جلد 15، شماره 3 - ( پاییز 1397 )
جلد 15 شماره 3 صفحات 181-173 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Jahangiryan A, Zadsar M, Chegini A, Alaei M. The consumption rate and the transfusion threshold level of PRBCs in cardiac patients in Tohid Hospital, Sanandaj city. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2018; 15 (3) :173-181
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1208-fa.html
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1208-fa.html
جهانگیریان افسانه، زادسر مریم، چگینی آزیتا، علائی مستانه. میزان مصرف و آستانه تزریق گلبول قرمز متراکم در بیماران جراحی قلب بیمارستان توحید سنندج. فصلنامه پژوهشی خون. 1397; 15 (3) :173-181
استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون
متن کامل [PDF 456 kb]
(1183 دریافت)
| چکیده (HTML) (3933 مشاهده)
مقدمه
تزریق خون، رایج‌ترین اقدام انجام شده در مراکزی است که دارای بخش جراحی بوده و20% از واحدهای خون کامل وگلبول‌های قرمز، پلاکت، پلاسما و کرایوپرسیپیتیت از همه گروه‌های خونی در ایالات متحده به بیماران جراحی قلب تزریق می‌گردند(1). جراحی قلب یکی از پر مصرف‌ترین جراحی‌ها در ارتباط با مصرف خون و فرآورده‌های خونی در طب است و میزان تزریق خون در جراحی قلب از 40% تا 90% گزارش شده است(2). علاوه بر این، تزریق خون و فرآورده‌های آن در بیماران بستری توزیع نامتناسبی دارد به طوری که غالب فرآورده‌ها به تعداد محدودی از بیماران تزریق می‌گردد(3). بر اساس اجلاس ملی مصرف بی‌رویه داروها و اقدامات پزشکی در آمریکا، تزریق خون یکی از شایع‌ترین اقدامات طب در این خصوص می‌باشد(7-4). از سویی بیماران جراحی قلب به دلیل خطر بالای خونریزی و آنمی شدید، احتمال بیشتری برای دریافت خون و فرآورده‌های آن دارند(8). در این بیماران هماتوکریت حین عمل کمتر از 20% تا 22% با افزایش خطر پیامدهای ناخواسته نظیر سکته، نارسایی کلیه، ونتیلاسیون مکانیکی طولانی و مرگ و میر پیرامون عمل همراه است(11-9). از سویی شواهد قابل توجهی برای اثبات بی‌اثر بودن تزریق گلبول‌های قرمز و عدم ارتباط آن با عاقبت و پیامد بیمار نیز وجود دارد(1). بهترین معیار شناخته شده جهت لزوم اقدام به تزریق خون، اندازه‌گیری تحویل اکسیژن بافتی است ولی به دلیل عدم توانایی اندازه‌گیری آن به صورت روتین، میزان هموگلوبین کماکان یکی از مهم‌ترین معیارهای تزریق خون در نظر گرفته می‌شود. در جراحی قلب آستانه تزریق خون را غالباً هموگلوبین معادل g/dL 7 در نظر می‌گیرند(آستانه سختگیرانه). به نظر می‌رسد که کاهش حاد هموگلوبین بیش از این مقدار سبب بروز عوارض بیشتری می‌گردد. این مسئله می‌تواند مؤید این نکته باشد که انتخاب آستانه نسبی تزریق خون، مؤثرتر از انتخاب آستانه قطعی تزریق خون برای پیشگیری از عوارض مرتبط با ایسکمی می‌باشد(12). مطالعه‌های گذشته‌نگر نشان داده‌اند که آنمی قبل از عمل جراحی، یک عامل خطر برای تزریق خون در جراحی قلب است و حداقل مقدار هموگلوبین به عنوان آستانه‌ای برای تزریق خون حین بای‌پس قلبی ریوی است(13). دستورالعمل‌های بالینی برای تزریق خون در جراحی قلب از اواسط دهه 80 تدوین شده و توسط جراحان برای تزریق خون و مدیریت خطر و حفظ منابع خون در پیرامون عمل مورد استفاده قرارگرفته‌اند(14، 7، 3). اگر چه علی‌رغم وجود این دستورالعمل‌ها، تفاوت‌هایی در استفاده از فرآورده‌های خونی در جراحی قلب مابین کشورها، مؤسسات و پزشکان مختلف به دلیل تفاوت‌های انسانی، تکنیکی و سازمانی وجود دارد(16، 15). بدین جهت برآن شدیم تا وضعیت فعلی مصرف و آستانه تزریق خون را در یک مرکز بیمارستانی جراحی قلب در یکی از استان‌های ایران(بیمارستان توحید سنندج- استان کردستان) ارزیابی کرده ونتایج آن را با مطالعه‌های مشابه مقایسه نماییم.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه توصیفی، از ابتدای سال 1394 تا پایان آن به صورت گذشته‌نگر پرونده‌های کلیه بیمارانی که جهت جراحی قلب CABG (coronary artery bypass surgery) در بیمارستان توحید سنندج بستری شده بودند، مورد بررسی و مطالعه قرار گرفتند. سن، جنس، نوع جراحی از لحاظ استفاده یا عدم استفاده از گردش خون برون پیکری(off CPB pump v/s on CPB pump) و جراحی پیوند عروق کرونر(CABG) و جراحی توأم پیوند عروق کرونر و دریچه‌ای؛ هموگلوبین قبل از عمل و آستانه تزریق هموگلوبین بیمار، تعداد واحدهای PRBC تزریق شده به بیمار؛ میزان درخواست(رزرو) خون و یا تزریق خون و همین طور بخش محل تزریق گلبول قرمز (اتاق عمل، ICU ، بخش بستری) بررسی شدند. نرم‌افزار شیکاگو 16 SPSS برای تجزیه و تحلیل اطلاعات مورد استفاده قرار گرفت. نتایج به صورت فراوانی مطلق و نسبی، میانگین و انحراف معیار ارائه شده است. در مقایسه اختلاف میانگین‌ها از آزمایشt-student و تحلیل واریانس آنوا و در مقایسه اختلاف نسبت‌ها از آزمون مجذور کای استفاده شد. اختلاف با p value مساوی یا کمتر از 05/0 از نظر آماری معنادار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
پرونده‌های 105 بیمار که در سال 94 مورد جراحی قلب باز قرار گرفتند، بررسی شد. 37 بیمار زن(2/35%) و 68 نفر مرد(8/64%) بودند. میانگین سنی بیماران 7/10 ± 8/62 سال و طیف سنی آنان بین 30 سال تا 82 سال بود. 5 نفر از بیماران زیر 40 سال(8/4%)، 39 نفر بین 40 تا 60 سال(1/37%) و 61 نفر(1/58%) بالای 60 سال سن داشتند. 96 بیمار(4/91%) تحت جراحی پیوند عروق کرونر قرار گرفته بودند و 9 نفر(6/8%) جراحی توأم پیوند عروق کرونر و دریچه‌ای داشتند. 91 بیمار(7/86%) جراحـی قلـب بـدون استفـاده از بای‌پس قلبی - ریوی off- pump و 14 بیمار(3/13%) جراحی on pump شدند.
