متعلق به اهداکنندگان مستمر در فرآیند لوک بک قرار گرفتند و در آزمایش HCV RNA فقط یک نمونه مثبت گزارش شد. فرآورده‌های حاصل از این واحد اهدایی بررسی شد که فقط واحد RBC به بیمار تزریق شده بود. نمونه بیمار برای بررسی HCV در مرکز درمانی تحت نظر پزشک معالج مورد آزمایش قرار گرفت که برای آزمایش‌های سرولوژیک Anti-HCV منفی گزارش شد (10).
در مطالعه حاضر، فرآیند شناسایی واحدهای لوک بک در محموله‌های پلاسمایی که در بازه زمانی 1400-1397 (4 سال) از مراکز انتقال خون به سردخانه‌های ستاد مرکزی سازمان حمل گردید، بررسی شدند.
تعداد کل لوک بک در واحدهای ارسالی، موارد لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری و نتایج آزمایش‌های تاییدی آن‌ها و عواملی که بر تعداد مـوارد لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر تأثیر دارند، مورد تحلیل قرارگرفت.
مواد و روش‌ها
مراکز مورد مطالعه:
از ابتدای شروع فرآیند پالایش قراردادی در سال 1385 تا سال 1400، 28 پایگاه انتقال خون پس از بازرسی توسط تضمین کیفیت شرکت‌های پالایشگر و نهادهای نظارتی دولتی کشورهای شرکت‌های مذکور، موفق به دریافت مجوز از نهادهای دولتی برای ارسال پلاسما در راستای پالایش قراردادی شدند.
در این مطالعه در بازه زمانی 1397 تا 1400 اطلاعات دریافتی لوک بک کلیه مراکز دارای مجوز ارسال پلاسما مورد مطالعه قرارگرفتند.
گردش کاری و اطلاعات موجود در فرم لوک بک:
در موافقت‌نامه کیفی بین سازمان انتقال خون ایران و پالایشگر که الزام اجرایی برای طرفین داشت، الزامات لوک بک شامل موارد، مدت زمان برای جستجوی واحد اهدایی، بازه زمانی مجاز اعلام به پالایشگر، سیستم گزارش‌دهی و دریافت تاییدیـه و اطلاعـات مــورد نیـاز بـرای هــر واحد لوک بک ذکر شده بود. سیستم گزارش‌دهی از طریق فرم‌های مورد توافق طرفین از ادارات کل دریافت و از طریق پست الکترونیک برای شرکت پالایشگر، ارسال و تائیدیه برای دریافت فرم واصل می‌شد (شکل 1).
کیت‌های غربالگری در بازه زمانی مطالعه:
طبق دستورالعمل‌های مصوب سازمان، مراکز انتقال خون در اجرای فرآیند لوک بک، فرم حاوی اطلاعات لوک بک مربوط به اهداکنندگانی که در آخرین اهدا دارای نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری Anti-HCV ، HBsAg و HIV Ag/Ab را داشتند، تکمیل و در صورت ارسال پلاسما به سردخانه‌های ستاد، فرم ارسال می‌شد (شکل 1).
در طی 4 سال مطالعه، کیت‌های غربالگری سازمان مطابق جدول بوده، کلیه نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر با کیت‌های غربالگری مذکور، مشمول فرآیند لوک بک شده و نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر با کیت‌های تأییدی طبق جدول، آزمایش شدند (جدول 1). نتیجه آزمایش‌های تأییدی برای HBsAg مثبت یا منفی گزارش شده و اگر قابل تصمیم‌گیری طبق الزامات بروشور کیت نبود، برای نمونه مجدد فراخوان شدند. برای نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیرHIV Ag/Ab و Anti-HCV نتایج آزمایش تأییدی مثبت/ منفی گزارش شده و اگر الزامات گزارش به عنوان مثبت/منفی را نداشته باشند به عنوان بینابینی/مشکوک (Indeterminate) گزارش شدند.
شناسایی واحدهای لوک بک مرتبط با واحد خون دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری:
برای هر واحد خون که دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری بود، کلیه واحدهای پلاسمای اهداکننده در بازه زمانی 183 روز قبل از آخرین اهدای منفی اهداکننده، به عنوان واحدی که احتمال آلودگی به ویروس داشته، باید از خط تولید/ توزیع و یا مصرف خارج می‌شد. جستجو برای یافتن آخرین اهدای سالم در یک دوره زمانی 5 ساله از زمان مثبت تکرارپذیر شدن واحد اهدایی در آزمایش غربالگری طبق موافقت‌نامه کیفی انجام شد.
روش تجزیه و تحلیل اطلاعات:
اطلاعات موجود در فرم‌های لوک بک از جمله اطلاعات مرتبط با شماره اهدا و تاریخ منجر به آغاز فرآیند لوک بک، شماره اهدا و تاریخ اهدای خون دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری، آزمایش دارای واکنش تکرارپذیر در واحد اهدایی، نتایج آزمایش‌های تائیدی/ تکمیلی برای موارد مثبت تکرارپذیر، موارد نیاز به فراخوان و دریافت نمونه مجدد در نرم‌افزارIBM Statistics SPSS 23 وارد شد.
به منظور توصیف تغییرات در طی زمان از شاخص درصد تغییرات و به منظور بررسی روند خطی، نسبت فراوانی‌های اندازه‌گیری شده از آزمون کوکران آرمیتاژ (Cochran Armitage test) استفاده شد. هم‌چنین به منظور بررسی روند تغییرات در هر زمان با زمان قبل، از آزمون کای‌دو و از شاخص میزان نسبت بروز (IRR : Incidence Rate Ratio) به عنوان اندازه اثر به همراه فاصله اطمینان 95% استفاده و گزارش گردید.
برای محاسبه IRR از تقسیم نسبت بروز رویداد مورد نظر مطالعه در دو زمان متوالی استفاده شد. در این مطالعه سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شده است. تمام محاسبات توسط نرم‌افزار R و با استفاده از پکیج epitools برای محاسبه شاخص IRR و فاصله اطمینان‌های آن‌ها استفاده شـده است.
طبق فرم‌های گزارش لوک بک روند خطی کاهشی در میزان فراوانی لوک بک نسبت به تعداد پلاسمای ارسال شده در طی زمان مشاهده شد (001/0 p< ، 1 df= و 9/298 = chi-square) به طوری که احتمال لوک بک در سال 1397 نسبت به این احتمال در سال 1400 به میزان 39 درصد بیشتر بوده است (001/0 p< ، 45/1-33/1 CI: 95% ، 39/1 IRR=)(جدول 3).
