جلد 17، شماره 3 - ( پاییز 1399 )
جلد 17 شماره 3 صفحات 187-179 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Salimi R, Zarei O, Rafieemehr H. Evaluation of blood consumption pattern and its relation with causes of mortality in ward of general ICU of Besat educational medical center of Hamadan in 2018-2019. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2020; 17 (3) :179-187
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1353-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1353-fa.html
سلیمی رسول، زارعی امید، رفیعی مهر حسن. الگوی مصرف خون و ارتباط آن با علل مرگ و میر در بخش ICU جنرال مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 98-97. فصلنامه پژوهشی خون. 1399; 17 (3) :179-187
استادیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان
متن کامل [PDF 484 kb]
(884 دریافت)
| چکیده (HTML) (2170 مشاهده)
مقدمه
در بخش مراقبتهای ویژه(ICU) بیمارستانها، استفاده بالینی غیر ضروری از فرآوردههای خون برای حفظ سطح هموگلوبین میتواند تاثیر نامطلوب بر بقای بیمار داشته باشد(3-1). امروزه یکی از مهمترین و اساسیترین چالش‌های سازمان انتقال خون، تهیه و توزیع و نظارت بر مصرف مناسب خون و فرآوردههای خونی میباشد(4). درخواست بیش از حد خون، از مشکلات شایع در بیمارستانها است که خود سبب بروز مشکلاتی مانند کاهش فرآوردههای خونی در مراکز مختلف میشود. شواهدی دال بر تفاوتهای قابل ملاحظه در الگـوی مصرف خون بین بیمارستانها، متخصصین بـالینی و حتی بین پزشکان همکار در یک گروه وجود دارد(5). لذا داشتن اطلاعات کافی و عملکرد مناسب در ارتباط با مصرف فرآوردههای خونی ضروری است(7، 6).
ترس از عدم دسترسی به میزان کافی خون طی عمل جراحی، در نهایت موجب کمبود ذخیره خون، تأخیر در برخی اعمال جراحی، افزایش حجم کاری بانک خون، افزایش هزینهها و در نتیجه ایجاد کمبود کاذب میشود(8). کمبود کاذب خون میتواند باعث بالا رفتن سن خونهای ذخیره شده در بانک خون، کاهش کیفیت و تحمیل هزینههای سنگین آزمایشگاهی و افزایش ضایعات ناشی از انقضای تاریخ مصرف خون گردد. از طرفی، فشار برای افزایش آمار اهدا در بخش اهداکنندگان، میتواند رعایت ملاکهای غربالگری اهداکنندگان را تضعیف کند و از سویی دیگر تزریق غیر ضروری خون و فرآوردههای آن باعث افزایش احتمال آلودگی در گیرنده خون و تحمیل هزینه بیشتر برای جامعه خواهد شد(9). با توجه به درخواست و مصرف بالای خون در بخش ICU ، هزینهها، تهدیدها و خطرات بالقوه آن، بررسی منظم و دورهای میزان مصرف خون و فرآوردههای خونی برای بیمارستانها مهم است چرا که از این طریق، میزان عرضه و تقاضای فرآوردههای خونی، تعیین شده و دلایل تغییر روند آنها شناسایی میگردند(13-10). لذا در این مطالعه بر آن شدیم که به بررسی الگوی مصرف خون و ارتباط آن با علل مرگ و میـر در بخـش ICU مـرکز آمـوزشی و درمانـی بعثــت
همدان در سال 98-97 بپردازیم.
مواد و روش‌ها
این مطالعه، یک پژوهش مقطعی و توصیفی- تحلیلی بود. جامعه مورد مطالعه شامل بیماران بستری شده در بخش ICU جنرال بیمارستان بعثت دانشگاه علوم پزشکی همدان طی سال 1397 و نیمه اول سال 1398 بودند. در این مطالعه، از روش تمام شماری برای نمونهگیری استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه، دریافت حداقل 1 واحد فرآورده خونی طی مدت بستری و معیار خروج از مطالعه، پرونده‌های ناقص و ناکامل بود. در مجموع پرونده 227 فرد مورد بررسی قرار گرفت. این طرح در کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی همدان مطرح و با کد اخلاق IR.UMSHA.REC.1398.678 مورد تصویب قرار گرفت. بعد از اخذ مجوزهای لازم و معرفی‌نامه از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی همدان، فرد پژوهشگر به بانک خون بیمارستان بعثت مراجعه نمود. فرمهای درخواست خون مربوط به بخش ICU جنرال مورد بررسی قرار گرفت و بر اساس معیارهای ورود و خروج مطالعه، فرمهای مورد نظر انتخاب شدند. با مطالعه هر فرم، اطلاعات موجود در آن شامل سن، جنس(مذکر/مؤنث)، مدت بستری(روز)، تشخیص بیماری(جراحی، غیر جراحی)، اندیکاسیون تزریق خون/فرآورده خونی(ترومبوسیتوپنی، از دست دادن خون، آنمی)، تعداد واحد خون/فرآورده خونی تزریق شده طی مدت بستری، پیامد نهایی بیمار طی مدت زمان بستری(مرگ، ترخیص) و علت مرگ(مشکلات تنفسی، تروما، مشکلات قلبی و عفونت خونی) برای هر بیمار در یک چک لیست از پیش طراحی شده ثبت گردید.
