|
وضعیت مصرف خون در اعمال جراحی قلب
|
معصومه شهبازی   ، آزیتا چگینی ، مینو احمدی نژاد |
| استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون |
|
| واژه‌های کلیدی: کلمات کلیدی: جراحی قلب، تزریق گلبول‌های قرمز، تزریق خون |
|
|
متن کامل [PDF 323 kb]
(1642 دریافت)
| چکیده (HTML) (5072 مشاهده)
|
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
طب انتقال خون
انتشار: 1396/6/20
|
|
|
|
|
|
|
متن کامل: (5202 مشاهده) |
وضعیت مصرف خون در اعمال جراحی قلب
معصومه شهبازی1، آزیتا چگینی2، مینو احمدی‌نژاد3
چکیده
سابقه و هدف
تزریق خون و فرآورده‌های خونی یک بخش مهم در عمل جراحی قلب محسوب می‌شود. با وجود این که تعداد کمی از بیماران(20%-15%) نیازمند عمل جراحی قلب هستند اما بیش از 80% فرآورده‌های خونی در این نوع اعمال مصرف می‌شود. هدف از مطالعه، بررسی مصرف خون در جراحی قلب در یکی از بیمارستان‌های تهران بود.
مواد و روش‌ها
در یک مطالعه آینده‌نگر، 92 بیمار جراحی قلب به روش سرشماری از مهر94 تا اسفند 94 در بیمارستان شهید مدرس تهران بررسی شدند. میزان مصرف خون در هر یک از اعمال جراحی، ارتباط متغیرهای سن، جنس، میزان هموگلوبین، هماتوکریت و سطح بدن بیمار در دو گروه زنان و مردان و تاثیر آن‌ها بر میزان مصرف(PRBC) گلبول قرمز متراکم در هر دو گروه ارزیابی شد. اطلاعات این بیماران به کمک جداول فراوانی، آزمون کای‌دو، من‌ویتنی و نرم افزار 22 SPSS تحلیل شدند.
یافته‌ها
بیمارانی با هموگلوبین زیر gr/dL 11 و هماتوکریت کمتر از 33%، تعداد PRBC بیشتری دریافت کرده‌اند (010/0 p<). با کاهش مقادیر هموگلوبین و هماتوکریت، تعداد PRBC دریافتی حین عمل افزایش پیدا کرد(به ترتیب(001/0 p<) و (01/0 p<)). نوع عمل جراحی بر میزان مصرف خون مؤثر بوده و شایع‌ترین عمل جراحی در بین بیماران پیوند شریان کرونر(CABG)(6/71%) مشاهده گردید که از یک تا هفت واحد PRBC و با میانگین 3/3 واحد استفاده شده است.
نتیجه گیری
با افزیش مقدار هموگلوبین و هماتوکریت، میزان نیاز به تزریق خون در حین عمل جراحی کاهش می‌یابد و هر چه میزان مساحت سطح بدن از میانگین افزایش پیدا کند، میزان نیاز به تزریق خون کمتر می‌شود.
کلمات کلیدی: جراحی قلب، تزریق گلبول‌های قرمز، تزریق خون
تاریخ دریافت: 14/6/95
تاریخ پذیرش: 21/5/96
1- کارشناس ارشد هماتولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
2- مؤلف مسئول: متخصص بیهوشی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
3- متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
مقدمه
تزریق خون و فرآورده‌های خونی یک بخش مهم در عمل جراحی قلب محسوب می‌شود(1). با وجود این که تعداد کمی از بیماران(20%-15%) نیازمند عمل جراحی قلب هستند اما بیش از 80% از مقدار فرآورده‌های خونی در این نوع عمل مصرف می‌شود(2). خاصیت ذاتی اعمال جراحی قلب، رخدادهای خونریزی مکرر در طول و بعد از عمل جراحی و استفاده از سیستم گردش خون خارج پیکری(Extra corporeal circuit : ECC )، همگی دلایل آشکاری برای تزریق فرآورده‌های خونی در طی و پس از این عمل می‌باشد(3).
اگر چه دلایل زیادی برای تزریق خون در این نوع عمل جراحی وجود دارد، ولی سه دلیل اساسی شامل افزایش ظرفیت اکسیژن‌رسانی، بهبود وضعیت هموستاز و پشتیبانی حجمی و افزایش برون‌ده قلبی هستند(8-4). گر چه تزریق خون در این بیماران همراه با خطرهای اساسی از جمله: سکته قلبی، سکته مغزی، نقص کلیوی، ونتیلاسیون طولانی، فیبریلاسیون بطنی، افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان و افزایش خطر انتقال بیماری‌های ویروسی )به دنبال تزریق فرآورده های خونی) است. هم چنین میتواند بیمار را در معرض خطر واکنش‌های ناشی از انتقال خون، سرکوب ایمنی، پاسخ‌هـای التهابی سیستمیک و حتی مرگ قرار می‌دهد (11-9). به طوری که خطر مرگ مرتبط با تزریق خون 5/0% به ازای هر واحد تخمین زده شده است. شواهد اساسی وجود دارد که نشان می‌دهد مقدار فرآورده‌های خونی تزریق شده، اثر قابل توجهی بر هزینه‌های اضافی غیر مستقیم برای بیمارستان دارد. به این دلایل تزریق فرآورده‌های خونی یک چالش اساسی برای جراحان قلب می‌باشد(12-10، 3).
