فراوانی تظاهرات بالینی اولیه بیماریهای خونریزی‌دهنده در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت شهر همدان در سال 1400-1399 رسول سلیمی1، بهناز ذوالفقاری2، حسین اصفهانی3، حسن رفیعی‌مهر4 چکیده سابقه و هدف اطلاع از تظاهرات بالینی بیماریهای خونریزی‌دهنده، از نظر مدیریت مناسب و اتخاذ استراتژی‌های پیشگیرانه بسیار مهم است. این مطالعه با هدف بررسی فراوانی تظاهرات بالینی اولیه بیماریهای خونریزی‌دهنده در شهر همدان انجام شد. مواد و روش‌ها در این مطالعه مقطعی به روش سرشماری، تعداد 76 بیمار مبتلا به بیماریهای خونریزی‌دهنده دارای پرونده پزشکی در بیمارستان بعثت طی سال 1399 تا 1400 از نظر سن، جنس، نوع بیماری خونریزی‌دهنده، تظاهر بالینی اولیه، سطح فاکتور انعقادی، سابقه هموفیلی در خانواده، تعداد دفعات تزریق فرآورده خونی، نحوه دریافت فرآورده خونی و شدت بیماری بررسی شدند. دادهها با استفاده از آزمون مجذور کای و نرم‌افزار SPSS نسخه 23 تجزیه و تحلیل شد. یافته‌ها میانگین سن بیماران 56/15 ± 60/24 سال و 92/82% مرد و 1/17% زن بودند. هماتوم(42/18%)، پتشی و اکیموز(42/18%)، خونریزی به دنبال ختنه(42/18%) و خونریزی از بینی(50/10%) شایعترین تظاهر بالینی اولیه بود. هموفیلی نوع A با 1/67% (77/66% شدید، 4/14% متوسط و 83/18% خفیف) شایعترین اختلال بود. بین شدت هموفیلی با تظاهرات اولیه بیماری و نوع فرآورده دریافتی و هم‌چنین جنسیت از نظر تظاهرات بالینی اولیه تفاوت معنادار مشاهده نشد. نتیجه گیری در این مطالعه، شایعترین اختلالات خونریزی‌دهنده هموفیلی بین 1 تا 2 سالگی و سندرم گلانزمن بود و هماتوم، پتشی و اکیموز و خونریزی شایعترین یافته بیماران هموفیلی بودند. اکثراً مبتلا به فرم شدید بیماری بودند و از نظر نوع، شدت و اولین تظاهرات بالینی هموفیلی، تقریباً مشابه نتایج سایر مطالعه‌ها بود. کلمات کلیدی:هموفیلیA ، بیمارستان‌ها، خونریزی تاریخ دریافت: 08/10/1400 تاریخ پذیرش: 21/12/1400
1- متخصص طب اورژانس ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 2- دانشجوی پزشکی ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 3- فوق تخصص خون و انکولوژی ـ دانشیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 3- مؤلف مسئول: PhD هماتولوژی و بانک خون ـ دانشیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838736
مقدمه بیماریهای خونریزی‌دهنده هر ساله هزینههای فراوانی را بر سیستم بهداشت و درمان کشور تحمیل میکنند(1). علی‌رغم وجود برنامههای جامع برای پیشگیری از توسعه فراوانی این دسته از بیماریها، هم‌چنان افرادی وجود دارند که دچار بیماریهای خونریزی‌دهنده میشوند(3، 2). شایعترین علامت بیماریهای خونریزی‌دهنده، خونریزی غیر قابل کنترل و بیش از حد به علت کمبود یا عدم وجود فاکتورهای انعقادی است که این خونریزی میتواند بدون هیچ آسیبی رخ دهد. به هر حال، این بیماران در معرض خطر خونریزی مفصلی، هماتومهای بافت نرم، کبودیها، خونریزی داخل صفاقی، خونریزی داخل جمجمهای و خونریزیهای پس از عمل میباشند(4). این خونریزیها میتواند در شرایطی تهدید کننده حیات بیمار باشد(5). هموفیلی A با کمبود فاکتور انعقادی 8 ، هموفیلی B با کمبود فاکتور انعقادی 9 ، کمبود فاکتور انعقادی 12و فون‌ویلبراند و هموفیلی C با نقص فاکتور انعقادی11 شایعترین و شناخته شدهترین بیماری ارثی خونریزی‌دهنده در جهان