|
فراوانی علائم بالینی و آزمایشگاهی کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت سنندج از سال 1385 تا 1391
|
برهان مرادویسی   ، پارین یزدانی فرد ، اسداله فتح اله پور |
| دانشگاه علوم پزشکی کردستان |
|
| واژه‌های کلیدی: کلمات کلیدی: لوسمی، هموگلوبین، لوسمی لنفوبلاستیک حاد |
|
|
متن کامل [PDF 373 kb]
(1781 دریافت)
| چکیده (HTML) (4456 مشاهده)
|
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
فوق تخصص خون و انكولوژي كودكان
انتشار: 1396/10/9
|
|
|
|
|
|
|
متن کامل: (11695 مشاهده) |
فراوانی علائم بالینی و آزمایشگاهی کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد
مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت سنندج از سال 1385 تا 1391
برهان مرادویسی1، پارین یزدانی فرد2، اسداله فتح‌اله‌پور3
چکیده
سابقه و هدف
لوسمی لنفوبلاستیک حاد(ALL)، از شایع‌ترین بدخیمی‌های دوران کودکی با فراوانی 40 در هر میلیون کودک زیر 15 سال است. مطالعه حاضر باهدف تعیین فراوانی علائم و نشانه‌های بالینی و آزمایشگاهی کودکان مبتلابه لوسمی انجام‌شده است.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مقطعی، اطلاعات بیماران لوسمی مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت سنندج از سال 1391-1385، مورد بررسی قرار گرفت. داده‌ها توسط نرم‌افزار 11 Stata و آزمون‌های t و کای‌دو تجزیه و تحلیل شدند.
یافته‌ها
84 بیمار تحت بررسی قرار گرفتند که شامل 55 پسر(5/65%) و 29 دختر(5/34%) با میانگین سنی 48/4 ± 13/6 سال بودند. در بررسی علائم بالینی در 6/78% ضعف و بی‌حالی، 8/73% سابقه تب، 5/34% رنگ‌پریدگی، 8/29% لنفادنوپاتی، 7/60% آنمی و 8/48% هپاتواسپلنومگالی دیده شد. در ارتباط بین علائم آزمایشگاهی و نوع ایمونوفنوتیپ، بین میزان هموگلوبین و هماتوکریت پایین‌تر و ایمونوفنوتیپ T cell رابطه معنادار آماری وجود داشت(05/0 p<).
نتیجه گیری
علائم بالینی و آزمایشگاهی رایج بیماران در این مطالعه با سایر مطالعه‌ها همخوانی دارد هرچند، میانگین شمارش پلاکت در سنین بالای 8 سال از میانگین شمارش پلاکت در بیماران زیر8 سال کمتر است. هم چنین از مقایسه بین زیرگروه‌های B cell و T cell مشخص شد که T cell لوسمی به طور معنا‌داری با هموگلوبین پایین‌تری همراه است.
کلمات کلیدی: لوسمی، هموگلوبین، لوسمی لنفوبلاستیک حاد
تاریخ دریافت: 9/12/95
تاریخ پذیرش: 30/7/96
1- فوق تخصص هماتولوژی و انکولوژی کودکان ـ استادیار دانشگاه علوم پزشکی کردستان ـ سنندج ـ ایران
2- مؤلف مسئول: دستیار تخصصی کودکان ـ دانشگاه علوم پزشکی کردستان ـ سنندج ـ ایران ـ کد پستی: 6617967617
3- فوق تخصص غدد کودکان ـ استادیار دانشگاه علوم پزشکی کردستان ـ سنندج ـ ایران
مقدمه
لوسمی یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌های دوران کودکی است که حدود 40 کودک در هر میلیون کودک زیر 15 سال را مبتلا می‌کند. لوسمی لنفوبلاستیک حاد(Acute Lymphoblastic Leukemia = ALL)، حدود 75% این موارد از لوسمی را شامل می‌شود. با توجه به شایع بودن لوسمی در کودکان، تشخیص سریع‌تر بیماری و شناسایی علایم بالینی و آزمایشگاهی اولیه همچنان مورد توجه قرار دارد.
