چکیده سابقه و هدف امروزه درخواست بیش از حد خون از مشکلات شایع در بیمارستان‌ها می‌باشد. به همین منظور برنامه‌هایی با عنوان الگوی حداکثر درخواست خون برای جراحی جهت مدیریت درست روند درخواست خون پیشنهاد شده است. این مطالعه با هدف بررسی درخواست و میزان مصرف خون در بخش‌های مختلف بیمارستان مرکز طبی کودکان انجام شد. مواد و روش‌ها در این تحقیق دو مطالعه طراحی شد، در مطالعه گذشته‌نگر اول از سال 1385 تا 1395، تعداد 176696 درخواست خون از 19 بخش بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران بررسی شد، که نسبت خون‌های مصرف شده به آزمایش غربالگری آنتی‌بادی مورد مطالعه قرار گرفت. در مطالعه دوم شاخص C/T(تعداد واحدهای کراس‌مچ شده به تعداد واحدهای تزریق شده) برای تعداد 15310 درخواست کراس‌مچ خون در کلیه بیماران بستری و سرپایی در سال 1396 در این بیمارستان محاسبه شد. یافته‌ها در مطالعه اول از تعداد 176696 درخواست تزریق خون، 77% از آن‌ها مصرف گردید. مطالعه اول نشان داد که بیشترین درخواست مربوط به بخش جراحی و کمترین درخواست مربوط به بخش NICU بود. شاخصC/T در مطالعه دوم به طور میانگین 3/1 محاسبه گردید. نتیجه گیری مطالعه اول نشان داد که 23% از خون‌های درخواستی مصرف نشده بود، که ثابت کرد انجام آزمایش غربالگری آنتی‌بادی علاوه بر صرفه اقتصادی،سرعت آماده‌سازی خون را به خصوص در مواقع اورژانسی بالا می‌برد. نتایج مطالعه دوم(C/T با میانگین 3/1) نشان داد که بیمارستان در سال 1396 برای درخواست‌های خون روند صحیحی را به کار برده است، که منجر به صرفه‌جویی در مصرف خون گردید. کلمات کلیدی:انتقال خون، بانک‌های خون، غربالگری
تاریخ دریافت: 30/2/98 تاریخ پذیرش: 9 /6/98
1- متخصص آسیب شناسی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 2- کارشناسی ارشد میکروب‌شناسی پزشکی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 3- کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران ـ تهران ـ ایران 4- کارشناس علوم آزمایشگاهی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 5- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی ـ بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران ـ بلوار کشاورز ـ تهران ـ ایران ـ کد پستی: 1419733151
مقدمه اگر چه بیشترین واحدهای خون در بخش جراحی بیمارستان‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما خون و فرآورده‌های آن در بخش‌های دیگر بیمارستان نیز مورد نیاز است(2، 1). امروزه درخواست بیش از حد خون از مشکلات شایع در بیمارستان‌های آموزشی است(3). این افزایش تقاضا، ناشی از ترس جراحان از عدم دسترسی به میزان کافی خون در طی عمل جراحی و به علت نداشتن اطلاع کافی از میزان ذخیره خون و فرآورده‌های بانک خون بیمارستان‌ها است که در نهایت موجب کمبود و بدتر شدن وضعیت کلی ذخیره می‌شود(5، 4). هم‌چنین سبب بروز مسائلی مانند عدم توزیع مناسب فرآورده‌های خون در بین مراکز مختلف، بالارفتن هزینه‌ها و نیز افزایش حجم کاری بانک خون خواهد شد(7، 6). اغلب مطالعه‌هایی که در دهه‌های 70 و 80 میلادی در این رابطه انجام شده بودند، درخواست بی‌رویه خون و فرآورده‌های آن و نیز عدم مصرف آن در هنگام اعمال جراحی را گزارش کرده‌اند(6). با توجه به این که بیشتر واحدهای خون در بخش جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد، برنامه‌هایی با عنوان الگوی حداکثر درخواست خون برای جراحی (Maximum Surgical Blood Ordering Schedule : MSBOS) پیشنهاد شده است(9، 8). در این الگو بر اساس گزارش‌های میزان مصرف خون در اعمال جراحی مختلف در بیمارستان، راهنمای خاص تهیه و درخواست خون برای اعمال جراحی بر اساس الگوی مشخص انجام شده است(11، 10). در MSBOS احتمال نیاز خون برای هر عمل جراحی به کمک شاخص‌هایی محاسبه می‌شود(12، 9). بر این اساس در جراحی‌های انتخابی که به طور معمول نیاز به خون ندارند، تنها تعیین گروه خونی و غربالگری آنتی‌بادی انجام خواهد شد و درخواست آزمایش کراس‌مچ خون محدود به نوع خاصی از اعمال جراحی خواهد بود که بر اساس شاخص‌ها، احتمال انتقال خون در آن زیاد می‌باشد (14، 13، 9). امروزه به منظور بررسی تقاضا و مصرف صحیح خون در بخش‌های مختلف بیمارستان، از شاخص C/T استفاده می‌شود(15، 12). این شاخص بر اساس، نسبت تعداد واحدهای خون کراس‌مچ شده به تعداد واحدهای خون تزریق شده محاسبه می‌گردد. بر این اساس اگر C/Tبیشتر از 2 باشد، نشان‌دهنده نامطلوب بودن شرایط درخواست خون بوده و به این معناست که کمتر از 40% از خون‌های کراس‌مچ شده تزریق شده‌اند (17-15). با توجه به هزینه‌های زیاد آماده‌سازی و نگهداری خون و به منظور پیشگیری از تحمیل هزینه به بیمارستان‌ها و پیشنهاد اصلاح فرآیند درخواست و مصرف خون، این مطالعه با هدف بررسی درخواست و میزان مصرف خون در بخش‌های مختلف بیمارستان مرکز طبی کودکان انجام شد.