از میان 105 بیمار بستری در بخش جراحی قلب، برای 97 بیمار درخواست تزریق گلبول قرمز متراکم شد(3/92%) و برای 77 بیمار گلبول قرمز متراکم تزریق گردید(3/73%).
به طور کلی در 2(9/1%) بیمار Hb قبل از عمل زیر 8 بود؛ 14 نفر بین 8 تا 10(3/13%) و بقیه 89 مورد(8/84%) هموگلوبین بالای 10 داشتند. میانگین آستانه تزریق گلبول قرمز متراکم PRBC)) 9/1 ± 7/11 با حداقل 7/6 و حداکثر 1/17 به دست آمد.
در بیمارانی که با استفاده از گردش خون برون پیکری جراحـی می‌شدنـد، آستانـه تزریق گلبول قرمز متراکم
7/1 ± 7/11 بود و در بیماران بدون استفاده از پمپ، آستانه تزریق 9/1 ± 7/11 مشاهده گردید(70/0 p=). میزان متوسط مصرف فرآورده گلبول قرمز در بیماران جراحی قلب با پمپ 81/2 ± 64/3 و بدون پمپ 67/1 ± 54/2 دیده شد.
میانگین تعداد فرآورده‌های PRBC تزریق شده در کل معادل 91/1 ± 70/2 ، در اتاق عمل 17/1 ± 74/1 واحد ، در اتاق ICU 76/1 ± 00/2 واحد و در بخش 69/0 ± 4/1 (97 n=) واحد به دست آمد. با استفاده از تجزیه و تحلیل واریانس One Way ANOVA اختلاف مشاهده شده معنادار نبود(جدول 1).
مقادیر متناظر تزریق خون در اتاق عمل، ICU و بخش برای گروه سنی زیر 40 سال 89/0 ± 6/1 ، 89/0 ± 4/1 و 44/0 ± 2/0 (5 n=)، برای گروه سنی بین 40 تا 60 سال 89/0 ± 03/1 ، 26/2 ± 33/1 و 40/0 ± 10/0 (30 n=) و برای گروه سنی بیش از 60 سال مقادیر 44/1 ± 90/0 ، 29/1 ± 19/1 و 60/0 ± 21/0 (42 n=) به دست آمد (جدول 2).
میانگین آستانه تزریق PRBC در زنان 4/11 ، انحراف معیار 8/1 و در مردان 1/12 و انحراف معیار 1/2 به دست آمد(1/0 p=).
هم چنین متغیرهای مطالعه در دو گروه زنان و مردان مقایسه شد(جدول 3). آزمون t مستقل نشان داد که فقط در Hb قبل از جراحی این اختلاف میانگین معنادار بود(02/0 p=).
جدول 1: مقادیر میانگین و انحراف معیار تعداد واحد گلبول قرمز درخواست شده برای بیماران به صورت کلی و تفکیک شده
(تزریق در اتاق عمل، ICU و بخش)
جدول 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار تعداد واحدهای PRBC تزریق شده در اتاق عمل ، ICU و بخش در گروه‌های سنی مختلف
جدول 3: مقایسه متغیرهای مطالعه در دو گروه (زنان و مردان)
بحث
در این مطالعه که به صورت یک ساله و گذشته‌نگر بر روی پرونده 105 بیمار جراحی قلب در یکی از بیمارستان‌های استان کردستان انجام شد؛ مشخص شد که 3/73% بیماران حداقل در یکی از مراحل بستری شامل اتاق عمل، ICU و یا بخش، فرآورده گلبول قرمز متراکم (PRBC) دریافت نمودند. هم چنین مشخص شد که میزان Hb پیش از عمل بیماران زن کمتر از Hbپیش از عمل بیماران مرد بود(g/dL 5/11 در برابر g/dL 4/12 با 025/0 p=) ولی در میزان تزریق PRBC بر این اساس تفاوت معناداری دیده نشد(59/2 در مقابل 47/2 واحد با 759/0 p=). این مطالعه مشخص کرد که بیشترین میزان مصرف PRBC در اتاق عمل می‌باشد. در رابطه با آستانه تزریقPRBC در این بیماران، دیده شد که تنها 9/1% بیمارانHb زیر 8 داشتند و در 8/84% موارد Hb قبل از عمل بالای 10 مشاهده شد. بر این اساس آستانه تزریق PRBC در میان بیماران مورد مطالعه ما بسیار بالاتر از آن چه که در حال حاضر در گاید لاین‌ها توصیه می‌شود بود.
روتس چایلد و همکاران نشان دادند که میزان درخواست نامناسب PRBC از سوی تمامی کارکنان پزشکی 73% بود که با مداخله تدوین دستورالعمل و استقرار سیستم رایانه‌ای برای حمایت از تصمیم به تزریق خون، این میزان به 60% کاهش یافت(17). مطالعه فریدمن مشخص کرد که از میان تمامی درخواست‌های تزریق فرآورده‌های خون، 62% آن‌ها نامناسب بوده و در نزدیک به نیمی از موارد مستندسازی درست نیز رعایت نشده بود(18). بر اساس آن چه که در اجلاس ملی مصرف بی‌رویه در 8 جولای 2013 بیان شد؛ تزریق خون بعد از استفاده نابه‌جای آنتی‌بیوتیک، مقام دوم را در مصرف نابه‌جا و ایجاد ضرر و آسیب به بیماران داراست(19).
در مطالعه‌ای که در فاصله بین سال‌های 2013-2010 در 4 بیمارستان هلند بر روی 1150 بیمار صورت گرفت، میزان تزریق خون در بیمارانCABG بین 54%-43% (تزریق RBC به تنهایی بین 5/47%-2/26%)، در بیمارانCABG توأم با جراحی دریچه‌ای بین 88%-80% (آمار تزریق PRBC به تنهایی در این گروه موجود نیست)
و به طور کلی میزان تزریق خون در کل بیماران مورد مطالعه 9/56% بود که در مقایسه با مطالعه حاضر که 3/73% بیماران تزریق تنها PRBC را داشتند، مقادیر کمتری را نشان می‌دهد(20). در این میان 47% بیماران حداقل یک واحد، 16% بیش از دو واحد و 8% بیماران بیش از 4 واحد PRBC دریافت کردند. در بین بیمارستان‌های مورد مطالعه بیشترین تفاوت در تعداد بیماران دریافت‌‌کنندهPRBC به تنهایی بود که از 2/26% تا 5/47% در بین بیمارستان‌ها متفاوت بود(20). در حالی که در مطالعه حاضر 3/73% بیماران فرآورده PRBC دریافت کرده بودند که بیش از مقدار مصرف در هر یک از 4 بیمارستان مورد بحث می‌باشد؛ هر چند که در مطالعه فوق بر روی آستانه تزریق خون بررسی صورت نگرفته بود.