هم‌چنین پیامد نهایی بیماران طی مدت زمان بستری (مرگ، ترخیص) نیز از پرونده بالینی بیماران استخراج و در چک لیست ثبت شد. در صورت مرگ بیمار، علت مرگ وی نیـز استخـراج و در چـک لیست طراحی شده ثبت شد.
در پایان دادهها جمع‌آوری و با آزمون‌های آماری ناپارامتریک و پارامتریک و نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفت. جهت توزیع فراوانی مشخصات کلینیکی بیماران مورد مطالعه، از فراوانی و درصد استفاده شد. جهت تعیین ارتباط بین تعداد واحد خون مصرفی با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت مرگ و ارتباط بین دو متغیر کمی از آزمون همبستگی پیرسون، میانگین، انحراف معیار و جهت مقایسه میانگینها در بین گروهها از آزمون تی مستقل یا آنالیز واریانس استفاده شد. سطح معناداری در همه موارد 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه مجموعاً 227 بیمار که برای آنها انتقال خون انجام شده بود، تحت بررسی قرار گرفتند(جدول 1).
هم‌چنین غالب‌ترین اندیکاسیون تجویز محصولات خونی جراحی(3/75%) و پس از آن خونریزی(5/7%) بود(شکل 1).
جدول 1: توزیع فراوانی مشخصات کلینیکی بیماران مورد مطالعه
شکل 1: توزیع فراوانی اندیکاسیونهای مختلف تجویز خون در بیماران مورد مطالعه
جدول 2: تعیین ارتباط بین تعداد واحد خون مصرفی با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت مرگ
بر اساس نتایج، اختلاف آماری معنادار بین تعداد واحد خون مصرفی در بیماران ترخیص شده و فوت شده وجود داشت به نحوی که تعداد واحد خون مصرفی در بیماران فوت شده بیشتر بود(001/0 p<)(جدول 2). اما تعداد واحد خون مصرف شده در بین دو جنس و هم‌چنین در بین علل مختلف مرگ، اختلاف معنادار نداشت. یک همبستگی مثبت و معنادار بین تعداد واحد خون مصرفی و مدت زمان بستری بیماران وجود داشت. اگر چه یک همبستگی منفی در بین سن بیماران و تعداد خون مصرفی وجود داشت اما این همبستگی معنادار نبود. نتایج تحقیق نشان داد که هیچ‌گونه ارتباط معنادار آماری بین نوع محصول خونی مصرف شده با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت بستری وجود نداشت(جدول 3).
میانگین سن بیماران با مصرف انواع مختلف فرآوردههای خونی هیچ‌گونه اختلاف معناداری با یکدیگر ندارد(جدول 4).
جدول 3: تعیین ارتباط بین نوع فرآورده خونی مصرفی با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت بستری
جدول 4: تعیین ارتباط بین نوع فرآورده خونی مصرفی با سن بیماران
میانگین مدت بستری بیماران با مصرف انواع مختلف فرآوردههای خونی، اختلاف معناداری دارد، به نحوی که بیشترین مدت بستری در مصرف‌کنندگان گلبول قرمز متراکم و پلاسمای تازه منجمد شده و کمترین مدت بستری در بیماران مصرف‌کننده کرایوپرسیپیتیت دیده شد(01/0 p<)(جدول 5).
جدول 5: تعیین ارتباط بین نوع فرآورده خونی مصرفی با مدت بستری بیماران
بحث
سازمان جهانی بهداشت، میزان خون مورد نیاز به ازای هر تخت فعال بیمارستانی را ۵ تا ۱۵ واحد در سال تخمین زده است. از آن جایی که فرآیند اتلاف خون به علل مختلف اجتناب‌ناپذیر است، لذا لزوم تعیین الگوی مصرف خون و فرآوردهها در مراکز درمانی با اولویت بخشهـای پر مصرف و فعال به عنوان پیش نیاز تدوین دستورالعمل مناسب محلی با در نظر گرفتن شرایط حاکم بـر مصرف خون، جهت کاهش نرخ اتلاف خون ضروری به نظر می‌رسد(15، 14).
در این مطالعه، مجموعاً 3/57% مذکر و 7/42% مؤنث بودند. شیوع بالای انتقال خون در مردان نسبت به زنان احتمالاً به دلیل شیوع بیشتر حوادث در مردان و در نتیجه بیشتر بستری شدن مردان در ICU نسبت به زنان بود. در همین راستا در مطالعه ابریشمکار و همکاران، مشخص شد که اکثر بیماران(60%) بستری در ICU مرد بودند(16).