در بررسی روند فراوانی لوک بک به علت نتیجه آزمایش واکنش تکرارپذیر در غربالگری واحدهای اهدایی نسبت به تعداد کل واحد لوک بک انجام شده در هر سال، روند خطی مشاهده نشد (117/0 p= ، 1 df= ، 46/2 chi-squared) به طوری که در طی بازه زمانی مورد مطالعه در سال 1398 علی‌رغم افزایش واحدهای پلاسما ارسالی، بروز لوک بک به دلیل نتیجه واکنش تکرارپذیر به ازای هر صد واحد لوک بک کاهش یافته و در سال 1399، علی‌رغم کاهش ارسال پلاسما افزایش معنادار داشت (جدول 4).
نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر با کیت‌های تائیـدی/
تکمیلی طبق جدول 1 آزمایش شدند. نتایج آزمایش‌ها برحسب عامل بیماری‌زا در جدول 5 گزارش شده است.
با بررسی نتایج و اطلاعات جدول 5، کمترین شیوع نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در HBV (5/15%) در مقایسه با (9/42%) HCV و (6/41%) HIV است، لذا HBsAg در تعداد نمونه‌های لوک بک تأثیر کمتری داشته است و در بازه زمانی مورد مطالعه سیر نزولی از 23% در سال 97 به 12% در سال 1400 مشاهده می‌شود.
با توجه به تفاوت نتایج مذکور، ارزش اخباری مثبت (Positive Predictive value-PPV) کیت‌های HBsAg مورد استفاده در غربالگری اهداکنندگان برابر 4/8% PPV= و در مقایسه با سایر کیت‌های مصرفی برای ویروس هپاتیت C با 0/2% =PPV و HIV با 6/2% PPV= تفاوت قابل توجهی دارد. در سال 1399 مجموعه موارد منفی و نمونه مجدد یا فراخوان اهداکنندگان در ارتباط با HBsAg نسبت به سایر سال‌های مطالعه افزایش معنادار نداشته است.
افزایش نمونه‌های دارای واکنـش تکرارپذیر Anti-HCV
در 4 سال مطالعه که منجر به لوک بک شده، به میزان 37% کل موارد دارای واکنش تکرارپذیر بوده که در سال 1400 به 56% رسید و این افزایش معنادار بود (001/0 p< ، 1 df= ، 8/147 c2=). البته با این وجود موارد مثبت تائیدی کاهش یافته (003/0 p= ، 1 df= ، 53/5 c2=) و تجمع موارد بینابینی و منفی در آزمایش‌های تائیدی در بازه 4 سال مطالعه 1/98 % بود.
در نتایج آزمایش‌های تائیدی برای موارد واکنش تکرارپذیر در آزمایش غربالگریHIV Ag/Ab ، سیر نزولی از 40% به %32 مشاهده شد (004/0 p= ، 1 df= ، 51/8 c2=) اما در سال 1400 شیوع مثبت تائیدی افزایش یافته و نسبت به سال 1399 معنادار گزارش شد (005/0 p= ، 4/4-3/1 CI: 95% ، 4/2 IRR=). با افزایش نمونه‌های مثبت تائیدی، کاهش تجمیعی نمونه‌های بینابینی و منفی وجود داشت (003/0 p= ، 1 df= ، 5/8 c2=). در مقایسه از سال 1399 به 1400، این کاهش معنادار بود (007/0 p= ، 99/0-95/0 CI: 95% ، 97/0 IRR=). همان‌گونه که در جدول 5 مشاهده می‌شود نتایج بینابینی در HIV کمتر از HCV بوده و این تفاوت معنادار است (001/0 p< ، 98/1-44/1 CI: 95% ، 69/1 IRR=).
بحث
در طی سال‌های 1400-1397 حجم پلاسمای ارسالی برای پالایش قراردادی، در مجموع 5/8% بر حسب لیتر و بر حسب واحد پلاسما 2/8% افزایش یافته است که این افزایش با توجه به دریافت مجوزهای لازم برای ارسال پلاسما برای 6 پایگاه انتقال خون در سال‌های 1397 و 1398 و تعداد واحد خون‌های اهدایی 2101324 در سال 1397 و 2025538 واحد در سال 1400 قابل انتظار است. در سال 1399 کاهش ارسال پلاسما مشهود است که البته هم‌زمان با همه‌گیری کووید 19 در جهان و کاهش اهدای خون به 1906780 واحد رسیده است (11).
طی سال‌های 1397 تا 1399، تعداد کل لوک بک به ازای هر صد واحد ارسال پلاسما، سیر نزولی داشته و در سال 1400 افزایش مختصر دارد. لذا افزایش و کاهش تعداد لوک بک با تغییرات میزان ارسال پلاسما تطابق نداشته و عامل دیگری باید تأثیر داشته باشد. با توجه به افزایش ارسال پلاسما این کاهش می‌تواند بیانگر ارتقا و بهبود فرآیندهایی باشد که منجر به لوک بک شده است، در بررسی موارد لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری در سال 1399 افزایش درصد آن نسبت به کل موارد لوک بک مشاهده شد.
از مهم‌ترین عوامل در تعداد موارد واکنش تکرارپذیر، تغییر شماره سری ساخت کیت، روش انجام آزمایش غربالگری و کیت غربالگری مورد بهره‌برداری است. در بررسی کیت‌های مورد بهره‌برداری سازمان (جدول 1) کیت‌های غربالگری سال‌های 1397 و 1398 یکسان هستند و در سال 1399 روش الیزا و کیت غربالگری آن روش حذف و روش کمیلومینسانس (Chemiluminescence-CL) و کیت جدید از کمپانی ابوت جایگزین شد. البته در سال‌های 1397 و 1398 درصد غربالگری با روش‌های الیزا و الکتروکمیلومینسانس (electrochemiluminescence-ECL) تغییر کرده و غربالگری با روش ECL نسبت به الیزا افزایش یافت. در سال 1399 و 1400 نیز مشابه همین تغییر در درصد بهره‌برداری از دو روش غربالگری رخ داده، البته در طول بازه زمانی مطالعه کیت‌های تائیدی HIV و HCV تغییر نکرده و کیت Anti-HBc و کیت تائیدی HBsAg (HBsAg Neutralization Confirmatory Test) مطابق کیت غربالگری بوده است.
