چکیده سابقه و هدف تب هموراژیک کریمه کنگو، یک عفونت ویروسی خونریزی‌دهنده با میزان مرگ و میر بالا می‌باشد. به دلیل فقدان درمان اختصاصی، مدیریت بیماری به کمک حمایت درمانی و داروهای ضد ویروسی انجام می‌شود. در مطالعه حاضر میزان مصرف فرآورده‌های خون در طغیان بیماری در بهار 1396 در زاهدان بررسی شد. مواد و روش‌ها در یک مطالعه مقطعی، تمامی بیماران بستری شده در طغیان کریمه کنگو، که در بهار 96 در بخش عفونی بیمارستان بوعلی زاهدان بستری شدند، وارد مطالعه شده و اطلاعات بیماران شامل سن و جنس و نیز میزان و نوع فرآورده‌های خون مصرفی آنان ثبت گردید. علاوه بر این، شغل، علت احتمالی ابتلا به بیماری و پاسخ به درمان نیز بررسی شد. تشخیص قطعی بیماری بر اساس آزمایش سرولوژیک الایزا و نسخه‌برداری معکوس واکنش زنجیره‌ای پلیمراز(RT-PCR)داده شد. یافته‌ها توسط آزمون‌های آماری توصیفی و نرم‌افزار 16 SPSS تحلیل شدند. یافته‌ها در مدت مطالعه، 18 بیمار با تشخیص قطعی تب کریمه کنگو و میانگین سنی 9/6 ± 5/27 سال در بیمارستان بوعلی بستری شدند. تمام بیماران مرد و اغلب کارگر کشتارگاه(5/44%) بودند. علت اصلی آلودگی به تب کریمه کنگو، تماس با گوشت و دام آلوده بود. از میان 18 بیمار، 11 نفر(61%) نیاز به تزریق فرآورده‌های خون پیدا کردند و کنسانتره پلاکت پرکاربردترین فرآورده مصرفی در بین بیماران بود(2/83%). در مجموع 191 واحد فرآورده خون شامل 159 واحد(2/83%) کنسانتره پلاکت مصرف شده و هیچ یک از بیماران در اثر این بیماری فوت نکردند. نتیجه گیری جهت مدیریت بیماری تب کریمه کنگو، اغلب نیاز به تزریق میزان بالای خون و فرآورده‌های خون است. از این میان کنسانتره پلاکت پرمصرف ترین فرآورده می‌باشد. کلمات کلیدی: خونریزی، پلاکت‌های خون، تب
تاریخ دریافت: 11/ 6/98 تاریخ پذیرش: 27/11/98
1- مؤلف مسئول: پزشک عمومی و MPH ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون زاهدان ـ زاهدان ـ ایران ـ صندوق پستی: 617-98135 2- متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری ـ مرکز تحقیقات بیماری‌های عفونی و گرمسیری ـ پژوهشکده سل مقاوم ـ دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ـ زاهدان ـ ایران
3- کارشناس ارشد روانشناسی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون زاهدان ـ زاهدان ـ ایران 4- مهندس تجهیزات پزشکی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون زاهدان ـ زاهدان ـ ایران
مقدمه تب هموراژیک کریمه کنگو (CCHF)، یک تب خونریزی‌دهنده ویروسی است که به طور پراکنده در مناطقی از آفریقا، آسیا و اروپای شرقی گزارش شده است. میزان مرگ و میر در این اختلال ناشی از عفونت با عامل ویروسی از جنسنایرو ویروس از خانواده بونیا ویریده‌ها، بین 13% تا 90% متغیر گزارش شده است(5-1). بیماری برای نخستین بار در پاکستان در سال 1976 پس از انجام لاپاراتومی بر روی بیماری با درد شکم، خونریزی و ملنا شناسایی شد(7، 6). هنگام درمان بیمار یازده نفر از کادر درمانی نیز به ویروس آلوده شدند که بیماری منجر به مرگ 5 نفر از این افراد شد(6). پس از این موضوع، گزارش‌هایی از آلودگی به این ویروس در 1979 در دبی، 1979 در عراق، 1984 در آفریقای جنوبی و در 1994 مجدداً در عراق گزارش شد. در طول سال 2001 ، مواردی از CCHF یا در برخی موارد شیوع بیماری در کوزوو، آلبانی، ایران، پاکستان و آفریقای جنوبی گزارش شد(10-8). ابتلا به CCHF از طریق تماس مستقیم با خون یا سایر بافت‌های آلوده