میزان واکنش‌های مرتبط با تزریق خون در بیماران دریافت‌کننده خون دارای واکنش مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های شهر همدان در سال‌های 1397 و 1398
فاطمه امیری1، حنانه جام بزرگ2، محدثه بیگلری2، افشین محمدی3، محمد افشاری2، سید محمدرضا سیدی2
چکیده سابقه و هدف انتقال خون مانند سایر اقدامات پزشکی، دارای عوارضی نیز می‌باشد که تحت عنوان واکنش‌های مرتبط با تزریق خون شناخته می‌شوند. گزارش این واکنش‌ها در مدیریت و درمان بیماران کمک‌کننده است. هدف این مطالعه، بررسی واکنش‌های مرتبط با انتقال خون در بیماران دریافت‌کننده خون دارای واکنش در شهر همدان بود. مواد و روش‌ها در این مطالعه مقطعی و گذشته‌نگر، اطلاعات 116 فرم گزارش عوارض ناخواسته احتمالی پس از تزریق خون و فرآورده‌های آن که در سال‌های 97 و 98 در بیمارستان‌های شهر همدان تکمیل و به سازمان انتقال خون همدان ارسال شده بود، وارد نرم‌افزار 16 SPSS گردید. داده‌ها با استفاده از آزمون‌های t ، کای‌دو و دقیق فیشر و سطح معناداری تحلیل شد(05/0 p-value <). یافته‌ها طبق نتایج، شایع‌ترین واکنش‌ها در یک بیمارستان تخصصی خون و چهار بیمارستان عمومی دیگر، واکنش آلرژیک با 62 مورد(4/53%) و پس از آن واکنش تب‌زای غیر همولیتیک با 28مورد(1/24%) بود. بین دریافت فرآورده دارای گلبول قرمز و واکنش تب‌زای غیر همولیتیک رابطه معناداری مشاهده شد(02/0 p=). 68 نفر(6/58%) از بیماران، سابقه قبلی تزریق خون و فرآورده‌های آن را داشتند.78 نفر(2/67%) از بیماران مورد بررسی، دارای سابقه دریافت خون نبودند. نتیجه گیری واکنش آلرژیک و واکنش تب‌زای غیر همولیتیک به ترتیب دارای بیشترین شیوع در گیرندگان فرآورده‌های خون بودند. دریافت فرآورده دارای گلبول قرمز با بروز واکنش تب‌زای غیر همولیتیک در گیرنده ارتباط دارد. کلمات کلیدی: انتقال خون، واکنش‌های انتقال خون، سلامت خون
تاریخ دریافت: 05/12/99 تاریخ پذیرش : 04/02 /1400
1- مؤلف مسئول: PhD خونشناسی آزمایشگاهی و بانک خون ـ استادیار گروه علوم آزمایشگاهی، دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838741 2- دانشجوی کارشناسی علوم آزمایشگاهی ـ مرکز پژوهش دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 3- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پزوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون همدان ـ همدان ـ ایران