عوامل متعدد دیگری نیز در تعداد موارد دارای واکنش تکرارپذیر مؤثر هستند، تزریق واکسن‌ها به ویژه واکسن آنفلوانزا، هاری یا واکسن برعلیه ویروس هپاتیت B، حساسیت و آلرژی‌ها، آنتی‌ژن‌ها و یا اتو آنتی‌بادی‌هایی که در پیوند ایجاد می‌شود و یا دریافت ایمونوگلبولین‌ها ذکر شده است (9). با توجه به وضعیت جامعه اهداکنندگان، این موارد مطرح نبوده و پاندمی کووید 19 و یا واکسیناسیون آن در مقالات معتبر علمی مطرح نشده که سبـب افـزایش واکنـش تکرارپذیـر در آزمایش‌هـا می‌شود.
در مطالعه‌ای که در 4 مرکز انتقال خون چین در بازه زمانی سال 2000 تا سال 2017 انجام شده و نمونه‌ها با دو کیت متفاوت غربالگری شدند، نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در اغلب مراکز انتقال خون در اغلب سال‌های مطالعه، سیر نزولی نشان دادند (12). در پایش شیوع نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در استان‌های مختلف و در کل کشور نیز بیانگر سیر نزولی شیوع این موارد بوده، البته زمانی که کیت‌های غربالگری مورد استفاده یکسان بوده و تغییر نکرده بود. در این مطالعه نیز سیر نزولی لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در سال 1397 و 1398 که کیت‌ها یکسان هستند، کاهش یافته است.
در این مطالعه شیوع موارد مثبت در آزمایش تائیدی HBsAg نسبت به HIV و HCV بالاتر بوده ولی در بررسی موارد دارای واکنش تکرارپذیر، HBsAg به میزان 5/15% در مقایسه با HCV به میزان 9/42% و برای HIV 6/41% کمتر بوده، لذا کمتر منجر به لوک بک و امحا پلاسما شده است (جدول 5).
در ضمن ارزش اخباری مثبت (Positive Predictive value-PPV) کیت‌های HBsAg مورد استفاده در غربالگری اهداکنندگان برابر 4/8% =PPV و در مقایسه با سایر کیت‌های مصرفی برای ویروس هپاتیت C با 0/2% PPV= و HIV با 6/2% PPV= بیشتر است. این یافته‌ها با سایر مطالعه‌های بررسی ویژگی کیت‌های غربالگری که منتشر شده، مشابه است. در مطالعه موگارد و همکاران که در سال 2021 با روش‌های ECL و CL انجام شد، ویژگی کیت غربالگری HBsAg بیش از سایر کیت‌های مورد مطالعه برای غربالگری خون‌های اهدایی بوده، هرچند تفاوت معنادار نمی‌باشد (13). در اهداکنندگان خون به عنوان گروه با خطر کم برای بیماری‌های منتقله از راه خون به واسطه انتخاب اهداکنندگان و سایر تمهیداتی که برای سلامت خون و فرآورده‌ها اجرا می‌گردد، در بررسی نمونه‌های واکنش تکرارپذیر با آزمایش تائیدی، تعداد نمونه‌های منفی آزمایش تائیدی یا به عبارتی مثبت کاذب (False Positive) زیاد است که در این مطالعه در آزمایش‌های غربالگریHIV و HCV به ترتیب با میانگین 90% و 86% بیشتر بوده و در HBV به 79% کاهش می‌یابد. در مطالعه آکار و همکاران که در سال 2009 منتشر شده و روش نیز CL و ECL نبوده، مشابه مطالعه موجود است و برای HIV بیش از 95% و برای HCV بیش از 60% گزارش
شده است (14).
یکی از راه‌های کاهش تعداد واحدهای لوک بک حاصل
از نمونه‌های با واکنش تکرارپذیر، کاهش این موارد در آزمایش‌های غربالگری اهداکنندگان خون است. علاوه بر تغییر کیت و روش آزمایش، عواملی مانند فاکتورهای دموگرافیک، اهداکنندگان بار اول، اهداکنندگان خانم و نژاد اهداکنندگان نقش دارد (15). هر چند اهدای خون توسط اهداکنندگان بار اول منجر به لوک بک نمی‌شود.
فیدلر در سال 2019 مقاله‌ای را منتشر کرد و در آن اطلاعات نتایج غربالگری اهداکنندگان خون در سال‌های 2008 تا 2015 را در آلمان گزارش نمود. طبق این مطالعه 65% برای HIV ، 27% برای HCV و 11% برای HBV از نمونه‌های دارای نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های تائیدی مثبت گزارش شدند، که با این مطالعه متفاوت است. این تفاوت می‌تواند به علت تغییرات کیت‌های غربالگری در 4 سال بررسی به ویژه تغییرات دو سال آخر باشد. بنابراین توصیه می‌گردد در صورت عدم تغییر کیت‌ها در طی چند سال این مطالعه تکرار شود (16).
نتیجه‌گیری
لوک بک از جهت ارتقای سلامت خون، فرآورده‌های آن و داروهای مشتق از پلاسما اهمیت دارد اما از سوی دیگر منجر به امحاء فرآورده‌های خون از جمله واحدهای پلاسما می‌شود. برای کاهش ضایعات خون و فرآورده‌ها از جمله پلاسمای ارسالی برای تولید داروهای مشتق از پلاسما، با توجه به این که یکی از علل شروع فرآیند لوک بک در مقررات مراکز انتقال خون متعاقب واکنش تکرارپذیر آزمایش‌های غربالگری است، ضروری است عوامل مؤثر بر تعداد موارد واکنش تکرارپذیر مطالعه شود و در جهت کاهش این نمونه‌ها اقدام گردد. یکی از عوامل مهم و مؤثر در نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری، تغییرات کیت و روش غربالگری است، توصیه می‌گردد قبل تغییر آن تمهیدات لازم اعمال گردد.
حمایت مالی
مطالعه فوق بدون حمایت مالی ارگان و نهاد خاصی انجام شده است.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر دارای کد اخلاق IR.TMI.REC.1401.018 از کمیته اخلاق مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون تهران، ایران است.
عدم تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌کنند هیچ‌گونه تعارض منافعی در این مطالعه وجود نداشته است.
نقش نویسندگان
دکتر امیر تیمورپور: انجام تجزیه و تحلیل آماری و آماده‌سازی جداول آماری
مینا مقتدایی: مشارکت در نگارش و ویرایش مقاله،
جمع‌آوری و راستی‌آزمایی اطلاعات
دکتر صدیقه امینی کافی‌آباد: طراحی مطالعه، نگارش و ویرایش متن و راستی‌آزمایی اطلاعات
دکتر مهتاب مقصودلو: مشاوره در تجزیه و تحلیل آمار و نتایج، ویرایش مقاله
دکتر محمدحسام رفیعی: مطالعه و ویرایش مقاله
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان از همکاران مسئول لوک بک ادارات کل، ستاد و همکاران آزمایشگاه‌های غربالگری خون‌های اهدایی تشکر و قدردانی می‌نمایند.
