تاثیر الگوی حداکثر مصرف خون در جراحی‌های انتخابی در 23 بیمارستان شیراز لیلا کسرائیان1، زهرا افسر2، بابک شیرازی3، مسعود ترابی4 چکیده سابقه و هدف درخواست غیر منطقی خون در اعمال جراحی انتخابی ،به دلیل ﺗﺮس از خونریزی و عدم دسترسی به خون کافی می‌تواند به اتلاف کیسه‌های خون و بالا رفتن ﻫﺰﻳﻨﻪهای بانک خون منجرگردد. بنابراین بر آن شدیم تا به بررسی میزان تاثیر استفاده از الگوی حداکثر درخواست، در بهبود مصرف خون بپردازیم. مواد و روش‌ها این مطالعه مقطعی، در یک سوم از بیمارستان‌های شیراز(23 بیمارستان) در سال‌های 96-95 انجام گرفت. الگوی حداکثر درخواست خون برای جراحی‌های انتخابی بر اساس آخرین منابع علمی وبا تایید متخصصین هر رشته تدوین و به صورت راهنما به این بیمارستان‌ها ابلاغ شد. میانگین تعداد کیسه‌های خون درخواستی، تزریق شده، کراس‌مچ شده، نسبت کیسه‌های کراس‌مچ شده به تزریق شده، هزینه کیسه‌های خون درخواستی و هزینه انجام کراس‌مچ در جراحی‌های انتخابی در ماه‌های آذر و دی سال‌های 95 و 96 ، قبل و بعد از استفاده از الگو مقایسه گردید. از آزمونt test جفتی و نرم‌افزار آماری 21 SPSSبرای آنالیز داده‌ها استفاده شد. یافته‌ها نسبت کراس‌مچ به تزریق بعد از استقرارالگوی درخواست،به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافت(36/2 در مقابل 6/1)(001/0 p<). میانگین تعداد کیسه‌های خون مصرفی و تعداد آزمایش‌های کراس‌مچ 26/13% و 9/42% کاهش یافت(001/0 p<). به علاوه هزینه‌های آماده‌سازی کیسه‌های خون(67/7%) و کراس‌مچ(43%) کاهش یافت. نتیجه گیری به نظر می‌رسد، درخواست خون در جراحی‌های انتخابی بر اساس الگوی حداکثر درخواست، می‌تواند به مصرف بهینه و سهولت تأمین خون در شرایط اورژانسی منجرگردد. به روز رسانی آموزش پزشکان، تاکید بر درخواست خون بر اساس این الگو و بررسی مستمر درخواست و مصرف خون ضروری است. کلمات کلیدی: خون، جراحی، انتقال خون، بیمارستان‌ها، ایران تاریخ دریافت: 13/4/97 تاریخ پذیرش: 15/4/98
1- مؤلف مسؤول: متخصص پزشکی اجتماعی ـ دانشیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون شیراز ـ شیراز ـ ایران ـ صندوق پستی: 1153 2- کارشناس ارشد بیوشیمی بالینی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون شیراز ـ شیراز ـ ایران 3- متخصص آسیب‌شناسی آناتومیکال و کلینیکال ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز ـ شیراز ـ ایران 4- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون شیراز ـ شیراز ـ ایران
مقدمه خون مایه حیات‌بخشی است که تنها توسط اهداکنندگان خون تامین می‌گردد. به دلیل نیمه عمر کوتاه خون و فرآورده‌های خونی، پیر شدن جمعیت، دسترسی به اعمال جراحی پیچیده و پیشرفته، افزایش آمار تصادفـات و احتیـاج بیمـاران تالاسمـی و سرطانی، نیاز به خون افزایش یافته است. از طرف دیگر، تعداد محدود اهداکنندگان خون، شرایط سخت پذیرش آن‌ها، مصاحبه و انجام آزمایش‌های غربالگری، تامین خون و فرآورده‌های خونی سالم و کافی را با مشکلات عدیده‌ای رو به رو کرده است. لذا به دلیل هزینه