مقدمه انتقال خون یکی از مهم‌ترین قدم‌ها در خط درمانی بسیاری از شرایط بالینی محسوب می‌شود. لزوم اجرای آن و مطالعه‌های گسترده‌ای که طی سال‌ها در این زمینه صورت گرفته، میزان عوارض ناخواسته و مرگ و میرهای ناشی از انتقال خون را به شدت کاهش داده است(2، 1). انتقال خون یا فرآورده‌های آن ممکن است با عوارض جانبی و خطرات عفونی و غیر عفونی همراه باشد که میزان خطرات غیر عفونی بسیار بیشتر از عفونی است(5-3). امروزه، غربالگری خون ایمن‌تر از گذشته انجام می‌شود اما هم‌چنان به دست آوردن مقدار کافی از خون ایمن و فرآورده‌های آن کار دشواری است(7، 6). واکنش‌های ناشی از انتقال خون اغلب به دو دسته اولیه و تأخیری تقسیم می‌شوند. واکنش‌های اولیه مانند واکنش‌های همولیتیک حاد و آلرژیک در 24 ساعت اول پس از تزریق خون بروز می‌کنند. واکنش‌های تأخیری می‌توانند تا روزها یا هفته‌ها بعد از تزریق خون و فرآورده‌های آن ظهور کنند و طیف گسترده‌ای از علایم را شامل شوند(11-8). هر یک از این واکنش‌ها نیز به دو دسته ایمونولوژیک از قبیل واکنش‌های آلرژیک و واکنش‌های تب‌زای غیر همولیتیک و غیر ایمونولوژیک تقسیم می‌شوند. واکنش‌های آلرژیک شایع‌ترین پاسخ به تزریق فرآورده‌های خونی هستند که بیشتر با پلاکت‌ها در ارتباط می‌باشند(12). واکنش‌های آلرژیک معمولاً به صورت افزایش دمای بدن و خارش و کهیر نمود پیدا می‌کنند و واکنش‌های تب‌زای غیر همولیتیک به صورت افزایش 1 درجه سانتی‌گراد دمای بدن نسبت به قبل از تزریق خون نمایان می‌شوند(13). جلوگیری از واکنش‌های ناشی از انتقال خون چه در بیمارانی که قبلاً سابقه این واکنش‌ها را داشته‌اند و چه آن‌هایی که نداشته‌اند، بسیار مهم است(14). لذا مطالعه پیش رو، با هدف تعیین میزان واکنش‌های مرتبط با تزریق خون در بیماران دریافت‌کننده خون مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های شهر همدان که پس از تزریق خون یا فرآورده‌های آن دچار واکنش شده‌اند، در سال‌های 1397 و 1398 انجام گردید. مواد و روش‌ها در این مطالعه که به صورت مقطعی و گذشته‌نگر با کد اخلاق IR.UMSHA.REC.1398.937 مصوب در دانشگاه علوم پزشکی همدان صورت گرفت، اطلاعات تمامی فرم‌های(116 فرم) گزارش عوارض ناخواسته احتمالی پس از تزریق خون و فرآورده‌های آن که طی سال‌های 1397 و 1398 در پنج بیمارستان آموزشی شهر همدان شامل یک بیمارستان تخصصی خون و چهار بیمارستان عمومی تکمیل شده بود و در سازمان انتقال خون همدان نگهداری می‌شد، با حفظ محرمانگی وارد نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 گردید. اطلاعات مذکور شامل اطلاعات سن، جنس، سابقه قبلی تزریق خون، سابقه بیماری(بیماری قلبی، نقص ایمنی، بیماری کلیوی، فشار خون، ریوی، آلرژی و کبدی)، نوع فرآورده دریافتی و نوع واکنش مرتبط با انتقال خون می‌شد. جهت توصیف داده‌ها از جداول فراوانی و نمودارهای فراوانی استفاده شد. به منظور تحلیل داده‌ها از آزمون T-test و برای بررسی ارتباط بین دو متغیر کیفی از آزمون Chi-square استفاده شد. از آزمون دقیق فیشر در صورت برقرار نبودن فرضیات آزمون Chi-squareاستفاده گردید. مقادیر 05/0>p معنادار در نظر گرفته شدند.