هستند(3). هموفیلی Aحدود 81% و هموفیلی B تقریبا 11% موارد را تشکیل میدهند(7، 6). درمان قطعی برای بیماریهای خونریزی‌دهنده ارثی وجود ندارد و معمولاً به صورت پروفیلاکتیک میباشد(بـه ویژه در نوع متوسط یا شدید). علاوه بر آن در صورتی کـه بیمار خونریزی داشته یا مشکوک به خونریزی باشد، باید درمان صورت پذیرد. جایگزینی فاکتورهای انعقادی دچار نقص یا کمبود، راهی مؤثر در درمان بیماران مبتلا به هموفیلی میباشد(8). اما با در اختیار داشتن فاکتورهای انعقادی، افراد هموفیل میتوانند زندگی عادی داشته باشند(9). در صورت عدم درمان مناسب، خونریزیهای مکرر مفصلی به تدریج منجر به آرتروپاتی هموفیلی برگشت‌ناپذیر میشود(11، 10). درمان با استفاده از کنسانتره‌های عامل انعقاد(CFCs) منجر به پیشگیری از شروع آرتروپاتی و بهبود قابل توجه در فعالیت زندگی روزمره(ADL : Activity of daily living) و کیفیت زندگی(QOL : Quality of life) بیماران گردیده است(12). بیماران هموفیلـی بـر اســاس سطح فاکتور انعقادی در خون، به سه گروه: شدید(سطح فاکتور زیر 1 درصد)، متوسط( سطح فاکتور بین 1 تا 4 درصد) و خفیف(سطح فاکتور بین 5 تا 25 درصد) تقسیم‌بندی میشوند(14، 13). برای پیشگیری، درمان، کنترل و کاهش هزینههای مراقبتی، ارتقای اطلاعات بهداشتی و رفتار خود مراقبتی بیماران مبتلا به بیماریهای خونریزی‌دهنده از جمله هموفیلی‌ها، انجام برنامه‌ریزی برای آینده، دانستن آمار و تظاهرات بالینی اولیه در افراد مبتلا و شیوع و فراوانی آن‌ها در نواحی مختلف ایران ضروری است(16، 15). لذا با توجه به عوارض وسیع بیماریهای خونریزی‌دهنده و مطالعههای مشابه محدود، بر آن شدیم در مطالعه حاضر به بررسی فراوانی تظاهرات بالینی اولیه بیماریهای خونریزی‌دهنده در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت شهر همدان در سال 1400-1399بپردازیم(17). مواد و روش‌ها این مطالعه به روش توصیفی ـ مقطعی بر روی بیماران مبتلا به بیماریهای خونریزی‌دهنده مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت همدان پس از اخذ کد اخلاق (IR.UMSHA.REC.1400.535) انجام شد. در این مطالعه به روش سرشماری، پرونده پزشکی80 بیمار مبتلا به انواع بیماری خونریزی‌دهنده بستری در بازه زمانی 1399 تا 1400 مورد بررسی قرار گرفتند. دادهها به دو شکل استخراج از پرونده پزشکی(50 مورد) و تماس تلفنی(30 مورد که 4 مورد به تماس پاسخ ندادند) با خانواده بیماران گردآوری شدند. دادههای جمع‌آوری شده شامل سن، جنس، نوع بیماری خونریزی‌دهنده، سطح فاکتور انعقادی، سابقه بیماری خونریزی‌دهنده در خانواده، محل زندگی، تعداد دفعات تزریق فرآورده خونی، نحوه دریافت فرآورده خونی، تظاهر بالینی اولیه بر اساس منابع موجود از جمله: خونریزی از بند ناف، هماتوم، خونریزی طولانی از محل زخم، خونریزی از لثه، پتشی واکیموز، خونریزی از بینی، خونریزی تأخیری پس از کشیدن دندان، خونریزی مغزی، همارتروز، خونریزی تأخیری پس از عمل، سقط جنین، عادات ماهیانه طولانی و .... بود(11). هم‌چنین سطح فاکتورهای انعقادی مربوط به هر اختلال بیماری خونریزی‌دهنده ثبت شده و بر اساس آن شدت بیماری خونریزی‌دهنده تعیین گردید. بستری با تشخیص بیماری خونریزی‌دهنده در بازه زمانی 1399 تا 1400 از معیارهای ورود به مطالعه و ناقص بودن دادههای ثبت شده در پرونده بیمار و عدم امکان تماس تلفنی با وی یا خانواده بیمار از معیارهای خروج از مطالعه بودند. پس از