1- مؤلف مسئول: PhD بیوتکنولوژی پزشکی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665 2- PhD ایمونولوژی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
مقدمه پلاکت‌ها سلول‌های فاقد هسته‌ای هستند که از مگاکاریوسیت‌های موجود در مغز استخوان منشا می‌گیرند و نقش مهمی در هموستاز، انعقاد خون، ترمیم و ترومبوزیس بر عهده دارند(1). بیش از چهار دهه است که از پلاکت‌ها جهت مصارف کلینیکی استفاده می‌گردد(2). با این حال مقاومت پلاکتی عارضه‌ای جدی است که ممکن است در بیماران نیازمند انتقال پلاکت مشاهده گردد(3). در این حالت تعداد پلاکت‌ها پس از تزریق به میزان استاندارد خود افزایش نمی‌یابد. این بیماری با عوارض جانبی فراوانی مانند افزایش خطر خونریزی، کاهش بقا و افزایش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی به علت افزایش مدت بستری بیماران همراه است(4). میزان مؤثر بودن انتقال پلاکت عمدتاً با محاسبه افزایش تصحیح شده(Corrected Count Increment ؛ CCI) تعیین می‌گردد(5). افزایش تصحیح شده، (CCI) کمتر ازL / 109×5 یک ساعت پس از دریافت پلاکت آن هم در دو نوبت متوالی تحت عنوان مقاومت پلاکتی شناخته می‌شود. دلایل اصلی بروز مقاومت پلاکتی می‌تواند در دو تقسیم‌بندی ایمونولوژیک(یک سوم کل موارد) و غیر ایمونولوژیک(دو سوم کل موارد) قرار گیرد. تفاوت بین مقاومت پلاکتی ایمونولوژیک و غیر ایمونولوژیک به لحاظ چگونگی شکل‌گیری مقاومت، نحوه پاسخ‌دهی بیماران و آزمایش‌های مورد استفاده در شناسایی
این دو نوع مقاومت پلاکتی است(9-6)(جدول 1). مقاومت پلاکتی ناشی از تولید آنتی بادی ضد پلاکت های با آنتی ژن ناسازگار، یکی از عمده‌ترین دلایل بروز مقاومت پلاکتی ناشی از دلایل ایمونولوژیک و ایجاد پاسخ آلوایمنی بر ضد آنتی‌ژن‌های HLA می‌باشد. قرار گرفتن در معرض آنتی‌ژن‌های بیگانه HLA و تولید آلوآنتی‌بادی ضد آن‌ها عمدتاً در فرآیند بارداری، انتقال فرآورده‌های خونی و پیوند عضو اتفاق می‌افتد. در برخی موارد نیز ایجاد پاسخ ایمنی بر ضد آنتی‌ژن‌های پلاکتی(Human Platelet Antigen) و یا تولید آنتی‌بادی ضد HLA و HPA به طور هم‌زمان با درصدهایی بسیار پایین در ایجاد مقاومت پلاکتی مشاهده می‌گردد(10).
آزمایش‌های شناسایی مقاومت پلاکتی ایمونولوژیک: تست‌های آزمایشگاهی متفاوتی جهت تشخیص مقاومت پلاکتی با منشاء ایمونولوژیک طراحی گردیده‌اند که در هر کدام از این روش‌ها، سرم بیمار با آنتی‌ژن هدف موجود در فرد دهنده انکوبه گردیده تا حضور آلوآنتی‌بادی‌ها مشخص گردد. با این وجود، تاکنون یک آزمون استاندارد جهت تشخیص مقاومت پلاکتی که اجماع همگانی در مورد آن وجود داشته باشد گزارش نشده است(11).
جدول 1: تفاوت بین مقاومت پلاکتی ایمونولوژیک و غیر ایمونولوژیک
جدول 2: آزمایش‌های مورد استفاده در شناسایی مقاومت پلاکتی ایمونولوژیک
عمده‌ترین آزمایش‌های مورد استفاده جهت شناسایی مقاومت پلاکتی شامل الایزا، بیدهای بر مبنای luminex ، سمیت وابسته به کمپلمان(CDC) ، واکنش‌های زنجیره‌ای پلی‌مراز(PCR)، ایمنوفلورسنت چسبندگی پلاکت(PAIFT) و تثبیت آنتی‌بادی‌های مونوکلونال اختصاصی آنتی‌ژن‌های پلاکتی(MAIPA) می‌باشند(جدول 2).
