چکیده سابقه و هدف تالاسمی ماژور یک بیماری اتوزومال مغلوب، با عوارض زیاد و مرگ و میر بالا است. امروزه امید به زندگی بیماران تالاسمی ماژور با پیشرفت‌های درمانی به طور قابل توجهی افزایش یافته است در نتیجه بیماران تالاسمی نیازمند مراقبت مادام‌العمر هستند، اما مراقبت از بیماران تالاسمی هزینه‌های زیادی را ایجاد میکند، لذا آگاهی از هزینه‌ها و اثربخشی درمان جهت کنترل هزینه‌ها و ارائه درمان‌های کارآمد ضروری میباشد. مواد و روش‌ها در این مطالعه مقطعی، از روش پایین به بالا برای برآورد هزینه‌های درمان بیماران تالاسمی استفاده شد و تمام هزینه‌ها در یک دوره یک ساله(سال 1394) برآورد گردید، تعداد QALYهای ایجاد شده با درمان نیز به کمک پرسشنامه EQ5D در 198 بیمار استخراج و در نهایت با استفاده از مدل مارکوف، هزینه‌ها و اثربخشی برای طول عمر بیماران محاسبه شد. یافته‌ها درمان هر بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور به طور متوسط سالیانه 25,269,730± 249,271,200 ریال هزینه ایجاد میکند، با اعمال نرخ تنزیل 3 درصد، هزینه طول عمر درمان هر بیمار 4.406.186.382 ریال برآورد شد که به ایجاد 8/11=QALY منجر می‌شود لذا هزینه ایجاد هر QALY، 373.405.658 ریال خواهد بود. نتیجه گیری درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، با وجود هزینه اثربخش بودن، هزینه‌های زیادی را ایجاد میکند به طوری که حتی درمان بیماران در دهه چهارم عمرشان به حد آستانه هزینه – اثربخشی نزدیک می‌شود. به نظر میرسد افزایش هزینه کرد در حوزه غربالگری بیماران و پیشگیری از به دنیا آمدن بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور میتواند مفید باشد. کلمات کلیدی: تحلیل هزینه منفعت، بتاتالاسمی، ایران
تاریخ دریافت: 10/2/97 تاریخ پذیرش: 23/5/97
1- دکترای اقتصاد سلامت ـ دانشیار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران 2- دکترای مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی ـ دانشیار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران 3- دکترای اپیدمیولوژی ـ بخش آمار و اپیدمیولوژی ـ دانشگاه علوم پزشکی گلستان ـ گرگان ـ ایران 4- فوق تخصص خون و انکولوژی کودکان ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و درمانگاه تالاسمی ظفر ـ تهران ـ ایران 5- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و درمانگاه تالاسمی ظفر ـ تهران ـ ایران 6- مؤلف مسئول: دکترای اقتصاد سلامت ـ استادیار دانشکده علوم پزشکی مراغه ـ گروه بهداشت عمومی ـ مراغه ـ ایران ـ کدپستی: 78151-55158
مقدمه تالاسمی یک بیماری ژنتیکی شایع به همراه مشکلات سلامتی در کل جهان است(1). ایران یکی از کشورهایی است که در کمربند تالاسمی با شیوع بالاتر نسبت به سایر مناطق واقع شده است(2). بتاتالاسمی با یک جهش در ژن بتاگلوبین بر روی کروموزوم 11 ایجاد میگردد و باعث کاهش ساخت یا عدم ساخت زنجیره بتا شده که به کم خونی شدید منجر می‌شود(5-3). امروزه پیشرفت‌های ایجاد شده در درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، این بیماری را به یک بیماری مزمن تبدیل کرده است که نیازمند مراقبت مادام‌العمر میباشد(8-6). مراقبت از بیماران تالاسمی هزینه‌های زیادی شامل؛ هزینه انجام آزمایش‌های آزمایشگاهی، انتقال خون، تهیه داروهای آهن‌زدا، درمان عوارض جانبی، ویزیتهای دورهای و هزینه‌های غیر مستقیم چون هزینه‌های فرصت از دست رفته را ایجاد میکند(11-9). علی‌رغم اقدامات درمانی پرهزینه و پرزحمت برای این بیماران، باز هم عوارضی چون تغییر شکل ظاهری، مشکلات غدد درون‌ریز، بیماریهای مزمن کبدی، اختلال رشد، پوکی استخوان و غیره جنبههای مختلف زندگی فرد و خانواده آنان را تحت تاثیر قرار داده و تاثیر نامطلوب بر سلامت جسمانی، روانی و کیفیت زندگی بیمار و خانواده او میگذارد(14-12). بیماران تالاسمی و