متن کامل: (266 مشاهده)
بررسی روند واحدهای لوک بک در پلاسمای ارسالی برای پالایش قراردادی
طی سال‌های 1400-1397
امیر تیمورپور1، مینا مقتدایی2، صدیقه امینی کافی‌آباد3، مهتاب مقصودلو4، محمد حسام رفیعی5
چکیده
سابقه و هدف
علاوه بر تأمین خون و فرآورده‌های سالم و کافی، سازمان انتقال خون ایران از سال 1385، با ارسال پلاسمای مازاد برای پالایش قراردادی، پلاسما برای تولید محصولات دارویی مشتق از پلاسما را تأمین کرده است. فرآیند لوک بک از الزامات پالایش قراردادی بوده و هدف آن ارتقای سلامت داروهای مشتق از پلاسما و فرآورده‌های خون است. این مطالعه تعداد واحدهای لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری در بازه زمانی 1400-1397 را بررسی کرد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی (سریالی) بر مبنای جمع‌آوری اطلاعات موجود در فرم لوک بک شامل موارد لوک‌بک، لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر، نتایج آزمایش‌های تأییدی و تغییرات کیت‌های غربالگری و تأییدی بود. اطلاعات در 23SPSS وارد و از آزمون کای‌دو و میزان نسبت به روز در نرم‌افزار R استفاده شد.
یافته‌ها
سال 1399 با تغییر روش و کیت‌های غربالگری، میزان لوک بک و تعداد نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری افزایش معنادار داشت. شیوع واکنش تکرارپذیر در آزمایش غربالگری HBsAg نسبت به HIV و HCV کمتر بود. نتایج آزمایش تأییدی نشان داد که نتایج منفی در آزمایش تأییدی برای HCV و HIV به ترتیب 85% و90% بوده است.
نتیجه گیری
تغییر در روش و کیت‌های غربالگری می‌تواند منجر به افزایش نمونه‌های واکنش تکرارپذیر شود که منجر به افزایش واحدهای لوک بک و ضایعات پلاسما خواهد شد.
کلمات کلیدی: پلاسما، ویروس هپاتیت C، ویروس هپاتیت B، ویروس نقص ایمنی انسانی، اهداکنندگان خون
تاریخ دریافت: 06/06/1403
تاریخ پذیرش: 17/06/1403
1- PhD آمار زیستی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
2- کارشناس ارشد انگل‌شناسی پزشکی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
4- متخصص پزشکی اجتماعی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
5- PhD بیوشیمی بالینی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
طی سال‌های 1400-1397
امیر تیمورپور1، مینا مقتدایی2، صدیقه امینی کافی‌آباد3، مهتاب مقصودلو4، محمد حسام رفیعی5
چکیده
سابقه و هدف
علاوه بر تأمین خون و فرآورده‌های سالم و کافی، سازمان انتقال خون ایران از سال 1385، با ارسال پلاسمای مازاد برای پالایش قراردادی، پلاسما برای تولید محصولات دارویی مشتق از پلاسما را تأمین کرده است. فرآیند لوک بک از الزامات پالایش قراردادی بوده و هدف آن ارتقای سلامت داروهای مشتق از پلاسما و فرآورده‌های خون است. این مطالعه تعداد واحدهای لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری در بازه زمانی 1400-1397 را بررسی کرد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی (سریالی) بر مبنای جمع‌آوری اطلاعات موجود در فرم لوک بک شامل موارد لوک‌بک، لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر، نتایج آزمایش‌های تأییدی و تغییرات کیت‌های غربالگری و تأییدی بود. اطلاعات در 23SPSS وارد و از آزمون کای‌دو و میزان نسبت به روز در نرم‌افزار R استفاده شد.
یافته‌ها
سال 1399 با تغییر روش و کیت‌های غربالگری، میزان لوک بک و تعداد نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری افزایش معنادار داشت. شیوع واکنش تکرارپذیر در آزمایش غربالگری HBsAg نسبت به HIV و HCV کمتر بود. نتایج آزمایش تأییدی نشان داد که نتایج منفی در آزمایش تأییدی برای HCV و HIV به ترتیب 85% و90% بوده است.
نتیجه گیری
تغییر در روش و کیت‌های غربالگری می‌تواند منجر به افزایش نمونه‌های واکنش تکرارپذیر شود که منجر به افزایش واحدهای لوک بک و ضایعات پلاسما خواهد شد.
کلمات کلیدی: پلاسما، ویروس هپاتیت C، ویروس هپاتیت B، ویروس نقص ایمنی انسانی، اهداکنندگان خون
تاریخ دریافت: 06/06/1403
تاریخ پذیرش: 17/06/1403
1- PhD آمار زیستی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
2- کارشناس ارشد انگل‌شناسی پزشکی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
4- متخصص پزشکی اجتماعی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
5- PhD بیوشیمی بالینی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
مقدمه
سازمان انتقال خون ایران به عنوان تنها نهاد جمع‌آوری، فرآوری و توزیع خون و فرآورده‌های آن در کشور است که مسئولیت تأمین ذخایر کافی خون و فرآورده‌ها را مطابق با استانداردهای ملی و بین‌المللی بر عهده دارد و برای افزایش ضریب سلامت و کیفیت خون و فرآورده‌های آن و حفظ سلامت اهداکنندگان از راه‌کارهای متعددی استفاده می‌کند. از مهم‌ترین راه‌کارها، اهدای خون داوطلبانه و بدون چشم‌داشت مادی، انتخاب و مصاحبه با اهداکننده، خود حذفی محرمانه، افزایش اهداکنندگان مستمر، به اشتراک‌گذاری اهداکنندگان معاف از اهدا در کلیه مراکز انتقال خون کشور، استفاده از نرم‌افزار معتبر برای اهداکنندگان، بهره‌برداری از کیت‌های غربالگری سرولوژیک واحدهای خون با حساسیت مطلوب، پایش موارد مثبت آزمایش‌های غربالگری در واحدهای اهدایی، اجرای لوک بک (Look-back) و کال بک (Call-back) و استقرار روش بهینه تولید (GMP :Good Manufacturing Practice) در مراکز انتقال خون را می‌توان ذکر کرد (2، 1). برنامه واکسیناسیون سراسری نوزادان در کشور که از سال 1372 آغاز شده نیز در افزایش سلامت خون ارزشمند است.