مواد و روش‌ها این مقاله به مرور آزمایش‌های مورد استفاده در شناسایی مقاومت پلاکتی، روش‌های انتخاب پلاکت‌های سازگار، هم‌چنین پیشگیری و مدیریت این بیماری پرداخته است. این کار با جستجوی کلید واژه‌های تزریق پلاکت، مقاومت پلاکتی، افزایش تصحیح شده و آلوآنتی‌بادی در بانک‌های اطلاعاتی Science Direct ،PubMedMedline ،SID ،Scopus و Magiran از بین 100 مقاله مرتبط انجام شد که در نهایت از 66 عدد از آن‌ها در نوشتن این مقاله استفاده گردید.
یافته‌ها مدیریت بیماری: روش‌های مختلفی جهت شناسایی آنتی‌بادی‌های ضد HLA، وجود دارد که شامل بررسی سازگاری HLAHLA) (matching، کراس‌مچ((Cross matching و پیش‌بینی ویژگی آنتی‌بادی(Antibody Specificity Prediction) می‌باشد. سازگاری HLA (HLA Matching): پلاکت‌ها فقط HLA کلاسI را بیان می‌کنند. HLA کلاس I شامل آنتی‌ژن‌های HLA-A ، HLA-B و HLA-C می‌باشد(31، 30). از آن‌جایی که HLA-C به خوبی روی پلاکت‌ها بیان نمی‌گردد، به عنوان عامل مهمی در بروز مقاومت پلاکتی ناشی از HLA در نظر گرفته نمی‌شود(8). HLA-D و HLA-DR نیز روی سطح پلاکت‌ها موجود نمی‌باشند، در نتیجه پلاکت‌ها فقط از لحاظ سازگاری برای لوکوس‌های HLA-A و HLA-B مورد بررسی قرار می‌گیرند(32). طبقه‌بندی میزان سازگاری بر مبنای درجات A ، BU ، BX ، C ، D و Rانجام می‌پذیرد(33). پلاکت‌هایی با درجات بالای سازگاری دارای بقای بیشتری پس از انتقال می‌باشند(جدول 3).
جدول 3: درجات سازگاری در HLA پلاکتی بین فرد گیرنده و دهنده بین درجه سازگاری و CCI پس از تزریق رابطه متناسبی وجود دارد. با این حال سازگاری‌های A یا BU که باعث موفق‌ترین انتقال می‌گردند نیز هنوز با بیش از 20% خطا همراه می‌باشند(34). اپی‌توپ‌های عمومی در تمامی آنتی‌ژن‌های HLA مشترک هستند که به لحاظ سرولوژیکی گروه واکنش متقاطع(CREGs ؛ Cross-reactive group) را تشکیل می‌دهند(17). در اهداکنندگان دارای آنتی‌ژن HLA متعلق به CREGs، نیز افزایش موفقیت‌آمیز تعداد پلاکت پس از تزریق، بیشتر مشاهده می‌گردد. این امر به علت عدم توانایی سیستم ایمنی بیماران در شناسایی CREGs به عنوان پروتئین‌های بیگانه می‌باشد. بدین‌ترتیب، CREGs، باعث افزایش ذخیره اهداکنندگان می‌گردد. پلاکت‌هـای سازگـار بافتی می‌توانند از اهداکنندگان با HLA تعیین تایپ شده غیر خویشاوند یا از اعضای خانواده فرد جمع‌آوری گردند. با این حال، بایستی به حساس شدن بیماران نسبت به سلول‌های بنیادی