خانواده آن‌ها تحت فشارهای متعددی از جمله احساس حقارت، ناامیدی، اضطراب، افسردگی، نگرانی در خصوص مدرسه، اشتغال، مشکلات درمان، مسایل رفاهی، فرهنگی، خانوادگی و مشکلات اقتصادی میباشند که همه این عوامل کیفیت زندگی بیماران را مختل میکند(17-15)، بنابراین بایستی هم‌زمان هم به هزینه‌های درمان بیماران تالاسمی و هم به طول عمر و کیفیت زندگی بیماران توجه گردد. در اکثر مطالعه‌های گذشته، هزینه ـ مطلوبیت استفاده از یک داروی آهن‌زدای خاص مورد بررسی قرار گرفته و به هزینه مطلوبیت درمان بیماران کمتر توجه شده است، لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی هزینه مطلوبیت درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور انجام شد. مواد و روش‌ها این مطالعه یک ارزیابی اقتصادی از نوع تحلیل هزینه – مطلوبیت بوده که به تعیین هزینه‌های درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور و مطلوبیت حاصل از درمان بیماران پرداخته است.
هزینه‌ها: در این مطالعه مقطعی، هزینه‌ها و اثربخشی عدم درمان بیماران، صفر در نظر گرفته شد(در صورت عدم درمان، بیماران در سال‌های اولیه زندگی فوت میکنند) و با این فرض هزینه‌ها و اثربخشی درمان با عدم درمان مقایسه گردید. برای برآورد هزینه‌های درمان بیماران تالاسمی از روش پایین به بالا استفاده شد و تمام هزینه‌های مستقیم و غیر مستقیم درمان بیماران در یک دوره یک ساله برآورد گردید(18، 12). تعداد نمونه‌ها بر اساس فرمول آلتمن و متغیرهای مستقل سن(زیر 10 سال، 11 تا 20 سال، 21 تا 30 سال، 31 تا 40 سال و بالای 40 سال)، جنس، الگوی انتقال خون(هیچ، گاه به گاه، بالا)، برداشتن طحال، فاصله از مرکز ارائه دهنده خدمات، درمان آهن‌زدا، نوع خون (شسته شده، شسته نشده)، حداقل 170 نفر برآورد شد(3). قبل از شروع مطالعه، طرح تحقیقاتی در کمیته اخلاق دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران، ایران و شهید بهشتی مورد بررسی و تایید قرار گرفت. نمونه‌ها به روش تصادفی ساده با استفاده از جدول اعداد تصادفی از بین پرونده‌های فعال موجود در انجمن حمایت از بیماران تالاسمی انتخاب شدند و 198 بیمار که رضایت داشتند وارد مطالعه شدند. لازم به ذکر است که بعد از مشخص شدن نمونه‌ها برای دقت بیشتر دادهها از پرونده‌های موجود در مراکز درمانی استخراج گردید(جزئیات برآورد هزینه‌ها در مطالعه اسماعیل‌زاده آورده شده است)(11).
مطلوبیت: در این مطالعه برای برآورد مطلوبیت حاصل از درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، از پرسشنامه EQ-5D (European Quality of Life-5 Dimensions) استفاده شد. این پرسشنامه دارای پنج بعد؛ تحرک، مراقبت شخصی، فعالیت عادی، درد/ ناراحتی و اضطراب/افسردگی میباشد و هر بعد دارای سه سطح بوده که منعکس‌کننده عدم مشکل در آن زمینه، تا حدودی دارای مشکل و مشکل شدید در آن زمینه است. اگر فردی در بعدی دارای مشکل نباشد، در سطح 1، اگر تا حدودی مشکل داشته باشد در سطح 2 و اگر در بعدی مشکل شدید داشته باشد در سطح 3 قرار دارد. هر وضعیت سلامت که به وسیله این ابزار توصیف می‌شود شامل یک عدد 5 رقمی از 11111 برای سلامت کامل تا 33333 برای بدترین وضعیت سلامت ممکن است. نهایتاً پرسشنامه EQ-5D 243 وضعیت سلامت متمایز را مشخص میکند. این پرسشنامه توسط گودرزی و همکارانش با توجه به ترجیحات ایران وزن‌دهی شده است لذا با استفاده از پرسشنامه EQ-5D و وزن‌های برآوردی در مطالعه گودرزی، QALYهای (Quality-Adjusted Life Year) حاصل از درمان بیماران برآورد گردید(19). در این مطالعه با توجه به این که در صورت عدم دریافت مراقبتهای درمانی، بیماران سال‌های اولیه زندگی را با مطلوبیت بسیار پایینی سپری کرده و در همان سال‌های اولیه زندگی فوت میکردند، مطلوبیت بدون درمان بیماران را صفر در نظر گرفته و تمام QALYهای برآوردی را به درمان نسبت دادیم(18، 12).
