چکیده سابقه و هدف عوارض پس از تزریق خون، هزینههای بالا، محدودیت منابع و زمان لازم جهت تأمین فرآوردههای خون، نیاز به بررسی وضعیت مصرف خون و عوامل مؤثر در استفاده صحیح فرآوردهها را در بازههای زمانی مختلف در مراکز درمانی ضروری کرده است. در این مطالعه وضعیت مصرف فرآورده گلبول قرمز در بیمارستان امام خمینی شهرستان محلات در بازه زمانی 1398-1397 بررسی گردید. مواد و روش‌ها در این مطالعه توصیفی- مقطعی گذشته‌نگر، دادههای مربوط به هموگلوبین بیمار در بدو بستری، هنگام درخواست خون، پس از تزریق خون و هنگام ترخیص، نام پزشک، علت بستری، شمارش پلاکت، آزمایشهای PT و PTT بیمار و نسبتکراسمچبهتزریقخون یا C/T جمع‌آوری گردید. یافته‌ها از تعداد 356 بیمار دریافت‌کننده گلبول قرمز، 7/91% بیماران، هنگام درخواست خون کم خون بوده و 7/51% از آنها با هموگلوبین بیشتر از g/dL 8 فرآورده گلبول قرمز دریافت کردند. شاخص C/T ، 06/1 و بیشترین میزان آن به بخش جراحی(8/1) و کمترین به بخش دیالیز(0/1) تعلق داشت. بین متغیرهای سن، جنسیت، PT ، PTT ، علت بستری و پزشک با فراوانی تزریق خون ارتباط معناداری مشاهده نشد. نتیجه گیری نتایج این مطالعه نشان داد نسبتکراسمچبهتزریقخون در مقایسه با مقدار قابل قبول کمتر بوده و نشان‌دهنده مطلوب‌بودن نسبت درخواست به تزریق میباشد. هم‌چنین مشخص شد بین درخواست خون و کاهش هموگلوبین ارتباط معناداری وجود داشته و با توجه به میانگین آستانه هموگلوبین بیماران هنگام درخواست، عمدتاً از استراتژی آزاد جهت تزریق استفاده شده است. کلمات کلیدی:کم خونی، انتقال خون، بیمارستان‌ها
تاریخ دریافت: 18/02/1400 تاریخ پذیرش: 16/05/1400
1- دانشجوی دکترای هماتولوژی آزمایشگاهی و بانک خون ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
2- مؤلف مسئول: PhD هماتولوژی آزمایشگاهی و بانک خون ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665 3- متخصص پزشکی اجتماعی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
4- دانشجوی کارشناسی ارشد هماتولوژی آزمایشگاهی و بانک خون ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 5- دانشجوی کارشناسی ارشد هماتولوژی آزمایشگاهی و بانک خون ـ دانشگاه علوم پزشکی کرمان ـ کرمان ـ ایران
مقدمه از جمله راهکارهای درمانی که برای طیف وسیعی از بیماران مورد استفاده قرار میگیرد، تجویز خون و فرآوردههای آن میباشد. اما عوارض جدی پس از تزریق خون، منابع محدود تأمین‌کننده فرآوردهها و فناوریهای پرهزینه جهت تهیه آن سبب شده است، همواره محققان، به دنبال بررسی عوامل مؤثر در استفاده صحیح و مناسب خون و فرآوردههای آن باشند(3-1). چنانچه تزریق خون به صورت نا به جا و غیر هدفمند انجام شود، موجب کمبود ذخایر، افزایش هزینه و افزایش بارکاری کارمندان مراکز خواهد شد. این امر به ویژه