خونساز افراد اهداکننده نیز توجه خاصی معطوف گردد(35). بیماری پیوند علیه میزبان GVHD) ؛ Graft Versus Host Disease) یکی از همین مشکلات می‌باشد. در نتیجه تمامی ترکیبات حتی با وجود HLA سازگار بایستی در صورت امکان تحت پرتودهی نیز قرار بگیرند. پلاکت‌های ناسازگار به لحاظ آنتی‌ژن‌های ABO که از اهداکنندگان با HLA سازگار به بیماران دارای آلوآنتی‌بادی تزریق می‌گردند، تنها موجب 23% کاهش در تعداد پلاکت‌ها پس از 24 ساعت می‌شوند در نتیجه استفاده از آن‌ها در صورت نبود پلاکت‌های با ABO سازگار، قابل توجیه می‌باشد(36). از طرف دیگر، تهیه پلاکت‌های با HLA تعیین شده هزینه بر و زمان‌بر و نیازمند روش‌های آزمایشگاهی ویژه می‌باشد. هزینه هر بار تهیه کنسانتره پلاکتی با HLA تعیین شده ، 5 برابر بیشتر از کنسانتره‌های تصادفی است(37). شناسایی تاریخچه آنتی‌بادی‌هایی با HLA تعیین شده شاید برای دراز مدت کافی نباشد، چرا که بیماران ممکن است آنتی‌بادی‌های جدیدی تولید کنند یا آنتی‌بادی‌های قبلی ناپدید شوند. بسته به فراوانی و دفعات انتقال، آنتی‌بادی‌های ضد HLA می‌توانند برای مدت طولانی باقی بمانند خصوصاً در مادرانی که سابقه چندین بارداری داشته اند. اگر آنتی بادی‌های ضد HLA ناپدید گردند، باز هم دریافت پلاکت‌های با HLA سازگار و آزمایش منظم آنتی‌بادی‌ها هم‌چنان برای این افراد توصیه می‌شود(8). در سال‌هـای اخیـر، استـراتژی‌های پیچیده‌تــر ماننـــد الگوریتـم نـرم‌افزار HLA Matchmaker ، بـرای پیـش‌بینـی
جدول 4: مزایا و محدودیت‌های کراس‌مچ پلاکتی سازگاری پلاکتی با شناسایی اپی‌توپ‌های ایمونوژن در نواحی از مولکول HLA که آنتی‌بادی به آن دسترسی دارد، ایجاد گردیده است. این نرم‌افزار قادر به پیشگویی سازگاری HLA با تعیین اپی‌توپ‌های ایمونوژن به وسیله آمینواسیدهای 3 تایی(eplet) در مناطقی از مولکول‌های HLA که در دسترس آنتی‌بادی است می‌باشد(38). در این نرم‌افزار، HLAنوع A ، B و Cبیمار وارد یک برنامه شده و تعیین می‌شود که بیمار کدام آمینو اسید 3 تایی(eplet) را در اختیار دارد و بدین ترتیب eplet های ناسازگار مشخص می‌گردند. پلاکت های سازگار منتقل شده در این روش بدون در نظر گرفتن CREGsآن ها منجر به ایجاد CCI مناسب گردیده است(38). در نهایت اگر بیماران پس از دریافت HLA سازگار باز هم CCI قابل قبولی از خود نشان ندهند، انتقال پلاکت آفرزیس شده از اهداکنندگان تصادفی جهت این افراد مورد استفاده قرار خواهد گرفت.