ALLبر اساس رده سلولی به ردهT یا B تقسیم می‌شود. اوج بروزALL در 2 تا 5 سالگی بوده و در پسران بیشتر از دختران می‌باشد به خصوصALL سلول T که با غلبه در جنس مذکر همراه است. علائم و نشانه‌های لوسمی‌های حاد با ارتشاح سلول‌های لوسمی در بافت‌های طبیعی ارتباط دارند و موجب بروز نارسایی مغز استخوان (آنمی ـ نوتروپنی یا ترومبوسیتوپنی) یا ارتشاح بافتی اختصاصی(گره‌های لنفاوی، کبد، طحال، مغز استخوان، پوست یا بیضه‌ها) می‌شوند. علائم شایع عبارت از تب، رنگ‌پریدگی، پتشی یا اکیموز، لتارژی، احساس کسالت، بی‌اشتهایی، درد استخوان یا مفاصل می‌باشد. معاینه بالینی به‌طور شایعی وجود لنفادنوپاتی و هپاتواسپلنومگالی را نشان می‌دهد و درگیری علامت‌دار دستگاه عصبی مرکزی در هنگام بروز لوسمی حاد نادر است. بیضه به‌عنوان محل خارج مدولاری شایع ALL به شمار می‌رود که به صورت بزرگ شدن بدون درد یک یا دو بیضه ممکن است دیده شود. تشخیص لوسمی حاد بر اساس یافتن سلول‌های بلاست نابالغ در اسمیرخون محیطی است که فوراً باید برای تایید تشخیص، آسپیراسیون مغز استخوان انجام شود(2، 1).
در یک مطالعه انجام شده درکشورمان، درصد فراوانی علائم بالینی نیز به شرح زیر بوده است: تب 68%، ضعف و بی‌حالی 61%، رنگ‌پریدگی 54%، علائم خونریزی‌دهنده 35%، درگیری سیستم اسکلتی 34%، مشکلات تنفسی 14%، مشکلات گوارشی 34%، بزرگی کبد 53% ، بزرگی طحال 64%، هپاتواسپلنومگالی 48%، درگیری غدد لنفاوی 47 %، درگیری سیستـم عصبـی مـرکزی 5% و درگیری اولیه
پوست، کلیـه و بیضه‌هـا دیده نشده است. آنمی در بیش از
90% بیماران مشاهده شده و 40% از آن‌ها هموگلوبین کمتر از 7 داشتند. 48% بیماران شمارش گلبول سفید کمتر از 10000 داشتند و در 24% موارد شمارش گلبول سفید بین 50000 - 10000 و در 28% موارد شمارش گلبول سفید بیشتر از 50000 بود. 81% بیماران، شمارش پلاکت کمتر از 100000 داشتند. در بررسی مورفولوژی سلول بدخیم در مغز استخوان، 90% بیمارانALL نوع L1 ، 5% نوع L2 ، 2% نوعL3 و 3% نوعL1+ L2 بودند. در بررسی ایمونوفنوتیپ، 60% بیماران preB cell All ، 2% سلولB بالغ و 38% T cell All بودند. تمام یافته‌ها مشابه سایر مطالعه‌ها بوده و تنها تفاوت، شیوع بالاتر Tcell All در این بیماران بوده است(3). در یک مطالعه دیگر در کشور بر روی 56 کودک دارای لوسمی حاد لنفوبلاستیک صفر تا 14 سال شامل 34 بیمار پسر و 22 بیمار دختر که ازنظر سنی به سه گروه زیر یک سال(4%)، 1 تا 10 سال (75%) و بالای 10 سال(21%) تقسیم شده بودند و بر اساس فلوسیتومتری 40% ایمنوفنوتیپ B cell و60% ایمنوفنوتیپ T cell داشتند، علائم بالینی به شرح زیر بود: اسپلنومگالی 7/35% ، هپاتومگالی 9/33% ، آدنوپاتی 25% ، توده مدیاستن 6/3% و گرفتاری سیستم عصبی مرکزی در 4/5% موارد. شمارش گلبول سفید در 4/80% کمتر از 50000 و در 6/19% بیشتر از 50000 بود. شمارش پلاکت در 4/71% کمتر از 100000 و در 6/28% بیشتر و مساوی 100000 بود. مقدار هموگلوبین در 73% موارد کمتر از 10 و در 27% بیشتر از 10 بوده و مقدار LDH در 43% موارد کمتر از 800 بوده است(4).