هزینه- مطلوبیت: برای برآورد هزینه- مطلوبیت درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور از مدل مارکوف استفاده شد(شکل 1). برای این منظور هزینه‌ها و QALYهای حاصل از درمان بیماران به صورت سالانه وارد مدل شدند، در مرحله بعد برای برآورد هزینه‌ها و QALYهای درمان بیماران در طول عمرشان تمام بیماران وارد مدل شده و در پایان سال اول با توجه به احتمال مرگ بیماران، تعداد بیمارانی که در پایان سال زنده بودند، مشخص و بر اساس آن تعداد QALYها و هزینه‌های سال اول برآورد گردید(جدول 1). به همین ترتیب برای سال‌های بعد نیز تا زمانی که تمام بیمـاران فـوت کـرده و از مـدل خـارج شوند، هزینه‌ها و QALYهـا بـرآورد و بـا نـرخ تنزیـل 3% به هزینههـــا و QALYهای سال اول اضافه شد.
جدول 1: احتمال مرگ سالانه بیماران تالاسمی در گروه‌های سنی مختلف(20)
گروه‌های سنی
احتمال مرگ سالانه
1-0
01/0
5-2
003/0
10-6
002/0
15-11
01/0
20-16
025/0
30-21
015/0
30>
345/0
یافته‌ها در این مطالعه مردان و زنان شرکت‌کننده در مطالعه به ترتیب 7/9 ± 3/23 سال و 9/9 ± 8/25 سال سن داشتند و 5/51% از شرکت‌کنندگان مرد بودند. بیماران در طول سال به طور متوسط 19/30 کیسه خون، 2/725 ویال دفروکسامین، 9/404 عدد دفرازیروکس و 8/717 عدد دفریپرون دریافت کرده بودند. درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور به طور متوسط سالانه 249,271,200 ریال هزینه ایجاد میکند که بیشترین بخش از هزینه‌ها مربوط به داروهای مصرفی بیماران میباشد، به طوری که بیش از 60 درصد هزینه‌ها را شامل می‌شود. بعد از داروهای مصرفی، تزریق و انتقال خون بیشترین بخش از هزینه‌ها را به خود اختصاص داده است، در مقابل طحال‌برداری فقط با 5/0 درصد از هزینه‌ها کمترین سهم از هزینه‌های درمان بیماران را شامل می‌شود(جدول 2). درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در گروه سنی 21 تا 30 سال نسبت به سایر گروه‌های سنی هزینه بیشتری را ایجاد میکند، در مقابل QALY های ایجاد شده از درمان، در گروه سنی 11 تا 20 سال بیشتر از سایر گروه‌های سنی میباشد، هم چنین درمان بیماران در گروه سنی 11 تا 20 سال و گروه سنی 31 تا 40 سال به ترتیب کمتریـن و بیشتریـن هزینـه بـه ازای هر QALY را ایجاد
شکل 1: مدل مارکوف )برای سادگی، مدل به صورت گروه‌های سنی 10 ساله ترسیم شده است(
جدول 2: متوسط هزینه سالیانه درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور به تفکیک منابع هزینه