یافته‌ها پس از بررسی اطلاعات فرم عوارض ناخواسته احتمالی پس از تزریق خون و فرآورده‌های آن، مشخص شد که در بین 116 نفر، 80 نفر(69%) از بیماران زن و 36 نفر(31%) مرد بودند. میانگین سنی بیماران مورد بررسی 47/23 ± 97/45 سال بود که از رنج سنی 1 تا 91 سال را شامل می‌شد. سابقه تزریق خون بیماران مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعه 68 نفر(6/58%) از بیماران، سابقه قبلی تزریق خون و فرآورده های آن را داشتند. از این مقدار،50 نفر (1/43%) از آن‌ها با فاصله کمتر از سه ماه از تزریق قبلی، خون دریافت کرده بودند. 48 نفر(4/41%) از بیماران نیز هیچ‌گونه سابقه قبلی تزریق خون نداشتند. 78 نفر(2/67%) از بیماران مورد بررسی دارای هیچ‌گونه سابقه بیماری نبودند و 38 نفر(8/32%) از بیماران، دارای سابقه بیماری قلبی، نقص ایمنی، بیماری کلیوی، ریوی، کبدی، فشار خون و آلرژی بودند(نمودار 1). نمودار 1 نشان می‌دهد در بین بیمارانی که تاریخچه بیماری داشته‌اند، بیماری قلبی با 15 مورد(فراوانی6/32%) بیشتر از سایر بیماری‌ها و پس از آن بیماری‌های مربوط به نقص سیستم ایمنی و بیماری کلیوی نیز به میزان یکسانی در 8 نفر (فراوانی 4/17%) مشاهده شد. هر یک از بیماری‌های فشار خون و بیماری ریوی نیز در 5 نفر(فراوانی 9/10%) و آلرژی در 3 نفر(فراوانی 5/6%) بروز پیدا کرده بود و بیماری کبدی در 2 نفر(فراوانی3/4%) وجود داشت که کمترین بروز را داشت(نمودار 1). فرآورده گلبول قرمز(RBC: Red Blood Cell) به 81 نفر (83/69%) و پس از آن پلاکت اهدایی تصادفی(RDP : Random Donor Platelet) به 12 نفر(34/10%) تزریق شده‌اند که بیشترین فرآورده‌هایی هستند که به این بیماران تزریق شده است. پلاسمای منجمد تازه(FFP : Fresh Frozen Plasma) به 11 نفر(48/9%)، گلبول قرمز کم لوکوسیت(Leukoreduced RBC) به 9 نفر(76/7%) و هر کدام از فرآورده‌های رسوب کرایو(Cryo Precipitate)، پلاکت تک اهدا (SDP: Single Donor Platelet) و خون کامل(Whole Blood) جداگانه به 1 نفر(86/0%) تزریق شده بودند. در بین کسانی که پس از دریافت خون یا فرآورده‌های آن دچار واکنش شده‌اند، واکنش آلرژیک با 62 مورد (فراوانی 4/53%) و بعد از آن واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک (FNHTR : Febrile Non Hemolytic Transfusion Reaction) با 28 مورد(فراوانی 1/24%) شایع‌ترین واکنش‌ها بوده‌اند. 12 نفر(فراوانی3/10%) به واکنش تنگی نفس ناشی از تزریق خون دچار شدند. واکنش‌های همولیتیک ناشی از تزریق خون(HTR: Hemolytic Transfusion Reaction) در 5 نفر(فراوانی 3/4%) وجود داشتند که در میان آن‌ها تنها یک مورد(86/0%) واکنش همولیتیک حاد ناشی از ناسازگاری گروه خونی ABO داشت و بقیه واکنش همولیتیک تأخیری غیر وابسته به آنتی‌بادی یا به واسطه وجود آلوآنتی‌بادی‌های ناخواسته بر علیه سیستم Q Kidd & Kell و Rh بود. افت فشار خون وابسته به تزریق خون در 4 مورد (فراوانی4/3%) و سایر واکنش‌ها نیز در 3 نفر(فراوانی6/2%) مشاهده شدند. واکنش گرانباری حجم ناشی از تزریق خون (TACO : Transfusion Associated Circulatory Overload) در 2 نفر(فراوانی7/1%) ایجاد شده بود. فراوانی واکنش‌های آلرژیک و FNHTR که شایع‌ترین واکنش‌ها بودند، در بیمارانی که در فاصله کمتر از سه ماه از تزریق خون قبلی، خون دریافت کرده بودند، بیشتر بود(نمودار 2). آزمون آماری Chi-square و آزمون دقیق فیشر بین واکنش‌های ذکر شده با سابقه تزریق خون رابطه معناداری را نشان نداند. 