استخراج دادههای لازم از پروندههای بیماران، با خانواده آنان تماس گرفته میشد و پس از ارائه توضیحات لازم در مورد مطالعه و هدف آن، ضمن اخذ رضایت آگاهانه شفاهی، اطلاعات استخراج شده با آنان چک میشد و دادههای ناقص رفع نقص میگردید. تمامی دادههای استخراج شده در چک لیستهایی که از پیش طراحی شده بودند ثبت میگردید. به منظور تحلیل دادهها از نرم‌افزار SPSS نسخه 23 استفاده شد. در بخش تحلیلی، ارتباط بین سطح شدت اختلال انعقادی با نوع تظاهر بالینی اولیه بیماران مبتلا به بیماری خونریزی‌دهنده و نوع فاکتور دریافتی و فواصل آن از آزمون همبستگی خطی و آزمایش دقیق فیشر جهت مقایسه اولین تظاهر اولیه بین دختر و پسر از آزمون مجذور کای استفاده شد. کلیه تحلیلها در سطح اطمینان 95% انجام شد و 05/0 p< معنادار در نظر گرفته شد. یافته‌ها در این مطالعه که با هدف تعیین فراوانی تظاهرات بالینی اولیه بیماری خونریزی‌دهنده صورت گرفت، تعداد 80 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند که 4 مورد به علت ناقص بودن دادههای ثبت شده در پرونده پزشکی بیمار و عدم پاسخ به تماس تلفنی از مطالعه خارج شدند. میانگین و انحراف معیار سن بیماران مبتلا به بیماری خونریزی‌دهنده 56/15 ± 60/24 سال، حداقل 2 و حداکثر 60 سال بود. 63 نفر(9/82%) مرد و 13 نفر(1/17%) زن بودند. 2/63% دارای سابقه خانوادگی بیماری خونریزی‌دهنده بودند. اکثر بیماران ساکن شهر(5/85%) بودند. هماتوم(4/18%)، پتشی و اکیموز(4/18%)، خونریزی به دنبال ختنه(4/18%)، و خونریزی از بینی( 5/10%) و لثه (6/6%) شایعترین تظاهر اولیه بیماری خونریزی‌دهنده بود و بین مرد و زن از این نظر تفاوت معنادار مشاهده نشد(جدول 1). شایعترین اختلال انعقادی در بیماران مراجعه‌کننده، هموفیلی نوع A با 1/67% بود(جدول 2). از 65 بیماری که در آن‌ها سطح فاکتور انعقادی مشخص شده بود، به ترتیب 77/66% دارای بیماری خونریزی‌دهنده شدید، 4/14% متوسط و 83/18% خفیف بودند. اما بین شدت بیماری خونریزی‌دهنده با تظاهرات اولیه بیماری ارتباط معنادار مشاهده نشد(جدول 3). در مطالعه حاضر اولین علامت بالینی(خونریزی از بینی) در افرادی که هموفیلی شدید داشتند(سطح فاکتور 8 خون کمتر از 1 درصد) بین 1 تا 2 سالگی و اولین علامت بالینی(خونریزی از بینی) در افرادی که هموفیلی متوسط داشتند(سطح فاکتور 8 خون کمتر از 1 تا 5 درصد) بالای دو سالگی در پرونده پزشکی آن‌ها ثبت شده بود. هم‌چنین افرادی که هموفیلی خفیف داشتند(سطح فاکتور 8 بالای 5 درصد) و عمدتاً افراد بالغ و میانسال بودند، به طور اتفاقی هموفیلی خفیف در آن‌ها شناسایی شده بود و علامت بالینی موقع دندانپزشکی و جراحی و ... داشتند. شایعترین علامت بالینی به تفکیک جنس، در آقایان هماتوم و در زنـان پـریودهای طولانـی مـدت بـود. بیمارانی که اختلال انعقادی شدید داشتند و جهت پروفیلاکسی فاکتور انعقادی دریافت مینمودند؛ اکثر از نوع نوترکیب(5/81%) بودند. بین شدت بیماری با نحوه دریافت فاکتور انعقادی و نوع فرآورده دریافتی ارتباط معنادار مشاهده نشد. اما بین شدت بیماری با فواصل دریافت فاکتور ارتباط معنادار مشاهده شد(029/0 p=). اکثر بیماران مبتلا به فرم شدید اختلال انعقادی به صورت هفتگی فاکتور دریافت می‌کردند اما مبتلایان به فرم خفیف اکثراً ماهیانه فاکتور دریافت مینمودند. هم‌چنین شدت تظاهر اولیه خونریزی در دختـران به طور معناداری بیشتر از پسران بود(جدول 4).