2- کراس‌مچ (Cross matching): در روش کراس‌مچ، از پلاکت‌های سازگــار کراس‌مـچ شده استفاده می‌گردد. در این روش نیاز به شناسایـی نــوع HLA بیمار و نوع آنتی‌بادی تولیدی ضد HLA نمی‌باشد. رایج‌ترین روش‌های انجام کراس‌مچ، اتصال سلول‌های قرمز فاز جامد Solid-Phase Red Cell Adherence(SPRCA) ، الایزا(modified antigen capture ELISA) و فلوسایتومتری می‌باشد. در روش SPRCA، که بیشتر از سایر روش‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد، پلاکت‌های حاصل از واحدهای آفرزیس مختلف که به صورت تصادفی انتخاب شده‌اند به چاهک‌های مربوط به پلیت‌های میکروتیتری متصل می‌گردند. سرم بیماران به چاهک‌ها اضافه گردیده و پس از انکوباسیون و شستشو، به آن‌ها گلبول‌های قرمز پوشیده شده با آنتی‌هیومن اضافه می‌گردد. پلاکت‌های اهداکنندگانی که واکنش با سرم بیمار نشان نمی‌دهند، به عنوان پلاکت‌های سازگار کراس‌مچ شده جهت تزریق مورد استفاده قرار می‌گیرند(39). مزایای کراس‌مچ و محدودیت‌های این روش در مقایسه با انتقال HLA سازگار، در جدول آمده است(40)(جدول 4). به طور کلی روش کراس‌مچ به علت آسانی و عدم نیاز به هزینه‌های بالا، در بانک‌های خون بیمارستانی نیز قابل انجام می‌باشد. با این حال این روش بیشتر جهت مقاومت پلاکتی ناشی از آنتی‌بادی‌های ضد HPA مورد استفاده قرار
شکل 1: پیش‌بینی ویژگی آنتی‌بادی بر مبنای سازگاری اپی‌توپ‌ها. آلل HLA را می‌توان رشته‌ای از اپی‌توپ‌های بالقوه جهت تولید آنتی‌بادی در نظر گرفت. آلل HLA خاص از مجموعه‌ای از اپی‌توپ‌های منحصر به فرد تشکیل شده است. ممکن است اپی‌توپ‌های یک فرد با آلل‌های افراد دیگر مشترک باشد. انتظار می‌رود که عدم تطابق HLA از اهداکننده A (چهار اپی‌توپ متفاوت برای بیمار) ایمنی‌زاتر از اهداکننده C باشد(تنها یک اپی‌توپ متفاوت).
می‌گیرد. هم‌چنین به دلیل نیاز به تعداد زیاد واحدهای پلاکت آفرزیس شده مربوط به گروه خونی مربوطه، انجام این آزمایش با محدودیت‌هایی همراه می‌باشد. از آن‌جایی که سرم بیماران بر علیه 10 واحد پلاکتی آفرزیس مختلف بررسی می‌گردد و به علت طول عمر کوتاه پلاکت‌ها، بیشتر بانک‌های خونی بیمارستانی قادر به کنار گذاشتن تعداد کافی واحدهای آفرزیس پلاکتی با گروه خونی مربوطه جهت انجام آزمایش نمی‌باشند(41).
3- پیش‌بینی ویژگی آنتی‌بادی(Antibody Specificity Prediction): سومیـن استـراتژی جهـت مدیریـت آلوایمنی، پیش‌بینی ویژگی آنتی‌بادی(ASP ؛ Antibody Specificity Prediction) می‌باشد که شبیه روشی است که برای تعیین آلوایمنی ضد گلبول قرمز انجام می‌گیرد(42). پیش‌بینی ویژگی آنتی‌بادی، با مچ کردن بر اساس اپی‌توپ(epitope-based matching) انجام می‌شود(شکل 1). اپی‌توپ‌ها ساختارهای منظم اسیدهای آمینه هستند که به وسیله آنتی‌بادی‌ها هدف قرار می‌گیرند. اپی‌توپ‌ها می‌تواند اختصاصی بوده و بر روی یک آنتی‌ژن HLA فقط موجود باشند یا عمومی بوده و بر روی 2 یا تعداد بیشتری آنتی‌ژن‌های HLA وجود داشته باشند. CREGs ها بر اساس اشتراک‌گذاری یک اپی‌توپ عمومی معرفی می‌گردند و می‌توانند با واکنش‌های متقاطع سرولوژیکی طبقه‌بندی گردند. با این حال با مطالعه‌ای که بر روی میزان موفقیت انتقال پلاکت با بررسی CCI یک ساعت پس از انتقال بر روی پلاکت‌هایی کاملاً مچ شده، پلاکت‌های مچ شده CREG و پلاکت‌های مچ شده بر اساس