در مطالعه فروغی و همکاران که در سال‌های 2003 و 2015 در یکی از بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه شهید بهشتی انجام شد، تصمیم‌گیری برای تزریق خون در بیماران CABG الکتیو با استفاده از پمپCPB (Cardio Pulmnonary Bypass) را بر اساس میزان هماتوکریت حین عمل مطالعه کردند. آستانه تزریق خون، هماتوکریت حدود 22%-20% (Hb تقریبی g/dL 3/7-6/6) در حین CPB بود. بیمارانی که بعد ازCPB دارای هماتوکریت کمتر یا مساوی 27% (Hb تقریبی g/dL 9) بودند، خون دریافت کردند و آستانه هماتوکریت برای تزریق خون درICU نیز معادل 28%-26% (Hb تقریبی g/dL 3/9-6/8( در نظر گرفته شد. موارد تزریقPRBC از 4/42% در 2003 به 62% در 2015 رسید و تعداد واحد تزریق شده نیز از 5/0 واحد به 2/1 واحد افزایش یافت. به علاوه نویسندگان میان جنس زن و افزایش نیاز به تزریق خون تنها در سال 2003 ارتباط معناداری مشاهده کردند(21). به این ترتیب میزان تزریق PRBC در مطالعه ما از هر دو بازه زمانی مطالعه فروغی و همکاران بیشتر و کلاً تزریق خون در هر دو جنس در مطالعه ما به مراتب بالاتر بود. هم چنین علی‌رغم این که میانگین Hb زنان و مردان مورد بررسی در مطالعه ما تفاوت معناداری داشت، ولی از لحاظ نیاز به خون در بین دو جنس تفاوت معناداری دیده نشد. علی‌رغم تفاوت مشاهده شده در میزان هموگلوبین قبل از عمل و میانگین تعداد PRBC تزریق شده بر اساس نوع جراحی (با و بدون استفاده از گردش خون برون پیکری) در بیماران این مطالعه؛ این تفاوت از نظر آماری معنادار نبوده که احتمالاً به دلیل تعداد کم بیماران دارای پمپ بوده است.
در مطالعه چند مرکزی دیگری در فاصله سال‌های 2009 تا 2013 در 17 بیمارستان انگلستان؛ بیماران جراحی قلب الکتیو بر اساس میزان هموگلوبین بعد از عمل به صورت تصادفی در دو گروه تزریق خون سختگیرانه(آستانهHb برای تزریق کمتر از g/dL 5/7) و آزادانه(آستانهHb برای تزریق بالای g/dL 9) مورد بررسی قرار گرفتند. میزان کلی تزریق خون در دو گروه سختگیرانه و آزادانه به ترتیب 4/53% و 2/93% بود. در این مطالعه میزان مرگ و میر و عوارض جدی بعد از عمل در گروه سختگیرانه بالاتر بود(2/4% در مقابل 6/2% با 045/0 p=). در گروه آزادانه بلافاصله بعد از راندومیزاسیون، یک واحد PRBC تزریق شد. در هر دو گروه در صورتی که Hb زیر 9 باقی ماند یا مجدداً بعد از عمل به زیر 9 رسید، واحد دومPRBC تزریق شد. در نهایت به طور متوسط یک واحدPRBC برای گروه سختگیرانه و دو واحد برای گروه آزادانه تزریق گردید. میانگین سنی بیماران تحتCABG ، جراحی دریچه‌ای یا هر دو 3/70 سال بود و 6/25% بیماران پیش از مداخله PRBC گرفته بودند. در کل تزریق خون در گروه آزادانه بیش از گروه سختگیرانه بود. (9/94% در برابر 7/63% با 001/0 p<). به این ترتیب در این مطالعه میزان کلی تزریق خون به طور متوسط یک واحد برای گروه سختگیرانه و دو واحد برای گروه آزادانه بود(22)، در حالی که در مطالعه ما بیماران به طور کلی در مجموعه‌ای شامل اتاق عمل،ICU و بخش به طور متوسط 4/1 الی 2 واحد PRBC دریافت کردند(میزان مصرف به ترتیب 1/1 ، 5/1 و 454/0 واحد). در ضمن مقدار آستانه Hb برای تزریق در کل بیماران نیز کماکان در مطالعه حاضر بالاتر بود (میانگین آستانه تزریق PRBC معادل 9/1 ± 7/11 در کل با میانگین آستانه تزریق 4/11 در زنان و 1/12 در مردان). در کارآزمایی بالینی دیگری بر روی بیماران الکتیو جراحی قلب دانشگاه سائوپائولوی برزیل در سال‌های 2010-2009، بیماران CABG ، دریچه‌ای و ترکیبی در دو گروه سختگیرانه و آزادانه بررسی شدند. در این مطالعه آستانه هماتوکریت 22 (Hb تقریباً 3/7) برایCPB به عنوان آستانه امن در نظر گرفته شد، که البته باز هم به مراتب پایین‌تر از آستانه مطالعه ما بود(23). در گروه آزادانه هر زمان از آغاز جراحی تا ترخیص میزان هماتوکریت به زیر30% (Hb زیر g/dL 10) و در گروه سختگیرانه به زیر 24% (Hb زیر g/dL 8) رسید، برای بیمار PRBC تزریق شد. میانگین Hb در آغاز مطالعه در هر دو گروه مشابه و معادل g/dL 1/13 بود. بعد از عمل، میانگینHb در گروه آزادانه g/dL 5/10 و در گروه سختگیرانه g/dL 9 بود. به این ترتیب تعداد بیشتری از بیماران باHb بالاتر(گروه آزادانه)PRBC دریافت نمودند که تقریباً تعداد موارد دریافت خون در این مطالعه با مطالعه ما هم‌خوانی دارد(78% در مقابل 47% با 001/0 p<)(20). هم چنین تعداد واحدهای PRBC دریافت شده نیز در گروه آزادانه بیشتر بود(2 واحد در برابر 0 واحد با 001/0 p<) که به نظر می‌رسد در مقایسه با مطالعه حاضر تعداد واحدهای خون تزریق شده در گروه آزادانه مشابه باشد. عمده موارد تزریق در اتاق عمل یا در طی سه روز بعد از عمل صورت گرفته بود. در کل 63% بیماران خون دریافت کردند. دریافت خون در بیماران خانم و در سن بالاتر به طور معناداری بیشتر بود (001/0 p=).