در بیمارستان‌های دور از مرکز انتقال خون با عدم دسترسی به منابع کافی خون و پرسنل ناکافی از اهمیت ویژهای برخوردار است(4). در نتیجه بررسیهای منظم و متناوب میزان مصرف خون بیمارستانی به منظور کشف و بررسی عوامل تاثیرگذار و اعمال تغییرات با هدف مصرف صحیح خون و فرآوردههای آن حائز اهمیت است. با در دست داشتن این شواهد، میتوان از راهبردهای مدیریت خـون بیمـار (Management Blood Patient )در راستای کاهش تزریق خون آلوژنیک، بهره برد(5). سفارش بیش از حد خون قبل ازعمل جراحی به دلیل ترس از کمبود خون حین عمل، یکی از رایج‌ترین علت‌های اتلاف ذخایر خون محسوب میشود. سفارش بیـش از حد، مانع دسترسـی به واحدهای خـون رزرو شده برای سایر بیماران میشود. نسبتکراسمچبهتزریقخون (C/T)، یکی از شاخصهایمهمجهتبررسیچگونگی تقاضا و مصرف خون در بخشهای مختلف بیمارستان است، که نسبت 5/2، نسبت مطلوبی تلقی میشود(6). محاسبه این شاخص در مراکز بیمارستانی نشانه ارزشمندی از عملکرد پزشکان درخواست‌کننده خون به تفکیک بخشهای مختلف بستری است. بر اساس شواهد، میزان استفاده از فرآوردههای خون در یک مرکز بیمارستانی تحت تاثیر عملکردهای متفاوت پزشکان در ارتباط با انتقال خون قرار میگیرد. در مطالعه‌های گذشته که سطح هموگلوبین بیمار به عنوان یک عامل پیش‌بینی‌کننده نیاز به تزریق خون مطرح شده است(9-7). بر این اساس به منظور کاهش استفاده از خون آلوژن و در عین حال بهبود پیامدهای بالینی بیمار، راهنماهای بالینی عملکرد سخت گیرانه‌تری را در تعیین آستانه غلظت هموگلوبین برای تزریق خون توصیه می‌کنند. AABB غلظت هموگلوبین 8-7 گرمبر دسی‌لیتر را به عنوان هموگلوبین آستانه در تزریق خون ایمن پیشنهاد می‌کند. با این وجود نتایج مطالعه‌ها نشان‌دهنده عملکردهای بالینی متفاوت در مراکز درمانی مختلف در رابطه با این موضوع میباشد(14-10). به کاهش هموگلوبین بیمار در روزهای بستری نسبت به هموگلوبین هنگام پذیرش کم خونی بیمارستانی گفته میشود که عمدتاً ناشی از خونگیریهای مکرر در طی دوره بستری میباشد. بر اساس نتایج مطالعه‌ها، کم خونی بیمارستانی میتواند نیاز بیماران را به دریافت خون افزایش دهد. انجام مطالعه‌ها در مراکز به منظور بررسی وقوع کم خونی بیمارستانی در بیماران بستری، میتواند زمینه‌ساز برنامه‌ریزی مؤثر جهت جلوگیری از وقوع و در نتیجه کاهش دریافت خون آلوژن توسط بیماران باشد(15). بیمارستان امام خمینی شهرستان محلات تنها مرکز درمانی در این شهرستان است که به دلیل دور بودن از مرکز انتقال خون استان به عنوان تأمین‌کننده اصلی فرآورده، دسترسی آسانی به منابع ندارد. با توجه به این که تاکنون مطالعهای در خصوص وضعیت مصرف فرآوردههای خون در این مرکز بیمارستانی انجام نگرفته است، مطالعه حاضر با هدف بررسی وضعیت مصرف فرآورده گلبول قرمز در این بیمارستان انجام شد.