اپی‌توپ انجام گرفت، میزان بالاتر موفقیت در انتقال در روش مچ کردن بر مبنای اپی‌توپ(7/83%) در مقایسه با مچ کردن بر مبنای CREG (2/63%) مشاهده گردید(43). از آن جا که آنتی‌بادی‌ها ضد اپی‌توپ‌ها و نه آنتی‌ژن‌های کامل شکل می‌گیرند، مچ کردن بر اساس اپی‌توپ روش دقیق و قابل قبولی به نظر می‌رسد. هر چند این روش نیاز به تعداد زیاد اهداکنندگان با اپی‌توپ‌های از پیش تعیین شده دارد. جهت انجام آزمایش مچ کردن بر اساس اپی‌توپ، ترکیبی از روش سنجش بیدهای تک آنتی‌ژنی،SAB (Single Antigen Bead)، Luminex HLA کلاس I همراه با برنامه HLA Matchmakerمورد استفاده قرار می‌گیرد. این نرم‌افزار دارای برنامه‌ای است که اطلاعات مربوط به آنتی‌بادی‌های ضد HLA بیماران را در خود داشته و بر آن اساس قادر به معرفی اپی‌توپ‌هایی است که ممکن است به وسیله این آنتی‌بادی‌ها مورد شناسایی قرار بگیرند(45، 44). در واقع این نرم‌افزار قادر به شناسایی اپی‌توپ‌های ایمونوژن در نواحی از آنتی‌ژن‌های HLA که در دسترس آنتی‌بادی است می‌باشد(38). این نرم‌افزار در تعیین تیپ HLA بیماران در سطوح وضوحی بالاتر (resolutionHigher) در مقایسه با سطوح سرولوژیکی عمل می‌کند. محدودیت این روش هزینه بالا جهت تعیین تیپ HLAبا وضوح بالا هم در بیماران و هم در اهداکنندگان پلاکت می‌باشد. هم‌چنین پیش‌بینی اپی‌توپ دشوار بوده و ممکن است اپی‌توپ‌های مختلفی برای برخی از بیماران موجود باشد.
1- سایر استراتژی‌ها جهت کنترل و درمان مقاومت پلاکتی برداشتن طحال: گرچه برداشتن طحال درمان مفیدی برای ترومبوسیتوپنی اتوایمیون پورپورا (AITP) می‌باشد، شواهدی دال بر مؤثر بودن آن در بهبود پاسخ‌دهی به انتقال پلاکت در افراد آلو ایمن وجود ندارد(46).
2- ایمونوگلوبولین داخل وریدی(IVIg): در برخی شرایط، تزریق ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) Intravenous immunoglobulin ، به عنوان راه‌کاری جایگزین جهت درمان بیماران مبتلا به مقاومت پلاکتی می‌باشد. با این حال، این روش نیز نمی‌تواند به عنوان درمان اصلی برای بیماران آلوایمن مورد استفاده قرار بگیرد. در یک کارآزمایی تصادفی در مقایسه با گروه کنترل آلوایمن دریافت‌کننده دارو نما، افراد دریافت‌کننده IVIg ، تنها 1 ساعت(و نه 24 ساعت) پس از تزریق IVIG افزایش معناداری در CCI خود نشان دادند. در نتیجه این درمان نمی‌تواند جایگزین استفاده از پلاکت‌های با HLA سازگار باشد(34).
3- ستون پروتئین A : پلاسما فرزیس جذب ایمنی (Immunoadsorption (IA) plasmapheresis) با استفاده از ستون پروتئین A استافیلوکوک‌ها نیز یکی دیگر از روش‌های درمان بیماران مبتلا به مقاومت پلاکتی است. مطالعه‌های مختلفی جهت کاربرد این روش در درمان این بیماران انجام گردیده است. به عنوان مثال در مطالعه‌ای بر روی 10 بیمار مبتلا به مقاومت پلاکتی، درمان با ستون پروتئین A باعث بهبود پاسخ‌دهی در 6 بیمار گردیده است(34). 4- آمینوکاپریوئیک اسید: ترکیب آنتی‌فیبریونولیتیک، آمینوکاپریوئیک اسید نیز برای درمان خونریزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی با موفقیت انجام شده است. این ترکیب با چسبیدن به مولکول پلاسمینوژن، جلوی تجزیه فیبرین را می‌گیرد. مطالعه‌ها نشان می‌دهند که این ترکیب، قابلیت استفاده به عنوان درمان کمکی در بیماران مبتلا به مقاومت پلاکتی را دارد(49-47).