بالای تهیه و آماده‌سازی کیسه‌های خون، مصرف بهینه خون و فرآورده‌های خونی، از اهداف سازمان‌های انتقال خون و مراکز درمانی می‌باشد(4-1). تزریق خون، نقش اساسی در اعمال جراحی دارد. خون، توسط پزشکان درخواست می‌شود. به همین دلیل درخواست نابه‌جا و غیر منطقی خون می‌تواند به ﻛﻤﺒﻮد ﻛﺎذب کیسه‌های خون به دلیل رزرو بی‌مورد برای انجام اعمال جراحی و کمبود آن در شرایط اورژانسی بیانجامد. در جراحی‌های انتخابی، میزان خونریزی حین عمل، قبل از جراحی تخمین زده می‌شود و بر اساس آن خون درخواست و آماده می‌گردد(5، 3). اما تنها 40 تا70 درصد کیسه‌های خون درخواستی، مصرف می‌شوند. عدم وجود گایدلاین مشخص و یکسان برای درخواست خون، در ﻧﻈﺮ نگرﻓﺘﻦ میزان نیاز واقعی بیماران، عدم آگاهی از اندیکاسیون‌های ﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻲ و آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ تزریق خون، ﺗﺮس از خونریزی حین عمل و ﻋﺪم دﺳترﺳﯽ ﺑــﻪ خون کافی منجر به درخواست بی‌رویه کیسه‌های خون می‌شود. محدودیت نگهداری خون با توجه به تعداد کورد و طول عمر کیسه‌های خون نیز به افزایش ضایعات ﻧﺎﺷﻲ از افزایش سن کیسه‌های خون، اﻧﻘﻀﺎی ﺗﺎرﻳﺦ ﻣﺼﺮف و اتلاف آن‌ها منتهی می‌گردد(7، 6). به علاوه، فرآیند حمل و نقل، نگهداری و برچسب‌زنی کیسه‌های خون و آماده‌سازی و آزمایش‌های سازگاری هـزینه‌بر می‌باشد. بنابراین تخمین صحیح و دقیق خون مورد نیاز برای انجام اعمال جراحی امری ضروری است. در سال 1970، فریدمن و همکارانش الگوی حداکثر درخواست خون برای جراحی‌های انتخابی (Maximum surgical blood ordering ; MSBOS) را پیشنهاد کردند تا بر اساس آن بتوانند تعداد کیسه‌های خون مورد نیاز حین عمل و نوع آزمایش‌های لازم برای آماده‌سازی خون را پیش‌بینی نمایند. این الگو به صورت جدولی است که در آن نام اعمال جراحی انتخابی و تعداد کیسه‌های خون مورد نیازی که بایستی قبل از عمل جراحی تهیه گردد را مشخص کرده است(8-5). از لحاظ تئوری، الگوی حداکثر درخواست خون برای جراحی انتخابی بایستی بتواند خون کافی را برای 85 تا90 درصد بیماران تامین نماید. از مزایای استفاده از الگوی MSBOS، کاهش درخواست کیسه‌های خون، کاهش تعداد کراس‌مچ، کاهش استرس پزشکان در فراهم بودن خون کافی، کاهش ضایعات کیسه‌های خون و کاهش هزینه تهیه خون می‌باشد(11-9). هم‌چنین، MSBOS آزمایش‌های سازگاری مورد نیاز را نیز تعیین می‌کند. این الگو مشخص می‌کند که هر عمل جراحی به آزمایش کراس‌مچ، یا به آزمایش غربالگری آنتی‌بادی و یا تنها به تعیین گروه خونی نیاز دارد. آزمایش غربالگری آنتی‌بادی، وجود آنتی‌بادی ناخواسته را در بیمار شناسایی می‌کند و مشخص می‌نماید که چه بیمارانی به کیسه‌های خون خاص نیاز دارند. مطالعه‌های قبلی نشان داده‌اند که درخواست خون بر اساس MSBOS به کاهش هزینه تهیه خون می‌انجامد(13، 12). برای بررسی نحوه مصرف خون و فرآورده‌های خونی، نسبت کراس‌مچ به تزریق خون پیشنهاد شده است. نسبت 5/2 یا کمتر، نشان‌دهنده درخواست صحیح خون می‌باشد. در مطالعه‌های گذشته بالا بودن نسبت