25 نفر(8/65%) از افرادی که سابقه بیماری قلبی، نقص ایمنی، کلیوی، ریوی، کبدی و آلرژی داشته‌اند، دچار عارضه آلرژیک شده‌اند. 8 مورد (21%) از افرادی که سابقه بیماری داشته‌اند به عارضه FNHTR ، 2 مورد (2/5%) از افراد دارای سابقه بیماری، به افت فشار خون و به هرکدام از عوارض گرانباری حجم ناشی از تزریق خون یا TACO،واکنش همولیتیک ناشی از تزریق خون یا HTR و تنگی نفس نیز 1 مورد(6/2%) از افراد دارای سابقه بیماری دچار شده‌اند(نمودار 3). آزمون Chi-square و آزمون دقیق‌فیشر بین سابقه بیماری و نوع واکنش‌ها ارتباط آماری معناداری را نشان ندادند. با بررسی میزان فراوانی واکنش‌ها به تفکیک نوع فرآورده دریافتی، مشخص شد از 28 نفری که واکنش FNHTR داشته‌اند، 22نفر(6/78%) فرآورده دارای گلبول قرمز اعم از خون کامل، گلبول قرمز متراکم و گلبول قرمز کم لوکوسیت و 6 نفر(4/21%) فرآورده پلاکت اعم از پلاکت SDP وRDP دریافت کرده‌اند(نمودار4). از بین 68 نفری که واکنش آلرژیک داشته‌اند، 45 نفر(6/72%) فرآورده دارای گلبول قرمز، 10 نفر(1/16%) فرآورده پلاسما (FFP و رسوب کرایو) و 7 نفر(3/11%) نیز فرآورده پلاکت (SDP وRDP) دریافت کرده‌اند(نمودار4). ارتباط بین نوع فرآورده‌های خون دریافتی با شایع‌ترین واکنش‌ها نیز بررسی شد. با توجه به نتایج به دست آمده از آزمون Chi-squareو آزمـون دقیـق فیـشر، بیـن دریافــت
فرآورده‌های دارای گلبول قرمز اعم از خون کامل، گلبول قرمز متراکم و گلبول قرمز کم لوکوسیت و بروز واکنش FNHTR رابطه معناداری وجود دارد به آن معنا که فرآورده‌های دارای گلبول قرمز می‌توانند بر بروز واکنش FNHTR تاثیرگذار باشند(02/0 p=). اما بین دریافت فرآورده پلاکت اعم از پلاکت SDP وRDP با بروز واکنش و دریافت فرآورده پلاسما(FFP و رسوب کرایو) با بروز
این واکنش رابطه معناداری مشاهده نشد. هر چند در بین کسانی که واکنش آلرژیک داشته‌اند، مصرف فرآورده‌های دارای گلبول قرمز درصد بالاتری (6/72 %) را نسبت به سایر فرآورده‌ها به خود اختصاص داده‌اند، اما آزمون Chi-square و آزمون دقیق فیشر رابطه معناداری را بین دریافت هیچ یک از فرآورده‌های مذکور و بروز واکنش آلرژیک نشان نمی‌دهد(جدول 2).
بحث در مطالعه‌ای که انجام شد، در بین تمام واکنش‌هایی که دریافت‌کنندگان خون یا فرآورده‌های آن داشتند، دو واکنش آلرژیک با 62 مورد(4/53%) و واکنش تب‌زای غیر همولیتیک با 28 مورد(1/24%) شایع‌ترین واکنش‌ها بودند. هم چنین نتایج این مطالعه نشان داد بین دریافت فرآورده دارای گلبول قرمز و بروز واکنش تب‌زای غیر همولیتیک رابطه معناداری وجود داشت(02/0=p). با توجه به نتایج به دست آمده، در بین بیمارانی که پس از تزریق خون به واکنش‌های مرتبط با آن دچار شده‌اند، تعداد زنان بیش از دو برابر مردان بود. در مطالعه‌های مشابهی که انجام شده است نیز تعداد زنانی که دچار واکنش پس از انتقال خون شده بودند بیشتر از مردان بوده است(16، 15). از آن جا که تعداد فرآورده‌های خونی مصرفی در زنان بیش از مردان بود، هر چند اختلاف معنادار نبود، ممکن است این نتیجه ناشی از حجم کمتر خون در زنان نسبت به مردان و نیاز بیشتر آن‌ها به تزریق خون باشد. در مطالعه ما بیشتر(6/58%) افرادی که پس از تزریق خون دچار واکنش‌های ناشی از انتقال خون شده‌اند، سابقه قبلی تزریق خون