طول مدت بستری بیماران به عنوان ابزاری غیر مستقیم برای اندازهگیری منابع در بخش ICU و متعاقبا عملکرد اقتصادی آنها به کار میرود. در مطالعه خاتمی و همکاران بر روی طول مدت بستری بیماران در ICU ، میانگین مدت بستری بیماران 6/8 روز بود(14). در مطالعه حاضر، میانگین مدت بستری بیماران 43/8 روز بود و ارتباط مستقیم و معناداری بین تعداد واحد خونی دریافت شده با تعداد روزهای بستری در بخش ICU وجود داشت. به نحوی که با افزایش تعداد واحد دریافتی، تعداد روزهای بستری نیز افزایش یافته بود. به هر حال طول مدت بستری شدن بیماران در بخش ICU به عوامل مختلفی از قبیل نوع بیماری، ابتلا به عفونت بیمارستانی، سن و سطح مراقبتها بستگی دارد(17). این دو نتیجه به دست آمده تحت تاثیر عوامل مخدوش کننده، شدت و مرحله بیماری است و امکان انجام مطالعه مورد و شاهد در طول تحقیق فراهم نبود.
در همین راستا دون و همکاران نشان دادند که افـزایش حجم خون تزریقی همراه با افزایش احتمـال بسـتری شـدن در ICU و افزایش طول مدت بستری(5/14 روز) میباشد(18). در مطالعه دیگر کوچک و همکاران در رابطه با الگوی مصرف خون نشان دادند بیمارانی که دریافت خون نداشتند، روزهای کمتری را در ICU بستری بودند (19). گولد و همکاران نیز نشان دادند که افزایش میزان تزریق خون در بیماران بستری در ICU همراه با افزایش زمان بستری است(20). بر اساس مطالعه گولد و همکاران، عفونت، واکنش ایمنی، ادم ریه و آسیب ریوی ناشی از آن تنها بخشی از خطرات مرتبط با تزریق خون است(20). ارتباط بین میزان خون تزریقی و زمان بستری از دو جنبه قابل توجیه است. اول این که، بیمارانی که میزان بیشتری خون دریافت نمودهاند، احتمالاً جراحت بیشتر داشته و از سلامت بالینی کمتری برخوردار بودهاند و بیشتر بودن زمان بستری در این گونه افراد محتمل است. از جنبه دیگر و بر اساس مطالعه‌های پیشین، تزریق خون برای بیماران عوارض زیادی به دنبال دارد. لذا افزایش زمان بستری ممکن است ناشی از عوارض ایجاد شده توسط تزریق خون باشد.
در مطالعه حاضر، میانگین تعداد واحدهای خونی تزریق شده در افراد فوت شده به صورت معنادار بیشتر از افراد ترخیص شده بوده(جدول 2). در مطالعه کسرائیان و همکاران در شیراز، میزان مرگ و میر به تعداد واحدهای خون مصرف شده بستگی داشت که از این نظر در راستای یافتههای مطالعه ما بود(10). در مطالعه دون و همکاران، نشان داده شد که افزایش حجم خون تزریقی، یک فاکتور پیشگویی‌کننده غیر وابسته با افزایش پاسخ التهابی سیستمیک، عوارض کلی در بیمار و احتمال ایجاد نارسایی در چند عضو میباشد(18). در مطالعه حاضر، مجموعاً پیامد نهایی در 4/19% از بیماران مرگ بود که مشابه مقدار گزارش شده در مطالعه خاتمی و همکاران(9/19%) بر روی بیماران بستری در بخشICU است(14). به هر حال درصد بیماران فوت شده در بخش آی‌سی‌یو به عوامل مختلفی بستگی دارد و شدیداً تحت تاثیر زمان و مکان بررسی است. به عنوان مثال ابریشمکار و همکاران این مقدار را 4/37% گزارش نمودند(16). در مطالعه کسراییان و همکاران، بیماران ترومایی که کمتر از 10 واحد خون دریافت کرده بودند، میزان مرگ و میر 8/12% و در بیماران ترومایی که بیشتر از 10 واحد خون دریافت نموده بودند، 2/18% بود(10). کوچک و همکاران در مطالعه خود رابطه‌ای بین الگوی مصرف خون با مرگ و میر بیماران نیافتند(20). در مطالعهای که توسط ولماهس و همکاران انجام گرفت، میزان مرگ و میر بـه دنبال تزریق خون 1/22% و متوسط میزان خون تزریق شده در هر بیمار 8/6 واحد بود(21). در این مطالعه‌ها، میزان مرگ و میر گزارش شده بیشتر از مطالعه ما است و این به وضعیت بالینی بیماران بر میگردد. هم‌چنین تعداد واحدهای خون تزریق شده در این مطالعه‌ها نسبت به مطالعه ما بیشتر است. یک یافته مورد توجه در مطالعه حاضر ارتباط بین مدت زمان بستری و الگوی مصرف خون بود. به نحوی که بیشترین مدت زمان بستری در بیمارانی که گلبول قرمز فشرده و پلاسما دریافت نموده بودند، مشاهده شد(جدول 5). از آن جا که یکی از اندیکاسیونهای تزریق گلبول قرمز فشرده، خونریزی است و عمدتاً در بیماران مولتیپل تروما دیده میشود( این بیماران افرادی هستند که با شرایط بسیار ناپایدار و نامناسب بستری میشوند)، این یافته قابل توجیه میباشد(8).
