جلد ۱۸، شماره ۳ - ( پاییز ۱۴۰۰ )
جلد ۱۸ شماره ۳ صفحات ۲۰۴-۱۹۶ |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Rafieemehr H, Lorestani rad ّ, Majidi L, Jahangiri A. The ratio of cross-matched blood to transfusion in trauma patients receiving blood in the emergency department
of Besat hospital in Hamadan in 2020. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2021; 18 (3) :196-204
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1407-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1407-fa.html
رفیعی مهر حسن، لرستانی راد فریبرز، مجیدی لعبت، جهانگیری آرمان. نسبت خون کراس‌مچ شده به ترانسفوزیون در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال ۱۳۹۹. فصلنامه پژوهشی خون. ۱۴۰۰; ۱۸ (۳) :۱۹۶-۲۰۴
استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان
متن کامل [PDF 554 kb]
(۱۰۱۴ دریافت)
| چکیده (HTML) (2202 مشاهده)
مقدمه
تروما پس از مشکلات قلبی و عروقی شایعترین عامل مرگ و میر به ویژه در سنین زیر 30 سال در ایران است(1). هر نوع ضربه، جراحت، شوک، آسیب و حادثه وارد شده از خارج به بدن، در علم پزشکی، تروما (Trauma) محسوب میشود(2، 1). تروما را میتوان بر اساس مکانیسم آسیب(حوادث ترافیکی، سقوط، حوادث منزل، ...)، محل آسیب(سر، شکم و ...) و یا بر اساس ویژگی‌های عامل ایجاد کننده تروما]ترومای نافذ شکم یا ترومای غیر نافذ(بلانت) و هم‌چنین ترومای حرارتی یا فشاری(باروتروما) و غیره[ تقسیم‌بندی نمود(3). امروزه تروما از مباحث مهمی است که در اکثر کشورهای پیشرفته مورد توجه جدی قرار دارد؛ چرا که چهارمین علت مرگ در تمام دنیا و اولین علت مرگ در چهار دهه اول عمر محسوب میشود. سالانه هزاران مرگ و میلیون‌ها جراحت ناشی از تروماهای مختلف به وقوع می‌پیوندد. این مرگ و میر سال به سال در حال افزایش است(3-1). ترانسفوزیون خون به فرآیند انتقال خون کامل یا فرآوردههای خونی از شخص اهداکننده به فرد دیگر گفته میشود و هدف از آن، افزایش اکسیژناسیون بافتی، جلوگیری از خونریزی و در نهایت بهبود پیش‌آگهی بیماری است(4).
سالانه تقریباً 85 میلیون واحد پک‌سل(packed cell) در جهان برای بیماران مصرف میشود که حدود 15 میلیون واحد آن مربوط به آمریکا است(6، 5). در ایران هر چند میزان دقیق تزریق خون به درستی مشخص نشده اما سالانه در حدود 3 میلیون واحد خون و فرآوردههای خونی به بیماران تزریق میشود(8، 7). در یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا،10 تا 15 درصد از تمام واحدهای خون تزریق‌شده، برای درمان بیماران ترومایی مصرف‌شده بود (9). در مطالعه دیگری، 62 درصد از کل واحدهای خون توزیع شده برای مراقبت از بیماران ترومایی بود(10). در مطالعه‌ای در ایران در سـال 1388، میزان درخواست خون و فرآوردههای خـونی و مصـرف آنها در بیمارستان‌های شهرسـتان قـم مورد بررسی قـرار گرفت. در این مطالعه، بخش اورژانس بیشـترین درخواست خون را داشت(11). نتایج بررسی پیامدهای حاد تزریق خون در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان ساری در سال 1393 از 961 بیمار اورژانس که تحت ترانسفوزیون خون قرارگرفته بودند، 12 نفر(24/1 درصد) دچار عوارض حاد ترانسفوزیون شدند(12).
در اغلب موارد تعداد واحدهای درخواست شده خون(کراس مچ) برای ترانسفوزیون، خیلی بیشتر از تعداد واحدهای خونی است که به بیماران تزریق میشود(13). جهت رفع این مشکل از ایندکس(نسبت) کراس‌مچ به ترانسفوزیون(C/T Crossmatch/Transfusion Ratio :) استفاده میشود. کراس‌مچ فرآیندی است که طی آن گلبول‌های قرمز فرد دهنده خون با سرم فرد گیرنده مخلوط میشود تا واکنشهای بالقوه خطرناک ناشی از تزریق تشخیص داده شود(14). استفاده از ایندکس کراس‌مچ بـه تزریـق بـرای بررسی مصرف خون، اولین بار توسط توس هنری بورال در سال 1975پیشنهاد شد و در شرایط ایده‌آل این نسبت باید حدود یک باشد(15).
با توجه به شواهد نامناسب بودن الگوی مصرف خون در کشور، داشتن اطلاعات پایهای از وضعیت کاربرد خون در شهرهای مختلف جهت انجام برنامهریزیهای مناسب و کارآمد و بررسی فرآیند ترانسفوزیون از نظر اپیدمیولوژی به صورت دورهای ضرورت دارد(15، 10). هم‌چنین بررسی کاربردهای مصرف خون و نسبت C/T میتواند به مراکز انتقال خون کمک کند تا نسبت به میزان خونگیری، تهیه انواع فرآوردههای سلولی و پلاسمایی و اجرای برنامه آموزشی مؤثرتر با گروههای هدف مشخصتر و چگونگی اجرای برنامه نظام مراقبت از خون با همکاری مراکز درمانی اقدام نماید. لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی و تعیین نسبت C/T در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال 1399 انجام گردید. امید است نتایج این مطالعه‌ها، به مصرف بهینه تجویز منطقی خون و فرآوردههای خونی کمک نماید.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مقطعی- گذشته‌نگر، با روش سرشماری
تمامی فرمهای درخواست خون مربوط به بیماران ترومایی مراجعه‌کننده به بخش اورژانس بیمارستان بعثت دانشگاه علوم پزشکی همدان(384 نفر) در سال 1398 و 1399 مورد بررسی قرارگرفت.