افراد یا دام‌های آلوده و یا توسط گزش کنه صورت می‌گیرد. بیشتر موارد آلودگی به ویروس، در افراد درگیر با صنعت دام از قبیل کارگران کشاورزی، کارگران کشتارگاه‌ها و دامپزشکان رخ می‌دهد. با این وجود گاهی کادر درمانی طی فرآیند درمان بیماران مبتلا به CCHF به ویروس آلوده می‌شوند که در بسیاری موارد منجر به مرگ این افراد می‌گردد. پس از آلودگی فرد، ویروس وارد خون می‌شود و بیشتر اعضای بدن از جمله کبد، ریه‌ها و بافت لنفاوی را درگیر می‌کند. در موارد شدید بیماری، نارسایی کبدی و ریوی ایجاده شده که همراه با اختلال در سیستم انعقاد منجر به بروز خونریزی‌های تهدیدکننده حیات در بیماران مبتلا به CCHF می‌گردد. خطر انتقال فرد به فرد بیماری طی مراحل بعدی بیماری بیشتر است و تا کنون موردی از آلودگی افراد در اثر تماس با بیمار صرفاً در دوره نهفتگی بیماری گزارش نشده است(12، 11). هر چند بررسی‌های اندکی در مورد CCHF در ایران تا قبل از سال 1999 انجام شده بود، اما در این سال برای نخستین بار بیماری به عنوان یکی از مهمترین مشکلات بهداشت عمومی کشور شناخته شد. در نتیجه آزمایشگاه اربوویروس وتبهای ویروسی خونریزی‌دهنده به عنوان آزمایشگاه مرجع ملی، در انستیتو پاستور ایران تأسیس شد (14، 13). از زمان شناسایی بیماری تا سال 2010، بیماری در 25 استان کشور از جمله استان‌های سیستان و بلوچستان، اصفهان، خوزستان و فارس گزارش شده است(14، 13). با توجه به این که تزریق خون و فرآورده‌های خون نقش بسیار مهمی در مدیریت بیماری دارد و با توجه به شیوع قابل توجه بیماری در استان سیستان و بلوچستان، در مطالعه حاضر به بررسی میزان موارد گزارش شده CCHF در شهرستان زاهدان و میزان مصرف خون و فرآورده‌های خون در بین این بیماران پرداخته شده است.
مواد و روش‌ها مطالعه مقطعی حاضر بلافاصله پس از آغاز شیوع بیماری CCHF در استان سیستان و بلوچستان که از 28 فروردین تا 3 اردیبهشت ادامه داشت انجام شد. 29 بیمار مظنون به CCHF شناسایی شدند که 18 بیمار مبتلا به CCHF در بیمارستان بوعلی زاهدان بستری شده و اطلاعات دموگرافیک و میزان مصرف خون و فرآورده‌های خون در این افراد از زمان تشخیص بیماری تا زمان ترخیص ثبت شدند. تشخیص بیماری CCHF در این افراد ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﺠﻤﻮﻋﻪای از یافته‌های اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژیﮏ و آزﻣﺎیﺸﮕﺎﻫﯽ و ﻋﻼیﻢ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺘﺨﺼصین ﻋﻔﻮﻧﯽ صورت گرفت (دﺳﺘﻮراﻟﻌﻤﻞ ﮐﺸﻮری Swanepoel). ﻃﺒﻖ روﺗﯿﻦ، اﺳﺘﺨﺮاج RNA ﻧﻤﻮﻧﻪﻫﺎ ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از ﮐﯿﺖﻫﺎی ﺗﺠﺎری ﺷﺮﮐﺖ ﮐﯿﺎژن آزﻣﺎیﺸﮕﺎه آرﺑﻮویﺮوس و ﺗﺐﻫﺎی ﻫﻤﻮراژیﮏ ویﺮوﺳﯽ انستیتو پاﺳﺘﻮر ایﺮان اﻧﺠﺎم شده است. ﺷﻨﺎﺳﺎیﯽ ژﻧﻮم ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از روش Real Time RT-PCR انجام ﺷﺪه است. ﺷﻨﺎﺳﺎیﯽ آﻧﺘﯽﺑﺎدی از ﻧﻤﻮﻧﻪﻫﺎی ﺳﺮم نیز به طور روﺗﯿﻦ ﺗﻮﺳﻂ اﻧﺴﺘﯿﺘﻮ ﭘﺎﺳﺘﻮر ﺻﻮرت گرفت(IgG و IgM الایزا). اطلاعات فـردی، مـدت زمان بستری، دلیل آلودگی بـه ویروس و پاسخ به درمان در تمام این افراد ثبت گردید. نوع و تعداد فرآورده مصرفی برای هر یک از بیماران ثبت شد. نتایج به صورت میانگین ± انحراف معیار (SD) برای متغیرهای کمی و درصد برای متغیرهای کیفی طبقه‌بندی شده گزارش شده است. از آنالیز توصیفی جهت بررسی آماری اطلاعات به دست آمده در این مطالعه استفاده شد. تجزیه و تحلیل آماری توسط نرم‌افزار16 SPSS انجام شد.