از سال 1385 سازمان انتقال خون با هدف بهره‌برداری از پلاسمای مازاد بر نیاز بیماران که از خون کامل اهدایی تهیه می‌شد و تأمین حداقل بخشی از داروهای مشتق از پلاسما (PDMP : Plasma Derived Medicine Product)، مانند ایمنوگلبولین وریدی، فاکتورهای انعقادی و آلبومین، فرآیندی با نام پالایش قراردادی پلاسما (Contract Fractionation) را آغاز کرد (3). سازمان جهانی بهداشت برای تأمین PDMP و جلوگیری از امحا پلاسمای مازاد بر نیاز بیماران در کشورهایی که پالایشگاه پلاسما ندارند، بر این روش تأکید و کشورها را ترغیب می‌کند (4). در پالایش قراردادی پلاسما هدف تولید داروهای مشتق از پلاسما و بازگشت آن‌ها بـه کشـور مبدا پلاسما برای استفاده بیماران است. در طی پالایش قراردادی در کشور، مراکز انتقال خون و ستاد مرکزی سازمان برای استقرار GMP توسط شرکت‌های طرف قرارداد و مراجع ذیصلاح دولتی کشورهای مذکور بازرسی شده که نقش بسیار مهم و ارزشمندی در ارتقا و بهبود فرآیندها در سازمان داشته است (5).
یکی از الزامات مهم در پالایش قراردادی، اجرای لوک بک است. در فرآیند لوک بک، خون و فرآورده‌های خون از واحدهای اهدایی قبلی یک اهدا کننده شناسایی می‌شود. واحدهای لوک بک در 6 گروه متفاوت قرار می‌گیرند که دو گروه مهم‌ترین و بیشترین تعداد واحدهای لوک بک را شامل می‌شود و عبارتند از گروه با سابقه رفتارهای پرخطر و گروه دوم لوک بک به علت وجود واکنش تکرارپذیر (Repeatedly Reactive) در واحد اهدای خون برای آزمایش‌های غربالگری HIV, HBV وHCV که منجر به خروج فرآورده‌های قبلی اهداکننده از چرخه مصرف می‌شود (9-6). اگر فرآورده مصرف شده باشد، با توجه به نتایج آزمایش‌های تأییدی/ تکمیلی، پی‌گیری احتمال ابتلای دریافت‌کننده خون و فرآورده انجام خواهد شد (9).
تعداد واحدهای لوک بک در پلاسما از جهت این که منجر به امحای پلاسما می‌شود نیز اهمیت داشته و برای فرآورده‌هایی که تزریق شده‌اند، چون احتمال انتقال عفونت هر چند اندک به دریافت‌کنندگان خون و فرآورده‌ها وجود دارد، در طب انتقال خون مهم است.
عوامل تأثیرگذار در تعداد نمونه‌های لوک بک به علت نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش غربالگری متعدد بوده، مانند افزایش تعداد واحد ارسال پلاسما برای پالایشگر که هر چه بیشتر باشد احتمال موارد دارای واکنش افزایش می‌یابد. مورد دیگری که می‌تواند نقش داشته باشد بازه زمانی است که طبق قوانین ملی، بین‌المللی یا الزامات شرکت پالایشگر برای جستجوی نمونه لوک بک مقرر می‌شود. عامل دیگر کیت غربالگری است که با تغییرات کیت و یا روش می‌تواند موارد لوک بک افزایش یابد. فرآیند انتخاب اهداکننده و الزامات مرتبط با احراز صلاحیت اهداکننده برای اهدای خون نقش مهمی داشته که در گروه لوک بک به علت رفتار پر خطر بوده و در گروه لوک بک به علت نتیجه واکنش تکرارپذیر قرار نمی‌گیرد.
یکی از مطالعه‌هایی که در این زمینه انجام شد، مطالعه رنجبر و همکاران در طی سال‌های 1396-1394 بود. در این مطالعه اهداکنندگانی که در آزمایش‌های غربالگری و تأییدی برای HCV مثبت بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. در این پژوهش 3 نمونه متعلق به اهداکنندگان مستمر در فرآیند لوک بک قرار گرفتند و در آزمایش HCV RNA فقط یک نمونه مثبت گزارش شد. فرآورده‌های حاصل از این واحد اهدایی بررسی شد که فقط واحد RBC به بیمار تزریق شده بود. نمونه بیمار برای بررسی HCV در مرکز درمانی تحت نظر پزشک معالج مورد آزمایش قرار گرفت که برای آزمایش‌های سرولوژیک Anti-HCV منفی گزارش شد (10).
در مطالعه حاضر، فرآیند شناسایی واحدهای لوک بک در محموله‌های پلاسمایی که در بازه زمانی 1400-1397 (4 سال) از مراکز انتقال خون به سردخانه‌های ستاد مرکزی سازمان حمل گردید، بررسی شدند.
تعداد کل لوک بک در واحدهای ارسالی، موارد لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری و نتایج آزمایش‌های تاییدی آن‌ها و عواملی که بر تعداد مـوارد لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر تأثیر دارند، مورد تحلیل قرارگرفت.
مواد و روش‌ها
مراکز مورد مطالعه:
از ابتدای شروع فرآیند پالایش قراردادی در سال 1385 تا سال 1400، 28 پایگاه انتقال خون پس از بازرسی توسط تضمین کیفیت شرکت‌های پالایشگر و نهادهای نظارتی دولتی کشورهای شرکت‌های مذکور، موفق به دریافت مجوز از نهادهای دولتی برای ارسال پلاسما در راستای پالایش قراردادی شدند.
در این مطالعه در بازه زمانی 1397 تا 1400 اطلاعات دریافتی لوک بک کلیه مراکز دارای مجوز ارسال پلاسما مورد مطالعه قرارگرفتند.
گردش کاری و اطلاعات موجود در فرم لوک بک:
در موافقت‌نامه کیفی بین سازمان انتقال خون ایران و پالایشگر که الزام اجرایی برای طرفین داشت، الزامات لوک بک شامل موارد، مدت زمان برای جستجوی واحد اهدایی، بازه زمانی مجاز اعلام به پالایشگر، سیستم گزارش‌دهی و دریافت تاییدیـه و اطلاعـات مــورد نیـاز بـرای هــر واحد لوک بک ذکر شده بود. سیستم گزارش‌دهی از طریق فرم‌های مورد توافق طرفین از ادارات کل دریافت و از طریق پست الکترونیک برای شرکت پالایشگر، ارسال و تائیدیه برای دریافت فرم واصل می‌شد (شکل 1).