5- تزریق پلاکت در مقیاس زیاد: یکی دیگر از راه‌کارهای درمان مقاومت پلاکتی، تزریق مقادیر بالای پلاکت به این بیماران می‌باشد. در مطالعه‌های حیوانی و هم‌چنین مطالعه بر روی دو بیمار به شدت آلو ایمن، تزریق گسترده پلاکت‌ها جهت جذب آلوآنتی‌بادی‌ها باعث بهبود معناداری در تزریق‌های بعدی پلاکت و علائم خونریزی گردیده است. این استراتژی در شرایط اورژانس و زمانی که پلاکت سازگار موجود نباشد، جهت قطع خونریزی می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد(47). تزریق آهسته و مداوم پلاکت‌ها در طی 24 ساعت نیز در بیماران با مقاومت پلاکتی شدید در معرض خطر خونریزی، با این فرض که بخشی از پلاکت‌ها از تخریب وابسته به سیستم ایمنی ممانعت به عمل آورده و محل خونریزی را پر می‌کنند، با موفقیت همراه بوده است.
6- فاکتور 7 فعال شده: استفاده از فاکتور 7 فعال شده نوترکیب نیز جهت مهار خونریزی در بیماران مقاومت پلاکتی ناشی از آلوآنتی‌بادی، با موفقیت همراه بوده است(5). تعویض پلاسما و جایگزینی آن با پلاسمای تازه فریز شده، آخرین راه حل در وضعیت اورژانسی می‌باشد. در دراز مدت رژیم‌های دارویی مثل درمان با آنتی‌بادی‌های ضد CD20 و کورتیکواستروئیدها باعث کاهش آلوآنتی‌بادی‌ها و اتوآنتی‌بادی‌ها می‌گردد(50).
پیشگیری و مدیریت بیماری: مدیریـت بیمـاری شامـل مکانیسم‌هــای پیشگیری در بالادست در هنگام تهیه فرآورده‌های خونی و مکانیسم‌های پایین دست در سطح بانک‌های خون بیمارستانی می‌باشد. در کنار سطوح پایین دست که در بخش‌های قبلی به اهمیت آن اشاره شد، فاز پیشگیری نیز از اهمیت به سزایی در مدیریت مقاومت پلاکتی برخوردار است. این فاز شامل راه‌کارهای مختلفی است که دو مورد از مهم‌ترین آن‌ها شامل حذف لکوسیت‌ها بلافاصله پس از تهیه خون و قبل از ذخیره‌سازی و دیگری توجه به بحث سازگاری ABO پلاکتی است. هر دوی این موارد می‌توانند بر روی پاسخ‌دهی پلاکتی در طی مکانیسم‌های ایمنولوژیکی تاثیرگذار بوده و در نتیجه بایستی به عنوان عوامل ایمونولوژیک ایجاد کننده مقاومت پلاکتی مد نظر قرار بگیرند.