بحث در مطالعه حاضر که بر روی 76 پرونده پزشکی بیماران دارای بیماریهای خونریزی‌دهنده انجام شد، میانگین سن بیماران 56/15 ± 60/24 سال(9/82% مرد و 08/17% زن) بود. هماتوم(42/18%)، پتشی و اکیموز(42/18%)، خونریزی به دنبال ختنه(42/18%) و خونریزی از بینی (50/10%) شایعترین تظاهرات اولیه بیماران مبتلا به بیماریهای خونریزی‌دهنده بود. شایعترین اختلال انعقادی، هموفیلی نوعA با 1/67% که77/66% شدید، 4/14% متوسط و 83/18% خفیف بودند. بین شدت هموفیلی با تظاهرات اولیه بیماری و نوع فرآورده دریافتی و هم‌چنین بین دختر و پسر از نظر تظاهرات بالینی اولیه تفاوت معنادار مشاهده نشد. در این مطالعه، هماتوم، پتشی و اکیموز، خونریزی به دنبال ختنه و خونریزی از بینی شایعترین تظاهر اولیه بیماران هموفیلی بود. در مطالعه نادری و همکاران در سال 1392 بر روی 205 بیمار مبتلا به کمبود شدید فاکتور 13 در استان سیستان و بلوچستان، شایعترین علامت بالینی اولیه خونریزی از بند ناف(4/84%) و هماتوم(6/54%) و خونریزی طولانی از محل زخم(2/30%) گزارش شد(18). در مطالعه صورت گرفته توسط شریف و همکاران در مصر در سال 2021 با عنوان مشخصات اپیدمیولوژیک اختلالات خونریزی‌دهنده ارثی، با بررسی 732 بیمار زیر 18 سال، اکیموز(2/57%)، خونریزی به دنبال ختنه(9/29%) و خونریزی با ترومای خفیف(6/24%) شایعترین تظاهرات بالینی بودند(19). در مطالعه انجام شده توسط مارتینز سانچز و همکاران در سال 2017 در کلمبیا با عنوان پروفایل اپیدمیولوژیک و بالینی برروی 36 مرد مبتلا به هموفیلی با میانگین سن 22 سال، شایعترین تظاهرات بالینی هماتروزیس(4/94%) ، هماتوم عضلانی (6/80%) و اکیموز(8/77%) بود(20). همان طوری که مشاهده میشود، در عین تفاوت مختصر در تظاهرات بالینی بیماران مبتلا به اختلالات خونریزی‌دهنده در مطالعههای ذکر شده، خونریزی به عنوان یافته مشترک همه آن‌ها اســت. تفاوت در نژاد، تعداد و سن بیماران مورد بررسی، تظاهرات اولیه بیمـاری یــا تظاهـــرات زمـان مراجعـه و نـوع اخـتـلال خونریزی‌دهنده مـورد بـررسی، از علل عمـده تفــاوت در تظاهرات بالینی ذکر شده در مطالعههای متعدد است. در مطالعه حاضر، هموفیلیA ، سندرم گلانزمن و بیماری فون‌ویلبراند به ترتیب شایعترین اختلال بودند(جدول 2). همسو با یافتههای ما، در مطالعه طرقبه و همکاران، از بین 552 بیمار با اختلالات خونریزی‌دهنده ارثی، 429 نفر(5/77%) مبتلا به هموفیلی A ، هموفیلی B و فون‌ویلبراند بودند(21). فرجامی و همکاران در سال 1396 با بررسی 619 بیمار در جنوب ایران طی 15 سال، نشان دادند که شایعترین نوع اختلال خونریزی‌دهنده ارثی هموفیلی A (50 درصد) و شایعترین نقص ترکیبی فاکتور انعقادی مربوط به نقص هم‌زمان فاکتور 8 و فاکتور فون‌ویلبراند(3/2%) بود(22). در مطالعه پورجعفری و همکاران در سال 1382 در شهر