بدین منظور، بعد از اخذ مجوزهای لازم و دریافت کد اخلاق (IR.UMSHA.REC.1399.857) از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی همدان، پژوهشگر به بانک خون بیمارستان بعثت مراجعه نموده و فرمهای درخواست خونی که طی سال 1399 از بخش اورژانس ارسال شده بودند را مورد بررسی قرار داد. بر اساس چک لیست از قبل طراحی شده، اطلاعات مطالعه]سن، جنسیت، نوع تروما(نافذ، غیرنافذ)، محل تروما(سر و گردن، اندام فوقانی، اندام تحتانی، تنه)، مدت زمان بستری، تعداد واحد خون در خواستی، تعداد واحد خون تزریق شده [ برای هر بیمار در یک چک لیست از پیش طراحی شده ثبت گردید. لازم به ذکر است که در این مطالعه شاخص C/T ، شاخص ترانسفوزیون(TI : Transfusion Index) و اندیکاسیون تزریق خون(از دست دادن خون، آنمی) نیز محاسبه و در چک لیست ثبت شد. شاخص C/T نسبت واحدهای خون کراس‌مچ شده به تعداد واحدهای خون تزریق شده است. عدد 1 مقدار ایده‌آل و نشان‌دهنده مصرف همه خونهای کراس مچ‌شده می‌باشد؛ درصـد کـراس‌مـچ بـه تزریـق کمتر از 5/2، نشان‌دهنده مصرف بهینه خون و مقادیر بالاتر از 5/2 نشان‌دهنده درخواست غیرمنطقی خون است(15). نـسبت C/T اگر بالاتر از 5/2 باشد، نشانگر آن است که کمتر از 40 درصد از کراس‌مچها در تزریق خون مصرف شده‌اند. TI شاخص تزریق خون نامیده میشود و نمایانگر تعداد واحدهای تزریق شده به ازای تعداد واحدهای کراس‌مچ شده است. مقادیر 5/0 و بالاتر از آن، نشانگر استفاده مطلوب سیستم از خونهای سفارش داده شده می‌باشد(16، 15). معیارهای ورود شامل، سن بالای 18 سال، دریافت حداقل 1 واحد پک‌سل(Packed RBC) طی مدت بستری و بیماران با ترومای حاد که بلافاصله پس از حادثه به اورژانس بیمارستان بعثت همدان انتقال داده شده باشند. معیارهای خروج از مطالعه شامل، تزریق سایر فرآوردههای خونی، ناقـص بـودن اطلاعـات، بیمـاران غیر ترومایی و بیماران انتقالی از سایر مراکز بود.
در پایان دادهها جمع‌آوری و با روشهای آماری مناسب
مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. پس از جمع‌آوری اطلاعات، تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 و با استفاده از روشهای آماری توصیفی-تحلیلی انجام شد. توصیف دادههای کیفی با درصد و فراوانی و توصیف دادههای کمی با میانگین و انحراف معیار انجام شد. نرمالیتی متغیرهای کمی توسط آزمون کولموگروف اسمیرنوف بررسی و مورد تایید قرار گرفت. جهت مقایسه متغیرهای کمی بین دو یا چند گروه، به ترتیب از آزمونهای t مستقل و آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد. جهت مقایسهی متغیرهای کیفی بین گروهها از آزمون کای‌دو استفاده شد. سطح معناداری در همه موارد 05/0 در نظر گرفته شد.
طبق فرمول‌های زیر نسبت واحدهای(پک‌سل) کراس مچ شده به تعداد واحد های ترانسفوزیون شده و هم‌چنین شاخص تزریق خون محاسبه شد.
یافته‌ها
در این مطالعه پرونده 384 بیمار مراجعه‌کننده به اورژانس بیمارستان بعثت همدان که معیارهای ورود را داشتند بررسی شد. میانگین ± انحراف معیار سن بیماران تحت مطالعه 8/12 ± 4/39 سال بود.267 بیمار(53/69 درصد) مرد و 117 نفر(47/30 درصد) زن بودند.
بیشتر بیماران به ترتیب در گروه سنی 20 تا 30 سال و بالاتر از50 سال بودند(جدول 1). میانگین طول مدت بستری در بیماران تحت مطالعه 73/2 روز بود. بیشترین اندیکاسیون درخواست خون در بیماران دچار خونریزی با 83/45 درصد و آنمی با 39/28 درصد مشاهده شد(جدول 2). تعداد کل واحد خون در خواستی با کراس‌مچ 813 واحد و تعداد واحدهای خون تزریق شده 576 واحد بود. بر همین اساس نسبت C/T و مقدار TI در بیماران تحت مطالعه به ترتیب 41/1 و51/1 بود(جدول 3).
بر اساس نتایج آزمون t مستقل، میانگین تعداد واحد خون درخواستی در بیماران دارای ترومای نافذ به طور معناداری بیشتر از ترومای غیرنافذ بود. در بیماران دارای ترومای نافذ به طور معناداری تعداد واحد خون تزریق شده بیشتر از ترومای غیر نافذ بود. هم‌چنین نسبت C/T در ترومای نافذ به طور معناداری بیشتر از ترومای غیرنافذ بود (05/0 p≤). اما مقدار TI در بیماران برحسب نوع تروما تفاوت معنادارآماری نداشت(جدول 4).