مطالعه‌ها نشان داده‌اند تزریق PRBC در بیماران جراحی قلب ارتباط تنگاتنگی با افزایش موارد عفونت، وقایع ایسکمیک بعد از جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و افزایش مرگ و میر دارد و در واقع تزریق خون و فرآورده‌های آن در کل ایمنی و سلامت بیماران را در جهت منفی تحت الشعاع قرار می‌دهد(24).
مطالعه حاضر نیز نشان داد که مصرف فرآورده PRBC در بیماران جراحی قلب در مرکز مورد بررسی بسیار بالا بوده و نیاز به مطالعه‌های آتی از جهت بررسی عوارض ناشی از این نحوه مصرف، تاثیر آن بر اقتصاد سلامت، میزان هدر رفت فرآورده‌ها و بررسی روش‌های بهینه‌سازی مصرف فرآورده PRBC در بیماران در راستای اهداف و برنامه‌های مدیریت خون بیمار، در این مرکز و سایر مراکز جراحی قلب کشور، ضروری به نظر می‌رسد.از جمله محدودیت‌های این مطالعه استفاده مطلق از اطلاعات موجود در پرونده‌ها، تعداد کم بیماران جراحی شده با گردش خون برون پیکری، سیستم غیر پویای جمع‌آوری اطلاعات و عدم دسترسی به اطلاعات مکمل نظیر طول مدت بستری در ICU و بیمارستان و ... در بیمارانی است که بیش از میانگین اغلب مطالعه‌ها فرآوردهPRBC دریافت کرده‌اند.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد که میزان درخواست و مصرف فرآورده PRBC در مراکز جراحی قلب ایران بسیار بالاتر از میانگین‌های گزارش شده سایر مطالعه‌های جهانی است
و با توجه به گزارش‌های عوارض ناشی از مصرف فرآورده PRBC از قبیل افزایش موارد عفونت، وقایع ایسکمیک بعد از جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و مرگ و میر و همین طور بار سنگین اقتصادی ناشی از مصرف، مطالعه‌های بعدی برای روشن کردن علل این موضوع به همراه مداخلات مورد نیاز جهت مدیریت مصرف خون و فرآورده‌های آن و کاهش عوارض احتمالی ناشی از آن توصیه می‌گردد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب تقدیر و تشکر خود از ریاست، مدیریت و کارکنان بخش مدارک پزشکی بیمارستان توحید سنندج که وسیله دسترسی به اطلاعات بیماران را در اختیار نهادند، ابراز می‌دارند.
متن کامل: (12103 مشاهده)
میزان مصرف و آستانه تزریق گلبول قرمز متراکم در بیماران جراحی قلب
بیمارستان توحید سنندج
افسانه جهانگیریان1، مریم زادسر2، آزیتا چگینی3، مستانه علایی4
چکیده
سابقه و هدف
تزریق خون رایج‌ترین اقدام درمانی انجام شده در بخش‌های جراحی است. جراحی قلب از پرمصرف‌ترین جراحی‌ها در مصرف خون می‌باشد. آستانه تزریق بالا نشانگر مصرف نابه‌جای فرآورده PRBC بوده و منجر به ایجاد خطر برای بیمار می‌شود. لذا بر آن شدیم تا وضعیت مصرف و آستانه تزریق در جراحی قلب را در یک بیمارستان استان کردستان بررسی کنیم.
مواد و روش‌ها
در یک مطالعه توصیفی، پرونده بیماران جراحی قلب بیمارستان توحید سنندج در سال 1394 بررسی شد. Hb قبل از عمل، آستانه تزریق خون، تعداد واحدهای PRBC و بخش محل تزریق، استخراج شدند . برای تجزیه و تحلیل اطلاعات از آزمون‌های شیکاگو 16 SPSS ، اختلاف میانگینt-student و آنوا و برای مقایسه نسبت‌ها از آزمون 2χ استفاده شد. 05/0 p ≤ معنادار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از 105 بیمار، 37 زن(2/35%) و 68 مرد(8/64%) با میانگین سنی 7/10 ± 8/62 سال، 77 بیمار(3/77%) در یکی از مراحل بستری PRBC دریافت کردند. میانگین آستانه تزریق هموگلوبین gr/dL 9/1 ± 7/11 (در زنان 4/11 و در مردان 1/12) به دست آمد. میزان Hb پیش از عمل زنان کلاً پایین‌تر بود(025/0 p=) ولی در تزریق PRBC تفاوت معناداری ایجاد نکرد. میانگین مصرف در اتاق عمل 22/1 ± 00/1 ، در ICU 70/1 ± 26/1 و در بخش 52/0 ± 17/0 به دست آمد.
نتیجه گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میانگین کلی تزریق خون و آستانه تزریق در مرکز مورد مطالعه بیش از مطالعه‌های مشابه و توصیه‌های دستورالعمل‌های مربوطه می‌باشد و تدوین دستورالعمل‌های تجویز فرآورده‌ها و استقرار برنامه مدیریت خون بیمار ضروری است.
کلمات کلیدی: ترانسفوزیون، جراحی قلب، ایران
تاریخ دریافت: 6 /3 /97
تاریخ پذیرش: 16/4/97
1- کارشناس ارشد خون‌شناسی ـ بیمارستان توحید ـ سنندج ـ ایران
2- متخصص عفونی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
4- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
بیمارستان توحید سنندج
افسانه جهانگیریان1، مریم زادسر2، آزیتا چگینی3، مستانه علایی4
چکیده
سابقه و هدف
تزریق خون رایج‌ترین اقدام درمانی انجام شده در بخش‌های جراحی است. جراحی قلب از پرمصرف‌ترین جراحی‌ها در مصرف خون می‌باشد. آستانه تزریق بالا نشانگر مصرف نابه‌جای فرآورده PRBC بوده و منجر به ایجاد خطر برای بیمار می‌شود. لذا بر آن شدیم تا وضعیت مصرف و آستانه تزریق در جراحی قلب را در یک بیمارستان استان کردستان بررسی کنیم.