همدان در زمینه انواع مختلف اختلالات انعقادی و مقایسه توزیع فراوانی گروه‌های ABO و Rh در آنان و گروه کنترل، در مراجعه‌کنندگان به کانون هموفیلی، هموفیلی A (96/61%)، هموفیلی B (86/20%) و فون ویلبراند(52/5%) به ترتیب شایعترین اختلالات انعقادی بودند(23). نتایج مطالعه ما در زمینه اختلال انعقادی شایع( فاکتور 8) با یافتههای مطالعههای طرقبه و همکاران، فرجامی و همکاران و مطالعه پورجعفری و همکاران همسو بود. در مطالعه ما اختلال فاکتور فون ویلبراند در رتبه سوم و هموفیلی B در رتبه ششم قرار داشت. در مطالعه حاضر، در 3/5 درصد بیماران، تظاهر اولیه خونریزی بعد تروما بود. کاشفی و همکاران در سال 1396، مطالعهای با هدف بررسی شیوع اختلالات انعقادی و عوامل خطر مرتبط با آن در بیماران دچار ترومای بستری در بخش مراقبتهای ویژهی بیمارستان الزهرا(س) اصفهان انجام دادند. اختلالات انعقادی دارای شیوع بالایی در بیماران ترومای بستری در بخشهای مراقبت ویژه بود(24). با این تفاوت که ما شیوع تروما در بیماران هموفیلی را بررسی کردیم، اما کاشفی و همکاران، شیوع اختلالات انعقادی در بیماران ترومایی را بررسی نمودند. در مطالعـه حاضـر فـراوانی سابقـه خونریزی مغزی در بیماران مبتلا به بیماری خونریزی‌دهنده 9/3% و در مطالعه فرجامی و همکاران 2/5% بود. مطالعه ما به صورت مقطعی و مطالعه فرجامی به صورت کوهورت و پیگیری 15 ساله بیماران انجام شد، به همین دلیل نتایج دو مطالعه در این زمینه متفاوت است. در مطالعه ما 3 نفر از بیماران (9/3%) کمبود فاکتور 13 داشتند. نادری و همکاران در سال 1392 طی مطالعهای که به منظور بررسی شیوع کمبود شدید فاکتور 13 انعقادی و تظاهرات بالینی آن در استان سیستان و بلوچستان انجام دادند، تعداد 205 بیمار مبتلا به کمبود شدید فاکتور 13 را شناسایی نمودند که توزیع آن نیز در شهرستانهای استان متفاوت بود(18). در مطالعه ما همه انواع اختلالات انعقادی بررسی شده، اما در مطالعه نادری و همکاران، فقط کمبود شدید فاکتور 13 انعقادی بررسی شده است. از نظر شدت بیماری خونریزی‌دهنده در مطالعه ما، 9/66% دارای بیماری خونریزی‌دهنده شدید، 1/14% متوسط و 19% خفیف بود که با نتایج مطالعه کادیم و همکاران در بغدادبین سال‌های 2007 و 2016 (با عنوان بررسی اپیدمیولوژیک پروفایل بیماری خونریزی‌دهنده) که از 654 بیمار مورد بررسی، 6/63% مبتلا به فرم شدید بیماری بودند همسو بود(25). در زمینه ارتباط بین شدت بیماری خونریزی‌دهنده با تظاهرات بالینی، در مطالعه حاضر، فراوانی تظاهرات بالینی خونریزی مغزی، هماتوم و خونریزی به دنبال ختنه در بیماران مبتلا به هموفیلی شدید بیشتر از سایر تظاهرات بالینی بود. اما بین شدت بیماری خونریزی‌دهنده با تظاهرات اولیه بیماری ارتباط معنادار مشاهده نشد. همسو با یافتههای ما، کیخایی و همکاران در سال 