مواد و روش‌ها این تحقیق نتایج دو مطالعه از نوع گذشته‌نگر و تحلیلی است، جامعه پژوهشی مورد بررسی در مطالعه اول شامل تعداد 176696 درخواست تزریق خون برای 19 بخش(اورژانس بستری، NICU، جراحی 2، جراحی 1، روماتولوژی، نفرولوژی، CICU، گوارش، داخلی قلب، EPICU، اورولوژی، PICU، NICU-OH، NICU 2، ICU-OH، نوزادان، خون، عفونی، اعصاب) بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران در بازه زمانی 10 سال(1385-1395) بود. برای جامعه پژوهشی مورد بررسی در مطالعه اول، آزمایش غربالگری آنتی‌بادی روی 176696 درخواست تزریق خون انجام شد. این آزمایش در جهت جست و جو و مشاهده آنتی‌بادی‌های غیر منتظره گروه‌های خونی حائز اهمیت بالینی و نیز انجام آزمایش آنتی‌گلوبولین غیر مستقیم به روش صحیح و استاندارد صورت گرفت. برای انجام آزمایش‌ها از کیت Reagent red blood cells ساخت مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون- ایران استفاده گردید. سرم بیمار با سلول‌های معرف اسکرین (پنل‌های cell1 وcell2 وcell3) به طور جداگانه و در شرایط زیر مجاور گردید:
در دمای اتاق دو قطره سرم یا پلاسمای بیمار و یک قطره از سوسپانسیون‌های سلولی در یک لوله آزمایش ریخته و سانتریفیوژ کرده و از نظر آنتی‌بادی‌های سـرد
بررسی شد.
به لوله‌های آزمایش یک قطره آلبومین 22% و یا یک قطره محلول LISS اضافه گردید و درون بن‌ماری 37 درجه سانتی‌گراد قرار داده شدند. (برای آلبومین زمان انکوباسیون 15 الی30 دقیقه و برای محلول LISS ، 10 الی 15 دقیقه بود.)
بعد از تمام شدن زمان انکوباسیون، لوله‌ها سانتریفیوژ شده و از نظر آگلوتیناسیون بررسی شدند. سپس سه تا چهار مرتبه شستشو با نرمال سالین را طی کرده و بعد از خشک شدن، یک قطره AHG به آن‌ها اضافه گردید. در انتها لوله سروفیوژ شده و از نظر آگلوتیناسیون بررسی شد. برای کنترل کیفی AHG به لوله‌ها چک سل اضافه گردید.
جامعه پژوهشی مطالعه دوم شامل تعداد 15310 درخواست خون کراس مچ شده برای کلیه بیماران بستری و سرپایی در سال 96 در بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران بود که شاخصC/T برای آن محاسبه شد. شاخص C/T بر اساس فرمول زیر، حساب گردید:
تعداد واحدهای کراس‌مچ شده = C/T Ratio تعداد واحدهای تزریق شده
نسبت C/T مهمترین نسبت برای برآورد احتمال نیاز به خون طی عمل جراحی است. C/T کمتر از 2 (> C/T 2) نشان‌دهنده نیاز قابل توجه به خون طی عمل جراحی می‌باشد و هم چنین بیان‌کننده آن است که بیش از 40% از خون‌های کراس‌مچ شده مورد استفاده قرار گرفته‌اند(18، 11).
