بررسی غلظت هموگلوبین و ارتباط آن با پیامد بالینی در بیماران غیر ترومایی بخش آی‌سی‌یو جنرال مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 1400-1399 حسن رفیعی‌مهر1، مبین مرادی2، عباس طاهر3، رسول سلیمی4 چکیده سابقه و هدف کاهش نرخ مرگ و میر، یکی از مهم‌ترین چالش‌های سیستم‌های مراقبت بهداشتی هر کشوری است. مرگ و میر یکی از پیامدهای شایع بیماران غیرترومایی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است. در این مطالعه، غلظت هموگلوبین و ارتباط آن با پیامد بالینی در بیماران غیرترومایی بررسی گردید. مواد و روش‌ها این مطالعه مقطعی بر روی پرونده 400 نفر از بیماران غیرترومایی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه جنرال بیمارستان بعثت همدان طی سال‌های 1398 تا 1400 از نظر غلظت هموگلوبین و ارتباط آن با پیامد بالینی انجام شد. دادههای مطالعه با نرمافزار SPSS نسخه 23 و آزمونهای t ، تجزیه و تحلیل واریانس یک طرفه و ضریب همبستگی پیرسون تحلیل شدند. یافته‌ها در این مطالعه 53% بیماران مرد و 47% زن بودند. میانگین و انحراف معیار هموگلوبین قبل و حین بستری به ترتیب 43/2 ± 40/12 و 42/2 ± 71/11 گرم در میلی‌لیتر بود. کانسر(8/18%)، مسمومیت دارویی(8/14%)، مسمومیت(5/14%) و DKA (8/8%) شایعترین علت بستری بیماران غیر ترومایی بود. فراوانی مرگ داخل بیمارستانی 8/18% بود. سپسیس، آمبولی ریه، انفارکتوس میوکارد، مننژیت و DIC به ترتیب با 7/46%، 7/22% ، 7/18% ، 7/6% و 3/5% شایعترین علت مرگ بیماران بودند. بین غلظت هموگلوبین با سن، جنس و مدت بستری ارتباط معنادار مشاهده شده(05/0 p<). هم‌چنین بین غلظت کمتر هموگلوبین قبل و حین بستری با افزایش مرگ ارتباط معنادار مشاهده شد(001/0 p<). نتیجه گیری در مطالعه حاضر، هموگلوبین بیماران غیرترومایی درزمان بستری نسبت به زمان قبل از بستری کاهش داشت و این افت سطح هموگلوبین با افزایش مرگ و میر بیماران غیرترومایی در بیمارستان همراه بود. کلمات کلیدی:هموگلوبین، پیامد بستری، مراقبت ویژه تاریخ دریافت: 16/03/1401 تاریخ پذیرش: 01/05/1401
1- PhD هماتولوژی و بانک خون ـ دانشیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 2- دانشجوی پزشکی ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 3- متخصص بیهوشی ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 4- مؤلف مسئول: متخصص طب اورژانس ـ استادیار دانشکده پزشکی ـ دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838736