مواد و روش‌ها در این مطالعه توصیفی ـ مقطعی گذشته‌نگر، کلیه فرم‌های درخواست خون ارجاع شده از بخشهای مختلـف بیمارستان امام خمینی شهرستان محلات به بانک خون بیمارستان، از شهریور ماه 1397 تا شهریور مـاه 1398مورد بررسی قرار گرفت. این بیمارستان، یک بیمارستان جنرال دارای بخشهای اورژانس، زنان و زایشگاه، داخلی، اطفال، CCU، دیالیز، جراحی وICU میباشد. با توجه به محدودیت امکان دسترسی، تنها مشخصات بالینی و نتایج آزمایشهای بیماران بر اساس اطلاعات مندرج در پرونده موجود در بانک خون بیمارستان جمع‌آوری شد و از متمم پروندهها استفاده نشد. متغیرهای مورد نظر شامل سن، جنس، هموگلوبین بیمار در بدو بستری، هموگلوبین هنگام درخواست خون، هموگلوبین پس از تزریق خون، هموگلوبین هنگام ترخیص، نام پزشک، علت بستری، شمارش پلاکت، آزمایشهای PT و PTT بیمار و C/T (Cross match/Transfusion) به تفکیک هر ماه ثبت گردید. وجود کم خونی و شدت آن با توجه به معیارهای WHO، مشخص گردید. معیار کم خونی برای بیماران مرد، هموگلوبین کمتر از g/dL13 و بیماران زن هموگلوبین کمتر از g/dL 12 درنظر گرفته شد. بیماران مرد با هموگلوبین g/dL 9/12-11 و بیماران زن با هموگلوبین g/dL 9/11-10 کم‌خون خفیف، بیماران با هموگلوبین g/dL 9/10-8 کم‌خون متوسط و بیماران با هموگلوبین کمتر از g/dL 8 به عنوان کم‌خون شدید درنظر گرفته شدند. اطلاعـات جمـع‌آوری شـده بـا اسـتفاده از نرم‌افزار آماری 25 SPSS IBM مورد بررسی قرار گرفته و دادههای اسمی و طبقه‌ای به صورت درصد و تعداد مطلـق بیان شد. با توجه به این که هدف ما مقایسه مقادیر در یگ گروه (شامل 356 بیمار) بوده و از طرفی توزیع داده‌ها به صورت طبیعی بود، جهـت تحلیـل دادههای کمی از تجزیه و تحلیل Paired sample T-test و ضریب همبستگی پیرسون و chi-square استفاده گردید و p کمتـر از 05/0 معنـادار در نظرگرفته شد.
یافته‌ها بررسی فرم‌های درخواست و تزریق خون نشان داد که تعداد 356 بیمار بستری در بخشهای اورژانس، زنان و زایشگاه، داخلی، اطفال، CCU، دیالیز، جراحی وICU تحت تزریق فرآورده گلبول قرمز قرار گرفته‌اند. مشخصات بالینی و نتایج آزمایشهای بیماران تزریق خون شده در جدول ارائه شده است(جدول 1). از مجموع بیماران مورد مطالعه، 170 نفر(7/47%) مرد و 186 نفر(2/52%) زن بودند. متوسط سن بیماران 8/22 ± 2/60 سال بود. میانگین هموگلوبین هنگام درخواست فرآورده گلبول قرمز در بیماران، g/dL 2 ± 2/8 به دست آمد و 7/91% از بیماران، هنگام درخواست خون کم‌خون بودند. بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی از مجموع بیماران کم‌خون، 5/3% (11 بیمار) کم خونی خفیف، 3/48% (154 بیمار) کم خونی متوسط و 3/48% (154 بیمار) کم خونی شدید داشتند. از 154 بیمار مبتلا به کم خونی شدید، 79 بیمار(8/24%) هموگلوبین کمتر از g/dL 7 داشتند. بین فراوانی تزریق خون و میانگین هموگلوبین هنگام درخواست خون در بیماران، همبستگی منفی مشاهده شد(38/0- = Pearson)(001/0 p<). به طوری که فراوانی تزریق خون در افرادی که هنگام درخواست هموگلوبین کمتری داشتند، بیشتر بود. بین متغیرهای سن، جنسیت، PT، PTT، علت بستری و پزشک با فراوانی تزریق خون ارتباط معناداری مشاهده نشد. فراوانی بیماران به تفکیک علت بستری و هم‌چنین مجموع کیسه‌های فرآورده‌ی گلبول قرمز مصرفی برحسب هر علت بستری در جدول مشخص شده است(جدول 2). در مجموع 549 کیسه گلبول قرمز درخواست و کراس‌مچ شده بود. از 549 کیسه درخواست شده، 515 کیسه تزریق شده بود و شاخص C/T، 06/1 به دست آمد. بیشترین میزان شاخص C/T مربوط به بخش جراحی(8/1) بود(جدول 3). علاوه بر موارد فوق، میانگین هموگلوبین بیماران در بدو بستری(g/dL 6/8) در مقایسه با هموگلوبین آنها هنگام درخواست خون(g/dL 2/8) به میزان 4/0 گرم بر دسی‌لیتر کاهش یافت.