در مطالعه حاضر، 70% فرآورده خونی مصرف شده گلبول قرمز متراکم بود. پلاکت، پلاسما و کرایوپرسیپیتیت در رتبههای بعدی قرار داشتند. در تایید یافتههای این مطالعه، در مطالعه نجف زاده و همکاران، خون فشرده، پلاکت، پلاسمای تازه منجمد شده و کرایو به ترتیب بیشترین موارد مصرف را به خود اختصـاص دادند(4). در مطالعه رضایی و همکاران، بیشترین نوع خون استفاده شده گلبول قرمز فشرده بود(22). بر خلاف مطالعه حاضر، در مطالعه‌های ویتاکر و همکاران و فرانک و همکاران، میزان مصرف پلاسمای تازه منجمد شده بیش از پلاکـت گزارش گردید. در مطالعه کرمی و همکاران بیشترین فرآوردههای خونی استفاده شده به ترتیب گلبول قرمز فشرده، پلاسما، پلاکت و کرایوپرسیپیتیت بود(23، 12، 11). تفاوت جزئی در الگوی استفاده از خون ممکن است به تفاوت در نوع بیماری، درخواست پزشک و میزان آگاهی وی بستگی داشته باشد. در مطالعه حاضر، اندیکاسیونهای تزریق خون به ترتیب جراحی، خونریزی، اختلالات انعقادی، بیمارهای مزمن، بدخیمیها، آنمی و نارسایی قلبی بود. در مطالعه کرمی و همکاران شایعترین علل درخواست خون، تروماها، جراحیهای بزرگ، بیماریهای عفونی و اختلالات انعقادی بودند(11). در مطالعه کوچک و همکاران بر روی الگوی مصرف خون در بخش مراقبتهای ویژه، شایعترین اندیکاسیونهای درخواست خون به ترتیب آنمی، مولتیپل تروما، نارسایی قلبی و جراحی بود(20). تفاوت در اندیکاسیونهای درخواست خون به تفاوت در حجم نمونه، مکان و زمان مطالعه‌ها بر میگردد.
نتیجه‌گیری
در مطالعه حاضر شایعترین نوع فرآورده خونی مورد استفاده گلبول قرمز فشرده و شایعترین اندیکاسیون مصرف آن، جراحی و خونریزی بود. هم‌چنین شایعترین علت مرگ نیز آسیبها و بیماریهای سیستم مغز و اعصاب شناخته شد. هم‌چنین در این مطالعه نشان داده شد که تعداد و نوع واحد خونی تزریق شده از فاکتورهای تأثیرگذار بر مدت بستری و مرگ و میر آنان در بخش ICU
میباشد. بنابراین ضروری است از تجویز موارد غیر ضروری خون تا حد امکان خودداری شود.
پیشنهاد میشود در مطالعه‌های آینده:
این مقاله از پایان‌نامه دانشجویی دوره دکترای حرفه‌ای پزشکی مصوب طرح با شماره 9809056476 در دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده و با کد اخلاق IR.UMSHA.REC:1398.678 مصوب شد. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از کارکنان بخش ICU و مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
متن کامل: (3036 مشاهده)
الگوی مصرف خون و ارتباط آن با علل مرگ و میر در بخش ICU جنرال
مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 98-97
رسول سلیمی1، امید زارعی2، حسن رفیعی‌مهر3
چکیده
سابقه و هدف
تجویز غیر ضروری خون، علاوه بر افزایش هزینههای درمانی میتواند باعث عوارض متعددی در بیماران شود. هدف این مطالعه، بررسی الگوی مصرف خون و ارتباط آن با علل مرگ و میر در بخش ICU مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 98-97 بود.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی و توصیفی- تحلیلی در سال 1398 انجام شد. جهت جمع‌آوری دادههای دموگرافیک و بالینی بیماران واجد شرایط، از یک چک لیست استفاده شد. نهایتاً دادهها با آزمون‌های آماری غیر پارامتریک و همبستگی اسپیرمن، کای‌دو و توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
مجموعاً 227 بیمار شامل 130 فرد مذکر(3/57%) و 97 فرد مؤنث(7/42%) با میانگین سنی 83/12 ± 02/39 سال مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین واحد خون دریافتی توسط هر بیمار 02/1 ± 68/1 و میانگین مدت بستری بیماران 03/6 ± 43/8 روز بود. 4/19% بیماران فوت نموده بودند و شایعترین عامل مرگ(4/8%)، بیماری/آسیب سیستم مغزی و عصبی بود. بیشترین فرآورده خونی مورد استفاده، گلبول قرمز متراکم(70%) بود. رایجترین اندیکاسیون تجویز خون، جراحی(3/75%) و خونریزی(5/7%) بود. بین تعداد واحد خونی با پیامد نهایی بیماری، ارتباط مستقیم و معنادار وجود داشت(001/0 p<).
نتیجه گیری
از آن جایی که بیشترین نوع فرآورده خونی استفاده شده، گلبول قرمز متراکم بود و بین تعداد و نوع واحد خونی تجویز شده با مدت بستری و بروز مرگ ارتباط مستقیم وجود داشت، توصیه میشود از تجویز بی‌رویه و غیر ضروری گلبول قرمز فشرده خودداری گردد.