یافته‌ها در مطالعه اول از سال 1385 تا 1395، تعداد 176696 درخواست تزریق خون از کلیه 19 بخش بیمارستان بررسی شد که روی کلیه درخواست‌ها غربالگری آنتی‌بادی انجام شده بود، بیشترین درخواست خون مربوط به بخش جراحی و کمترین درخواست خون مربوط به بخشNICU بود (جدول 1). در مجموع از تعدد 176696 واحد درخواست شده خون، تعداد 135756 (77%) تزریق خون صورت گرفته بود و نیز تعداد 40940 واحد(23%) عدم تزریق خون نسبت به تعداد واحدهای خون درخواست شده مشاهده گردید. بخش اعصاب 96% درخواست‌های خون خود را مصرف کرده(کمترین آمار عدم تزریق درخواست خون) و نیز بخش اورژانس بستری تنها 27% درخواست‌های خود را مصرف نموده است(بیشترین آمار عدم تزریق درخواست خون)(جدول 1).
جدول 1: واحدهای خون مصرف شده در بیماران به تفکیک بخش‌ها
در مطالعه دوممیزان درخواست خون کراس‌مچ شده در سال 96 بررسی گردید که از تعداد 15310 درخواست، تعداد 11462 (75%) تزریق خون صورت گرفت و نیز تعداد 3848 (25%) عدم تزریق خون مشاهده گردید (جدول 2). نتایج حاصل از مطالعه دوم نشان داد که شاخص C/T برای بیمارستان در سال 96 به طور میانگین برابر با 3/1بود(نمودار 2). نتایج نشان داد که در تمام ماه‌های سال 96، C/T پایین‌تر از 2 بود که بیشترین نسبت C/T مربوط به ماه شهریور و کمترین نسبت مربوط به ماه آذر بوده است(نمودار 1).
جدول 2: نسبت واحدهای خون کراس‌مچ شده و مصرف آن‌ها در سال 1396
بحث نتایج مطالعه اول طی یک بازه زمانی 10 ساله از سال 1385 تا 1395 در بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران نشان داد که 23% از خون‌های درخواستی مصرف نشده بود، علاوه بر این بیشترین تعداد درخواست مربوط به بخش جراحی و کمترین تعداد درخواست مربوط به بخش NICU بود. هم چنین بخش اعصاب کمترین آمار عدم تزریق خون و نیز بخش اورژانس بستری بیشترین آمار عدم تزریق خون را داشتند(جدول 1). طبق مطالعه صورت گرفته توسط سپهی و همکاران، مشخص شد که بخش فوریت‌های پزشکی و جراحی بیشترین درصد توزیع فرآورده‌های خون را دارا می‌باشند و کمترین درصد مربوط به بخش ICU بوده است(19)، هم چنین در مطالعه دیگر که در زاهدان توسط کرمی و همکاران در تابستان 86 انجام گرفت، بیشترین درخواست خون مربوط به فوریت‌های پزشکی بود(3). نتایج حاصل از این مطالعه و مطالعه‌های دیگر بیانگر نیاز به توجه بیشتر به بخش اورژانس بستری به منظور آموزش و هماهنگی‌های لازم جهت سامان‌دهی روش درخواست خون می‌باشد. انتقال خون بی شک نقش عمده‌ای در احیا بیماران تحت عمل جراحی دارد، اما درخواست رو به رشد ذخیره خون و فرآورده‌های خونی در بانک خون بیمارستان‌ها سبب کاهش عمر مفید کیسه‌های خون ذخیره شده و افزایش حجم کاری می‌گردد؛ که در نهایت منجر به افزایش بار مالی برای بیماران و بانک خون خواهد شد (21، 20). انجام آزمایش‌های غربالگری آنتی‌بادی علاوه بر صرفه اقتصادی و کاهش C/T Ratio، سرعت آماده‌سازی خون را به خصوص در مواقع اورژانس بالا می‌برد و چنانچه در عمل جراحی نیاز به تزریق خون پیدا شود، تنها یک کراس‌مچ فوری می‌تواند انجام شود. از نتایج مطالعه اول می‌توان نتیجه گرفت که با انجام آزمایش غربالگری آنتی‌بادی در بیمارستان مرکز طبی کودکان در 10 سال گذشته، از هدر رفتن 40940 کورد کیسه خون جلوگیری شده و مصرف کورد کیسه 23% کاهش یافته است (جدول 1). بنابراین می توان ثابت کرد که استفاده از این روش منجر به کاهش بار مالی برای بیمارستان و بیمار شده و متعاقباً منجر به کاهش حجم کاری پرسنل بانک خون گردیده است. در