بحث در این مطالعه، وضعیت مصرف فرآورده گلبول قرمز در بخشهای مختلف بیمارستان امام خمینی محلات در بازه زمانی یک ساله 1398-1397 مورد بررسی قرار گرفت. نتایج مطالعه نشان داد در این بیمارستان از تعداد 356 بیمار بستری که فرآورده گلبول قرمز دریافت کرده بودند، بیش از 90% آنها مطابق تعاریف سازمان جهانی بهداشت کم خون بودهاند ولی تنها حدود 24% آنها هموگلوبین کمتر از 7 گرم بر دسی‌لیتر داشتند. با وجود مشاهده ارتباط معنادار و همبستگی منفی میان میزان هموگلوبین هنگام درخواست و فراوانی تزریق خون، ارتباط معناداری میان سایر پارامترها مانندPT ، PTT و شمارش پلاکت مشاهده نشد. میانگین هموگلوبین بدو بستری در مقایسه با هموگلوبین هنگام تزریق کاهش یافته بود. از 549 کیسه درخواست شده، 515 کیسه تزریق شده بود و شاخص C/T ، 06/1 به دست آمد. شناسایی فاکتور‌ها و متغیرهایی که در پیش‌بینی نیاز به انتقال خون نقش دارند، می‌توانند در مدیریت صحیح انتقال خون مؤثر واقع شوند(16). در مطالعه ما، رابطه هموگلوبین، شمارش پلاکت، PT ، PTT ، بـا فـراوانی تزریق خون بررسی شد. نتایج حاکی از عدم وجود ارتباط معنادار بین این متغیرها با فراوانی تزریق خون بود و تنها متغیری که ارتباطی معنادار با فراوانی تزریق نشان داد، آستانه هموگلوبین بیمار هنگام دریافت فرآورده گلبول قرمز بود. وجود ارتباط معنادار بین فراوانی تزریق خون و میانگین هموگلوبین هنگام درخواست فرآورده گلبول قرمز، هم راستا با بسیاری از مطالعه‌های قبلی به نظر میرسید. به عنوان مثال در مطالعهای که توسط شهبازی و همکاران در سال 2017 بر روی بیماران تحت جراحی قلب صورت گرفت، بین هموگلوبین و هماتوکریت قبل از جراحی با فراوانی تزریق فرآورده گلبول قرمز فشرده همبستگی منفی معنادار مشاهده شد؛ به طوری که با افزایش این پارامترها نیاز به گلبول قرمز فشرده کاهش یافته بود(17). هم‌چنین در مطالعه انجام گرفته در بیمارستان توحید سنندج، در سال 1394، نتایج حاصل همانند مطالعه حاضر، حاکی از وجود ارتباط معنادار میان هموگلوبین هنگام درخواست و فراوانی تزریق بود(18). در مطالعهای که خلف عادلی و همکاران در سال 2018 بر روی بیماران تحت جراحی قلب در بیمارستان شهید رجائی انجام دادند، میانگین هموگلوبین قبل از عمل بـه صـورت معنـاداری در گروهـی که انتقال خون داشتند، کمتر بود. هم‌چنین در این مطالعه نیز، بین متغیرهای سن، جنسیت، PTT و PT با فراوانی انتقال خون همانند مطالعه ما ارتباط معناداری مشاهده نشد. اما با این حال PTT در گروهی که انتقال خون داشتند، بیشتر بود(19). رامسی و همکاران هم در مطالعه خود به این نکته اشاره داشتهاند که PTT و PT نمی‌توانند در پیشگویی نیاز به انتقال خون نقش داشته باشند(20). در مطالعه ما، با وجود این که 90% از بیماران دریافت‌کننده خون، دچار کم خونی بودهاند، حدود 51% بیماران با آستانه هموگلوبین بیش از 8 گرم بر دسی‌لیتر دریافت فرآورده گلبول قرمز داشتهاند. همان طور که در دستور العملهای ارائه شده توسط انجمن علمی بانک‌های خون آمریکا (American Association of Blood Banks: AABB) پیشنهاد