یافته‌ها در طول مدت مطالعه، تعداد 18 نفر در بیمارستان بستری شدند. تمامی بیماران مرد با میانگین سنی 9/6 ±5/27 سال بودند. حدود نیمی(5%/44) از بیماران کارگر کشتارگاه بودند و تماس با گوشت آلوده علت اصلی آلودگی افراد به ویروس بود. از بین 18 بیمار بستری شده،11 (61%) نفر نیاز به تزریق خون یا فرآورده‌های خون پیدا کردند، در حالی که سایر بیماران نیازی به تزریق این محصولات خون پیدا نکردند. در مجموع 191 واحد خون و فرآورده‌های خون به بیماران تزریق شد. کنسانتره پلاکت با 159 واحد(2/83%) بیشترین فرآورده خون تزریق شده به بیماران بود، در حالی که تنها به تزریق 3 واحد(6/1%) گلبول قرمز متراکم نیاز بود. میانگین مصرف کل فرآورده‌های خون در هر بیمار 4/8 ± 6/10 واحد بود. تعداد واحدهای خون و فرآورده‌های خون مصرفی در بیماران به تفکیک 3 واحد گلبول قرمز متراکم، 159 واحد پلاکت و 29 واحد پلاسمای تازه منجمد بود(جدول 1).
جدول 1: تعداد واحدهای خون و فرآورده‌های خونی تزریق شده در افراد مورد مطالعه
مدت زمان بستری بیماران از 3 روز تا 31 روز متغیر بوده و میزان مصرف فرآورده‌های خون در هر فرد از عدم مصرف تا 61 واحد متغیر بود. تمامی 18 بیمار مبتلا به CCHF با فرآورده‌های خون و دارویی بهبودی یافته و هیچ مورد فوتی در بیماران قطعی تب کنگو، در طی این شیوع اتفاق نیافتاد.