کلمات کلیدی: انتقال خون، مرگ و میر، بستری در بیمارستان
تاریخ دریافت: 13/3/99
تاریخ پذیرش: 4 /4/99
1- متخصص طب اورژانس ـ استادیار بیمارستان بعثت و دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
2- دانشجوی پزشکی عمومی ـ مرکز تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
3- مؤلف مسئول: PhD هماتولوژی و بانک خون ـ استادیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838736
مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 98-97
رسول سلیمی1، امید زارعی2، حسن رفیعی‌مهر3
چکیده
سابقه و هدف
تجویز غیر ضروری خون، علاوه بر افزایش هزینههای درمانی میتواند باعث عوارض متعددی در بیماران شود. هدف این مطالعه، بررسی الگوی مصرف خون و ارتباط آن با علل مرگ و میر در بخش ICU مرکز آموزشی و درمانی بعثت همدان در سال 98-97 بود.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی و توصیفی- تحلیلی در سال 1398 انجام شد. جهت جمع‌آوری دادههای دموگرافیک و بالینی بیماران واجد شرایط، از یک چک لیست استفاده شد. نهایتاً دادهها با آزمون‌های آماری غیر پارامتریک و همبستگی اسپیرمن، کای‌دو و توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
مجموعاً 227 بیمار شامل 130 فرد مذکر(3/57%) و 97 فرد مؤنث(7/42%) با میانگین سنی 83/12 ± 02/39 سال مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین واحد خون دریافتی توسط هر بیمار 02/1 ± 68/1 و میانگین مدت بستری بیماران 03/6 ± 43/8 روز بود. 4/19% بیماران فوت نموده بودند و شایعترین عامل مرگ(4/8%)، بیماری/آسیب سیستم مغزی و عصبی بود. بیشترین فرآورده خونی مورد استفاده، گلبول قرمز متراکم(70%) بود. رایجترین اندیکاسیون تجویز خون، جراحی(3/75%) و خونریزی(5/7%) بود. بین تعداد واحد خونی با پیامد نهایی بیماری، ارتباط مستقیم و معنادار وجود داشت(001/0 p<).
نتیجه گیری
از آن جایی که بیشترین نوع فرآورده خونی استفاده شده، گلبول قرمز متراکم بود و بین تعداد و نوع واحد خونی تجویز شده با مدت بستری و بروز مرگ ارتباط مستقیم وجود داشت، توصیه میشود از تجویز بی‌رویه و غیر ضروری گلبول قرمز فشرده خودداری گردد.
کلمات کلیدی: انتقال خون، مرگ و میر، بستری در بیمارستان
تاریخ دریافت: 13/3/99
تاریخ پذیرش: 4 /4/99
1- متخصص طب اورژانس ـ استادیار بیمارستان بعثت و دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
2- دانشجوی پزشکی عمومی ـ مرکز تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران
3- مؤلف مسئول: PhD هماتولوژی و بانک خون ـ استادیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838736
مقدمه
در بخش مراقبتهای ویژه(ICU) بیمارستانها، استفاده بالینی غیر ضروری از فرآوردههای خون برای حفظ سطح هموگلوبین میتواند تاثیر نامطلوب بر بقای بیمار داشته باشد(3-1). امروزه یکی از مهمترین و اساسیترین چالش‌های سازمان انتقال خون، تهیه و توزیع و نظارت بر مصرف مناسب خون و فرآوردههای خونی میباشد(4). درخواست بیش از حد خون، از مشکلات شایع در بیمارستانها است که خود سبب بروز مشکلاتی مانند کاهش فرآوردههای خونی در مراکز مختلف میشود. شواهدی دال بر تفاوتهای قابل ملاحظه در الگـوی مصرف خون بین بیمارستانها، متخصصین بـالینی و حتی بین پزشکان همکار در یک گروه وجود دارد(5). لذا داشتن اطلاعات کافی و عملکرد مناسب در ارتباط با مصرف فرآوردههای خونی ضروری است(7، 6).
ترس از عدم دسترسی به میزان کافی خون طی عمل جراحی، در نهایت موجب کمبود ذخیره خون، تأخیر در برخی اعمال جراحی، افزایش حجم کاری بانک خون، افزایش هزینهها و در نتیجه ایجاد کمبود کاذب میشود(8). کمبود کاذب خون میتواند باعث بالا رفتن سن خونهای ذخیره شده در بانک خون، کاهش کیفیت و تحمیل هزینههای سنگین آزمایشگاهی و افزایش ضایعات ناشی از انقضای تاریخ مصرف خون گردد. از طرفی، فشار برای افزایش آمار اهدا در بخش اهداکنندگان، میتواند رعایت ملاکهای غربالگری اهداکنندگان را تضعیف کند و از سویی دیگر تزریق غیر ضروری خون و فرآوردههای آن باعث افزایش احتمال آلودگی در گیرنده خون و تحمیل هزینه بیشتر برای جامعه خواهد شد(9). با توجه به درخواست و مصرف بالای خون در بخش ICU ، هزینهها، تهدیدها و خطرات بالقوه آن، بررسی منظم و دورهای میزان مصرف خون و فرآوردههای خونی برای بیمارستانها مهم است چرا که از این طریق، میزان عرضه و تقاضای فرآوردههای خونی، تعیین شده و دلایل تغییر روند آنها شناسایی میگردند(13-10). لذا در این مطالعه بر آن شدیم که به بررسی الگوی مصرف خون و ارتباط آن با علل مرگ و میـر در بخـش ICU مـرکز آمـوزشی و درمانـی بعثــت
همدان در سال 98-97 بپردازیم.