با توجه به این که در کشور ما نیز مانند تمام دنیا لوسمی شایع‌ترین بدخیمی گروه سنی اطفال می‌باشد، نیاز به بررسی تمام زوایای بیماری در بین بیماران کشور و مناطق مختلف امری مفید به نظر می‌رسد تا با استفاده از اطلاعات مذکور، بتوان روند تشخیص به هنگام و درمان مناسب را در بیماران مناطق مختلف ارتقا بخشید. هدف از این مطالعه، بررسی فراوانی یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی کودکان مبتلا به لوسمی مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت سنندج و بررسی تفاوت‌های احتمالی میان این مطالعه و سایر مطالعه‌ها بود.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مقطعی، پرونده کلیه بیمارانی که با علائم بالینی مشکوک به لوسمی بستری و توسط فوق تخصص خون کودکان از آن‌ها نمونه مغز استخوان تهیه شده و تشخیص لوسمی برای آن‌ها قطعی شده بود، مورد بررسی قرار گرفت. تشخیص قطعی بیماران با آزمایش فلوسیتومتری نمونه مغز استخوان و تمامی آن‌ها توسط یک آزمایشگاه واحد(پاتولوژی آزمایشگاه بیمارستان فوق تخصصی کودکان سرطانی محک تهران) انجام شد. کلیه مشخصات این بیماران شامل عوامل دموگرافیکی مثل سن، جنس، علائم بالینی، یافته‌های آزمایشگاهی، نوع لوسمی و نوع ایمونوفنوتیپ جمع‌آوری و ثبت شد. داده‌های این مطالعه وارد نرم‌افزار STATA-11 شد. اهداف توصیفی کمی با محاسبه تعداد، درصد، میانگین‌ها و انحراف معیارها محاسبه شد. اهداف توصیفی کیفی با محاسبه نسبت‌ها به همراه فاصله اطمینان محاسبه شد. در آنالیز تک متغیره برای اهداف تحلیلی کمی با توجه به نرمال بودن توزیع متغیرها از آزمون t-test و برای اهداف کیفی از آزمون کای‌دو
استفاده شد.
یافته‌ها
از مجموع 84 بیمار مورد مطالعه، 55 نفر(5/65%) پسر و 29 نفر(5/34%) دختر بودند.
میانگین سنی و انحراف معیار آنان 48/4 ± 13/6 سال بود و 63 نفر(8/73%) از افراد مورد مطالعه در زمان مراجعه تب داشتند. 6/78% از افراد مورد مطالعه ضعف و بی‌حالی و 5/34% از آن‌ها رنگ پریدگی داشتند. 42 بیمار(50%) دارای علائم خونریزی دهنده بودند که شایع‌ترین آن‌ها پتشی بود. 18 بیمار(4/21%) از افراد موردمطالعه پتشی داشتند. 20 نفر(8/23%) از افراد موردمطالعه علائم تنفسی را داشتند. 38 نفر(3/45%) از افراد مورد مطالعه درد استخوانی را به صورت درد اندام یا کمر ذکر کردند. هپاتواسپلنومگالی در 41 نفر(8/48%) و لنفادنوپاتی در 25 نفر(8/29%) از افراد مورد مطالعه دیده شد. 9 نفر (7/10%) از افراد مورد مطالعه درگیری سیستم عصبی داشتنـد کـه 7 مـورد (3/8%) بـــه صـورت تشنـج، یــک
جدول 1: آمار توصیفی تغییرات هموگلوبین، شمارش گلبول سفید، پلاکت و تغییرات آزمایش‌های کبدی در افراد مورد مطالعه
| متغیر |
میانگین(انحراف معیار) |
فاصله اطمینان |
| هموگلوبین(gr/dL) |
9/9 (14/3) |
(6/10-2/9) |
| تعداد گلبول سفید(mL/103 × WBC) |
6417 (11759) |
(9314-4448) |
| تعداد پلاکت(103 × PLT) |
132572 (132781) |
(163842-108335) |
| آزمایش‌های کبدی (unit/L) |
SGOT |
9/32 (32) |
(1/41-9/26) |
| SGPT |
4/56 (9/154) |
(95-3/33) |
جدول 2: فراوانی انواع ایمونوفنوتیپ در افراد مورد مطالعه*
| ایمونوفنوتیپ |
فراوانی(نفر) |
درصد(%) |
| B-cell |
2 |
4/2 |
| T-cell |
13 |
5/15 |
| Pre B-cell All |
47 |
0/56 |
| Early Pre B-cell All |
22 |
2/26 |
| جمع |
84 |
0/100 |
* مارکرهای مورد استفاده زیر گروه T cell شامل CD7 ، CD5 ، CD3 ، CD2 می‌باشد.