مواد و روش‌ها
در یک مطالعه توصیفی، پرونده بیماران جراحی قلب بیمارستان توحید سنندج در سال 1394 بررسی شد. Hb قبل از عمل، آستانه تزریق خون، تعداد واحدهای PRBC و بخش محل تزریق، استخراج شدند . برای تجزیه و تحلیل اطلاعات از آزمون‌های شیکاگو 16 SPSS ، اختلاف میانگینt-student و آنوا و برای مقایسه نسبت‌ها از آزمون 2χ استفاده شد. 05/0 p ≤ معنادار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از 105 بیمار، 37 زن(2/35%) و 68 مرد(8/64%) با میانگین سنی 7/10 ± 8/62 سال، 77 بیمار(3/77%) در یکی از مراحل بستری PRBC دریافت کردند. میانگین آستانه تزریق هموگلوبین gr/dL 9/1 ± 7/11 (در زنان 4/11 و در مردان 1/12) به دست آمد. میزان Hb پیش از عمل زنان کلاً پایین‌تر بود(025/0 p=) ولی در تزریق PRBC تفاوت معناداری ایجاد نکرد. میانگین مصرف در اتاق عمل 22/1 ± 00/1 ، در ICU 70/1 ± 26/1 و در بخش 52/0 ± 17/0 به دست آمد.
نتیجه گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میانگین کلی تزریق خون و آستانه تزریق در مرکز مورد مطالعه بیش از مطالعه‌های مشابه و توصیه‌های دستورالعمل‌های مربوطه می‌باشد و تدوین دستورالعمل‌های تجویز فرآورده‌ها و استقرار برنامه مدیریت خون بیمار ضروری است.
کلمات کلیدی: ترانسفوزیون، جراحی قلب، ایران
تاریخ دریافت: 6 /3 /97
تاریخ پذیرش: 16/4/97
1- کارشناس ارشد خون‌شناسی ـ بیمارستان توحید ـ سنندج ـ ایران
2- متخصص عفونی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
4- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
مقدمه
تزریق خون، رایج‌ترین اقدام انجام شده در مراکزی است که دارای بخش جراحی بوده و20% از واحدهای خون کامل وگلبول‌های قرمز، پلاکت، پلاسما و کرایوپرسیپیتیت از همه گروه‌های خونی در ایالات متحده به بیماران جراحی قلب تزریق می‌گردند(1). جراحی قلب یکی از پر مصرف‌ترین جراحی‌ها در ارتباط با مصرف خون و فرآورده‌های خونی در طب است و میزان تزریق خون در جراحی قلب از 40% تا 90% گزارش شده است(2). علاوه بر این، تزریق خون و فرآورده‌های آن در بیماران بستری توزیع نامتناسبی دارد به طوری که غالب فرآورده‌ها به تعداد محدودی از بیماران تزریق می‌گردد(3). بر اساس اجلاس ملی مصرف بی‌رویه داروها و اقدامات پزشکی در آمریکا، تزریق خون یکی از شایع‌ترین اقدامات طب در این خصوص می‌باشد(7-4). از سویی بیماران جراحی قلب به دلیل خطر بالای خونریزی و آنمی شدید، احتمال بیشتری برای دریافت خون و فرآورده‌های آن دارند(8). در این بیماران هماتوکریت حین عمل کمتر از 20% تا 22% با افزایش خطر پیامدهای ناخواسته نظیر سکته، نارسایی کلیه، ونتیلاسیون مکانیکی طولانی و مرگ و میر پیرامون عمل همراه است(11-9). از سویی شواهد قابل توجهی برای اثبات بی‌اثر بودن تزریق گلبول‌های قرمز و عدم ارتباط آن با عاقبت و پیامد بیمار نیز وجود دارد(1). بهترین معیار شناخته شده جهت لزوم اقدام به تزریق خون، اندازه‌گیری تحویل اکسیژن بافتی است ولی به دلیل عدم توانایی اندازه‌گیری آن به صورت روتین، میزان هموگلوبین کماکان یکی از مهم‌ترین معیارهای تزریق خون در نظر گرفته می‌شود. در جراحی قلب آستانه تزریق خون را غالباً هموگلوبین معادل g/dL 7 در نظر می‌گیرند(آستانه سختگیرانه). به نظر می‌رسد که کاهش حاد هموگلوبین بیش از این مقدار سبب بروز عوارض بیشتری می‌گردد. این مسئله می‌تواند مؤید این نکته باشد که انتخاب آستانه نسبی تزریق خون، مؤثرتر از انتخاب آستانه قطعی تزریق خون برای پیشگیری از عوارض مرتبط با ایسکمی می‌باشد(12). مطالعه‌های گذشته‌نگر نشان داده‌اند که آنمی قبل از عمل جراحی، یک عامل خطر برای تزریق خون در جراحی قلب است و حداقل مقدار هموگلوبین به عنوان آستانه‌ای برای تزریق خون حین بای‌پس قلبی ریوی است(13). دستورالعمل‌های بالینی برای تزریق خون در جراحی قلب از اواسط دهه 80 تدوین شده و توسط جراحان برای تزریق خون و مدیریت خطر و حفظ منابع خون در پیرامون عمل مورد استفاده قرارگرفته‌اند(14، 7، 3). اگر چه علی‌رغم وجود این دستورالعمل‌ها، تفاوت‌هایی در استفاده از فرآورده‌های خونی در جراحی قلب مابین کشورها، مؤسسات و پزشکان مختلف به دلیل تفاوت‌های انسانی، تکنیکی و سازمانی وجود دارد(16، 15). بدین جهت برآن شدیم تا وضعیت فعلی مصرف و آستانه تزریق خون را در یک مرکز بیمارستانی جراحی قلب در یکی از استان‌های ایران(بیمارستان توحید سنندج- استان کردستان) ارزیابی کرده ونتایج آن را با مطالعه‌های مشابه مقایسه نماییم.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه توصیفی، از ابتدای سال 1394 تا پایان آن به صورت گذشته‌نگر پرونده‌های کلیه بیمارانی که جهت جراحی قلب CABG (coronary artery bypass surgery) در بیمارستان توحید سنندج بستری شده بودند، مورد بررسی و مطالعه قرار گرفتند. سن، جنس، نوع جراحی از لحاظ استفاده یا عدم استفاده از گردش خون برون پیکری(off CPB pump v/s on CPB pump) و جراحی پیوند عروق کرونر(CABG) و جراحی توأم پیوند عروق کرونر و دریچه‌ای؛ هموگلوبین قبل از عمل و آستانه تزریق هموگلوبین بیمار، تعداد واحدهای PRBC تزریق شده به بیمار؛ میزان درخواست(رزرو) خون و یا تزریق خون و همین طور بخش محل تزریق گلبول قرمز (اتاق عمل، ICU ، بخش بستری) بررسی شدند. نرم‌افزار شیکاگو 16 SPSS برای تجزیه و تحلیل اطلاعات مورد استفاده قرار گرفت. نتایج به صورت فراوانی مطلق و نسبی، میانگین و انحراف معیار ارائه شده است. در مقایسه اختلاف میانگین‌ها از آزمایشt-student و تحلیل واریانس آنوا و در مقایسه اختلاف نسبت‌ها از آزمون مجذور کای استفاده شد. اختلاف با p value مساوی یا کمتر از 05/0 از نظر آماری معنادار در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
پرونده‌های 105 بیمار که در سال 94 مورد جراحی قلب باز قرار گرفتند، بررسی شد. 37 بیمار زن(2/35%) و 68 نفر مرد(8/64%) بودند. میانگین سنی بیماران 7/10 ± 8/62 سال و طیف سنی آنان بین 30 سال تا 82 سال بود. 5 نفر از بیماران زیر 40 سال(8/4%)، 39 نفر بین 40 تا 60 سال(1/37%) و 61 نفر(1/58%) بالای 60 سال سن داشتند. 96 بیمار(4/91%) تحت جراحی پیوند عروق کرونر قرار گرفته بودند و 9 نفر(6/8%) جراحی توأم پیوند عروق کرونر و دریچه‌ای داشتند. 91 بیمار(7/86%) جراحـی قلـب بـدون استفـاده از بای‌پس قلبی - ریوی off- pump و 14 بیمار(3/13%) جراحی on pump شدند.