مواد و روش‌ها
این مطالعه، یک پژوهش مقطعی و توصیفی- تحلیلی بود. جامعه مورد مطالعه شامل بیماران بستری شده در بخش ICU جنرال بیمارستان بعثت دانشگاه علوم پزشکی همدان طی سال 1397 و نیمه اول سال 1398 بودند. در این مطالعه، از روش تمام شماری برای نمونهگیری استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه، دریافت حداقل 1 واحد فرآورده خونی طی مدت بستری و معیار خروج از مطالعه، پرونده‌های ناقص و ناکامل بود. در مجموع پرونده 227 فرد مورد بررسی قرار گرفت. این طرح در کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی همدان مطرح و با کد اخلاق IR.UMSHA.REC.1398.678 مورد تصویب قرار گرفت. بعد از اخذ مجوزهای لازم و معرفی‌نامه از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی همدان، فرد پژوهشگر به بانک خون بیمارستان بعثت مراجعه نمود. فرمهای درخواست خون مربوط به بخش ICU جنرال مورد بررسی قرار گرفت و بر اساس معیارهای ورود و خروج مطالعه، فرمهای مورد نظر انتخاب شدند. با مطالعه هر فرم، اطلاعات موجود در آن شامل سن، جنس(مذکر/مؤنث)، مدت بستری(روز)، تشخیص بیماری(جراحی، غیر جراحی)، اندیکاسیون تزریق خون/فرآورده خونی(ترومبوسیتوپنی، از دست دادن خون، آنمی)، تعداد واحد خون/فرآورده خونی تزریق شده طی مدت بستری، پیامد نهایی بیمار طی مدت زمان بستری(مرگ، ترخیص) و علت مرگ(مشکلات تنفسی، تروما، مشکلات قلبی و عفونت خونی) برای هر بیمار در یک چک لیست از پیش طراحی شده ثبت گردید.
هم‌چنین پیامد نهایی بیماران طی مدت زمان بستری (مرگ، ترخیص) نیز از پرونده بالینی بیماران استخراج و در چک لیست ثبت شد. در صورت مرگ بیمار، علت مرگ وی نیـز استخـراج و در چـک لیست طراحی شده ثبت شد.
در پایان دادهها جمع‌آوری و با آزمون‌های آماری ناپارامتریک و پارامتریک و نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفت. جهت توزیع فراوانی مشخصات کلینیکی بیماران مورد مطالعه، از فراوانی و درصد استفاده شد. جهت تعیین ارتباط بین تعداد واحد خون مصرفی با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت مرگ و ارتباط بین دو متغیر کمی از آزمون همبستگی پیرسون، میانگین، انحراف معیار و جهت مقایسه میانگینها در بین گروهها از آزمون تی مستقل یا آنالیز واریانس استفاده شد. سطح معناداری در همه موارد 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه مجموعاً 227 بیمار که برای آنها انتقال خون انجام شده بود، تحت بررسی قرار گرفتند(جدول 1).
هم‌چنین غالب‌ترین اندیکاسیون تجویز محصولات خونی جراحی(3/75%) و پس از آن خونریزی(5/7%) بود(شکل 1).
جدول 1: توزیع فراوانی مشخصات کلینیکی بیماران مورد مطالعه
شکل 1: توزیع فراوانی اندیکاسیونهای مختلف تجویز خون در بیماران مورد مطالعه
جدول 2: تعیین ارتباط بین تعداد واحد خون مصرفی با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت مرگ
بر اساس نتایج، اختلاف آماری معنادار بین تعداد واحد خون مصرفی در بیماران ترخیص شده و فوت شده وجود داشت به نحوی که تعداد واحد خون مصرفی در بیماران فوت شده بیشتر بود(001/0 p<)(جدول 2). اما تعداد واحد خون مصرف شده در بین دو جنس و هم‌چنین در بین علل مختلف مرگ، اختلاف معنادار نداشت. یک همبستگی مثبت و معنادار بین تعداد واحد خون مصرفی و مدت زمان بستری بیماران وجود داشت. اگر چه یک همبستگی منفی در بین سن بیماران و تعداد خون مصرفی وجود داشت اما این همبستگی معنادار نبود. نتایج تحقیق نشان داد که هیچ‌گونه ارتباط معنادار آماری بین نوع محصول خونی مصرف شده با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت بستری وجود نداشت(جدول 3).
میانگین سن بیماران با مصرف انواع مختلف فرآوردههای خونی هیچ‌گونه اختلاف معناداری با یکدیگر ندارد(جدول 4).
جدول 3: تعیین ارتباط بین نوع فرآورده خونی مصرفی با جنسیت، پیامد نهایی بیماری و علت بستری
جدول 4: تعیین ارتباط بین نوع فرآورده خونی مصرفی با سن بیماران
میانگین مدت بستری بیماران با مصرف انواع مختلف فرآوردههای خونی، اختلاف معناداری دارد، به نحوی که بیشترین مدت بستری در مصرف‌کنندگان گلبول قرمز متراکم و پلاسمای تازه منجمد شده و کمترین مدت بستری در بیماران مصرف‌کننده کرایوپرسیپیتیت دیده شد(01/0 p<)(جدول 5).