کیت‌های غربالگری در بازه زمانی مطالعه:
طبق دستورالعمل‌های مصوب سازمان، مراکز انتقال خون در اجرای فرآیند لوک بک، فرم حاوی اطلاعات لوک بک مربوط به اهداکنندگانی که در آخرین اهدا دارای نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری Anti-HCV ، HBsAg و HIV Ag/Ab را داشتند، تکمیل و در صورت ارسال پلاسما به سردخانه‌های ستاد، فرم ارسال می‌شد (شکل 1).
در طی 4 سال مطالعه، کیت‌های غربالگری سازمان مطابق جدول بوده، کلیه نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر با کیت‌های غربالگری مذکور، مشمول فرآیند لوک بک شده و نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر با کیت‌های تأییدی طبق جدول، آزمایش شدند (جدول 1). نتیجه آزمایش‌های تأییدی برای HBsAg مثبت یا منفی گزارش شده و اگر قابل تصمیم‌گیری طبق الزامات بروشور کیت نبود، برای نمونه مجدد فراخوان شدند. برای نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیرHIV Ag/Ab و Anti-HCV نتایج آزمایش تأییدی مثبت/ منفی گزارش شده و اگر الزامات گزارش به عنوان مثبت/منفی را نداشته باشند به عنوان بینابینی/مشکوک (Indeterminate) گزارش شدند.
شناسایی واحدهای لوک بک مرتبط با واحد خون دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری:
برای هر واحد خون که دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری بود، کلیه واحدهای پلاسمای اهداکننده در بازه زمانی 183 روز قبل از آخرین اهدای منفی اهداکننده، به عنوان واحدی که احتمال آلودگی به ویروس داشته، باید از خط تولید/ توزیع و یا مصرف خارج می‌شد. جستجو برای یافتن آخرین اهدای سالم در یک دوره زمانی 5 ساله از زمان مثبت تکرارپذیر شدن واحد اهدایی در آزمایش غربالگری طبق موافقت‌نامه کیفی انجام شد.
روش تجزیه و تحلیل اطلاعات:
اطلاعات موجود در فرم‌های لوک بک از جمله اطلاعات مرتبط با شماره اهدا و تاریخ منجر به آغاز فرآیند لوک بک، شماره اهدا و تاریخ اهدای خون دارای واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری، آزمایش دارای واکنش تکرارپذیر در واحد اهدایی، نتایج آزمایش‌های تائیدی/ تکمیلی برای موارد مثبت تکرارپذیر، موارد نیاز به فراخوان و دریافت نمونه مجدد در نرم‌افزارIBM Statistics SPSS 23 وارد شد.
به منظور توصیف تغییرات در طی زمان از شاخص درصد تغییرات و به منظور بررسی روند خطی، نسبت فراوانی‌های اندازه‌گیری شده از آزمون کوکران آرمیتاژ (Cochran Armitage test) استفاده شد. هم‌چنین به منظور بررسی روند تغییرات در هر زمان با زمان قبل، از آزمون کای‌دو و از شاخص میزان نسبت بروز (IRR : Incidence Rate Ratio) به عنوان اندازه اثر به همراه فاصله اطمینان 95% استفاده و گزارش گردید.
برای محاسبه IRR از تقسیم نسبت بروز رویداد مورد نظر مطالعه در دو زمان متوالی استفاده شد. در این مطالعه سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شده است. تمام محاسبات توسط نرم‌افزار R و با استفاده از پکیج epitools برای محاسبه شاخص IRR و فاصله اطمینان‌های آن‌ها استفاده شـده است.
یافته‌ها
در طی سال‌های 1397 تا 1400 در مجموع 748053 لیتر پلاسما ارسال شده است که معادل 3671503 واحد بود. به طوری که میانگین پلاسمای ارسالی در هر سال برابر 187013 لیتر یا 917876 واحد بوده است (جدول2).
در سال‌های 1398 و 1400 تعداد واحد و حجم پلاسما ارسالی افزایش یافته و در سال 1399 کاهش داشته است.
در بررسی میزان ارسال پلاسما، بازه‌های زمانی 5 ساله شامل 1397-1393، 1398-1394، 1399-1395 و 1396-
1400 با توجه به الزامات بررسی لوک بک در بازه زمان 5 ساله، مطالعه شد. میزان ارسال پلاسما در این 4 بازه زمانی بر حسب لیتر 883750 تا 973221 لیتر و دارای سیر صعودی بوده و بر حسب واحد پلاسمای ارسالی نیز دارای افزایش و بین 4483108 واحد پلاسما در 1397-1393 و 4572139 واحد در سال 1400-1396 بود. میزان افزایش تعداد واحدهای پلاسما در بازه های زمانی 5 ساله نسبت بـه 5 سال قبل آن، در محدوده 05/0% تا 5/8% گزارش شد.
در طی سال‌های 1397 تا 1400 در مجموع 748053 لیتر پلاسما ارسال شده است که معادل 3671503 واحد بود. به طوری که میانگین پلاسمای ارسالی در هر سال برابر 187013 لیتر یا 917876 واحد بوده است (جدول2).
در سال‌های 1398 و 1400 تعداد واحد و حجم پلاسما ارسالی افزایش یافته و در سال 1399 کاهش داشته است.
در بررسی میزان ارسال پلاسما، بازه‌های زمانی 5 ساله شامل 1397-1393، 1398-1394، 1399-1395 و 1396-
1400 با توجه به الزامات بررسی لوک بک در بازه زمان 5 ساله، مطالعه شد. میزان ارسال پلاسما در این 4 بازه زمانی بر حسب لیتر 883750 تا 973221 لیتر و دارای سیر صعودی بوده و بر حسب واحد پلاسمای ارسالی نیز دارای افزایش و بین 4483108 واحد پلاسما در 1397-1393 و 4572139 واحد در سال 1400-1396 بود. میزان افزایش تعداد واحدهای پلاسما در بازه های زمانی 5 ساله نسبت بـه 5 سال قبل آن، در محدوده 05/0% تا 5/8% گزارش شد.
طبق فرم‌های گزارش لوک بک روند خطی کاهشی در میزان فراوانی لوک بک نسبت به تعداد پلاسمای ارسال شده در طی زمان مشاهده شد (001/0 p< ، 1 df= و 9/298 = chi-square) به طوری که احتمال لوک بک در سال 1397 نسبت به این احتمال در سال 1400 به میزان 39 درصد بیشتر بوده است (001/0 p< ، 45/1-33/1 CI: 95% ، 39/1 IRR=)(جدول 3).
نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر با کیت‌های تائیـدی/
تکمیلی طبق جدول 1 آزمایش شدند. نتایج آزمایش‌ها برحسب عامل بیماری‌زا در جدول 5 گزارش شده است.
با بررسی نتایج و اطلاعات جدول 5، کمترین شیوع نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در HBV (5/15%) در مقایسه با (9/42%) HCV و (6/41%) HIV است، لذا HBsAg در تعداد نمونه‌های لوک بک تأثیر کمتری داشته است و در بازه زمانی مورد مطالعه سیر نزولی از 23% در سال 97 به 12% در سال 1400 مشاهده می‌شود.
با توجه به تفاوت نتایج مذکور، ارزش اخباری مثبت (Positive Predictive value-PPV) کیت‌های HBsAg مورد استفاده در غربالگری اهداکنندگان برابر 4/8% PPV= و در مقایسه با سایر کیت‌های مصرفی برای ویروس هپاتیت C با 0/2% =PPV و HIV با 6/2% PPV= تفاوت قابل توجهی دارد. در سال 1399 مجموعه موارد منفی و نمونه مجدد یا فراخوان اهداکنندگان در ارتباط با HBsAg نسبت به سایر سال‌های مطالعه افزایش معنادار نداشته است.
افزایش نمونه‌های دارای واکنـش تکرارپذیر Anti-HCV
در 4 سال مطالعه که منجر به لوک بک شده، به میزان 37% کل موارد دارای واکنش تکرارپذیر بوده که در سال 1400 به 56% رسید و این افزایش معنادار بود (001/0 p< ، 1 df= ، 8/147 c2=). البته با این وجود موارد مثبت تائیدی کاهش یافته (003/0 p= ، 1 df= ، 53/5 c2=) و تجمع موارد بینابینی و منفی در آزمایش‌های تائیدی در بازه 4 سال مطالعه 1/98 % بود.
در نتایج آزمایش‌های تائیدی برای موارد واکنش تکرارپذیر در آزمایش غربالگریHIV Ag/Ab ، سیر نزولی از 40% به %32 مشاهده شد (004/0 p= ، 1 df= ، 51/8 c2=) اما در سال 1400 شیوع مثبت تائیدی افزایش یافته و نسبت به سال 1399 معنادار گزارش شد (005/0 p= ، 4/4-3/1 CI: 95% ، 4/2 IRR=). با افزایش نمونه‌های مثبت تائیدی، کاهش تجمیعی نمونه‌های بینابینی و منفی وجود داشت (003/0 p= ، 1 df= ، 5/8 c2=). در مقایسه از سال 1399 به 1400، این کاهش معنادار بود (007/0 p= ، 99/0-95/0 CI: 95% ، 97/0 IRR=). همان‌گونه که در جدول 5 مشاهده می‌شود نتایج بینابینی در HIV کمتر از HCV بوده و این تفاوت معنادار است (001/0 p< ، 98/1-44/1 CI: 95% ، 69/1 IRR=).
بحث
در طی سال‌های 1400-1397 حجم پلاسمای ارسالی برای پالایش قراردادی، در مجموع 5/8% بر حسب لیتر و بر حسب واحد پلاسما 2/8% افزایش یافته است که این افزایش با توجه به دریافت مجوزهای لازم برای ارسال پلاسما برای 6 پایگاه انتقال خون در سال‌های 1397 و 1398 و تعداد واحد خون‌های اهدایی 2101324 در سال 1397 و 2025538 واحد در سال 1400 قابل انتظار است. در سال 1399 کاهش ارسال پلاسما مشهود است که البته هم‌زمان با همه‌گیری کووید 19 در جهان و کاهش اهدای خون به 1906780 واحد رسیده است (11).
طی سال‌های 1397 تا 1399، تعداد کل لوک بک به ازای هر صد واحد ارسال پلاسما، سیر نزولی داشته و در سال 1400 افزایش مختصر دارد. لذا افزایش و کاهش تعداد لوک بک با تغییرات میزان ارسال پلاسما تطابق نداشته و عامل دیگری باید تأثیر داشته باشد. با توجه به افزایش ارسال پلاسما این کاهش می‌تواند بیانگر ارتقا و بهبود فرآیندهایی باشد که منجر به لوک بک شده است، در بررسی موارد لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری در سال 1399 افزایش درصد آن نسبت به کل موارد لوک بک مشاهده شد.
از مهم‌ترین عوامل در تعداد موارد واکنش تکرارپذیر، تغییر شماره سری ساخت کیت، روش انجام آزمایش غربالگری و کیت غربالگری مورد بهره‌برداری است. در بررسی کیت‌های مورد بهره‌برداری سازمان (جدول 1) کیت‌های غربالگری سال‌های 1397 و 1398 یکسان هستند و در سال 1399 روش الیزا و کیت غربالگری آن روش حذف و روش کمیلومینسانس (Chemiluminescence-CL) و کیت جدید از کمپانی ابوت جایگزین شد. البته در سال‌های 1397 و 1398 درصد غربالگری با روش‌های الیزا و الکتروکمیلومینسانس (electrochemiluminescence-ECL) تغییر کرده و غربالگری با روش ECL نسبت به الیزا افزایش یافت. در سال 1399 و 1400 نیز مشابه همین تغییر در درصد بهره‌برداری از دو روش غربالگری رخ داده، البته در طول بازه زمانی مطالعه کیت‌های تائیدی HIV و HCV تغییر نکرده و کیت Anti-HBc و کیت تائیدی HBsAg (HBsAg Neutralization Confirmatory Test) مطابق کیت غربالگری بوده است.
عوامل متعدد دیگری نیز در تعداد موارد دارای واکنش تکرارپذیر مؤثر هستند، تزریق واکسن‌ها به ویژه واکسن آنفلوانزا، هاری یا واکسن برعلیه ویروس هپاتیت B، حساسیت و آلرژی‌ها، آنتی‌ژن‌ها و یا اتو آنتی‌بادی‌هایی که در پیوند ایجاد می‌شود و یا دریافت ایمونوگلبولین‌ها ذکر شده است (9). با توجه به وضعیت جامعه اهداکنندگان، این موارد مطرح نبوده و پاندمی کووید 19 و یا واکسیناسیون آن در مقالات معتبر علمی مطرح نشده که سبـب افـزایش واکنـش تکرارپذیـر در آزمایش‌هـا می‌شود.