بحث CCHF نوعی عفونت ویروسی خونریزی‌دهنده می‌باشد که شیوع آن پس از سال 2000 افزایش یافت و بسیاری از کشورها به صورت اندمیک این بیماری را در خود جای دادند(15). اغلب بیماران مبتلا به CCHF ، تب، ضعف، تهوع، استفراغ، درد عضلات، درد شکم و سردرد را بروز می‌دهند. در موارد شدید بیماری، افراد مبتلا علائم خونریزی متنوعی از جمله پتشی، اپیستاکسی، هماچوری، خونریزی از دستگاه گوارش، منومتروراژی و حتی خونریزی مغزی رخ دهد(16). بیماری چندین طغیان در جنوب شرق ایران داشته که برای سازمان انتقال خون ایجاد چالش کرده است. آخرین طغیان بیماری در سال 1396 رخ داد که منجر به شناسایی 29 بیمار مبتلا به CCHF در این مدت شد. اغلب بیماران شناسایی شده در بیمارستان بوعلی زاهدان بستری شده و بیش از 60% این افراد نیازمند تزریق خون بودند. تزریق خون در این افراد منجر به نجات جان تمامی بیماران نیازمند خون و فرآورده‌های خون شد. فرآورده‌های خونی متفاوتی به بیماران تزریق شد که در این میان کنسانتره پلاکتی، پرکاربردترین فرآورده خون مورد استفاده در این بیماران بود. میزان مرگ و میر ناشی از بیماری CCHF در کشورهای مختلف متفاوت بوده و از 13% تا 90% گزارش شده است. در مطالعه حاضر خوشبختانه هیچ موردی مرگ و میر در اثر بیماری رخ نداد که به دلیل تشخیص به موقع و در نتیجه درمان و مدیریت مناسب بیماری می‌باشد. CCHF برای اولین بار در سال 2002 در ترکیه تشخیص داده شد ، اما از آن زمان تا سال 2008 ، بیش از 1100 مورد توسط روش‌های سرولوژی IgM یا RT-PCR تأیید شده و میزان مرگ و میر در این کشور اندکی بیش از 5% گزارش شده است(18، 17). متأسفانه درمان اختصاصی برای بیماری وجود نداشته و درمان حمایتی، راه اصلی مدیریت بیماری می‌باشد. استفاده از داروهای ضد ویروسی(ریباویرین) نیز در بیماران مبتلا به CCHF تاثیر گذار می‌باشد. خونریزی‌های شدید و انعقاد منتشر درون عروقی از عوامل اصلی مرگ و میر در بیماران مبتلا می باشد. علت اصلی خونریزی در اغلب موارد، ترومبوسیتوپنی شدید در بیماران مبتلا است. به همین دلیل اصلی‌ترین فرآورده‌ای که برای کنترل خونریزی در بیماران مبتلا به CCHF مورداستفاده قرار می‌گیرد، کنسانتره پلاکتی می‌باشد(21-19). در مطالعه حاضر بیش از 80% از فرآورده‌های خون تجویز شده به بیماران مبتلا، کنسانتره پلاکتی بود. بیمار مبتلا به CCHF باید به صورت روزانه چک شده و در صورت نیاز، پلاکت و پلاسمای تازه منجمد دریافت کند. در برخی موارد بسته به شرایط بیمار ممکن است نیاز به تجویز گلبول قرمز نیز باشد. در مطالعه حاضر نیز تنها سه واحد گلبول قرمز متراکم به بیماران تجویر شد. در مطالعه ای که در سال 2005 توسط شیخ و همکاران بر روی 153 بیمار انجام شد، اظهار داشتند که بیماران توسط ریباویرین و کنسانتره پلاکت مورد درمان قرار گرفتند(22). در این مطالعه نیز کنسانتره پلاکت پرکاربردترین فرآورده خون مورد استفاده در این بیماران بود و همه بیماران تحت درمان با ریباویرین نیز بودند. به صورت یک قانون باید 18 تا 24 ساعت پس از تجویز پلاکت، شمارش پلاکت در بیماران ترمبوسیتوپنیک انجام شود. در صورت مشاهده حداقلی یا عدم مشاهده افزایش پلاکت، شمارش پلاکت باید 10 تا 60 دقیقه پس از تزریق پلاکت انجام شود. در صورت عدم مشاهده افزایش در شمارش پلاکت، باید مقاومت به پلاکت درمانی را در نظر گرفت و پلاکت سازگار از نظر HLA برای بیمار تجویز کرد. کراس‌مچ پلاکتی یکی دیگر از گزینه‌های موجود برای این بیماران می‌باشد. با این وجود در حالت مقاومت غیر ایمیون به پلاکت، عدم پاسخ به درمان پلاکتی ممکن است ناشی از تب، انعقاد منتشر درون عروقی یا سپسیس باشد. در این مورد تجویز پلاکت سازگار از نظر HLA برای بیمار مفید نخواهد بود. به دلیل این که انعقاد