بر اساس نتایج آزمون آنالیز واریانس یک طرفه، ارتباط معناداری بین محل تروما و تعداد واحد خون در خواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده، نسبت C/T و مقدار TI در بیماران تحت مطالعه وجود نداشت(جدول 5).
بر اساس نتایج آزمون آنالیز واریانس یک طرفه، ارتباط معناداری بین اندیکاسیون درخواست خون و تعداد واحد خون در خواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T وجود داشت اما بین اندیکاسیون درخواست خون با مقدار TI در بیماران تحت مطالعه ارتباطی مشاهده نشد(جدول 6).
انحراف معیار و میانگین هموگلوبین قبل از تزریق در مجموع بیماران 54/9 ± 16/2 بود. بر اساس نتایج آزمون ضریب همبستگی، ارتباط معکوس معناداری بین سطح هموگلوبین با تعداد واحد خون در خواستی وجود داشت بدین معنی که با کاهش سطح هموگلوبین خون، تعداد واحد خون در خواستی برای بیمار بیشتر بود(001/0 p<).
بین سطح هموگلوبین با تعداد واحد خون تزریق شده، نسبـت C/T و مقــدار TI در بیماران تحت مطالعه ارتباط معناداری مشاهده نشد.
بحث
بر اساس نتایج مطالعهی حاضر که با هدف بررسی نسبت کراس‌مچ به ترانسفوزیون در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در اورژانس بیمارستان بعثت همدان انجام شد، 576 واحد خون از 813 واحد کراس‌مچ شده، به 384 بیمار ترومایی تزریق شده بود. C/T و TI به ترتیب41/1 و51/1 بود. تعداد واحد خون درخواستی، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T در بیماران دارای ترومای نافذ به طور معناداری بیشتر از ترومای غیرنافذ بود(0001/0 >p). هم‌چنین، ارتباط معناداری بین اندیکاسیون درخواست خون و تعداد واحد خون درخواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T دیده شد(0001/0 p<).
نسـبت C/T در مطالعـه حاضر 41/1 به دسـت آمد که
مقدار مطلوبی می‌باشد و با یافته‌های حاصل از مطالعه‌هایی که توسط عنابی و همکاران در سال 1394(5/1=C/T) و نجف‌زاده و همکاران در سال 1397 با هدف بررسی میزان مصرف خون و فرآوردههای خونی در بیمارستان ولیعصر(عج) بیرجند انجام شده است، (35/1=C/T) همسو می‌باشد(17، 15). در مطالعه رفیعی‌مهر و همکاران که در بخش اورژانس بعثت همدان در سال 1389 و مطالعه خلیلی و همکاران در تهران در سال 1383 نسبت C/T به دست آمده به ترتیب 5/2 و 5/ 21 بود که بسیار بیشتر از یافته مطالعه حاضر(41/1=C/T) می‌باشد (19، 18). در مطالعه نجف‌زاده و همکاران در بیرجند در بخش اورژانس بیمارستان بیرجند و نتایج مطالعه ندری و همکاران در خرم‌آباد در کل بخش‌های بیمارستانی، این شاخص از نتایج مطالعه حاضر بهتر بود(به ترتیب 16/1 و1/1)(20، 15). اختلاف بین نتایج مطالعه‌های ذکرشده با نتایج مطالعه حاضر میتواند به دلیل تفاوت در بیماران تحت مطالعه باشد. به عنوان مثال، در مطالعه خلیلی و همکاران، بیمارانی که به صورت الکتیو تحت جراحی قرار گرفته بودند بررسی شدند. هم‌چنین، در مطالعه نجف‌زاده و همکاران همه بیماران نیازمند خون در بخش اورژانس و در مطالعه ندری و همکاران نیز کل بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان، تحت مطالعه و بررسی قرار گرفتند، درحالی که در مطالعه حاضر فقط بیماران ترومایی مراجعه‌کننده به اورژانس که نیازمند دریافت خون بودند بررسی شدند. در سایر کشورها نیز مقادیر متفاوتی برای نسبت C/T گزارش شده است که نتایج آنها بین 02/1 تا 31/6 متغیر است. نتایج نسبت C/T و TI مطالعه حاضر(41/1و51/1) با نتایج برخی مطالعه‌ها مشابه (57/1و18/1) و با نتایج برخی مطالعه‌ها متفاوت (5/21و1/0) است(22، 21). تفاوت در نتایج مطالعه‌های ذکر شده احتمالاً به دلیل تفاوت در جمعیت بیماران تحت مطالعه می‌باشد به طوری که این مطالعه‌ها در سال‌های مختلف و برروی جمعیت‌های متفاوت یا بیماران نیازمند خون در بخش‌های مختلف بیمارستانی انجام شده است. در مطالعه حاضر TI ،51/1 نشان می‌دهد که مصرف خونهای سفارش داده شده در اورژانس بیمارستان بعثت در حد مطلوب بوده است. به نظر میرسد عواملی مانند تشکیل کمیته انتقال خون بیمارستانی و شرکت فعال پزشکان در آن از جمله علل اصلاح الگوی مصرف خون باشد. این یافته با نتایج حاصل از مطالعه عنابی و همکاران در بخش اورژانس بیمارستان بیرجند که عدد 5/1 را برای TI گزارش کرده‌اند، همسو می‌باشد(15) از سوی دیگر، در مطالعه رفیعی‌مهر که در سال 1389 در بخش اورژانس بیمارستان بعث همدان و در مطالعه خلیلی و همکاران در تهران، TI به ترتیب 5/0 و 1/0 گزارش شد که نسبت به یافته مطالعه حاضر بسیار کمتر است(19، 18). در مطالعه کور و همکاران در سال 2013 در کشور سنگاپور، 7/9 =TI گزارش شد که نسبت به شاخص به دست آمده در مطالعه حاضر بالاتر می‌باشد(21). تفاوت بین نتایج مطالعه حاضر با دو مطالعه فوق میتواند به دلیل تفاوت در جمعیت بیماران و متفاوت
بودن بخش‌های بیمارستانی تحت مطالعه باشد.