مقدمه کاهش میزان مرگ و میر یکی از مهم‌ترین چالش‌های سیستم‌های مراقبت بهداشتی هر کشوری است. اکثر مراکز درمانی در تلاش هستند تا اطلاعات و یا عواملی که باعث کاهش نرخ مرگ و میر در بیمارستان به ویژه در بین بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه(ICU)، می‌شوند را شناسایی نمایند(2، 1). پیامد نامطلوب(فوت) بیماران بستری در بخش ICU بیمارستان‌های ایران در مقایسه با سایر کشورها بالاتر است(5-3). ویژگی‌های دموگرافیکی بیماران بخش ICU(مانند سن بالا، ابتلا به بیماری‌های زمینه‌ای و کاهش سطح هوشیاری، شرایط بالینی و آزمایشگاهی بیمار در روز اول بستری در ICU) از جمله عواملی هستندکه در پیامد نهایی(ترخیص یا فوت) این بیماران تاثیر مهمی دارند(7، 6). کاهش غلظت هموگلوبین(کم خونی) یکی از اختلالات شایع در بخشICU بیمارستان محسوب میشود(8). شواهد نشان می‌دهد که نیمی از بیماران بستری در بخش ICU با کم خونی بستری شده، 60 درصد از بیماران در مقطعی از بستری کم خونی دارند و نیمی از بیماران ترخیص شده از این بخش نیز با کم خونی مرخص می‌شوند(10، 9). بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، اگر سطح هموگلوبین یک مرد بالغ پایین تر از ۱۳ گرم در میلی‌لیتر و سطح هموگلوبین یک زن بالغ پایین‌تر از ۱۲ گرم در میلی‌لیتر باشد، آن فرد کم خونی دارد(11). هموگلوبین قادر به ترکیب برگشت‌پذیر با اکسیژن است(هرمولکول هموگلوبین می‌تواند چهار مولکول اکسیژن را حمل کند) به این صورت که وقتی فشار اکسیژن بالاست مثلاً در مویرگ‌های ریوی، اکسیژن به هموگلوبین متصل میشود ولی هنگامی که فشار اکسیژن پایین است مانند مویرگ‌های بافتی، اکسیژن از هموگلوبین آزاد میشود. هر گرم هموگلوبین هم می‌تواند با 34/1 میلی‌لیتر اکسیژن ترکیب شود پس هر 100 میلی‌لیتر خون افراد طبیعی قادر است با حدود 20 میلی‌لیتر اکسیژن ترکیب شود. کاهش هموگلوبین به زیر 9 گرم در میلی‌لیتر باعث افت اکسیژناسیون بافتی و پیامدهای نامطلوب خواهد شد(12). مقـدار طبیعـی غلظـت همـوگلوبین بـه جنس افراد نیز بستگی دارد. این مقدار برای مردان در محدوده 5/13 تا 5/17 و برای زنان در محدوده 12 تا 16 می‌باشد(4). تعیین غلظت هموگلوبین به عنوان شاخص اصلی تشخیص کم خونی در بیماران ICU می‌تواند از مصرف بیش از حد خون و یا اقداماتی که موجب ایجاد و تشدید کم خونی(خونگیری مکرر از بیماران بستری- خونگیری با حجم زیاد از بیماران بستری - درخواست غیر منطقی برخی آزمایش‌ها از بیماران بستری و ...) و یا عوارض ناخواسته(واکنش‌های ناشی از انتقال خون مانند آلرژی و تب و ...) دربیماران ICU میشود، جلوگیری کند و هم‌چنین باعث سازماندهی وضعیت بهداشتی و درمانی گردد(15-13). در مطالعه انجام شده توسط کی و همکاران در سال 2021 در خصوص تعیین اثر پیشبینی‌کنندگی مرگ در 235 بیمار که با تشخیص سپسیس در بخش‌های مراقبت ویژه بستری شده بودند، میزان مرگ و میر در افراد دارای هموگلوبین بد و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه اولیه کمتر از 8 گرم در میلی‌لیتر(33/7 درصد) و در افرادی که هموگلوبین بالای 8 گرم در میلی‌لیتر داشتند 19/4 درصد بود و بین افزایش میزان مرگ و میر بیماران با کاهش غلظت هموگلوبین ارتباط معنادار مشاهده شد(16). در مطالعه کوهورت انجام شده توسط رایز و همکاران در سال 2020 در زمینه ارتباط بین هموگلوبین، کم خونی و اندکسهای هماتولوژیک هنگام