جدول 5: تعیین ارتباط بین نوع فرآورده خونی مصرفی با مدت بستری بیماران
بحث
سازمان جهانی بهداشت، میزان خون مورد نیاز به ازای هر تخت فعال بیمارستانی را ۵ تا ۱۵ واحد در سال تخمین زده است. از آن جایی که فرآیند اتلاف خون به علل مختلف اجتناب‌ناپذیر است، لذا لزوم تعیین الگوی مصرف خون و فرآوردهها در مراکز درمانی با اولویت بخشهـای پر مصرف و فعال به عنوان پیش نیاز تدوین دستورالعمل مناسب محلی با در نظر گرفتن شرایط حاکم بـر مصرف خون، جهت کاهش نرخ اتلاف خون ضروری به نظر می‌رسد(15، 14).
در این مطالعه، مجموعاً 3/57% مذکر و 7/42% مؤنث بودند. شیوع بالای انتقال خون در مردان نسبت به زنان احتمالاً به دلیل شیوع بیشتر حوادث در مردان و در نتیجه بیشتر بستری شدن مردان در ICU نسبت به زنان بود. در همین راستا در مطالعه ابریشمکار و همکاران، مشخص شد که اکثر بیماران(60%) بستری در ICU مرد بودند(16).
طول مدت بستری بیماران به عنوان ابزاری غیر مستقیم برای اندازهگیری منابع در بخش ICU و متعاقبا عملکرد اقتصادی آنها به کار میرود. در مطالعه خاتمی و همکاران بر روی طول مدت بستری بیماران در ICU ، میانگین مدت بستری بیماران 6/8 روز بود(14). در مطالعه حاضر، میانگین مدت بستری بیماران 43/8 روز بود و ارتباط مستقیم و معناداری بین تعداد واحد خونی دریافت شده با تعداد روزهای بستری در بخش ICU وجود داشت. به نحوی که با افزایش تعداد واحد دریافتی، تعداد روزهای بستری نیز افزایش یافته بود. به هر حال طول مدت بستری شدن بیماران در بخش ICU به عوامل مختلفی از قبیل نوع بیماری، ابتلا به عفونت بیمارستانی، سن و سطح مراقبتها بستگی دارد(17). این دو نتیجه به دست آمده تحت تاثیر عوامل مخدوش کننده، شدت و مرحله بیماری است و امکان انجام مطالعه مورد و شاهد در طول تحقیق فراهم نبود.
در همین راستا دون و همکاران نشان دادند که افـزایش حجم خون تزریقی همراه با افزایش احتمـال بسـتری شـدن در ICU و افزایش طول مدت بستری(5/14 روز) میباشد(18). در مطالعه دیگر کوچک و همکاران در رابطه با الگوی مصرف خون نشان دادند بیمارانی که دریافت خون نداشتند، روزهای کمتری را در ICU بستری بودند (19). گولد و همکاران نیز نشان دادند که افزایش میزان تزریق خون در بیماران بستری در ICU همراه با افزایش زمان بستری است(20). بر اساس مطالعه گولد و همکاران، عفونت، واکنش ایمنی، ادم ریه و آسیب ریوی ناشی از آن تنها بخشی از خطرات مرتبط با تزریق خون است(20). ارتباط بین میزان خون تزریقی و زمان بستری از دو جنبه قابل توجیه است. اول این که، بیمارانی که میزان بیشتری خون دریافت نمودهاند، احتمالاً جراحت بیشتر داشته و از سلامت بالینی کمتری برخوردار بودهاند و بیشتر بودن زمان بستری در این گونه افراد محتمل است. از جنبه دیگر و بر اساس مطالعه‌های پیشین، تزریق خون برای بیماران عوارض زیادی به دنبال دارد. لذا افزایش زمان بستری ممکن است ناشی از عوارض ایجاد شده توسط تزریق خون باشد.