داشته‌اند و 1/43% از آن‌ها در کمتر از 3 ماه گذشته خون دریافت کرده‌اند. در بیمارانی که در کمتر از 3 ماه از تزریق قبلی خون، خون دریافت کرده بودند، واکنش‌های آلرژیک و FNHTR شایع‌تر بودند. در مطالعه‌ای که رفائی و همکارش در جهت بررسی خطرات انتقال خون در برابر مزایای آن در سال 2013 انجام دادند نیز به این نتیجه رسیدند کسانی که سابقه مکرر دریافت خون داشتند و هم‌چنین خانم‌هایی با سابقه چند بارداری، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به FNHTR بودند(17). سابقه تزریق خون می‌تواند بر ایجاد واکنش FNHTR تاثیرگذار باشد. لذا در رابطه با بیمارانی که نیاز به دریافت مکرر خون دارند، باید به این نکته توجه شود که احتمال بروز واکنش FNHTR در آن‌ها بیشتر است. در مطالعه‌ای که محبی‌فر و همکارانش در سال 2015 انجام دادند، مشخص گردید بیشتر(56%) بیمارانی که تزریق خون داشتند، دارای بیماری زمینه‌ای هم‌چون بیماری قلبی بودند(18). در حالی که در مطالعه اخیر بیشتر افراد سابقه بیماری نداشتند و تنها 8/32% از افراد دارای سابقه بیماری بودند. هم چنین بررسی‌های انجام شده در مطالعه اخیر نشان داد بیشترین فرآورده‌ای که در فرآیند انتقال خون در افرادی که واکنش داده‌اند، مورد استفاده قرار گرفته گلبول قرمز متراکم می‌باشد و کمترین فرآورده رسوب کرایو، SDP و خون کامل بود. در مطالعه محبی‌فر و همکارانش نیز بیشترین درخواست مربوط به فرآورده RBC می‌شد اما برخلاف مطالعه ما کمترین درخواست مربوط به FFP بود(18). الگوی درخواست و مصرف فرآورده‌های خون، با توجه به دستورالعمل‌های موجود در مراکز درمانی و نظر پزشک متفاوت می‌باشد. در مطالعه حاضر با بررسی داده‌های جمع‌آوری شده مشخص شد واکنش آلرژیک با 62 مورد(فراوانی 4/53%)، در بین واکنش‌های ناشی از انتقال خون، بیشترین فراوانی را دارد و پس از آن واکنش تب‌زای غیر همولیتیک با 28 مورد(فراوانی 1/24%) فراوان‌ترین واکنش بود. در مطالعه‌ای که شارما و همکارانش در سال 2015 انجام دادند نیز مشخص شد واکنش آلرژیک با فراوانی6/65% و پس از آن واکنش تب‌زا با فراوانی1/28% شایع‌ترین واکنش‌ها هستند که بسیار نزدیک و هم جهت با نتایج ما می‌باشد(19). پاسخ آلرژیک در مطالعه‌ای که بداغ خان و همکارانش در سال 1393 انجام دادند، شایع‌ترین عارضه حاد به دنبال تزریق خون، تب با میزان شیوع 04/0% بود(20). در مطالعه کاتو و همکاران که در سال 2015 در ژاپن انجام شد، شایع‌ترین نوع عوارض، مربوط به واکنش‌های آلرژیک (51/2%) و واکنش‌های تب‌زای غیر همولیتیک(43/0%) بودند که از نظر شیوع نوع واکنش، مشابه نتایج این مطالعه می‌باشد(21). علت تفاوت درصد شیوع گزارش شده در این مطالعه‌ها و مطالعه اخیر را می‌توان این طور تحلیل نمود که در مطالعه اخیر فراوانی واکنش‌ها در بیماران دارای واکنش تعیین گردیده است ولی در مطالعه‌های مذکور فراوانی واکنش‌ها در کل بیماران دریافت‌کننده خون تعیین شده است. هم چنین در مطالعه‌ای دیگر که توسط گراندی و همکارانش(2018) انجام شد، مشخص گردید بیشترین واکنش گزارش شده، واکنش تب‌زای غیر همولیتیک و سپس واکنش آلرژیک بود(22). باتوجه به نتایج این مطالعه و سایر مطالعه‌های مشابه، واکنش‌های آلرژیک و تب‌زا، شایع‌ترین واکنش‌های مرتبط با تزریق خون می‌باشند. هرچند ممکن است در مواردی هم چون مطالعه دکتر عشوندی و همکارانش، هیچ واکنش آلرژیکی گزارش نشده و میزان