بستری با مرگ در 9644 بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه، 8/8% بیماران در بیمارستان فوت کردند. کم خونی، میزان مرگ و میر بیمارستانی را 2/1 برابر افزایش داد. در تجزیه و تحلیل رگرسیون چند متغیره، هموگلوبین بد و پذیرش با مرگ و میر بیمارستانی ارتباط معناداری نداشت(17). با توجه به موارد فوق و این که مقدار هموگلوبین یکی از فاکتورهای مهم در بقای بیماران بخش ICU است، پژوهش حاضر با هدف بررسی غلظت هموگلوبین(قبل از بستری و در زمان بستری) و ارتباط آن با پیامد بالینی(ترخیص یا فوت) و علت فوت در بیماران غیر ترمایـی بستـری در بخـش ICU عمومـی بیمارستان بعثت همدان انجام شد. تعییـن غلظـت همـوگلوبین در بیمـاران ICUبـه منظور جلوگیری و کاهش ابتلای بیماران بستری در ICU به کم خونی، تشدید کم خونی، جلوگیری از تزریق خون‌های بی‌مورد، سازماندهی وضعیت بهداشتی و درمانی و کاهش مرگ و میر در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، از اهداف کاربردی مطالعه حاضر بود. مواد و روش‌ها در این پژوهش مقطعی، به روش سرشماری 400 پرونده بالینی بیماران غیر ترومایی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه عمومی بیمارستان بعثت همدان از شهریور 1398 تا شهریور 1400 پس از اخذ کد اخلاق (IR.UMSHA.REC.1399.364 ) مورد بررسی قرار گرفت. سپس اطلاعاتی مانند مشخصات دموگرافیکی(سن، جنس)، مدت زمان بستری در ICU عمومی(روز)، تشخیص بیماری (نوع بیماری غیر ترومایی که عامل بستری شدن بیمار شده)، تعداد و اندیکاسیون تزریق خون/فرآورده خونی، Hb بیمار در زمان قبل از بستری و در زمان پذیرش در ICU عمومی، غلظت هموگلوبین نهایی بیمار در ICU عمومی(قبل از ترخیص یا فوت بیمار)، پیامد نهایی بیمار طی مدت زمان بستری(مرگ، ترخیص) و علت مرگ
(مشکلات تنفسی، مشکلات قلبی و عفونت خونی) داروهای مصرفی طی این مدت و رژیم‌های تغذیه‌ای در زمان بستری برای هر بیمار از پرونده استخراج و در یک چک لیست از پیش طراحی شده ثبت گردید. معیارهای ورود به مطالعه شامل: سن بالای 18 سال، عدم دریافت فرآورده‌های خونی در بدو پذیرش در ICU عمومی و معیارهای خروج از مطالعه شامل: وجود پرونده‌های ناقص و ناکامل، علل ترومایی یرای بستری بیماران، کما، خونریزی فعال قبل یا طی بستری در ICU عمومی و مرگ مغزی بود. تجزیه و تحلیل اطلاعات با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 23 و آزمونهای آماری همبستگی اسپیرمن، مجذور کای، آزمایش دقیق فیشر آزمون کروسکال والیس، تی مستقل یا تجزیه و تحلیل واریانس صورت گرفت. سطح معناداری کمتر از 05/0 بود. یافته‌ها در این مطالعه ، از 400 بیمار مورد بررسی 212 نفر(53%) مرد و 188 نفر(47%) زن بودند. میانگین و انحراف معیار سن بیماران 67/19 ± 86/52 سـال، حداقـل 19 و حداکثـر 87 سـال بـود. مـدت بستری70/5 ± 28/9 روز و هموگلوبین قبل و حین بستری به ترتیب 43/2 ± 40/12 و 42/2 ± 71/11 گرم در میلی‌لیتر بود(جدول 1).