حذف لکوسیت (Leukoreduction): یکی از دلایل افزایش ایمنی زایی پلاکتی در دریافت‌کنندگان، حضور لکوسیت‌های اهداکنندگان در واحدهای پلاکتی می‌باشد. از آن جایی که لکوسیت‌ها میزان زیادی از آنتی‌ژن‌های HLA کلاسI را بیان می‌کنند و این آنتی‌ژن‌ها بر روی پلاکت نیز موجود می‌باشند، منجر به ایجاد پاسخ ایمنی ضد آنتی‌ژن‌های HLA می‌گردند. در نتیجه حذف لکوسیت‌ها یکی از راه‌کارهای عمده جهت مدیریت بیماری مقاومت پلاکتی به شمار می‌رود(51). آگاهی از این که لکوسیت‌ها یکی از عوامل عمده حساسیت به HLA هستند، باعث ایجاد روش‌هایی جهت غیر فعال کردن سلول‌های حاوی HLA با پرتودهی با اشعه UVB یا کاهش و حذف لکوسیت‌ها از کنسانتره‌های گلبول قرمز و پلاکت‌ها گردیده است(54-52). علاوه بر کاهش حساس شدن به HLA ،کاهش لکوسیت در ترکیبات خونی به دلایل دیگری نیز انجام می‌گیرد. لکوسیت‌ها قادر به حمل پاتوژن‌های داخل سلولی مانند سیتومگالوویروس (CMV) و ویروس لنفوتروفیک Tانسانی(HTLV) می‌باشند. هم‌چنین قادر به رها کردن سایتوکاین‌ها و ترکیبات ایمونولوژیک فعال به اجزای خون می‌باشند که منجر به واکنش‌های فیبریلی یا آلرژنی ناشی از انتقال می‌گردد(22). سانتریفیوژ افتراقی یکی از روش‌های حذف لکوسیت‌ها می‌باشد که خون کامل را به گلبول قرمز، پلاسما و لایه شبه بافی‌کوت بین این دو بخش‌بندی می‌کند. این لایه شبه بافی‌کوت حاوی بخش عمده لکوسیت‌ها می‌باشد. بعدها با توسعه سانتریفیوژ افتراقی، روشی جهت تولید گلبول‌های قرمز فاقد لکوسیت به دست آمد(54). در سال 1980، فیلترهای چسبنده لکوسیتی به عنوان روشی استاندارد جهت کاهش لکوسیت‌ها مطرح شدند(53). در مطالعه‌ای که روی 500 بیمار انجام شد، حساسیت به HLA از حدود 32% در زنان بدون سابقه بارداری و مردان که پلاکت‌های غیر فیلتر شده دریافت کرده بودند، به حدود 9% در گروهی که پلاکت فیلتر شده دریافت کرده بودند کاهش یافت(22). با این وجود بایستی توجه داشت که حذف لکوسیت‌ها منجر به از بین رفتن کامل حساسیت به HLA نمی‌گردد و هنوز 9%-2% بیماران بدون سابقه بارداری یا انتقال پس از دریافت سلول‌های خونی یا پلاکت‌هایی که فیلتر شده‌اند، باز به HLA حساس می‌گردند(55). در نتیجه باید از پلاکت‌های سازگار جهت مدیریت بیماری در این افراد استفاده کرد.
سازگاری ABO (ABO compatibility): پلاکت‌ها آنتی‌ژن‌های ABH را روی سطح خود بیان می‌کنند. این آنتی‌ژن‌ها در نتیجه ساخت اندوژن مولکول‌های ذاتی و جذب آنتی‌ژن‌های محلول ناشی از مولکول‌های خارجی حاصل می‌گردد(56). در گذشته از پلاکت‌های با ABO ناسازگار جهت تزریق استفاده می‌شد اما بعدها معلوم شد که وجود این ناسازگاری منجر به کاهش کارآیی انتقال پلاکت می‌گردد(57). نتایج مطالعه‌های مختلف نشان‌دهنده این واقعیت است که بیماران دریافت‌کننده پلاکت با ABO ناسازگار در مقایسه با دریافت‌کنندگان ABO سازگار، نیاز به تزریق پلاکت در دوره‌های زمانی کوتاه‌تری داشته‌اند(60-58). با وجودی که CCI در افراد دریافت‌کننده ABO ناسازگار ضعیف‌تر بوده و بازیافت پلاکتی نیز کمتر می‌باشد، اما قدرت بقا در پلاکت‌ها قابل قبول بوده است. در نتیجه در هنگام فقدان پلاکـت‌های بـا ABO سازگـار، تزریق پلاکت‌های با ABO ناسازگار مجاز می‌باشد(63-61).