واقع به کارگیری روش‌های مناسب مـی‌تواند سبب کاهش روند درخواست و مصرف خون گردد. در این راستا، النیگسون و همکاران کاهش این روند را در آمریکا از سال 2013 تا 2015 نشان دادند(22). دستورالعمل‌هایی نظیر MSBOS که استانداردی را برای انجام کراس‌مچ فراهم می‌کند، می‌تواند صرفه‌جویی قابل توجه‌ای را در زمینه مالی به ارمغان بیاورد(23). نسبت کراس‌مچ بهتزریقخون(C/T) یکی از شاخص‌های مهمجهتبررسیکارآییسیستممصرف خونمیباشدکه اولینبارتوسط بورالوهنری درسال 1975 پیشنهادشد(24). عدد 1 نمایانگر مصرف همه خون‌های کراس‌مچ شده است با این حال در مدیریت انتقال خون تا نسبت 5/2 مطلوب تلقی می‌شود(25). مطالعه انجام شده توسط آلیو و همکاران به مدت یک سال برای درخواست‌های خون در شمال غربی نیجریه نشان داد که نسبت C/T برابر 1 بود(26). هم چنین در مطالعه‌ای دیگر که در بخش اطفال بیمارستان بیرجند صورت گرفته، نسبت C/T برابر 5/1 گزارش شد، که نشان‌دهنده استفاده شدن بسیاری از واحدهای خون ذخیره و کراس‌مچ نشده می‌باشد(27). نتایج حاصل از مطالعه حاضر، که در طی یک دوره زمانی 1 ساله در سال 1396 انجام گردید، نشان داد شاخص C/T به طور میانگین برابر3/1 بود (نمودار 1). این نتیجه نشان داد که بیمارستان در سال 96 برای درخواست‌های خون روند صحیحی را به کار برده است. بر این اساس به کارگیری روش تعیین گروه خونی و غربالگری آنتی‌بادی در جراحی‌های انتخابی که به طور معمول نیاز به خون ندارند و محدود کردن انجام آزمایش کراس‌مچ به نوع خاصی از اعمال جراحی در این بیمارستان؛ منجر به صرفه‌جویی در مصرف خون می‌گردد. به کارگیری این سیاست علاوه بر صرفه اقتصادی و کاهش C/T، سرعت آماده‌سازی خون را به خصوص در مواقع اورژانس بالا می‌برد و در صورتی که در عمل جراحی نیاز به تزریق خون پیدا شود، فقط یک کراس‌مچ فوری می‌تواند انجام شود. نتیجه‌گیری با ایجاد سیستم مراقبت از خون و رعایت اصول صحیح سفارش خون می‌توان از میزان درخواست‌های غیر ضروری، کمبود کاذب در بانک خون بیمارستان‌ها، تحت فشار قرار گرفتن مسئولین بانک خون و ضایعات خون کاست. سازمان انتقال خون باید وظیفه نظارت و آموزشی خود را در ارتباط با مدیریت مصرف صحیح و علمی خون و ارزشیابی بیمارستان‌ها و بانک خون در اصلاح مصرف خون گسترش دهد. علاوه بر این مراکز درمانی باید روند
حاکم بر مصرف بیمارستانی را مدیریت کنند و سیاست‌گذاری مناسبی جهت مصرف بهینه خون بر پایه استانداردهای محلی و نیازهای جامعه تدوین نمایند، هم چنین با نظارت مستمر و پیشگیرانه، میزان اتلاف خون را کاهش دهند.
تشکر و قدردانی از مدیریت بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران و سایر همکاران که در جمع‌آوری اطلاعات ما را یاری نموده‌اند صمیمانه تقدیر و تشکر می‌شود.
Sharifi S, Boluki E, Naseri S, belashabadi Z, Ghodsian fard M, Haghi Ashtiani M. Evaluation of antibody screening and Maximum Surgical Blood Ordering Schedule in the Tehran Children's Medical Center Hospital from 2006 to 2017. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2019; 16 (4) :251-258 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1274-fa.html
شریفی شهین، بلوکی ابراهیم، ناصری سارا، بلاش آبادی زهرا، قدسیان فرد مهدیس، حقی آشتیانی محمد تقی. ارزیابی غربالگری آنتی‌بادی و الگوی حداکثر درخواست خون در بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران از سال 1385 تا 1396. فصلنامه پژوهشی خون. 1398; 16 (4) :251-258