بسیاری از پزشکان سفارش خون کراس‌مچ شده را بر مبنای یک عادت انجام میدهند و درخواست و مصرف غیـر ضروری خون میتواند سبب نقصان در موارد نیاز حقیقی گردد(23). برای کاهش نسبت کراس‌مچ به ترانسفوزیون، بانـک خون بایـد اسـتفاده از کراس‌مچ را کـاهش دهـد و به جای آن از آزمایش‌های تعیین نوع گروه خونی و غربالگری آنتی‌بادی استفاده کند(24). هم‌چنین با استفاده از برنامههای آموزشی مناسب، تدوین راهنماهای جدید تجویز خون و اجرای سیستمهای نظارتی میتوان از مصرف خون و فرآوردههای خونی به صورت سلیقهای پیشگیری و کاربرد بالینی آنها را منطقی نمود(25). از طرفی نقش کمیته‌های انتقال خون بیمارستانی در ایجاد یک سیستم نظارتی دقیق و مدیریت ارتباط بانک خون و بخش‌ها بایستی مورد توجه قرار گیرد(27، 26). یافته‌های مطالعه حاضر وضعیت نسبی مطلوب فرآیند انتقال خون در اورژانس بیمارستان بعثت را نشان می‌دهد. مدیریت صحیح، آگاهی داشتن از وضع انتقال خون در واحد مربوطه از طریق انجام نظارت‌های مستمر و تعامل مناسب بانک خون بیمارستان با پایگاه انتقال خون میتواند از دلایل مطلوب بودن وضعیت درخواست و مصرف خون در مطالعه حاضر باشد.
نتیجه‌گیری
به طور کلی یافته‌های پژوهش حاضر در بیماران ترومایی در اورژانس بیمارستان بعثت همدان نشان داد که نسبت C/T (41/1) در سال 1399در وضعیت مطلوب بوده و قسمت عمده خونهای درخواست شده برای بیماران ترومایی مصرف شده است. هم‌چنین مقدار TI (51/1) نشان داد که از خونهای سفارش داده شده برای بیماران ترومایی در اورژانس بیمارستان بعثت استفاده مطلوب میشود. با توجه به این‌که مطالعه حاضر تنها بر روی بیماران ترومایی بخش اورژانس یک بیمارستان انجام شده است و امکان مقایسه نتایج با وضعیت درخواست و مصرف خون با سایر بیماران بخش اورژانس و سایر بخش‌ها وجود نداشت، لذا پیشنهاد می‌گردد مطالعه‌های
آتی بر روی بیماران مختلف در اورژانس و سایر بخش‌ها و به صورت چند مرکزی انجام شود تا بتوان نتایج را مقایسه و بخش‌هایی که الگوی مصرف خون مناسب و منطقی ندارند را شناسایی و اصلاح نمود. یکی دیگر از محدویت‌های مطالعه حاضر ناقص بودن اطلاعات پرونده برخی بیماران در مورد اندیکاسیون درخواست خون در بیماران آنمیک و عدم گزارش نوع آنمی بود که پیشنهاد میشود در مطالعه دیگری به آن پرداخته شود. امید است نتایج این مطالعه‌ها برای برنامه‌ریزی بهتر در جهت مصرف بهینه و منطقی خون و فرآوردههای خونی در بیمارستان‌ها کمک‌کننده باشد.
تشکر و قدردانی
این مقاله از پایان‌نامه فریبرز لرستانی‌راد دانشجوی دوره دکترای حرفه‌ای پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از کارکنان بخش اورژانس و مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
متن کامل: (۲۰۲۷ مشاهده)
نسبت خون کراس‌مچ شده به ترانسفوزیون در بیماران ترومایی دریافت‌کننده
خون در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال 1399
حسن رفیعی‌مهر1، فریبرز لرستانی‌راد2، لعبت مجیدی3، آرمان جهانگیری4
چکیده
سابقه و هدف
تروما یکی از شایعترین علل مراجعه به بخش اورژانس است. در مطالعه حاضر، نسبت خون کراس‌مچ شده به ترانسفوزیون(C/T) و شاخص تزریق خون(TI) در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون به منظور آگاهی بیمارستان‌ها در مورد هماهنگی بین میزان نیاز واقعی و درخواست خون بررسی گردید.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی گذشته‌نگر، در سال 1399 در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان بر روی پرونده 384 بیمار انجام گرفت. جهت ثبت دادههای دموگرافیک و فرم درخواست خون بیماران واجد شرایط، از یک چک لیست استفاده شد. در نهایت دادهها با آزمونهای آماریt مستقل و آنالیز واریانس یک طرفه و توسط نرم‌افزار آماریSPSS نسخه22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
576 واحد خون از 813 واحد کراس‌مچ شده، به 384 بیمار ترومایی تزریق شده بود. C/T و TI به ترتیب41/1 و51/1 بود. تعداد واحد خون درخواستی، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T در بیماران دارای ترومای نافذ(79/1 ± 63/1) به طور معناداری بیشتر از ترومای غیر نافذ(09/1 ± 26/1) بود(0001/0 p<). ارتباط معناداری بین اندیکاسیون درخواست خون و تعداد واحد خون درخواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T دیده شد(0001/0 p<).