کراس‌مچ به تزریق و مصرف بی‌رویه خون گزارش شده است(19-14). بنابراین بر آن شدیم تا به بررسی تاثیر درخواست خون با استفاده از الگوی MSBOS ، بر مصرف بهینه خون در اعمال جراحی انتخابی بپردازیم. مواد و روش‌ها این مطالعه، یک مطالعه مقطعی بود که در یک سوم از بیمارستان‌های شیراز انجام گرفت. ابتدا 23 بیمارستان بــه صورت تصادفی از 67 بیمارستان شیراز انتخاب شدند. آمار جراحی‌های انتخابی عمومی، مغز و اعصاب، ارتوپدی، زنان و اورولوژی مشخص شد. سپس در آذر و دی ماه سال 95 قبل از معرفی الگوی MSBOS ، نسبت کراس‌مچ به تزریق، میزان درخواست و مصرف خون در این جراحی‌ها تعیین گردید. سپس الگوی حداکثر درخواست خون برای جراحی‌های انتخابی بر اساس آمارهای موجود، نظرات متخصصین جراحی عمومی، مغز و اعصاب، ارتوپدی، زنان، اورولوژی و بیهوشی و صاحب نظران بانک خون، سازمان انتقال خون، معاونت درمان، رئیس گروه‌های جراحی عمومی، مغز و اعصاب، ارتوپدی، زنان، اورولوژی و بیهوشی تدوین شد. سپس به صورت گایدلاین به این بیمارستان‌ها ابلاغ شد. کلاس‌های آموزشی برای جراحان، پرسنل بانک خون و اتاق عمل در زمینه درخواست، آماده‌سازی خون و اهمیت انجام کراس‌مچ هم‌چنین میزان خون مورد نیاز برحسب هر نوع عمل جراحی، برگزار شد. به علاوه در کمیته‌های بانک خون، از رئیس گروه‌های جراحی بیمارستان‌ها دعوت به عمل آمد و بر اهمیت درخواست خون بر اساس الگوی MSBOS در اعمال جراحی انتخابی تاکید شد. جراحان موظف شدند به جز در مواردی که بیمار شرایط خاصی دارد، بر اساس این الگو، خون درخواست نمایند. در اعمال جراحـی کـه نیـاز بـه کیسـه کراس‌مـچ شده دارند،
بر اساس گاید لاین تعداد کیسه مورد نیاز کراس‌مچ شود. اما در آن دسته از اعمال جراحی که تنها بایستی غربالگری آنتی‌بادی انجام شود، تنها یک نمونه خون از بیمار گرفته می‌شود. در صورت منفی بودن نتیجه آزمایش غربالگری آنتی‌بادی و نداشتن سابقه وجود هر نوع آﻧﺘﯽﺑﺎدیﻫﺎی ناخواسته ﻣﻬﻢ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ، دیگر نیازی به انجام کراس‌مچ نیست. اگر این بیماران ﺑﻪ ﻃــﻮر اورژانسی نیاز ﺑﻪ تزریق ﺧـﻮن داشته باشند، ﻣﯽﺗﻮان ﺧـﻮن را تنها ﺑـﺎ انجامﮐﺮاس ﻣﭻ ﺳﺮیﻊ با حذف ﻣﺮﺣﻠــﻪ آﻧﺘﯽﮔﻠﺒﻮﻟﯿﻦ، به بیمار تزریق کرد. در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﻪ نتیجه غربالگری آنتی‌بادی مثبت شود، نوع آﻧﺘﯽﺑﺎدی، ﺷﻨﺎﺳﺎیﯽ می‌گردد. برای بیمار کیسه خون فاقد آن آﻧﺘﯽژن، ﺗﻮﺳﻂ ﺑﺎﻧﮏ ﺧﻮن بایستی آماده و رزرو گردد. میانگین تعداد کیسه‌های خون مصرفی، تعداد آزمایش‌های کراس‌مچ، نسبت کراس‌مچ به تزریق، هزینه درخواست و انجام کراس‌مچ در جراحی‌های انتخابی در ماه‌های آذر و دی سال‌های 95 و 96 ، قبل و بعد از استفاده از الگوی، MSBOS مقایسه شد. از آزمونt test جفتی با استفاده از نرم‌افزاری آماری 21 SPSS برای آنالیز داده‌ها استفاده شد. یافته‌ها میانگین تعداد کیسه خون‌های درخواستی و تزریق شده، تعـداد کیســه خون‌های کراس‌مچ شده و نسبت کیسه‌های کراس مچ شده به تزریق شده در ماه‌های آذر و دی سال‌های 95 و 96 محاسبه شد(جدول 1).