در مطالعه حاضر، میانگین تعداد واحدهای خونی تزریق شده در افراد فوت شده به صورت معنادار بیشتر از افراد ترخیص شده بوده(جدول 2). در مطالعه کسرائیان و همکاران در شیراز، میزان مرگ و میر به تعداد واحدهای خون مصرف شده بستگی داشت که از این نظر در راستای یافتههای مطالعه ما بود(10). در مطالعه دون و همکاران، نشان داده شد که افزایش حجم خون تزریقی، یک فاکتور پیشگویی‌کننده غیر وابسته با افزایش پاسخ التهابی سیستمیک، عوارض کلی در بیمار و احتمال ایجاد نارسایی در چند عضو میباشد(18). در مطالعه حاضر، مجموعاً پیامد نهایی در 4/19% از بیماران مرگ بود که مشابه مقدار گزارش شده در مطالعه خاتمی و همکاران(9/19%) بر روی بیماران بستری در بخشICU است(14). به هر حال درصد بیماران فوت شده در بخش آی‌سی‌یو به عوامل مختلفی بستگی دارد و شدیداً تحت تاثیر زمان و مکان بررسی است. به عنوان مثال ابریشمکار و همکاران این مقدار را 4/37% گزارش نمودند(16). در مطالعه کسراییان و همکاران، بیماران ترومایی که کمتر از 10 واحد خون دریافت کرده بودند، میزان مرگ و میر 8/12% و در بیماران ترومایی که بیشتر از 10 واحد خون دریافت نموده بودند، 2/18% بود(10). کوچک و همکاران در مطالعه خود رابطه‌ای بین الگوی مصرف خون با مرگ و میر بیماران نیافتند(20). در مطالعهای که توسط ولماهس و همکاران انجام گرفت، میزان مرگ و میر بـه دنبال تزریق خون 1/22% و متوسط میزان خون تزریق شده در هر بیمار 8/6 واحد بود(21). در این مطالعه‌ها، میزان مرگ و میر گزارش شده بیشتر از مطالعه ما است و این به وضعیت بالینی بیماران بر میگردد. هم‌چنین تعداد واحدهای خون تزریق شده در این مطالعه‌ها نسبت به مطالعه ما بیشتر است. یک یافته مورد توجه در مطالعه حاضر ارتباط بین مدت زمان بستری و الگوی مصرف خون بود. به نحوی که بیشترین مدت زمان بستری در بیمارانی که گلبول قرمز فشرده و پلاسما دریافت نموده بودند، مشاهده شد(جدول 5). از آن جا که یکی از اندیکاسیونهای تزریق گلبول قرمز فشرده، خونریزی است و عمدتاً در بیماران مولتیپل تروما دیده میشود( این بیماران افرادی هستند که با شرایط بسیار ناپایدار و نامناسب بستری میشوند)، این یافته قابل توجیه میباشد(8).
در مطالعه حاضر، 70% فرآورده خونی مصرف شده گلبول قرمز متراکم بود. پلاکت، پلاسما و کرایوپرسیپیتیت در رتبههای بعدی قرار داشتند. در تایید یافتههای این مطالعه، در مطالعه نجف زاده و همکاران، خون فشرده، پلاکت، پلاسمای تازه منجمد شده و کرایو به ترتیب بیشترین موارد مصرف را به خود اختصـاص دادند(4). در مطالعه رضایی و همکاران، بیشترین نوع خون استفاده شده گلبول قرمز فشرده بود(22). بر خلاف مطالعه حاضر، در مطالعه‌های ویتاکر و همکاران و فرانک و همکاران، میزان مصرف پلاسمای تازه منجمد شده بیش از پلاکـت گزارش گردید. در مطالعه کرمی و همکاران بیشترین فرآوردههای خونی استفاده شده به ترتیب گلبول قرمز فشرده، پلاسما، پلاکت و کرایوپرسیپیتیت بود(23، 12، 11). تفاوت جزئی در الگوی استفاده از خون ممکن است به تفاوت در نوع بیماری، درخواست پزشک و میزان آگاهی وی بستگی داشته باشد. در مطالعه حاضر، اندیکاسیونهای تزریق خون به ترتیب جراحی، خونریزی، اختلالات انعقادی، بیمارهای مزمن، بدخیمیها، آنمی و نارسایی قلبی بود. در مطالعه کرمی و همکاران شایعترین علل درخواست خون، تروماها، جراحیهای بزرگ، بیماریهای عفونی و اختلالات انعقادی بودند(11). در مطالعه کوچک و همکاران بر روی الگوی مصرف خون در بخش مراقبتهای ویژه، شایعترین اندیکاسیونهای درخواست خون به ترتیب آنمی، مولتیپل تروما، نارسایی قلبی و جراحی بود(20). تفاوت در اندیکاسیونهای درخواست خون به تفاوت در حجم نمونه، مکان و زمان مطالعه‌ها بر میگردد.
نتیجه‌گیری
در مطالعه حاضر شایعترین نوع فرآورده خونی مورد استفاده گلبول قرمز فشرده و شایعترین اندیکاسیون مصرف آن، جراحی و خونریزی بود. هم‌چنین شایعترین علت مرگ نیز آسیبها و بیماریهای سیستم مغز و اعصاب شناخته شد. هم‌چنین در این مطالعه نشان داده شد که تعداد و نوع واحد خونی تزریق شده از فاکتورهای تأثیرگذار بر مدت بستری و مرگ و میر آنان در بخش ICU
میباشد. بنابراین ضروری است از تجویز موارد غیر ضروری خون تا حد امکان خودداری شود.
پیشنهاد میشود در مطالعه‌های آینده:
- مطالعه‌های مشابه به صورت دورهای در بخش‌های مختلف بیمارستانهای سطح استان انجام شود.
- نسبت کراس‌مچ به انتقال خون در بیماران غیرترومایی مورد بررسی قرار گیرد.
- برنامـه MSBOSو سیـستم T&S بـه صورت یک تحقیق آینده نگر انجام شود.
این مقاله از پایان‌نامه دانشجویی دوره دکترای حرفه‌ای پزشکی مصوب طرح با شماره 9809056476 در دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده و با کد اخلاق IR.UMSHA.REC:1398.678 مصوب شد. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از کارکنان بخش ICU و مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