نتیجه گیری
مطالعه حاضر نشان داد، نسبت خون کراس‌مچ شده به ترانسفوزیون و شاخص تزریق خون در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال 1399 مطلوب بود.
کلمات کلیدی: تروما، بیمارستان‌ها، ا نتقال خون
تاریخ دریافت: 06/02/1400
تاریخ پذیرش: 24/03/1400
1- PhD هماتولوژی ـ استادیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
2- دانشجوی پزشکی ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
3- متخصص طب فیزیکی و توانبخشی ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
4- مؤلف مسئول: متخصص طب اورژانس ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838687
خون در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال 1399
حسن رفیعی‌مهر1، فریبرز لرستانی‌راد2، لعبت مجیدی3، آرمان جهانگیری4
چکیده
سابقه و هدف
تروما یکی از شایعترین علل مراجعه به بخش اورژانس است. در مطالعه حاضر، نسبت خون کراس‌مچ شده به ترانسفوزیون(C/T) و شاخص تزریق خون(TI) در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون به منظور آگاهی بیمارستان‌ها در مورد هماهنگی بین میزان نیاز واقعی و درخواست خون بررسی گردید.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی گذشته‌نگر، در سال 1399 در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان بر روی پرونده 384 بیمار انجام گرفت. جهت ثبت دادههای دموگرافیک و فرم درخواست خون بیماران واجد شرایط، از یک چک لیست استفاده شد. در نهایت دادهها با آزمونهای آماریt مستقل و آنالیز واریانس یک طرفه و توسط نرم‌افزار آماریSPSS نسخه22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
576 واحد خون از 813 واحد کراس‌مچ شده، به 384 بیمار ترومایی تزریق شده بود. C/T و TI به ترتیب41/1 و51/1 بود. تعداد واحد خون درخواستی، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T در بیماران دارای ترومای نافذ(79/1 ± 63/1) به طور معناداری بیشتر از ترومای غیر نافذ(09/1 ± 26/1) بود(0001/0 p<). ارتباط معناداری بین اندیکاسیون درخواست خون و تعداد واحد خون درخواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T دیده شد(0001/0 p<).
نتیجه گیری
مطالعه حاضر نشان داد، نسبت خون کراس‌مچ شده به ترانسفوزیون و شاخص تزریق خون در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در بخش اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال 1399 مطلوب بود.
کلمات کلیدی: تروما، بیمارستان‌ها، ا نتقال خون
تاریخ دریافت: 06/02/1400
تاریخ پذیرش: 24/03/1400
1- PhD هماتولوژی ـ استادیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
2- دانشجوی پزشکی ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
3- متخصص طب فیزیکی و توانبخشی ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
4- مؤلف مسئول: متخصص طب اورژانس ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838687
مقدمه
تروما پس از مشکلات قلبی و عروقی شایعترین عامل مرگ و میر به ویژه در سنین زیر 30 سال در ایران است(1). هر نوع ضربه، جراحت، شوک، آسیب و حادثه وارد شده از خارج به بدن، در علم پزشکی، تروما (Trauma) محسوب میشود(2، 1). تروما را میتوان بر اساس مکانیسم آسیب(حوادث ترافیکی، سقوط، حوادث منزل، ...)، محل آسیب(سر، شکم و ...) و یا بر اساس ویژگی‌های عامل ایجاد کننده تروما]ترومای نافذ شکم یا ترومای غیر نافذ(بلانت) و هم‌چنین ترومای حرارتی یا فشاری(باروتروما) و غیره[ تقسیم‌بندی نمود(3). امروزه تروما از مباحث مهمی است که در اکثر کشورهای پیشرفته مورد توجه جدی قرار دارد؛ چرا که چهارمین علت مرگ در تمام دنیا و اولین علت مرگ در چهار دهه اول عمر محسوب میشود. سالانه هزاران مرگ و میلیون‌ها جراحت ناشی از تروماهای مختلف به وقوع می‌پیوندد. این مرگ و میر سال به سال در حال افزایش است(3-1). ترانسفوزیون خون به فرآیند انتقال خون کامل یا فرآوردههای خونی از شخص اهداکننده به فرد دیگر گفته میشود و هدف از آن، افزایش اکسیژناسیون بافتی، جلوگیری از خونریزی و در نهایت بهبود پیش‌آگهی بیماری است(4).
سالانه تقریباً 85 میلیون واحد پک‌سل(packed cell) در جهان برای بیماران مصرف میشود که حدود 15 میلیون واحد آن مربوط به آمریکا است(6، 5). در ایران هر چند میزان دقیق تزریق خون به درستی مشخص نشده اما سالانه در حدود 3 میلیون واحد خون و فرآوردههای خونی به بیماران تزریق میشود(8، 7). در یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا،10 تا 15 درصد از تمام واحدهای خون تزریق‌شده، برای درمان بیماران ترومایی مصرف‌شده بود (9). در مطالعه دیگری، 62 درصد از کل واحدهای خون توزیع شده برای مراقبت از بیماران ترومایی بود(10). در مطالعه‌ای در ایران در سـال 1388، میزان درخواست خون و فرآوردههای خـونی و مصـرف آنها در بیمارستان‌های شهرسـتان قـم مورد بررسی قـرار گرفت. در این مطالعه، بخش اورژانس بیشـترین درخواست خون را داشت(11). نتایج بررسی پیامدهای حاد تزریق خون در بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان ساری در سال 1393 از 961 بیمار اورژانس که تحت ترانسفوزیون خون قرارگرفته بودند، 12 نفر(24/1 درصد) دچار عوارض حاد ترانسفوزیون شدند(12).