* مارکرهای مورد استفاده زیر گروه B cell شامل CD21 ، CD20 ، CD19 می‌باشد.
مورد(2/1%) به صورت سردرد و یک مورد(2/1%) به صورت سرگیجه بود. 8 نفر(5/9%) از افراد مورد مطالعه درگیری پوستی و یک مورد(3%) از پسران مورد مطالعه درگیری بیضه داشتند. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که در 9/86% بیماران، هموگلوبین در حد کمتر از 8 بود. هم چنین WBC در 3/83% از افراد مورد مطالعه در حد 10 تا 50 هزار و در 8/4% بیشتر از 50 هزار بود. در خصوص پلاکت نیز در 6/47% سطح پلاکت کمتر از 100 هزار بود (جدول 1). هم چنین 56% از افراد مورد مطالعه لوسمی نوع Pre B-cell All بودند(جدول 2).
در بررسی همراهی علائم آزمایشگاهی با نوع
ایمونوفنوتیپ، هموگلوبین و هماتوکریت پایین‌تر با ایمونوفنوتیپ T cell رابطه معنادار آماری داشت(05/0 p<) (نوع آزمایش به کار رفته t test بود)(جدول3). هم چنین میزان اسید اوریک در T cell ALL کمتر از B cell ALL بود که البته ازنظر آماری معنادار نبود. در بررسی همراهی علائم آزمایشگاهی با جنس رابطه معنادار آماری وجود نداشت. در گروه‌های سنی مختلف با استفاده از t-test ، میانگین شمارش پلاکت در گروه سنی بالای 8 سال (با میانگین شمارش پلاکت 4/79886) در مقایسه با سن کمتر از 8 سال(با میانگین شمارش پلاکت 3/143316)، رابطه معنادار آماری وجود داشت(05/0 p< )(جدول 4).
جدول 3: مقایسه علائم آزمایشگاهی با نوع ایمونوفنوتیپ
| متغیر/ایمونوفنوتیپ |
میانگین |
انحراف معیار |
T |
df |
p |
| هموگلوبین |
Bcell |
02/11 |
06/2 |
05/2 |
19 |
05/0 |
| Tcell |
82/8 |
78/2 |
| هماتوکریت |
Bcell |
55/33 |
69/5 |
145/2 |
04/0 |
| Tcell |
88/26 |
51/8 |
| گلبول سفید |
Bcell |
42/3976 |
55/3349 |
636/1 |
06/0 |
| Tcell |
75/8185 |
68/6383 |
| پلاکت |
Bcell |
2/178214 |
0/134375 |
308/0 |
76/0 |
| Tcell |
0/206000 |
5/284879 |
| اسید اوریک |
Bcell |
07/15 |
70/5 |
06/2 |
06/0 |
| Tcell |
14/10 |
71/3 |
| SGOT |
Bcell |
21/27 |
1387 |
245/0 |
08/0 |
| Tcell |
57/25 |
72/15 |
| SGPT |
Bcell |
50/42 |
17/47 |
14/1 |
26/0 |
| Tcell |
57/21 |
37/11 |
| LDH |
Bcell |
00/597 |
41/364 |
01/1 |
32/0 |
| Tcell |
28/442 |
74/241 |
جدول 4: مقایسه علائم آزمایشگاهی با گروه‌های سنی افراد مورد مطالعه
| متغیر/ایمونوفنوتیپ |
میانگین |
انحراف معیار |
T |
df |
p |
| هموگلوبین |
کمتر از 8 سال |
76/9 |
94/2 |
765/0 |
81 |
44/0 |
| بیشتر از 8 سال |
36/10 |
71/3 |
| هماتوکریت |
کمتر از 8 سال |
53/29 |
77/6 |
034/1 |
30/0 |
| بیشتر از 8 سال |
74/31 |
29/12 |
| گلبول سفید |
کمتر از 8 سال |
2/6558 |
8/12793 |
10/0 |
92/0 |
| بیشتر از 8 سال |