جدول 1: میانگین تعداد کیسه خون‌های درخواستی، تزریق شده، تعداد کیسه خون‌های کراس‌مچ شده و نسبت کیسه‌های کراس‌مچ شده به تزریق شده قبل و بعد از معرفی الگوی حداکثر درخواست خون در جراحی‌های انتخابی
نسبت کراس‌مچ به تزریق به طور قابل ملاحظه‌ای بعد از استقرار MSBOs کاهش یافته بود(36/2 در مقابل 6/1) (001/0 p<). به علاوه تعداد کیسه خون‌های مصرفی 26/13% و تعداد انجام آزمایش‌های کراس‌مچ نیز 9/42% کاهش یافته بود(001/0 p<). هزینه درخواست خون بر اساس تعرفه کیسه‌های خون در کتاب ارزش‌گذاری خدمات 323400 ریال و هزینه انجام کراس‌مچ 53592 ریال تعیین گردید. هزینه کیسه‌های خون مصرفی از 131623800 ریال به 114160200 ریال کاهش یافت (67/7% کاهش). هزینه انجام کراس‌مچ از 46142712 ریال به 263134672 ریال رسید(43% کاهش). بحث درخواست خون در اعمال جراحی انتخابی، بر اساس تخمین خون مورد نیاز در بدترین شرایط انجام می‌گیرد. درخواست بی‌رویه خون در جراحی‌های انتخابی، باعث رزرو و نگهداری کیسه‌های خون در بانک‌های خون و خارج شدن کیسه از چرخه تزریق می‌شود. کراس‌مچ بیهوده کیسه‌های خون می‌تواند به اتمام کوردهای کیسه‌ها و عدم توانایی مصرف این کیسه برای سایر بیماران منتهی شود. این امر به اتلاف کیسه‌های خون به دلیل عدم مصرف خون، تخمین صحیح خون مورد نیاز حین عمل جراحی ورزرو بیهوده[WU1] کیسه‌های خون در شرایط اورژانسی منتهی می‌گردد. بنابراین، تهیه دستورالعمل مناسب برای درخواست خون با هدف تامین خون کافی، استفاده بهینه از کیسه‌های خون و کاهش ضایعات کیسه‌های خون همیشه مد نظر بوده است(20، 19). درخواست به جا و منطقی خون در اعمال جراحی انتخابی، می‌تواند به کاهش تزریقات غیر ضروری، کاهش عوارض تزریق خون، کاهش ضایعات کیسه، کاهش تعداد کراس‌مچ‌های غیر ضروری، کاهش زمـان آمـاده‌سازی خـون و کاهـش هزینه‌های آماده‌سازی خون منجر گــردد (23-21). در این مطالعه نسبت کراس‌مچ به تزریق بعد از استقرار MSBOS به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافت(36/2 در مقابل 6/1). این امر نشان‌دهنده اهمیت استفاده از MSBOS در مصرف بهینه خون است. مطالعه‌های قبلی نیز نشان داد که استفاده از MSBOS می‌تواند به منطقی‌تر نمودن درخواست خون، کاهش نسبت کراس‌مچ به تزریق و کاهش اتلاف کیسه‌های خون منتهی گردد(31-24). مطالعه دیگری در ایران نشان داد که تنها 5 درﺻﺪ خونﻫﺎی ﻛﺮاسﻣﭻ شده در جراحی‌های انتخابی مصرف شده بودند(13). بنابراین، به نظر می‌رسد تأکید بر درخواست خون بر اساس این الگو، می‌تواند از رزرو بیهوده کیسه‌های خون برای انجام اعمال جراحی و خارج از دسترس شدن آن‌ها جلوگیری و به بهینه‌سازی مصرف خون و کاهش ضایعات کیسه‌های خون منجر گردد. با استفاده از MSBOS ، آزمایش‌های کراس‌مچ، تنها