در اغلب موارد تعداد واحدهای درخواست شده خون(کراس مچ) برای ترانسفوزیون، خیلی بیشتر از تعداد واحدهای خونی است که به بیماران تزریق میشود(13). جهت رفع این مشکل از ایندکس(نسبت) کراس‌مچ به ترانسفوزیون(C/T Crossmatch/Transfusion Ratio :) استفاده میشود. کراس‌مچ فرآیندی است که طی آن گلبول‌های قرمز فرد دهنده خون با سرم فرد گیرنده مخلوط میشود تا واکنشهای بالقوه خطرناک ناشی از تزریق تشخیص داده شود(14). استفاده از ایندکس کراس‌مچ بـه تزریـق بـرای بررسی مصرف خون، اولین بار توسط توس هنری بورال در سال 1975پیشنهاد شد و در شرایط ایده‌آل این نسبت باید حدود یک باشد(15).
با توجه به شواهد نامناسب بودن الگوی مصرف خون در کشور، داشتن اطلاعات پایهای از وضعیت کاربرد خون در شهرهای مختلف جهت انجام برنامهریزیهای مناسب و کارآمد و بررسی فرآیند ترانسفوزیون از نظر اپیدمیولوژی به صورت دورهای ضرورت دارد(15، 10). هم‌چنین بررسی کاربردهای مصرف خون و نسبت C/T میتواند به مراکز انتقال خون کمک کند تا نسبت به میزان خونگیری، تهیه انواع فرآوردههای سلولی و پلاسمایی و اجرای برنامه آموزشی مؤثرتر با گروههای هدف مشخصتر و چگونگی اجرای برنامه نظام مراقبت از خون با همکاری مراکز درمانی اقدام نماید. لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی و تعیین نسبت C/T در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در اورژانس بیمارستان بعثت همدان در سال 1399 انجام گردید. امید است نتایج این مطالعه‌ها، به مصرف بهینه تجویز منطقی خون و فرآوردههای خونی کمک نماید.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مقطعی- گذشته‌نگر، با روش سرشماری
تمامی فرمهای درخواست خون مربوط به بیماران ترومایی مراجعه‌کننده به بخش اورژانس بیمارستان بعثت دانشگاه علوم پزشکی همدان(384 نفر) در سال 1398 و 1399 مورد بررسی قرارگرفت.
بدین منظور، بعد از اخذ مجوزهای لازم و دریافت کد اخلاق (IR.UMSHA.REC.1399.857) از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی همدان، پژوهشگر به بانک خون بیمارستان بعثت مراجعه نموده و فرمهای درخواست خونی که طی سال 1399 از بخش اورژانس ارسال شده بودند را مورد بررسی قرار داد. بر اساس چک لیست از قبل طراحی شده، اطلاعات مطالعه]سن، جنسیت، نوع تروما(نافذ، غیرنافذ)، محل تروما(سر و گردن، اندام فوقانی، اندام تحتانی، تنه)، مدت زمان بستری، تعداد واحد خون در خواستی، تعداد واحد خون تزریق شده [ برای هر بیمار در یک چک لیست از پیش طراحی شده ثبت گردید. لازم به ذکر است که در این مطالعه شاخص C/T ، شاخص ترانسفوزیون(TI : Transfusion Index) و اندیکاسیون تزریق خون(از دست دادن خون، آنمی) نیز محاسبه و در چک لیست ثبت شد. شاخص C/T نسبت واحدهای خون کراس‌مچ شده به تعداد واحدهای خون تزریق شده است. عدد 1 مقدار ایده‌آل و نشان‌دهنده مصرف همه خونهای کراس مچ‌شده می‌باشد؛ درصـد کـراس‌مـچ بـه تزریـق کمتر از 5/2، نشان‌دهنده مصرف بهینه خون و مقادیر بالاتر از 5/2 نشان‌دهنده درخواست غیرمنطقی خون است(15). نـسبت C/T اگر بالاتر از 5/2 باشد، نشانگر آن است که کمتر از 40 درصد از کراس‌مچها در تزریق خون مصرف شده‌اند. TI شاخص تزریق خون نامیده میشود و نمایانگر تعداد واحدهای تزریق شده به ازای تعداد واحدهای کراس‌مچ شده است. مقادیر 5/0 و بالاتر از آن، نشانگر استفاده مطلوب سیستم از خونهای سفارش داده شده می‌باشد(16، 15). معیارهای ورود شامل، سن بالای 18 سال، دریافت حداقل 1 واحد پک‌سل(Packed RBC) طی مدت بستری و بیماران با ترومای حاد که بلافاصله پس از حادثه به اورژانس بیمارستان بعثت همدان انتقال داده شده باشند. معیارهای خروج از مطالعه شامل، تزریق سایر فرآوردههای خونی، ناقـص بـودن اطلاعـات، بیمـاران غیر ترومایی و بیماران انتقالی از سایر مراکز بود.
در پایان دادهها جمع‌آوری و با روشهای آماری مناسب
مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. پس از جمع‌آوری اطلاعات، تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 و با استفاده از روشهای آماری توصیفی-تحلیلی انجام شد. توصیف دادههای کیفی با درصد و فراوانی و توصیف دادههای کمی با میانگین و انحراف معیار انجام شد. نرمالیتی متغیرهای کمی توسط آزمون کولموگروف اسمیرنوف بررسی و مورد تایید قرار گرفت. جهت مقایسه متغیرهای کمی بین دو یا چند گروه، به ترتیب از آزمونهای t مستقل و آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد. جهت مقایسهی متغیرهای کیفی بین گروهها از آزمون کای‌دو استفاده شد. سطح معناداری در همه موارد 05/0 در نظر گرفته شد.
 |
یافته‌ها
در این مطالعه پرونده 384 بیمار مراجعه‌کننده به اورژانس بیمارستان بعثت همدان که معیارهای ورود را داشتند بررسی شد. میانگین ± انحراف معیار سن بیماران تحت مطالعه 8/12 ± 4/39 سال بود.267 بیمار(53/69 درصد) مرد و 117 نفر(47/30 درصد) زن بودند.