منابع هزینه
متوسط هزینه سالیانه به ریال (درصد)
خون
*4.232.230 ± 33.488.500 (43/13)
ویزیت پزشکی
216.180 ± 5.478.600 (2/2)
خدمات پرستاری
1.245.230 ± 9.097.030 (65/3)
خدمات آزمایشگاهی
292.230 ± 4.091.700 (64/1)
خدمات تشخیصی
1.660.180 ± 6.470.100 (6/2)
دارو
15.646.810 ± 150.560.700 (4/60)
پمپ دسفرال و سایر اقلام مصرفی در خانه
222.720 ± 4.642.900 (86/1)
بستری در بیمارستان
1.763.540 ± 3.097.244 (24/1)
طحال‌برداری
1.341.939 (54/0)
رفتن به مراکز ارائه‌کننده خدمات
397.250 ± 6.149.600 (47/2)
ایاب و ذهاب
985.190 ± 2.090.800 (84/0)
هزینه فرصت از دست رفته در بیماران
587.729 ± 10.669.615 (28/4)
هزینه فرصت از دست رفته در خانواده بیماران
3.079.960 ± 6.512.000 (61/2)
اجاره ساختمان و سایر هزینه‌های مربوط به ساختمان
694.080 ± 5.580.430 (24/2)
کل
25.269.730 ± 249.271.200 (100)
* - انحراف معیار هزینه‌ها در گروه‌های سنی 10 ساله برآورد شده است(10-0، 20-11، 30-21، 40-31 و بزرگتر از 40) جدول 3: متوسط هزینه و QALY های ایجاد شده با درمان یک بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور به تفکیک گروه‌های سنی
گروه‌های سنی
متوسط هزینه سالیانه(ریال)
متوسط QALY های سالیانه
هزینه ایجاد هر QALY
10-0
187.685.800
56/0
335.153.000
20-11
239.880.600
72/0
333.167.500
30-21
269.016.900
68/0
395.613.100
40-31
264.323.100
58/0
455.730.000
40 >
223.100.400
61/0
365.738.000
جدول 4: متوسط هزینه و QALY هایی که با درمان هر بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور در طول عمرش ایجاد می‌شود
نرخ تنزیل
متوسط هزینه طول عمر بیماران
متوسط QALY های طول عمر بیماران
هزینه ایجاد هر QALY
0%
7.175.598.770
8/17
403.123.505
3%
4.406.186.382
8/11
373.405.658
5%
3.217.698.000
4/9
342.308.000
6%
2.888.165.000
5/8
339.784.000
کرده‌اند، بنابراین درمان بیماران در گروه سنی 11 تا 20 سال نسبت به سایر گروه‌های سنی، هزینه - اثربخشتر است(جدول 3). با در نظر گرفتن نرخ تنزیل 3%، درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در طول عمرشان 4.406.186.770 ریال هزینه ایجاد میکند و در نتیجه آن 8/11 = QALY ایجاد می‌شود، بنابراین هزینه ایجاد هر QALY برابر 373.405.658 ریال خواهد بود(جدول 4). نتایج تحلیل حساسیت نشان میدهد که با افزایش نرخ تنزیل، هزینه ایجاد شده به ازای هر QALY کاهش یافته و اثربخشی برنامه افزایش پیدا میکند.