در ﺟﺮاﺣﯽهایی انجام ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ ﮐﻪ ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ به اﻟﮕﻮی ﺣﺪاﮐﺜﺮ درﺧﻮاﺳﺖ ﺧﻮن ﺑﺮای ﺟﺮاحی، اﺣﺘﻤﺎل تزریق ﺧﻮن در آنﻫــﺎ زیـﺎد باشد. از طرفی درﺧﻮاﺳﺖ ﺧﻮن بر مبنای اﻟﮕـﻮی ﻣﺼﺮﻓــﯽ ﻫـﺮ عمل در ﻣﺮاﮐـﺰ بر حسب نوع عمل ﺟﺮاﺣﯽ انجام می‌گیرد که این اﻣـﺮ، به ﮐـﺎﻫﺶ درخواست خون و ﺗﻌـﺪاد آزمایش‌های کراس‌مچ و عدم استفاده بی‌رویه از کوردهای کیسه خون منجر می‌گردد(13-9). به روزرسانی MSBOS برحسب شرایط موجود بسیار مهم است چون اولین بار این الگو در سال 1970 پیشنهاد شد. از آن زمان پیشرفت‌های چشمگیری در روش‌های جراحی، لاپاروسکوپیک، استفاده از خون اتولوگ، مدیریت بهتر خون بیمار و پیشرفت در روش‌های جراحی صورت گرفته که به مصرف کمتر خون در جراحی منجر شده است. بنابراین بازبینی MSBOS بـر حسب شرایط موجود امری ضروری است (31-29). از طرفی چون تزریق خون، 5 تا 9 درصد هزینه‌های بیمارستانی را تشکیل می‌دهد، مدیریت بهتر خون و مصرف بهینه آن با استفاده از الگوی حداکثر درخواست خون می‌تواند به کاهش اتلاف کیسه‌های خون و هزینه‌های بیمارستانی منجر گردد(31). از سوی دیگر در اعمال جراحی که در آن نیاز به خون کم باشد، تنها غربالگری آنتی‌بادی انجام می‌شود. این امر، می‌تواند علاوه بر جلوگیری از هدر رفتن کورد کیسه برای انجام آزمایش کراس‌مچ، از بروز 9/99% واکنش‌های ناخواسته همولیتیک نیزجلوگیری نماید(31). ممکن است درخواست خون توسط رزیدنت‌ها یا فلوشیـپ‌های جراحـی که از درخواست خون بر اساس الگو آگاهی نداشته باشند انجام گیرد. بنابراین آموزش دستیاران در شروع دوره در این زمینه اهمیت دارد. تأکید بر آموزش پزشکان و پرستاران در زمینه اهمیت درخواست صحیح خون با استفاده از الگوی حداکثر درخواست خون و تعیین میزان درخواست خون بر اساس شرایط بالینی بیمار، نیز بسیار مهم است. به روزرسانی آموزش پزشکان در زمینه طب انتقال خون و اندیکاسیون‌های تزریق با دوره‌های بازآموزی مدون، سمینارها و کارگاه‌ها بسیار ضروری است. آموزش پزشکان در تمام فیلدهای جراحی، همکاری بانک خون و سازمان انتقال خون و اطمینان‌بخشی مبنی بر تامین خون مورد نیاز در صورت لزوم، باید انجام شود. حضور افراد آموزش دیده در زمینه انتقال خون به منظور مشاوره در جهت تخمین میزان خون مورد نیاز، درخواست خون، نظارت مستمر بر نحوه مصرف خون، محاسبه نسبت کراس‌مچ به تزریق برای هر عمل و برای هر پزشک لازم است. بـرگزاری جلسات آموزشی برای پزشکان به منظور یکسان‌سازی درخواست‌های خون و تشکیل منظم کمیته‌های انتقال خون نیز، می‌تواند مؤثر باشد. تاکید بر اهمیت و راه‌اندازی آزمایش‌های غربالگری آنتی‌بادی و استفاده از آن برای اعمال جراحی که تنها به این آزمایش نیاز دارند