منتشر درون عروقی ممکن است در فرآیند بیماری CCHF رخ دهد، مقداری مقاومت به پلاکت را همواره باید مدنظر قرار داد(24، 23). پلاسمای تازه منجمد نیز در بیماران مبتلا به CCHF جهت پیشگیری از خونریزی و یا کنترل خونریزی مورد استفاده قرار می‌گیرد. بر اساس شرایط بالینی بیمار و یافته‌های آزمایشگاهی، باید مبادرت به تجویز این فرآورده کرد. در مطالعه حاضر 29 واحد FFP به بیماران تجویز شد(23). هر چند بر اساس برخی مطالعه‌ها، درمان اختصاصی برای بیماران مبتلا به CCHF وجود ندارد و یافته‌های برخی مطالعه‌ها حاکی از عدم کارایی ریباویرین در درمان CCHF می‌باشند، اما درمان حمایتی در کنار درمان‌های ضد ویروسی مانند ریباویرین در صورت تجویز به موقع، می‌تواند به درمان بسیاری از بیماران کمک به سزایی نماید(27-25، 23). در این مطالعه، بر اساس دستورالعمل درمان کشوری، داروی ریباویرین از همان بدو بستری بیماران تجویز شد. در مطالعه حاضر از 18 بیمار مبتلا به CCHF هیچ یک فوت نشده و تمام بیماران پس از درمان از بیمارستان ترخیص شدند. ولی در مطالعه شیخ و همکاران در پاکستان، 8 بیمار(6/9%) از میان بیماران مبتلا به CCHF فوت کردند(22). با توجه به این که خون و فرآورده‌های خون نقش به سزایی در درمان خونریزی‌های تهدیدکننده حیات و پیشگیری از بروز خونریزی در این بیماران دارد، سازمان انتقال خون با فراهم کردن فرآورده‌های خون مورد نیاز، نقش بسیار پررنگی در مدیریت این بیماران دارد. با این وجود با در نظر گرفتن نرخ بالای مصرف فرآورده‌های خون و نیز خطر بالای مرگ و میر در بین افراد مبتلا به CCHF ، اقدامات پیشگیرانه مناسب به خصوص توسط افراد مشغول در کشتارگاه‌ها و قصابی‌ها می‌تواند نرخ آلودگی به این
ویروس را به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش دهد. هر چند مطالعه حاضر نخستین مطالعه در نوع خود در جنوب شرق ایران می‌باشد و داده‌های مطالعه می‌تواند به فرآیند مدیریت بیماری کمک شایانی بکند، اما عدم دسترسی به برخی یافته‌های آزمایشگاهی از جمله هموگلوبین، شمارش پلاکت و ... پیش از تزریق فرآورده‌های خون به بیمار، از محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌باشند. علاوه بر این، با توجه به این که چند پزشک مختلف درمان بیماران را انجام داده‌اند، آستانه هموگلوبین برای تزریق خون و آستانه پلاکت برای تزریق کنسانتره پلاکت در دسترس نمی‌باشد. هر چند علت تزریق بیشتر پلاکت در برخی بیماران مقاومت پلاکتی نبوده، اما عوامل مختلفی از قبیل شدت تب، شدت ترومبوسیتوپنی، وزن بیمار و شدت بیماری می‌توانند پاسخ بیمار را تحت تاثیر قرار دهند و برخی بیماران نسبت به سایرین نیاز به تزریق پلاکت بیشتری داشته باشند(28). به دلیل فقدان واکسن اختصاصی برای CCHF، تمام افراد در معرض خطر باید اقدامات پیشگیرانه لازم را پیش از آلودگی به ویروس در نظر گیرند.
نتیجه‌گیری بیماران مبتلا به فرم خونریزی‌دهنده تب کریمه کنگو، نیاز به تزریق خون و فرآورده‌های خون دارند و همان گونه که انتظار می‌رود، کنسانتره پلاکتی پر مصرف‌ترین فرآورده خون مورد استفاده در این بیماران می‌باشد.
تشکر و قدردانی مطالعه حاضر حاصل تلاش کارکنان سازمان انتقال خون سیستان و بلوچستان و کادر درمانی بیمارستان‌های این استان می‌باشد. از تمامی همکاران گرانقدری که در این پژوهش به ما یاری رساندند صمیمانه قدردانی می‌نماییم.
Khosravi S, Metanat M, Pourkhosravi N, Kazemi K. Blood Products Consumption Among Patients with Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Sistan and Baluchestan Province. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2020; 17 (2) :133-139 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1305-fa.html