واکنش‌های تب‌زای غیر همولیتیک در جمعیت تالاسمی فقط 6% گزارش شده باشد(23). از آن‌جا که نوع واکنش‌های مختلف و درصد فراوانی آن‌ها با توجه به موارد گزارش شده و مستند می‌باشد، تفاوت در نوع و درصد فراوانی واکنش‌های گزارش شده می‌تواند به علت عدم ثبت یا گزارش برخی موارد، عدم ارسال فرم و مستندات واکنش‌ها به مراجعی هم چون سازمان انتقال خون و عدم آگاهی و آموزش کارکنان درمان در فرآیند ثبت و گزارش واکنش‌ها باشد. در مطالعه ما بین دریافت فرآورده دارای RBC و واکنش تب‌زای غیر همولیتیک رابطه معناداری مشاهده شد. کَسیم و همکارانش در سال 2019، ارتباط بین واکنش‌های غیر حاد با تزریق RBC و واکنش‌های حاد با تزریق پلاکت را گزارش نمودند(24). هم چنین در مطالعه‌ای دیگر که توسط تیملر و همکارانش در ارتباط با واکنش‌های پس از انتقال فرآورده‌های خونی در سال 2015 انجام شد، مشخص گردید واکنش‌های آلرژیک شایع‌ترین پاسخ به تزریق فرآورده‌های خونی هستند که بیشتر با پلاکت‌ها در ارتباط می‌باشند(25). مطالعه‌های انجام شده در ایالات متحده آمریکا نشان داده که احتمال انتقال خون اشتباه، 1 مورد در هر 1200 واحد خون است. تخمین زده شده است که خطر مرگ بر اثر واکنش همولیتیک حاد ناشی از انتقال خون، 1 در هر 600000 تا 800000 بوده است(27، 26، 3). بین سال‌های 2007 و 2011 اولین عامل مرگ و میرگزارش شده به سازمان غذا و دارو آمریکا(FDA)، واکنش TRALI (43%) و به دنبال آن واکنش‌های HTR (23%) بود که 13% از این واکنش‌های HTR ناشی از ناسازگاری گروه خونی ABO بود(28). در این مطالعه از بین 116 فرمی که بررسی شد، تنها یک مورد(86/0%) ناسازگاری گروه خونی ABO مشاهده شد. علی‌رغم اهمیت مطالعه‌های واکنش‌های انتقال خون که در بخش مقدمه ذکر شد، هنوز آن طور که باید مطالعه‌ای در این زمینه صورت نگرفته است و نیاز به داده‌های آماری گسترده و چند عاملی برای کنترل بهینه عوارض احساس می‌شود. آموزش کارکنان بخش درمان به خصوص پرستاران در زمینه ثبـت گـزارش واکنش‌هـا در این زمینه کمک‌کننده است. نتیجه‌گیری به طور کلی در مطالعه‌ای که انجام شد، واکنش‌های آلرژیک با 62 مورد(فراوانی 4/53 %) و تب‌زای غیر همولیتیک با 28 مورد(فراوانی 1/24%) شایع‌ترین واکنش‌ها بودند. بین واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک و تزریق فرآورده دارای گلبول قرمز رابطه معناداری وجود داشت. تشکر و قدردانی این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی شماره 9811158769 و کد اخلاق IR.UMSHA.REC.1398.937 مصوب در دانشگاه علوم پزشکی همدان می‌باشد. از کارکنان محترم سازمان انتقال خون همدان تشکر و قدردانی می‌شود.
Amiri F, Jambbozorg H, Biglarii M, Mohammadi A, Afshari M, Seyedi S. Survey on the blood transfusion-related reactions in blood recipients referred to Hamadan hospitals in 2018-2019. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2021; 18 (2) :87-96 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1399-fa.html
امیری فاطمه، جام بزرگ حنانه، بیگلری محدثه، محمدی افشین، افشاری محمد، سیدی سید محمدرضا. میزان واکنش‌های مرتبط با تزریق خون در بیماران دریافت‌کننده خون دارای واکنش مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های شهر همدان در سال‌های 1397 و 1398. فصلنامه پژوهشی خون. 1400; 18 (2) :87-96