در مطالعه‌ای که در 4 مرکز انتقال خون چین در بازه زمانی سال 2000 تا سال 2017 انجام شده و نمونه‌ها با دو کیت متفاوت غربالگری شدند، نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در اغلب مراکز انتقال خون در اغلب سال‌های مطالعه، سیر نزولی نشان دادند (12). در پایش شیوع نمونه‌های دارای واکنش تکرارپذیر در استان‌های مختلف و در کل کشور نیز بیانگر سیر نزولی شیوع این موارد بوده، البته زمانی که کیت‌های غربالگری مورد استفاده یکسان بوده و تغییر نکرده بود. در این مطالعه نیز سیر نزولی لوک بک به علت واکنش تکرارپذیر در سال 1397 و 1398 که کیت‌ها یکسان هستند، کاهش یافته است.
در این مطالعه شیوع موارد مثبت در آزمایش تائیدی HBsAg نسبت به HIV و HCV بالاتر بوده ولی در بررسی موارد دارای واکنش تکرارپذیر، HBsAg به میزان 5/15% در مقایسه با HCV به میزان 9/42% و برای HIV 6/41% کمتر بوده، لذا کمتر منجر به لوک بک و امحا پلاسما شده است (جدول 5).
در ضمن ارزش اخباری مثبت (Positive Predictive value-PPV) کیت‌های HBsAg مورد استفاده در غربالگری اهداکنندگان برابر 4/8% =PPV و در مقایسه با سایر کیت‌های مصرفی برای ویروس هپاتیت C با 0/2% PPV= و HIV با 6/2% PPV= بیشتر است. این یافته‌ها با سایر مطالعه‌های بررسی ویژگی کیت‌های غربالگری که منتشر شده، مشابه است. در مطالعه موگارد و همکاران که در سال 2021 با روش‌های ECL و CL انجام شد، ویژگی کیت غربالگری HBsAg بیش از سایر کیت‌های مورد مطالعه برای غربالگری خون‌های اهدایی بوده، هرچند تفاوت معنادار نمی‌باشد (13). در اهداکنندگان خون به عنوان گروه با خطر کم برای بیماری‌های منتقله از راه خون به واسطه انتخاب اهداکنندگان و سایر تمهیداتی که برای سلامت خون و فرآورده‌ها اجرا می‌گردد، در بررسی نمونه‌های واکنش تکرارپذیر با آزمایش تائیدی، تعداد نمونه‌های منفی آزمایش تائیدی یا به عبارتی مثبت کاذب (False Positive) زیاد است که در این مطالعه در آزمایش‌های غربالگریHIV و HCV به ترتیب با میانگین 90% و 86% بیشتر بوده و در HBV به 79% کاهش می‌یابد. در مطالعه آکار و همکاران که در سال 2009 منتشر شده و روش نیز CL و ECL نبوده، مشابه مطالعه موجود است و برای HIV بیش از 95% و برای HCV بیش از 60% گزارش
شده است (14).
یکی از راه‌های کاهش تعداد واحدهای لوک بک حاصل
از نمونه‌های با واکنش تکرارپذیر، کاهش این موارد در آزمایش‌های غربالگری اهداکنندگان خون است. علاوه بر تغییر کیت و روش آزمایش، عواملی مانند فاکتورهای دموگرافیک، اهداکنندگان بار اول، اهداکنندگان خانم و نژاد اهداکنندگان نقش دارد (15). هر چند اهدای خون توسط اهداکنندگان بار اول منجر به لوک بک نمی‌شود.
فیدلر در سال 2019 مقاله‌ای را منتشر کرد و در آن اطلاعات نتایج غربالگری اهداکنندگان خون در سال‌های 2008 تا 2015 را در آلمان گزارش نمود. طبق این مطالعه 65% برای HIV ، 27% برای HCV و 11% برای HBV از نمونه‌های دارای نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های تائیدی مثبت گزارش شدند، که با این مطالعه متفاوت است. این تفاوت می‌تواند به علت تغییرات کیت‌های غربالگری در 4 سال بررسی به ویژه تغییرات دو سال آخر باشد. بنابراین توصیه می‌گردد در صورت عدم تغییر کیت‌ها در طی چند سال این مطالعه تکرار شود (16).
نتیجه‌گیری
لوک بک از جهت ارتقای سلامت خون، فرآورده‌های آن و داروهای مشتق از پلاسما اهمیت دارد اما از سوی دیگر منجر به امحاء فرآورده‌های خون از جمله واحدهای پلاسما می‌شود. برای کاهش ضایعات خون و فرآورده‌ها از جمله پلاسمای ارسالی برای تولید داروهای مشتق از پلاسما، با توجه به این که یکی از علل شروع فرآیند لوک بک در مقررات مراکز انتقال خون متعاقب واکنش تکرارپذیر آزمایش‌های غربالگری است، ضروری است عوامل مؤثر بر تعداد موارد واکنش تکرارپذیر مطالعه شود و در جهت کاهش این نمونه‌ها اقدام گردد. یکی از عوامل مهم و مؤثر در نتیجه واکنش تکرارپذیر در آزمایش‌های غربالگری، تغییرات کیت و روش غربالگری است، توصیه می‌گردد قبل تغییر آن تمهیدات لازم اعمال گردد.
حمایت مالی
مطالعه فوق بدون حمایت مالی ارگان و نهاد خاصی انجام شده است.
ملاحظات اخلاقی
مطالعه حاضر دارای کد اخلاق IR.TMI.REC.1401.018 از کمیته اخلاق مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون تهران، ایران است.
عدم تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌کنند هیچ‌گونه تعارض منافعی در این مطالعه وجود نداشته است.
نقش نویسندگان
دکتر امیر تیمورپور: انجام تجزیه و تحلیل آماری و آماده‌سازی جداول آماری
مینا مقتدایی: مشارکت در نگارش و ویرایش مقاله،
جمع‌آوری و راستی‌آزمایی اطلاعات
دکتر صدیقه امینی کافی‌آباد: طراحی مطالعه، نگارش و ویرایش متن و راستی‌آزمایی اطلاعات
دکتر مهتاب مقصودلو: مشاوره در تجزیه و تحلیل آمار و نتایج، ویرایش مقاله
دکتر محمدحسام رفیعی: مطالعه و ویرایش مقاله
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان از همکاران مسئول لوک بک ادارات کل، ستاد و همکاران آزمایشگاه‌های غربالگری خون‌های اهدایی تشکر و قدردانی می‌نمایند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