2/6263 |
9/8876 |
| پلاکت |
کمتر از 8 سال |
4/163393 |
3/143316 |
29/2 |
02/0 |
| بیشتر از 8 سال |
4/79886 |
8/74342 |
| اسید اوریک |
کمتر از 8 سال |
14/13 |
73/5 |
90/1 |
06/0 |
| بیشتر از 8 سال |
95/15 |
50/6 |
| SGOT |
کمتر از 8 سال |
3441 |
94/34 |
68/0 |
49/0 |
| بیشتر از 8 سال |
90/28 |
42/22 |
| SGPT |
کمتر از 8 سال |
02/39 |
33/40 |
86/0 |
39/0 |
| بیشتر از 8 سال |
14/48 |
36/49 |
| LDH |
کمتر از 8 سال |
79/782 |
71/784 |
78/0 |
43/0 |
| بیشتر از 8 سال |
64/641 |
55/496 |
بحث
در مطالعه حاضر 5/65% از افراد مورد مطالعه پسر و 5/34% آن‌ها دختر بودند. این یافته با نتایج مطالعه فرهنگی و همکاران که در آن مطالعه 63 بیمار پسر و 37 بیمار دختر بودند، همخوانی و مطابقت داشت(3).
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که در اکثر افراد مورد مطالعه، میزان هموگلوبین کمتر از 8 ، WBC در حد 10 تا 50 هزار و پلاکت در 4/52% افراد بیش از 100 هزار بود، که این علائم آزمایشگاهی با توجه به ماهیت بیماری در درگیری مغز استخوان و تأثیر آن بر تکثیر بلاست و مهار رده اریترویید قابل‌انتظار است. این یافته‌ها با اکثر مطالعه‌های انجام‌شده همخوانی دارد(10-3).
در این مطالعه همچنین در 8/73% از افراد مورد مطالعه سابقه تب دیده شد که این یافته با نتایج مطالعه زامبری و همکاران که در سال 2013 به چاپ رسیده و دوسوم از بیماران با لوسمی، علائمی مانند تب و خستگی داشتند هماهنگ می‌باشد(11).
یافته دیگر مطالعه حاضر در مورد ضعف و بی‌حالی است که در 6/78% از افراد مورد پژوهش دیده شد، در اکثر مطالعه‌ها نیز از علائم شایع لوسمی به ضعف و بی‌حالی و خستگی اشاره شده است. در مطالعه جمشیدی و همکاران که به بررسی 8 ساله بدخیمی‌های خونی در بیمارستان دکتر بهشتی زنجان پرداخته بودند نیز ضعف و بی‌حالی به عنوان علامت شایع در 75% بیماران ثبت شده است که نتایج این مطالعه نیز با مطالعه مذکور هم‌راستا می‌باشد. این علائم بالینی با توجه به ترشح سایتوکاین‌های التهابی توسط بلاست‌ها قابل توجیه است(12).
در مطالعه حاضر رنگ‌پریدگی تنها در 5/34% افراد مورد مطالعه دیده شد. هرچند این یافته با یافته‌های مطالعه‌ای که توسط همت‌یار و حاجی نقدی انجام‌شده متفاوت است. مطالعه فوق به مقایسه فراوانی سنی، جنسی و تظاهرات بالینی در کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوبلاستیک و لوسمی حاد میلوسیتیک پرداخته و رنگ‌پریدگی را شایع‌ترین تظاهر در بیماران معرفی کرده است(13).
سرفه و خلط از دیگر علائمی است که در لوسمی دیده می‌شود و در اکثر مطالعه‌ها نیز به آن اشاره شده است(2، 1). در مطالعه حاضر نیز سرفه و خلط در 1/18% افراد مورد مطالعه دیده شد.