شده است، چنانچه بیمار از وضعیت همودینامیکی پایداری برخوردار است، استفاده از استراتژی سخت‌گیرانه(آستانه هموگلوبین کمتر از 7 گرم بر دسی‌لیتر) میتواند میزان انتقال خون و پیامدهای بالینی ناشی از آن را در مقایسه با انتقال خون آزادانه به میزان قابل توجهی کاهش دهد(23-21). در نتیجه توجه و آگاهی بخشی در این زمینه، میتواند برای متخصصان امر، در این بیمارستان سودمند واقع شود. میانگین هموگلوبین بیماران مطالعه ما، در بدو بستری (g/dL 6/8) در مقایسه با هموگلوبین آنها هنگام درخواست خون(g/dL 2/8) کاهش معناداری داشت. به کاهش هموگلوبین بیمار طی روزهای بستری در بیمارستان، نسبت به هموگلوبین هنگام پذیرش، کم‌خونی بیمارستانی گفته میشود. یکی از علل مهمی که به خصوص در بیماران بستری در ICU میتواند باعث کم‌خونی شود، کم‌خونی بیمارستانی است که خود میتواند زمینه‌ساز نیاز بیشتر بیماران به تزریق خون باشد. یکی از علل مهمی که در ایجاد کم‌خونی بیمارستانی علاوه بر احتمال خونریزی بیمار به دلیل بیماری زمینهای و اعمال جراحی، نقش دارد، خونگیریهای تشخیصی از بیماران طی روزهای بستری میباشد(24). در ایالت متحده آمریکا 40%-30% از بیمارانی که در ICU بستری می‌شوند، در اثر خونگیریهای تشخیصی مقدار قابل توجهی از خون خود را از دست می‌دهند(25). مطالعهای به منظور بررسی ارتباطخونگیریمکرروآنمی دربیمارانبستریدربخش مراقبت‌های ویژهبیمارستاناماموآیتالهطالقانیارومیهدر سال 1391 توسط ولیزاد و همکاران انجام شد. تمامی200 نفریکهواردمطالعهشدندپسازهفتروزبستری، دچار کاهش هموگلوبین به میزان g/dL 67/1 شدند. در نتیجه اعلام شد که ارتباط معناداری بینخونگیریهایمکررو کاهشمیزانهموگلوبینوجود دارد(26). در مطالعه حاضر نیز میانگین هموگلوبین به میزان 4/0 گرم بر دسی‌لیتر کاهش یافت و به نظر میرسد عواملی از جمله آموزش کارکنان در رابطه با این نوع کم خونی، جمع‌آوری صحیح نمونههای خون برای آزمایش، استفاده از لوله‌های خونگیری آزمایشگاهی کم حجم و ارزیابی الگوی درخواست آزمایش‌ها توسط پزشکان بتواند به بهبود عملکرد آنها دراین زمینه کمک کنند. تاکنون مطالعه‌های مختلفی در مراکز بیمارستانی در جنبه‌های مختلف مدیریت خون بیمار و کاهش نیاز بیماران به تزریق خون انجام شده است(11، 10). اما با وجود اهمیت نقش کم خونی بیمارستانی در نیاز بیماران به تزریق خون، این موضوع در مطالعه‌های داخلی کمتر مورد توجه قرار گرفته است. انجام مطالعه‌ها در مراکز بیمارستانی که بدین منظور طراحی می‌شوند، میتواند نقش تعیین‌کننده‌ای در تدوین الگوی درخواست آزمایش‌ها توسط پزشکان یک مرکز داشته باشد (11، 10). شاخصC/T برای این بیمارستان، 06/1 به دست آمد و بیشترین میزان C/T مربوط به بخش جراحی(8/1) بود. با در نظر گرفتن این نکته که نسبت کراس‌مچ به تزریق خون (C/T) یک شاخص مهم به منظور ارزیابی مصرف خون و تعیین نیاز به انتقال خون بوده و نسبت قابل قبول این شاخص برابر 5/2 میباشد، میزان درخواست خون در بیمارستان مورد مطالعه ما، با میزان مصرف واقعی تا حد زیادی مطابقت داشته است(27). از دلایل مطلوب بودن