بیشتر بیماران به ترتیب در گروه سنی 20 تا 30 سال و بالاتر از50 سال بودند(جدول 1). میانگین طول مدت بستری در بیماران تحت مطالعه 73/2 روز بود. بیشترین اندیکاسیون درخواست خون در بیماران دچار خونریزی با 83/45 درصد و آنمی با 39/28 درصد مشاهده شد(جدول 2). تعداد کل واحد خون در خواستی با کراس‌مچ 813 واحد و تعداد واحدهای خون تزریق شده 576 واحد بود. بر همین اساس نسبت C/T و مقدار TI در بیماران تحت مطالعه به ترتیب 41/1 و51/1 بود(جدول 3).
بر اساس نتایج آزمون t مستقل، میانگین تعداد واحد خون درخواستی در بیماران دارای ترومای نافذ به طور معناداری بیشتر از ترومای غیرنافذ بود. در بیماران دارای ترومای نافذ به طور معناداری تعداد واحد خون تزریق شده بیشتر از ترومای غیر نافذ بود. هم‌چنین نسبت C/T در ترومای نافذ به طور معناداری بیشتر از ترومای غیرنافذ بود (05/0 p≤). اما مقدار TI در بیماران برحسب نوع تروما تفاوت معنادارآماری نداشت(جدول 4).
بر اساس نتایج آزمون آنالیز واریانس یک طرفه، ارتباط معناداری بین محل تروما و تعداد واحد خون در خواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده، نسبت C/T و مقدار TI در بیماران تحت مطالعه وجود نداشت(جدول 5).
بر اساس نتایج آزمون آنالیز واریانس یک طرفه، ارتباط معناداری بین اندیکاسیون درخواست خون و تعداد واحد خون در خواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T وجود داشت اما بین اندیکاسیون درخواست خون با مقدار TI در بیماران تحت مطالعه ارتباطی مشاهده نشد(جدول 6).
انحراف معیار و میانگین هموگلوبین قبل از تزریق در مجموع بیماران 54/9 ± 16/2 بود. بر اساس نتایج آزمون ضریب همبستگی، ارتباط معکوس معناداری بین سطح هموگلوبین با تعداد واحد خون در خواستی وجود داشت بدین معنی که با کاهش سطح هموگلوبین خون، تعداد واحد خون در خواستی برای بیمار بیشتر بود(001/0 p<).
بین سطح هموگلوبین با تعداد واحد خون تزریق شده، نسبـت C/T و مقــدار TI در بیماران تحت مطالعه ارتباط معناداری مشاهده نشد.
بحث
بر اساس نتایج مطالعهی حاضر که با هدف بررسی نسبت کراس‌مچ به ترانسفوزیون در بیماران ترومایی دریافت‌کننده خون در اورژانس بیمارستان بعثت همدان انجام شد، 576 واحد خون از 813 واحد کراس‌مچ شده، به 384 بیمار ترومایی تزریق شده بود. C/T و TI به ترتیب41/1 و51/1 بود. تعداد واحد خون درخواستی، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T در بیماران دارای ترومای نافذ به طور معناداری بیشتر از ترومای غیرنافذ بود(0001/0 >p). هم‌چنین، ارتباط معناداری بین اندیکاسیون درخواست خون و تعداد واحد خون درخواستی با کراس‌مچ، تعداد واحد خون تزریق شده و نسبت C/T دیده شد(0001/0 p<).
نسـبت C/T در مطالعـه حاضر 41/1 به دسـت آمد که
مقدار مطلوبی می‌باشد و با یافته‌های حاصل از مطالعه‌هایی که توسط عنابی و همکاران در سال 1394(5/1=C/T) و نجف‌زاده و همکاران در سال 1397 با هدف بررسی میزان مصرف خون و فرآوردههای خونی در بیمارستان ولیعصر(عج) بیرجند انجام شده است، (35/1=C/T) همسو می‌باشد(17، 15). در مطالعه رفیعی‌مهر و همکاران که در بخش اورژانس بعثت همدان در سال 1389 و مطالعه خلیلی و همکاران در تهران در سال 1383 نسبت C/T به دست آمده به ترتیب 5/2 و 5/ 21 بود که بسیار بیشتر از یافته مطالعه حاضر(41/1=C/T) می‌باشد (19، 18). در مطالعه نجف‌زاده و همکاران در بیرجند در بخش اورژانس بیمارستان بیرجند و نتایج مطالعه ندری و همکاران در خرم‌آباد در کل بخش‌های بیمارستانی، این شاخص از نتایج مطالعه حاضر بهتر بود(به ترتیب 16/1 و1/1)(20، 15). اختلاف بین نتایج مطالعه‌های ذکرشده با نتایج مطالعه حاضر میتواند به دلیل تفاوت در بیماران تحت مطالعه باشد. به عنوان مثال، در مطالعه خلیلی و همکاران، بیمارانی که به صورت الکتیو تحت جراحی قرار گرفته بودند بررسی شدند. هم‌چنین، در مطالعه نجف‌زاده و همکاران همه بیماران نیازمند خون در بخش اورژانس و در مطالعه ندری و همکاران نیز کل بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان، تحت مطالعه و بررسی قرار گرفتند، درحالی که در مطالعه حاضر فقط بیماران ترومایی مراجعه‌کننده به اورژانس که نیازمند دریافت خون بودند بررسی شدند. در سایر کشورها نیز مقادیر متفاوتی