از 400 بیمار مورد بررسی، 325 نفر(2/81%) ترخیص و 75 نفر(8/18%) دچـار مرگ داخل بیمارستانی شدند(نمودار 1). سپسیس(35 نفر)، آمبولی ریه(17 نفر)، انفارکتوس میوکارد(14 نفر)، مننژیت(5 نفر) و DIC (4 نفر) به ترتیب با 7/46%، 7/22%، 7/18%، 7/6% و 3/5% شایعترین علت مرگ در بیمـاران غیرترومایی تحت مطالعه بودند(نمودار 2). هموگلوبین بیماران غیرترومایی درزمان بستری نسبـت به زمان قبل از بستری کاهش داشت و این افت سطح هموگلوبین با افزایش مورتالیتی بیماران غیرترومایی در بیمارستان همراه بود. میانگین غلظت هموگلوبین بیمارانی که به علت آمبولی ریه فوت نمودند، به طور معناداری کمتر از علت انفارکتوس میوکارد و مننژیت بود، به ترتیب(011/0 p= و 001/0 p<). هم‌چنین میانگین غلظت هموگلوبین بیمارانی که به علت DIC فوت نمودند، به طور معناداری کمتر از انفارکتوس میوکارد و مننژیت بود، (به ترتیب 02/0 p= و 001/0 p<)(جدول 2).
طبیعی بودن هموگلوبین با آزمون کولموگروف اسمیرنوف بررسی و با توجه به طبیعی بودن توزیع دادهها از آزمون t استیودنت جهت مقایسه میانگین غلظت هموگلوبین در مردان و زنان استفاده شد. بر این اساس میانگین غلظت هموگلوبین مردان در زمان بستری به طور معناداری بیشتر از زنان بود(038/0 p=)، اما بین زن و مرد از نظر غلظت هموگلوبین حین بستری تفاوت معناداری مشاهده نشد(جدول3). بین غلظت هموگلوبین قبل از بستری و زمان بستری با سن و مدت بستری همبستگی معکوس و معنادار مشاهده شد(001/0 p<)(جدول4). بحث در مطالعه حاضر بین غلظت هموگلوبین با سن، جنس و مدت بستری ارتباط معناداری مشاهده شد(05/0 p<). هم‌چنین بین غلظت کمتر هموگلوبین قبل و حین بستری با افزایش مرگ ارتباط معناداری مشاهده شد(001/0 p<). در مطالعه حاضر، هموگلوبین بیماران غیرترومایی درزمان بستری نسبت به زمان قبل از بستری کاهش داشت و این افت سطح هموگلوبین با افزایش مرگ و میر بیماران غیرترومایی در بیمارستان همراه بود. در مطالعه انجام شده توسط کی و همکاران در سال 2021 در خصوص تعیین اثر پیشبینی کنندگی مرگ در 235 بیمار که با تشخیص سپسیس در بخش‌های مراقبت ویژه بستری شده بودند، میزان مرگ و میر افراد دارای هموگلوبین زمان پذیرش کمتر از 8 گرم در میلی‌لیتر، 33/7 درصد و در افرادی که هموگلوبین بالای 8 گرم در میلی‌لیتر داشتند، 19/4 درصد بود و بین افزایش میزان مرگ و میر بیماران با کاهش غلظت هموگلوبین ارتباط معناداری مشاهده شد(16). در مطالعه ما نیز علت بستری46/7 درصد بیماران سپسیس بود. غلظت هموگلوبین بیمارانی که به علت سپسیس بستری شده بودند از 12/11 گرم در میلی‌لیتر به 10/10 گرم در میلی‌لیتر کاهش یافت و همسو با نتایج مطالعه کی و همکاران بین کاهش هموگلوبین و افزایش خطر مرگ و میر داخل بیمارستانی ارتباط معنادار مشاهده شد. در مطالعه کوهورت انجام شده توسط رایز و همکاران در سال 2020 در زمینه ارتباط بین هموگلوبین، کم خونی و اندکسهای هماتولوژیک در 9644 بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه، 8/8 درصد بیماران در بیمارستان فوت کردند. در تجزیه و تحلیل رگرسیون چند متغیره، هموگلوبین زمان پذیرش با مرگ و میر بیمارستانی ارتباط معناداری نداشت(17). میزان مرگ و میر بیمارستانی در مطالعه ما بیشتر از یافتههای مطالعه رایز و همکاران بود. در مطالعه ما نیز، بین کم خونی و مرگ و میر بیمارستانی ارتباط معنادار مشاهده شد. در مطالعه سخون