نسبت C/T در این مطالعه میتوان به مواردی چون، استقرار سیستم هموویژیلانس و آموزش‌های مربوط به آن به کارکنان بیمارستان و تعامل خوب بانک خون بیمارستان با سازمان انتقال خون استان اشاره کرد. نجف زاده و همکاران در سال 2018 مطالعهای را در بیمارستان ولیعصر(عج) بیرجند انجام دادند. نسبت C/T در این مطالعه 35/1 به دست آمد که با توجه به راهنماهای بالینی عدد مطلوبی به نظر میرسید. بیشترین نسبت C/T در مطالعه نجف‌زاده متعلق به بخش جراحی قلب بود و بیشترین میزان مصرف فرآورده گلبول قرمز فشرده در بخش اورژانس صورت گرفته بود که همسو با نتایج مطالعه ما میباشد(28). شاخص C/T در مطالعه خلف عادلی و همکاران که در بیماران تحت جراحی قلب انجام شده بود، 9/2 به دست آمده بود که نسبت به میزان قابل قبول اندکی بالاتر است(29). با وجود این که در بیمارستان محلات، استقرار سیستم هموویژیلانس از فروردین ماه 1392، آموزش دورهای کارکنان بانک خون، توسط مسئول آزمایشگاه و تعامل مناسب این گروه به ویژه مسئول بانک خون این بیمارستان با مرکز انتقال خون استان و هم‌چنین کارکنان بیمارستان موجب بازتاب مطلوبی از عملکرد بانک خون این بیمارستان شده است، به نظر میرسدتوجهبهبحث آموزشطبانتقالخونبهپزشکانو سایرکادردرمانی، برگزاری دورههایبازآموزیپزشکانبافاصله زمانیمناسب با هدف بازیابی اطلاعات فراموش شده، بررسی حضور/عدم حضور گروه هدف در برنامههایآموزشی
فعلیدر زمینهانتقالخون و ارزیابی اطلاعات آنها از طریق آزمونهای دورهای، بررسیوضعیتگزارشهای آماری درخواستهاومواردانتقالخون به صورت منظم و دورهای توسط مسئول بانک خون و گزارش به کمیته انتقال خون بیمارستان، نظارت و ایجاد ضرورتاستفادهاز دستورالعملهایموجود، از جمله راهکارهای مفید در راستای ارتقاء کیفیت مصرف خون در بیمارستان محلات باشد.
نتیجه‌گیری با توجه به C/T مناسب، به نظر میرسد وضعیت مطلوبی از مصرف فرآورده گلبول قرمز در بیمارستان امام خمینی محلات وجود دارد. با این حال نیاز به گنجاندن برنامههای آموزشی و ایجاد قوانین ملزم‌کننده پزشکان به اجرای دستورالعملهای پیشنهاد شده جهت اعمال استراتژیهای تزریق خون سخت‌گیرانه و هم‌چنین کاهش وقوع احتمالی کم خونی بیمارستانی و نظارت بر اجرای آن در این مرکز درمانی ضروری به نظر میرسد.
تشکر و قدردانی ازکارکنانمحترمآزمایشگاه بیمارستان امام خمینی محلات، به ویژه خانم صدیقه جدیدی، سوپروایزر آزمایشگاه که در انجام این مطالعه و جمع‌آوری اطلاعات همکاری نمودند، تشکر و قدردانی صمیمانه داریم.
Razani E, Khalafadeli E, Maghsoodlu M, Abdolalian M, Javan M, Anvari S. Evaluation of erythrocyte use in Imam Khomeini Hospital in Mahallat. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2021; 18 (4) :225-232 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1408-fa.html
رازانی الهام، خلف عادلی الهام، مقصودلو مهتاب، عبدالعلیان مهرناز، جوان محمدرضا، انوری سمیرا. وضعیت مصرف فرآورده گلبول قرمز در بیمارستان امام خمینی شهرستان محلات. فصلنامه پژوهشی خون. 1400; 18 (4) :225-232