برای نسبت C/T گزارش شده است که نتایج آنها بین 02/1 تا 31/6 متغیر است. نتایج نسبت C/T و TI مطالعه حاضر(41/1و51/1) با نتایج برخی مطالعه‌ها مشابه (57/1و18/1) و با نتایج برخی مطالعه‌ها متفاوت (5/21و1/0) است(22، 21). تفاوت در نتایج مطالعه‌های ذکر شده احتمالاً به دلیل تفاوت در جمعیت بیماران تحت مطالعه می‌باشد به طوری که این مطالعه‌ها در سال‌های مختلف و برروی جمعیت‌های متفاوت یا بیماران نیازمند خون در بخش‌های مختلف بیمارستانی انجام شده است. در مطالعه حاضر TI ،51/1 نشان می‌دهد که مصرف خونهای سفارش داده شده در اورژانس بیمارستان بعثت در حد مطلوب بوده است. به نظر میرسد عواملی مانند تشکیل کمیته انتقال خون بیمارستانی و شرکت فعال پزشکان در آن از جمله علل اصلاح الگوی مصرف خون باشد. این یافته با نتایج حاصل از مطالعه عنابی و همکاران در بخش اورژانس بیمارستان بیرجند که عدد 5/1 را برای TI گزارش کرده‌اند، همسو می‌باشد(15) از سوی دیگر، در مطالعه رفیعی‌مهر که در سال 1389 در بخش اورژانس بیمارستان بعث همدان و در مطالعه خلیلی و همکاران در تهران، TI به ترتیب 5/0 و 1/0 گزارش شد که نسبت به یافته مطالعه حاضر بسیار کمتر است(19، 18). در مطالعه کور و همکاران در سال 2013 در کشور سنگاپور، 7/9 =TI گزارش شد که نسبت به شاخص به دست آمده در مطالعه حاضر بالاتر می‌باشد(21). تفاوت بین نتایج مطالعه حاضر با دو مطالعه فوق میتواند به دلیل تفاوت در جمعیت بیماران و متفاوت
بودن بخش‌های بیمارستانی تحت مطالعه باشد.
بسیاری از پزشکان سفارش خون کراس‌مچ شده را بر مبنای یک عادت انجام میدهند و درخواست و مصرف غیـر ضروری خون میتواند سبب نقصان در موارد نیاز حقیقی گردد(23). برای کاهش نسبت کراس‌مچ به ترانسفوزیون، بانـک خون بایـد اسـتفاده از کراس‌مچ را کـاهش دهـد و به جای آن از آزمایش‌های تعیین نوع گروه خونی و غربالگری آنتی‌بادی استفاده کند(24). هم‌چنین با استفاده از برنامههای آموزشی مناسب، تدوین راهنماهای جدید تجویز خون و اجرای سیستمهای نظارتی میتوان از مصرف خون و فرآوردههای خونی به صورت سلیقهای پیشگیری و کاربرد بالینی آنها را منطقی نمود(25). از طرفی نقش کمیته‌های انتقال خون بیمارستانی در ایجاد یک سیستم نظارتی دقیق و مدیریت ارتباط بانک خون و بخش‌ها بایستی مورد توجه قرار گیرد(27، 26). یافته‌های مطالعه حاضر وضعیت نسبی مطلوب فرآیند انتقال خون در اورژانس بیمارستان بعثت را نشان می‌دهد. مدیریت صحیح، آگاهی داشتن از وضع انتقال خون در واحد مربوطه از طریق انجام نظارت‌های مستمر و تعامل مناسب بانک خون بیمارستان با پایگاه انتقال خون میتواند از دلایل مطلوب بودن وضعیت درخواست و مصرف خون در مطالعه حاضر باشد.
نتیجه‌گیری
به طور کلی یافته‌های پژوهش حاضر در بیماران ترومایی در اورژانس بیمارستان بعثت همدان نشان داد که نسبت C/T (41/1) در سال 1399در وضعیت مطلوب بوده و قسمت عمده خونهای درخواست شده برای بیماران ترومایی مصرف شده است. هم‌چنین مقدار TI (51/1) نشان داد که از خونهای سفارش داده شده برای بیماران ترومایی در اورژانس بیمارستان بعثت استفاده مطلوب میشود. با توجه به این‌که مطالعه حاضر تنها بر روی بیماران ترومایی بخش اورژانس یک بیمارستان انجام شده است و امکان مقایسه نتایج با وضعیت درخواست و مصرف خون با سایر بیماران بخش اورژانس و سایر بخش‌ها وجود نداشت، لذا پیشنهاد می‌گردد مطالعه‌های
آتی بر روی بیماران مختلف در اورژانس و سایر بخش‌ها و به صورت چند مرکزی انجام شود تا بتوان نتایج را مقایسه و بخش‌هایی که الگوی مصرف خون مناسب و منطقی ندارند را شناسایی و اصلاح نمود. یکی دیگر از محدویت‌های مطالعه حاضر ناقص بودن اطلاعات پرونده برخی بیماران در مورد اندیکاسیون درخواست خون در بیماران آنمیک و عدم گزارش نوع آنمی بود که پیشنهاد میشود در مطالعه دیگری به آن پرداخته شود. امید است نتایج این مطالعه‌ها برای برنامه‌ریزی بهتر در جهت مصرف بهینه و منطقی خون و فرآوردههای خونی در بیمارستان‌ها کمک‌کننده باشد.
تشکر و قدردانی
این مقاله از پایان‌نامه فریبرز لرستانی‌راد دانشجوی دوره دکترای حرفه‌ای پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از کارکنان بخش اورژانس و مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