نیز ضروری است. برنامه‌ریزی برای انجام سریع آزمایش‌های کراس‌مچ در موارد اورژانسی و فراهم نمودن امکان حمل و نقل سریع کیسه‌های خون از بانک خون به اتاق عمل نیز می‌تواند موجب اطمینان جراح به وجود کیسه خون در صورت لزوم و جلوگیری از درخواست‌های غیر ضروری گردد. تخمین خون مورد نیاز تنها بر اساس MSBOS محدویت‌هایی دارد. ممکن است، بیماران مختلف با شرایط بالینی متفاوت، میزان نیاز به خون متفاوتی داشته باشند. بنابراین بایستی هنگام درخواست خون، شرایط بالینی بیمار مخصوصاً هموگلوبین، وجود کم خونی و خصوصیات دموگرافیک بیمار(وزن، سن و جنس) را نیز در نظر داشت. هم چنین ممکن است بیماران با بیماری‌های زمینه‌ای مثل مشکلات قلبی، ریوی و کلیوی به خون بیشتری نیاز داشته باشند. از طرف دیگر میزان نیاز به خون به مهارت و تجربه جراح و روش مورد استفاده، امکانات بیمارستان و طول عمل جراحی نیز بستگی دارد(31-29). همکاری بیشتر و بهتر بین جراحان، متخصصین بیهوشی و پرسنل بانک خون بیمارستان‌ها و سازمان انتقال خون نیز بسیار ضروری است. آموزش عدم امکان بازگشت کیسه‌های خون در صورت عدم مصرف خون بعد از خروج از سازمان انتقال خون نیز مهم می‌باشد. به نظر می‌رسد استفاده از شاخص MSBOS می‌تواند به مصرف بهینه خون و فرآورده‌های خونی منجر گردد. بنابراین لازم است بر درخواست خون بر اساس نیاز در موارد اورژانسی و بیماران بد حال تأکید گردد. به علاوه، میزان مصرف خون در کمیته‌های خون در اعمال جراحی‌های مختلف بایستی به طور مستمر بررسی گردد تا علل درخواست بی‌مورد خون تعیین شود. از محدودیت‌های این مطالعه بررسی میزان مصرف خون تنها حین عمل بود. بنابراین خون تزریقی در بیماران بعد عمل در نظر گرفته نشد. پیشنهاد می‌شود در مطالعه‌های بعدی تاثیر استفاده از MSOBs در جراحی‌های مختلف، هم‌چنین نسبت کراس‌مچ به تزریق بر حسب جراح نیز بررسی گردد تا بتوان برنامه‌ریزی مناسب برای بهینه‌سازی مصرف خون انجام داد. نتیجه‌گیری به نظر می‌رسد درخواست خون در جراحی‌های الکتیو بر اساس الگوی MSBOS می‌تواند به بهینه‌سازی مصرف خون منجر گردد، که این امر می‌تواند خون مورد نیاز برای موارد اورژانسی و بیماران بد حال را تامین نماید. بازبینی MSBOS بر حسب میزان مصرف خون، به روزرسانی
آموزش پزشکان در زمینه طب انتقال خون و بررسی الگوهای مصرف خون در کمیته‌های خون به منظور منطقی کردن درخواست خونبایستی انجام گردد.
Kasraian L, Afsar Z, Shirazi B, Torabi M. The effect of maximum surgical blood ordering on blood utilization in elective surgeries in 23 hospitals of Shiraz, Iran. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2019; 16 (3) :186-193 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1214-fa.html