از میان 105 بیمار بستری در بخش جراحی قلب، برای 97 بیمار درخواست تزریق گلبول قرمز متراکم شد(3/92%) و برای 77 بیمار گلبول قرمز متراکم تزریق گردید(3/73%).
به طور کلی در 2(9/1%) بیمار Hb قبل از عمل زیر 8 بود؛ 14 نفر بین 8 تا 10(3/13%) و بقیه 89 مورد(8/84%) هموگلوبین بالای 10 داشتند. میانگین آستانه تزریق گلبول قرمز متراکم PRBC)) 9/1 ± 7/11 با حداقل 7/6 و حداکثر 1/17 به دست آمد.
در بیمارانی که با استفاده از گردش خون برون پیکری جراحـی می‌شدنـد، آستانـه تزریق گلبول قرمز متراکم
7/1 ± 7/11 بود و در بیماران بدون استفاده از پمپ، آستانه تزریق 9/1 ± 7/11 مشاهده گردید(70/0 p=). میزان متوسط مصرف فرآورده گلبول قرمز در بیماران جراحی قلب با پمپ 81/2 ± 64/3 و بدون پمپ 67/1 ± 54/2 دیده شد.
میانگین تعداد فرآورده‌های PRBC تزریق شده در کل معادل 91/1 ± 70/2 ، در اتاق عمل 17/1 ± 74/1 واحد ، در اتاق ICU 76/1 ± 00/2 واحد و در بخش 69/0 ± 4/1 (97 n=) واحد به دست آمد. با استفاده از تجزیه و تحلیل واریانس One Way ANOVA اختلاف مشاهده شده معنادار نبود(جدول 1).
مقادیر متناظر تزریق خون در اتاق عمل، ICU و بخش برای گروه سنی زیر 40 سال 89/0 ± 6/1 ، 89/0 ± 4/1 و 44/0 ± 2/0 (5 n=)، برای گروه سنی بین 40 تا 60 سال 89/0 ± 03/1 ، 26/2 ± 33/1 و 40/0 ± 10/0 (30 n=) و برای گروه سنی بیش از 60 سال مقادیر 44/1 ± 90/0 ، 29/1 ± 19/1 و 60/0 ± 21/0 (42 n=) به دست آمد (جدول 2).
میانگین آستانه تزریق PRBC در زنان 4/11 ، انحراف معیار 8/1 و در مردان 1/12 و انحراف معیار 1/2 به دست آمد(1/0 p=).
هم چنین متغیرهای مطالعه در دو گروه زنان و مردان مقایسه شد(جدول 3). آزمون t مستقل نشان داد که فقط در Hb قبل از جراحی این اختلاف میانگین معنادار بود(02/0 p=).
جدول 1: مقادیر میانگین و انحراف معیار تعداد واحد گلبول قرمز درخواست شده برای بیماران به صورت کلی و تفکیک شده
(تزریق در اتاق عمل، ICU و بخش)
| بخش محل تزریق | تعداد بیماران | کمترین تعداد واحد PRBC درخواست شده | بیشترین تعداد واحد PRBC درخواست شده | میانگین | انحراف معیار | p value |
| اتاق عمل | 43 | 1 | 8 | 74/1 | 17/1 | 9/0 |
| ICU | 49 | 1 | 10 | 00/2 | 76/1 | |
| بخش بستری | 10 | 1 | 3 | 40/1 | 69/0 | |
| جمع کل | 97 | 1 | 13 | 70/2 | 96/1 |
| گروه سنی بیماران | تعداد واحد PRBC تزریق شده در اتاق عمل | تعداد واحد PRBC تزریق شده در ICU | تعداد واحد PRBC تزریق شده در بخش بستری | |
| زیر 40 سال | تعداد بیماران | 5 | 5 | 5 |
| میانگین | 60/1 | 40/1 | 20/0 | |
| انحراف معیار | 89/0 | 89/0 | 44/0 | |
| 60-40 سال | تعداد بیماران | 30 | 30 | 30 |
| میانگین | 03/1 | 33/1 | 10/0 | |
| انحراف معیار | 89/0 | 26/2 | 40/0 | |
| بالای 60 سال | تعداد بیماران | 42 | 42 | 42 |
| میانگین | 90/0 | 19/1 | 21/0 | |
| انحراف معیار | 44/1 | 29/1 | 60/0 | |
| جمع | تعداد بیماران | 77 | 77 | 77 |
| میانگین | 00/1 | 26/1 | 17/0 | |
| انحراف معیار | 22/1 | 70/1 | 52/0 | |
جدول 3: مقایسه متغیرهای مطالعه در دو گروه (زنان و مردان)
| جنس | تعداد | میانگین | انحراف معیار | Standard error mean | p value | |
| سن | زن | 37 | 33/62 | 49/10 | 75/1 | 704/0 |
| مرد | 68 | 18/63 | 86/10 | 31/1 | ||
| PRBC تزریق شده | زن | 37 | 59/2 | 75/1 | 28/0 | 759/0 |
| مرد | 68 | 47/2 | 07/2 | 25/0 | ||
| هموگلوبین قبل از عمل | زن | 37 | 53/11 | 83/1 | 30/0 | 025/0 |
| مرد | 68 | 44/12 | 15/2 | 26/0 | ||
| هماتوکریت | زن | 37 | 97/35 | 16/5 | 84/0 | 202/0 |
| مرد | 68 | 38/37 | 75/5 | 69/0 | ||
| PRBC تزریق شده در اتاق عمل | زن | 37 | 57/1 | 59/0 | 15/0 | 095/0 |
| مرد | 68 | 91/1 | 54/1 | 15/0 | ||
| PRBC تزریق شده در ICU | زن | 37 | 05/2 | 70/1 | 26/0 | 308/0 |
| مرد | 68 | 97/1 | 84/1 | 18/0 | ||
| PRBC تزریق شده در بخش بستری | زن | 37 | 40/1 | 89/0 | 09/0 | 278/0 |
| مرد | 68 | 40/1 | 54/0 | 04/0 |
بحث