بحث در مطالعه حاضر هزینه درمان طول عمر هر بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور بدون اعمال نرخ تنزیل و با نرخ تنزیل 3% به ترتیب، 7.175.598.382 و 4.406.186.770 ریال به دست آمد، هم‌چنین درمان هر بیمار در طول عمرش بدون اعمال نرخ تنزیل و با نرخ تنزیل 3% به ترتیب 8/17 و 8/11 QALY ایجاد کرده بود، لذا هزینه به ازای هر QALY به ترتیب 403.123.505 و 373.405.658 دلار خواهد بود. با در نظر گرفتن سه برابر GDP سرانه (489,029,000 ریال) به عنوان حد آستانه اثربخشی برای هر QALY، میتوان بیان کرد که درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هزینه ـ اثربخش است(21). در مطالعه حاضر هزینه سالیانه درمان بیماران 8/8321 دلار برآورد شد که مشابه مطالعه هو(با هزینه درمان سالیانه 4/7464 دلار) میباشد(22). در مطالعه‌های دیگری که توسط ستاری و ریوپایبون انجام شده بود، هزینه سالیانه درمان بیماران را به ترتیب 7/2252 و 950 دلار برآورد کرده بودند(24، 23). به نظر میرسد دلیل پایین بودن هزینه‌ها در مطالعه‌های یاد شده، دریافت کم خدمات به ویژه داروهای آهن‌زدا باشد. در مطالعه کشتکاران درمان بیماران با دفرازیروکس و دفروکسامین به ترتیب 28/12 و 76/7 QALY به ازای هر بیمار در طول عمرش ایجاد کرده بود، با توجه به این که بیماران در مطالعه حاضر از دفروکسامین، دفرازیروکس و دفریپرون برای آهن‌زدایی استفاده کرده بودند، میتوان گفت که نتایج مطالعه بیان شده با نتایج مطالعه حاضر هم‌خوانی دارد. نکتهای که باید به آن توجه کرد این است که با وجود هزینه اثربخش بودن دفرازیروکس نسبت به دفروکسامین، بیماران بررسی شده در مطالعه حاضر بیشتر از دفروکسامین استفاده کرده بودند که به نظر میرسد بایستی با دفرازیروکس جایگزین شود(26، 25). لازم به ذکر است که مطالعه‌های دیگری نیز در رابطه با هزینه- مطلوبیت داروهای مختلف آهن‌زدا انجام شده بود ولی به دلیل این که در مطالعه‌های یاد شده یک داروی خاص مورد بررسی قرار گرفته بود، نمیتوان آن را با هزینه‌ها و مطلوبیت حاصل از درمان بیمارانی که از داروها و خدمات مختلفی استفاده کرده‌اند، مقایسه کرد. در مطالعه حاضر هزینه‌ها و QALYهای ایجاد شده با درمان در گروه سنی صفر تا 10 سال پایین‌تر از سایر گروهای سنی برآورد شد، با توجه به این که در این گروه سنی بیماران برای تکمیل پرسشنامه مربوط به برآورد QALY از والدینشان کمک میگیرند، به نظر میرسد والدین، کیفیت زندگی بیماران را به سمت پایین سوق داده و QALY های برآورد شده کمی کمتر از مقدار واقعی برآورد شده است. لذا میتوان گفت درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور در این گروه سنی نسبت به سایر گروه‌های سنی بیشترین اثربخشی را نسبت به هزینه‌ها ایجاد کرده است. در گروه‌های سنی بعدی با افزایش سن، QALYهای ایجاد شده با درمان کاهش و هزینه‌ها افزایش پیدا میکند در نتیجه هزینه به ازای هر QALY افزایش می‌یابد و در گروه سنی 31 تا 40 سال به بالاترین سطح
خود رسیده و به حد آستانه هزینه- اثربخشی نزدیک می‌شود. در گروه سنی بالای 40 سال هزینه به ازای هر QALY ایجاد شده مجدداً کاهش می‌یابد که دلیل آن میتواند مرگ بیماران بدحالی باشد که درمانشان هزینه‌های زیاد و QALY های کمی ایجاد میکرد.
نتیجه‌گیری با افزایش سن هزینه‌های درمان بیماران افزایش یافته و کیفیت زندگی آنان کاهش می‌یابد، لذا لازم است با افزایش سن، بیماران بیشتر از نظر مالی و روانی تحت حمایت قرار گیرند و تدابیر ویژهای در حوزه اشتغال، تحصیلات و ازدواج بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور اتخاذ گردد. هم چنین با وجود هزینه - اثربخش بودن درمان بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، درمان این بیماران هزینه‌های زیادی را به بیمار، خانواده بیمار و جامعه تحمیل میکند، به طوری که حتی درمان بیماران در دهه چهارم عمرشان به حد آستانه هزینه – اثربخشی نزدیک می‌شود، به نظر میرسد افزایش هزینه کرد در حوزه غربالگری بیماران و پیشگیری از به دنیا آمدن بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور میتواند مفید باشد.
تشکر و قدردانی این پژوهش با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است و از تمامی پرسنل درمانگاهای تالاسمی شهرستان تهران به ویژه درمانگاه تالاسمی ظفر که ما را در این تحقیق یاری فرمودند، تشکر و قدردانی می‌شود.
Emamgholipour S, Ahmadi B, Rajabi A, Azarkeivan A, Ebrahimi M, Esmaeilzadeh F. Cost-utility of treatment of the patients with Thalassemia Major in Iran. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2018; 15 (4) :257-264 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1193-fa.html