و همکاران در سال 2012 درکانادا، با هدف تعیین ارتباط بین غلظت هموگلوبین و مرگ و میـر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی شدید، میزان مرگ و میر بیمارستانی در بین 273 بیمار 22 درصد گزارش شد و میانگین غلظت هموگلوبین با افزایش مرگ و میر بیمارستانی همراه بود(18). در مطالعه کوهورت گذشتهنگر انجام شده توسط نقیبی و همکاران در سال 1395 که به منظور تعیین ارتباط بین غلظت هموگلوبین و مرگ و میر بر روی 117 بیمار ترومای مغزی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه انجام شد، 41 درصد بیماران فوت نمودند. نتایج تجزیه و تحلیل چند متغیری دادهها نشان داد که متوسط غلظت هموگلوبین زیر 9 گرم بر میلی‌لیتر در ارتباط مستقل با افزایش مرگ و میر بیمارستانی است(19). حجم نمونه مطالعه ما بیشتر از مطالعه نقیبی و همکاران و کمتر از مطالعه سخون و همکاران بود. از نظر وجود ارتباط بین غلظت هموگلوبین و مرگ و میر بیمارستانی، یافتههای ما با نتایج مطالعه‌های نقیبی و همکاران و سخون و همکاران مطابقت دارد، اما میزان مرگ و میر بیماران در مطالعه ما کمتر بود. ممکن است علت مغایرت نتایج این باشد که در مطالعه ما بیماران غیرترومایی بررسی شده‌اند، اما در مطالعه‌های ذکر شده، میزان مرگ و میر در بیماران ترومایی بستری در بخش مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفته است. حجم نمونه، بررسی دقیق پرونده بیماران و دقت در استخراج دادهها از نقاط قوت مطالعه حاضر است. عدم پیگیری بیماران پس از ترخیص از بیمارستان به منظور تعیین پیامدهای بلند مدت کم خونی و کمبود هموگلوبین از محدودیتهای مطالعه حاضراست که در تعمیم نتایج باید احتیاط نمود.پیشنهاد میشود در یک مطالعه دیگر، تاثیر تزریق خون بر کاهش مرگ و میر بیمارانی که هموگلوبین کاهش یافته دارند، بررسی شود. نتیجه‌گیری در مطالعـه حاضـر، هموگلوبیـن بیماران غیرترومایی در زمان بستری نسبت به زمان قبل از بستری کاهش داشت و این افت سطح هموگلوبین با افزایش مرگ و میر بیماران غیرترومایی در بیمارستان همراه بود. پایش روند غلظت هموگلوبین در بیماران ICUمی‌تواند در کاهش ابتلا به کم خونی، تشدید کم خونی، جلوگیری از تزریق خون‌های بی‌مورد، ساماندهی وضعیت بهداشتی و درمانی و در نهایت کاهش مرگ میر بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه کاربرد داشته باشد. تشکر و قدردانی ایـن مقالـه از پایان‌نامـه مبیـن مـرادی دانشجوی دوره دکترای حرفه ای پزشکی شماره طرح: (9904242501 ) دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم می دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
Rafieemehr H, Moradi M, Taher A, Salimi R. Evaluation of hemoglobin concentration and its relationship with clinical outcome in non-traumatic patients of the General ICU of Besat Educational and Medical Center of Hamadan in 2020-2021. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2022; 19 (3) :208-215 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1451-fa.html
رفیعی مهر حسن، مرادی مبین، طاهر عباس، سلیمی رسول. بررسی غلظت هموگلوبین و ارتباط آن با پیامد بالینی در بیماران غیر ترومایی بخش آی‌سی‌یو جنرال مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 1400-1399. فصلنامه پژوهشی خون. 1401; 19 (3) :208-215