در این مطالعه که به صورت یک ساله و گذشته‌نگر بر روی پرونده 105 بیمار جراحی قلب در یکی از بیمارستان‌های استان کردستان انجام شد؛ مشخص شد که 3/73% بیماران حداقل در یکی از مراحل بستری شامل اتاق عمل، ICU و یا بخش، فرآورده گلبول قرمز متراکم (PRBC) دریافت نمودند. هم چنین مشخص شد که میزان Hb پیش از عمل بیماران زن کمتر از Hbپیش از عمل بیماران مرد بود(g/dL 5/11 در برابر g/dL 4/12 با 025/0 p=) ولی در میزان تزریق PRBC بر این اساس تفاوت معناداری دیده نشد(59/2 در مقابل 47/2 واحد با 759/0 p=). این مطالعه مشخص کرد که بیشترین میزان مصرف PRBC در اتاق عمل می‌باشد. در رابطه با آستانه تزریقPRBC در این بیماران، دیده شد که تنها 9/1% بیمارانHb زیر 8 داشتند و در 8/84% موارد Hb قبل از عمل بالای 10 مشاهده شد. بر این اساس آستانه تزریق PRBC در میان بیماران مورد مطالعه ما بسیار بالاتر از آن چه که در حال حاضر در گاید لاین‌ها توصیه می‌شود بود.
روتس چایلد و همکاران نشان دادند که میزان درخواست نامناسب PRBC از سوی تمامی کارکنان پزشکی 73% بود که با مداخله تدوین دستورالعمل و استقرار سیستم رایانه‌ای برای حمایت از تصمیم به تزریق خون، این میزان به 60% کاهش یافت(17). مطالعه فریدمن مشخص کرد که از میان تمامی درخواست‌های تزریق فرآورده‌های خون، 62% آن‌ها نامناسب بوده و در نزدیک به نیمی از موارد مستندسازی درست نیز رعایت نشده بود(18). بر اساس آن چه که در اجلاس ملی مصرف بی‌رویه در 8 جولای 2013 بیان شد؛ تزریق خون بعد از استفاده نابه‌جای آنتی‌بیوتیک، مقام دوم را در مصرف نابه‌جا و ایجاد ضرر و آسیب به بیماران داراست(19).
در مطالعه‌ای که در فاصله بین سال‌های 2013-2010 در 4 بیمارستان هلند بر روی 1150 بیمار صورت گرفت، میزان تزریق خون در بیمارانCABG بین 54%-43% (تزریق RBC به تنهایی بین 5/47%-2/26%)، در بیمارانCABG توأم با جراحی دریچه‌ای بین 88%-80% (آمار تزریق PRBC به تنهایی در این گروه موجود نیست)
و به طور کلی میزان تزریق خون در کل بیماران مورد مطالعه 9/56% بود که در مقایسه با مطالعه حاضر که 3/73% بیماران تزریق تنها PRBC را داشتند، مقادیر کمتری را نشان می‌دهد(20). در این میان 47% بیماران حداقل یک واحد، 16% بیش از دو واحد و 8% بیماران بیش از 4 واحد PRBC دریافت کردند. در بین بیمارستان‌های مورد مطالعه بیشترین تفاوت در تعداد بیماران دریافت‌‌کنندهPRBC به تنهایی بود که از 2/26% تا 5/47% در بین بیمارستان‌ها متفاوت بود(20). در حالی که در مطالعه حاضر 3/73% بیماران فرآورده PRBC دریافت کرده بودند که بیش از مقدار مصرف در هر یک از 4 بیمارستان مورد بحث می‌باشد؛ هر چند که در مطالعه فوق بر روی آستانه تزریق خون بررسی صورت نگرفته بود.
در مطالعه فروغی و همکاران که در سال‌های 2003 و 2015 در یکی از بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه شهید بهشتی انجام شد، تصمیم‌گیری برای تزریق خون در بیماران CABG الکتیو با استفاده از پمپCPB (Cardio Pulmnonary Bypass) را بر اساس میزان هماتوکریت حین عمل مطالعه کردند. آستانه تزریق خون، هماتوکریت حدود 22%-20% (Hb تقریبی g/dL 3/7-6/6) در حین CPB بود. بیمارانی که بعد ازCPB دارای هماتوکریت کمتر یا مساوی 27% (Hb تقریبی g/dL 9) بودند، خون دریافت کردند و آستانه هماتوکریت برای تزریق خون درICU نیز معادل 28%-26% (Hb تقریبی g/dL 3/9-6/8( در نظر گرفته شد. موارد تزریقPRBC از 4/42% در 2003 به 62% در 2015 رسید و تعداد واحد تزریق شده نیز از 5/0 واحد به 2/1 واحد افزایش یافت. به علاوه نویسندگان میان جنس زن و افزایش نیاز به تزریق خون تنها در سال 2003 ارتباط معناداری مشاهده کردند(21). به این ترتیب میزان تزریق PRBC در مطالعه ما از هر دو بازه زمانی مطالعه فروغی و همکاران بیشتر و کلاً تزریق خون در هر دو جنس در مطالعه ما به مراتب بالاتر بود. هم چنین علی‌رغم این که میانگین Hb زنان و مردان مورد بررسی در مطالعه ما تفاوت معناداری داشت، ولی از لحاظ نیاز به خون در بین دو جنس تفاوت معناداری دیده نشد. علی‌رغم تفاوت مشاهده شده در میزان هموگلوبین قبل از عمل و میانگین تعداد PRBC تزریق شده بر اساس نوع جراحی (با و بدون استفاده از گردش خون برون پیکری) در بیماران این مطالعه؛ این تفاوت از نظر آماری معنادار نبوده که احتمالاً به دلیل تعداد کم بیماران دارای پمپ بوده است.