نتیجه‌گیری تمام بیماران دارای آنتی‌بادی ضد HLA یا HPA دچار مقاومت پلاکتی نمی‌گردند(64). با این وجود در صورت مشاهده بیمار مقاوم به تزریق پلاکت، بایستی با انجام آزمایش‌ها و راه‌کارهای مختلف، شناسایی و تزریق واحدهای پلاکتی سازگار به این بیماران انجام پذیرد. با توجه به هدف عمده این مطالعه که بررسی عوامل ایمونولوژیک مؤثر در بروز مقاومت پلاکتی می‌باشد در کنار آزمایش‌های مورد استفاده هم‌چون الایزا،PCR ، Luminex-Based Bead Assays ، CDC، PAIFT و MAIPA جهت شناسایی مقاومت پلاکتی، بایستی با راه‌کارهایی مانند یافتن پلاکت‌های با HLA سازگار، انجام کراس‌مچ و پیش‌بینی ویژگی آنتی‌بادی جلوی تزریق پلاکت‌های ناسازگار را گرفت. در مورد سازگاری HLA ، حتی اگر هیچ آنتی‌بادی ضد HLA تشخیص داده نشود، به علت احتمال حضور آنتی‌بادی‌هایی زیر سطح محدوده تشخیصی، یا احتمال نتایج منفی کاذب، باز هم انتقال پلاکت‌های با HLA سازگار هم‌چنان توصیه می‌شود(38). راه‌کار دیگر، کراس‌مچ نمودن پلاکت‌ها از پنل اهداکنندگان و انتخاب واحدهای کراس‌مچ منفی می‌باشد. در این روش نیاز به شناختن نوع HLA بیماران و خصوصیات آنتی‌بادی نمی‌باشد. CCI در استفاده از پلاکت‌های کراس‌مچ منفی قابل مقایسه با پلاکت‌های دارای HLA سازگار می‌باشد. با این حال، در این روش یک پنل بزرگ از اهداکنندگان بایستی موجود بوده تا
پلاکت‌های سازگار برای بیماران با واکنش‌پذیری بالا تهیه گردد که این امر، بار کاری آزمایشگاه را بسیار زیاد می‌کند(54). برای بیماران به شدت حساس شده، اهداکنندگان فاقد ناسازگاری HLA-A و HLA-B (به عنوان مثال اهداکنندگان با HLA یکسان یا هموزیگوت برای HLA-A و /یا HLA-B) در اولویت انتخاب هستند. برای برخی از فنوتیپ‌ها، اهداکنندگان سازگار بسیار کم بوده و استراتژی‌هایی برای توسعه ذخیره دهندگان صورت پذیرفته است. بیماران معمولاً آنتی‌بادی ضد HLA هایی که دارای آنتی‌ژن‌های عمومی مشترک(CREGs ) با HLA خودشان هستند تولید نمی‌کنند. این امر می‌تواند ذخیره تعداد اهداکنندگان با پلاکت سازگار را افزایش دهد. اگر مصرف پلاکت‌های با HLA سازگار به افزایش مناسب پلاکت‌ها نینجامد، بیماران بایستی برای آنتی‌بادی‌های ضد HPA نیز تحت بررسی قرار بگیرند(66، 65). در نهایت انتظار می‌رود بررسی‌های بیشتری بر روی مکانیسم سلولی و خونی ایجاد کننده پاسخ‌های آلوایمنی متمرکز گردیده تا راه‌های جدیدتری جهت مدیریت مقاومت پلاکتی در بیمارانی که به رویکردهای درمانی رایج پاسخ نمی‌دهند، ایجاد گردد. هم‌چنین علی رغم پیشرفت‌های بسیار در زمینه مدیریت دلایل ایمونولوژیک ایجاد کننده مقاومت پلاکتی، مدیریت و ارائه راه‌کار در مورد عوامل غیر ایمونولوژیک، هم‌چون داروهای تاثیرگذار بر بقا و عملکرد پلاکت‌ها هم‌چنان حل نشده باقی مانده است که بایستی توجه بیشتری در این زمینه نیز انجام پذیرد.
Milani S, Yari F. Identification, Prevention and management of platelet refractoriness. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2020; 17 (4) :322-335 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1329-fa.html
میلانی سعیده، یاری فاطمه. شناسایی، پیشگیری و مدیریت درمان در مقاومت پلاکتی. فصلنامه پژوهشی خون. 1399; 17 (4) :322-335