در مطالعه حاضر هپاتواسپلنومگالی در 8/48% از افراد مورد مطالعه دیده شد. مالکول و همکاران در مطالعه‌ای که به بررسی سرطان در کودکان پرداخته بودند، در 30% بیماران اسپلنومگالی و 25% هپاتومگالی را ثبت کرده بودند که این یافته در خصوص فراوانی کلی هپاتواسپلنومگالی در حد 50% ذکر شده است و مشابه مطالعه حاضر است(14).
در مطالعه حاضر لنفادنوپاتی در 8/29% افراد مورد مطالعه دیده شد، در مطالعه‌ای دیگر نیز که توسط پی‌یو‌آ و همکاران به بررسی لوسمی لنفوبلاستیک حاد پرداخته بودند، لنفادنوپاتی در 9/23% افراد مورد مطالعه دیده شد که مشابه مطالعه حاضر می‌باشد، اما در مطالعه همت‌یار و حاجی نقدی، لنفادنوپاتی در 9/52% موارد دیده شد که بیشتر از مطالعه اخیر می‌باشد(15، 13).
بیشترین درگیری عصبی در این مطالعه تنها در کمتر از 7/10% افراد مورد مطالعه دیده شد. پی‌یو‌آ و همکاران نیز در مطالعه خود اشاره می‌کنند که درگیری عصبی در بیماران مبتلا به لوسمی نادر است(15). هم چنین در مطالعه اکرمی‌پور و همکاران که به بررسی 5 ساله کودکان مبتلا به لوسمی حاد میلوئیدی در بیمارستان شفای اهواز پرداخته بودند، به درگیری کمتر از 3/5% سیستم عصبی در این بیماران اشاره شده است(16).
آنمی در کودکان مساله ای بسیار جدی است که بر کیفیت زندگی آن‌ها تأثیر به سزایی می‌گذارد(17). آنمی
ممکن است ناشی از لوسمی یا علل متفاوتی از جمله درگیری خود مغز استخوان، آنمی ناشی از بیماری‌های مزمن، همولیز، سرکوب مغز استخوان به دنبال کموتراپی و کمبود اریتروپویتین به دنبال آسیب کلیه ناشی از کموتراپی باشد. در مطالعه حاضر آنمی در 7/60% افراد مورد مطالعه دیده شد که با توجه به ماهیت بیماری در اکثر مطالعه‌ها نیز این یافته تایید شده است(15-13).
بیضه‌ها از دیگر مکان‌های درگیری خارج استخوانی برای ALL می‌باشند و بزرگی بدون درد یک یا هردو بیضه ممکن است در این بیماران دیده شود(1). در مطالعه حاضر نیز درگیری بیضه در 3% پسران مورد مطالعه دیده شد.
نتیجه دیگر مطالعه حاضر در بررسی ارتباط علائم آزمایشگاهی و نوع ایمونوفنوتیپ لوسمی نشان داد که ارتباط معنا‌داری بین میزان هموگلوبین و هماتوکریت پایین‌تر با ایمونوفنوتیپ T cell وجود دارد(05/0 p<).
نتایج مطالعه حاضر هم چنین نشان داد که میزان پلاکت با گروه سنی رابطه معنادار آماری دارد(05/0 p<). به این شکل که میزان افت پلاکت در گروه سنی بیشتر از 8 سال به طور معنا‌داری بیشتر از گروه زیر 8 سال است که به نظر یافته جدیدی می‌رسد.
نتیجه‌گیری
در یک جمع‌بندی می‌توان نتیجه گرفت که در کل علائم بالینی و آزمایشگاهی رایج بیماران در این مطالعه با سایر مطالعه‌ها همخوانی دارد هر چند دو یافته دیگر این مطالعه، پایین‌تر بودن میانگین شمارش پلاکت در سنین بالاتر از 8 سال و هم چنین پایین‌تر بودن میزان هموگلوبین در زیر گروهT cell نسبت به B cell است.
|
|
| ارسال پیام به نویسنده مسئول |
|
|
|
| ارسال نظر درباره این مقاله |
|
|
|