1395، طی مطالعهای که با هدف ارزیابی ارتباط بین سطح فاکتور 8 پلاسما با علائم خونریزی‌دهنده در ناقلین هموفیلیA مراجعه‌کننده به بیمارستان شفا اهواز انجام دادند، نتایج مطالعه نشان داد کمبود فاکتور 8 میتواند باعث افزایش خطر خونریزی در بیماران ناقل هموفیلی A شود. با این حال، سطح فاکتور 8 به تنهایی تعیین‌کننده خونریزیهای مختلـف(لثـه، دهـان، منوراژی و ...) نیست؛ بلکه یکی از فاکتورهای مؤثر است(27، 26). در مطالعه حاضر، اکثریت بیماران از نظر جنسیت مرد، ساکن شهر و 2/63% آنان دارای سابقه خانوادگی بیماری خونریزی‌دهنده بودند. در مطالعه صورت گرفته توسط شریف و همکاران در مصر در سال 2021، بیشتر بیماران مورد مطالعه مرد(8/87%) بودند، حدود نیمی از آن‌ها ساکن روستاها(7/56%) و تنها 5/39% دارای سابقه خانوادگی و خویشاوندی مثبت بودند(19). یافتههای ما از نظر فراوانی جنسیت بیماران مبتلا به هموفیلی، با نتایج مطالعه شریف و همکاران مطابقت دارد. فراوانی بیماران بر حسب محل سکونت در هر منطقه تابع نسبت جمعیت شهری و روستایی آن منطقه است. با این حال بررسی تظاهرات اولیه با استناد به خاطره بیماران به صورت گذشتهنگر ممکن است همراه با بایاس فراموشی(Recal Bias) باشد که در تعمیم نتایج باید احتیاط نمود. نتیجه‌گیری در مطالعه حاضر، شایعترین اختلال انعقادی هموفیلی نوع A و شایعترین تظاهر اولیه بیماران خونریزی‌دهنده هماتوم، پتشی و اکیموز و خونریزی بود. اکثراً مبتلا به فرم شدید بیماری بودند. یافتههای ما از نظر نوع بیماری خونریزی‌دهنده، شدت آن و اولین تظاهرات بالینی بیماران، تقریباً مشابه نتایج سایر مطالعه‌ها بود. به عبارت دیگر بین شدت بیماری خونریزی‌دهنده(هموفیلی A) با تظاهرات بالینی اولیه بیماری و نوع فرآورده دریافتی و هم‌چنین بین دختر و پسر از نظر تظاهرات بالینی اولیه تفاوت معنادار مشاهده نشد. تشکر و قدردانی این مقاله از پایان‌نامه بهناز ذواالفقاری دانشجوی دوره دکترای حرفه‌ای پزشکی شماره طرح: (140007205922) دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از کارکنان درمانگاه هموفیلی و مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
Salimi R, Zolfaghari B, Isfahani H, Rafieemehr H. Frequency of primary clinical manifestations of bleeding diseases in patients referred to Besat Hospital in Hamadanin 2020-2021. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2022; 19 (2) :122-130 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1437-fa.html
سلیمی رسول، ذوالفقاری بهناز، اصفهانی حسین، رفیعی مهر حسن. فراوانی تظاهرات بالینی اولیه بیماریهای خونریزی‌دهنده در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت شهر همدان در سال 1400-1399. فصلنامه پژوهشی خون. 1401; 19 (2) :122-130