در مطالعه چند مرکزی دیگری در فاصله سال‌های 2009 تا 2013 در 17 بیمارستان انگلستان؛ بیماران جراحی قلب الکتیو بر اساس میزان هموگلوبین بعد از عمل به صورت تصادفی در دو گروه تزریق خون سختگیرانه(آستانهHb برای تزریق کمتر از g/dL 5/7) و آزادانه(آستانهHb برای تزریق بالای g/dL 9) مورد بررسی قرار گرفتند. میزان کلی تزریق خون در دو گروه سختگیرانه و آزادانه به ترتیب 4/53% و 2/93% بود. در این مطالعه میزان مرگ و میر و عوارض جدی بعد از عمل در گروه سختگیرانه بالاتر بود(2/4% در مقابل 6/2% با 045/0 p=). در گروه آزادانه بلافاصله بعد از راندومیزاسیون، یک واحد PRBC تزریق شد. در هر دو گروه در صورتی که Hb زیر 9 باقی ماند یا مجدداً بعد از عمل به زیر 9 رسید، واحد دومPRBC تزریق شد. در نهایت به طور متوسط یک واحدPRBC برای گروه سختگیرانه و دو واحد برای گروه آزادانه تزریق گردید. میانگین سنی بیماران تحتCABG ، جراحی دریچه‌ای یا هر دو 3/70 سال بود و 6/25% بیماران پیش از مداخله PRBC گرفته بودند. در کل تزریق خون در گروه آزادانه بیش از گروه سختگیرانه بود. (9/94% در برابر 7/63% با 001/0 p<). به این ترتیب در این مطالعه میزان کلی تزریق خون به طور متوسط یک واحد برای گروه سختگیرانه و دو واحد برای گروه آزادانه بود(22)، در حالی که در مطالعه ما بیماران به طور کلی در مجموعه‌ای شامل اتاق عمل،ICU و بخش به طور متوسط 4/1 الی 2 واحد PRBC دریافت کردند(میزان مصرف به ترتیب 1/1 ، 5/1 و 454/0 واحد). در ضمن مقدار آستانه Hb برای تزریق در کل بیماران نیز کماکان در مطالعه حاضر بالاتر بود (میانگین آستانه تزریق PRBC معادل 9/1 ± 7/11 در کل با میانگین آستانه تزریق 4/11 در زنان و 1/12 در مردان). در کارآزمایی بالینی دیگری بر روی بیماران الکتیو جراحی قلب دانشگاه سائوپائولوی برزیل در سال‌های 2010-2009، بیماران CABG ، دریچه‌ای و ترکیبی در دو گروه سختگیرانه و آزادانه بررسی شدند. در این مطالعه آستانه هماتوکریت 22 (Hb تقریباً 3/7) برایCPB به عنوان آستانه امن در نظر گرفته شد، که البته باز هم به مراتب پایین‌تر از آستانه مطالعه ما بود(23). در گروه آزادانه هر زمان از آغاز جراحی تا ترخیص میزان هماتوکریت به زیر30% (Hb زیر g/dL 10) و در گروه سختگیرانه به زیر 24% (Hb زیر g/dL 8) رسید، برای بیمار PRBC تزریق شد. میانگین Hb در آغاز مطالعه در هر دو گروه مشابه و معادل g/dL 1/13 بود. بعد از عمل، میانگینHb در گروه آزادانه g/dL 5/10 و در گروه سختگیرانه g/dL 9 بود. به این ترتیب تعداد بیشتری از بیماران باHb بالاتر(گروه آزادانه)PRBC دریافت نمودند که تقریباً تعداد موارد دریافت خون در این مطالعه با مطالعه ما هم‌خوانی دارد(78% در مقابل 47% با 001/0 p<)(20). هم چنین تعداد واحدهای PRBC دریافت شده نیز در گروه آزادانه بیشتر بود(2 واحد در برابر 0 واحد با 001/0 p<) که به نظر می‌رسد در مقایسه با مطالعه حاضر تعداد واحدهای خون تزریق شده در گروه آزادانه مشابه باشد. عمده موارد تزریق در اتاق عمل یا در طی سه روز بعد از عمل صورت گرفته بود. در کل 63% بیماران خون دریافت کردند. دریافت خون در بیماران خانم و در سن بالاتر به طور معناداری بیشتر بود (001/0 p=).
مطالعه‌ها نشان داده‌اند تزریق PRBC در بیماران جراحی قلب ارتباط تنگاتنگی با افزایش موارد عفونت، وقایع ایسکمیک بعد از جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و افزایش مرگ و میر دارد و در واقع تزریق خون و فرآورده‌های آن در کل ایمنی و سلامت بیماران را در جهت منفی تحت الشعاع قرار می‌دهد(24).
مطالعه حاضر نیز نشان داد که مصرف فرآورده PRBC در بیماران جراحی قلب در مرکز مورد بررسی بسیار بالا بوده و نیاز به مطالعه‌های آتی از جهت بررسی عوارض ناشی از این نحوه مصرف، تاثیر آن بر اقتصاد سلامت، میزان هدر رفت فرآورده‌ها و بررسی روش‌های بهینه‌سازی مصرف فرآورده PRBC در بیماران در راستای اهداف و برنامه‌های مدیریت خون بیمار، در این مرکز و سایر مراکز جراحی قلب کشور، ضروری به نظر می‌رسد.از جمله محدودیت‌های این مطالعه استفاده مطلق از اطلاعات موجود در پرونده‌ها، تعداد کم بیماران جراحی شده با گردش خون برون پیکری، سیستم غیر پویای جمع‌آوری اطلاعات و عدم دسترسی به اطلاعات مکمل نظیر طول مدت بستری در ICU و بیمارستان و ... در بیمارانی است که بیش از میانگین اغلب مطالعه‌ها فرآوردهPRBC دریافت کرده‌اند.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر نشان داد که میزان درخواست و مصرف فرآورده PRBC در مراکز جراحی قلب ایران بسیار بالاتر از میانگین‌های گزارش شده سایر مطالعه‌های جهانی است
و با توجه به گزارش‌های عوارض ناشی از مصرف فرآورده PRBC از قبیل افزایش موارد عفونت، وقایع ایسکمیک بعد از جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و مرگ و میر و همین طور بار سنگین اقتصادی ناشی از مصرف، مطالعه‌های بعدی برای روشن کردن علل این موضوع به همراه مداخلات مورد نیاز جهت مدیریت مصرف خون و فرآورده‌های آن و کاهش عوارض احتمالی ناشی از آن توصیه می‌گردد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب تقدیر و تشکر خود از ریاست، مدیریت و کارکنان بخش مدارک پزشکی بیمارستان توحید سنندج که وسیله دسترسی به اطلاعات بیماران را در اختیار نهادند، ابراز می‌دارند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