مطالعه‌های قبلی اعلام کرده‌اند که تزریق خون در بیماران جراحی قلب تحت تاثیر سن، جنسیت، وزن، مساحت سطح بدن(BSA)، هماتوکریت قبل از عمل، CABG (عمل جراحی پیوند شریان کرونر: Coronary Artery Bypass Grafting) قبلی، نقص‌های انعقادی، بیماری دیابت وابسته به انسولین و رخدادهای بالینی شدید می‌باشد(14، 13). با توجه به مصرف زیاد خون و فرآورده‌های خونی در اعمال جراحی قلب، بر آن شدیم تا وضعیت مصرف خون را در یکی از مراکز جراحی قلب بررسی نموده و تاثیر فاکتورهای پیشگویی کننده بر میزان نیاز به تزریق گلبول قرمز را ارزیابی نماییم.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه آینده‌نگر، 92 بیمار بزرگسال جراحی قلب به مدت 6 ماه، از مهر 94 تا اسفند 94 در بیمارستان شهید مدرس تهران بررسی شدند. این بیماران تحت اعمال جراحی قلب از نوع: عمل جراحی پیوند شریان کرونر(CABG: Coronary Artery Bypass Grafting)، تعویض دریچه میترال(MVR: Mitral Valve Replacement)، تعویض دریچه آئورت(AVR: Aortic Valve Replacement) و تعویض و یا ترمیم دریچه تریکوسپید و پولمونر(TVR: Tricuspid Valve Replacement or Repair)(Pulmonary Valve Replacement and Repair) یا ترکیبی از آن‌ها مانند (CABG-MVR,… ، CABG-AVR ، MVR-AVR) قرار گرفتند و تمامی بیماران، حین عمل جراحی تحت گردش خون خارج پیکری on-pump ، هیپوترمی(32-28 درجه) و کاهش فشار خون(70-50 میلی‌متر جیوه) بودند. سپس بیماران انتوبه وارد بخش مراقبت‌های ویژه شده و تحت دستورالعمل‌های آن مرکز با مانیتورینگ، درمان آرامبخش، ضد درد، اینوتروپ و داروهای وازواکتیو قرار گرفتند. میزان مصرف خون را در هر یک از اعمال جراحی و هم چنین میانگین و انحراف معیار را برای متغیرهای سن، جنس، میزان هموگلوبین، هماتوکریت و سطح بدن بیمار(:Body Surface Area BSA) در دو گروه زنان و مردان مورد مشاهده قرار داده و میزان مصرف گلبول قرمز متراکم PRBC را در هر دو گروه ارزیابی نمودیم. هم چنین میزان تزریق کیسه‌های PRBC و ارتباط آن با سن(بالای 60 سال و زیر 60 سال) و میزان هموگلوبین(کمتر و بیشتر از 11) را در 92 بیمار بررسی نمودیم. در این مطالعه میزان مصرف پلاسما و پلاکت مورد توجه قرار نگرفت. اطلاعات با استفاده از نرم‌افزارSPSS نسخه 22 و آزمون کای دو برای اطلاعات کیفی و آزمایش من‌ویتنی برای اطلاعات کمی و جداول فراوانی مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفت. متغیرهای پیوسته با میانگین ± انحراف معیار و متغیرهای گسسته به صورت توزیع فراوانی و درصد بیان شدند.
یافته‌ها
92 بیمار جراحی قلب در عرض 6 ماه مورد مطالعه قرار گرفتند که 25% (23 نفر) آن‌ها زن و بقیه 75% (69 نفر) مرد بودند. میانگین سنی این بیماران در گروه زنان 02/10 ± 30/57 سال و در گروه مردان 93/10 ± 55/58 سال، میانگین هموگلوبین gr/dL 2 ± 78/11برای زنان و gr/dL 9/1 ± 18/13 برای مردان، میانگین هماتوکریت 5/5 ± 96/36 برای زنان و 8/4 ± 43/40 برای مردان و میانگین BSA برای زنان 18/0 ± 70/1و برای مردان 24/0 ± 78/1 مشاهده شد (جدول 1).
بین تعداد کیسه‌های PRBC دریافتی در حین عمل با متغیرهای هموگلوبین]404/0- = OR و (3/2-4/0)- = 95% CI [ و هماتوکریت]384/0- = OR و (8/5-6/0)- = 95% CI [، در 92 بیمار همبستگی منفـی مشاهده شد (001/0 p<). به طوری که با افزیش مقدار هموگلوبین و هماتوکریت، میزان نیاز به تزریق خون در حین عمل جراحی کاهش می‌یابد. اما با بررسی این متغیرها در دو گروه زنان و مردان مشاهده شد که بین مصرف PRBC
گلبول‌های قرمز با متغیر هموگلوبین در زنان ارتباط معناداری مشاهده نمی‌شود در حالی که در گروه مردان این ارتباط معنادار بود(02/0 p =).
جدول 1: میانگین و انحراف معیار هموگلوبین، هماتوکریت، سن و BSA در 92 بیمار عمل جراحی قلب
| پارامتر |
انحراف معیار ± میانگین |
P value |
| زن |
مرد |
| هموگلوبین(gr/dL) |
2 ± 78/11 |
9/1 ± 18/13 |
006/0 |
| هماتوکریت(%) |
5/5 ± 96/36 |
8/4 ± 43/40 |
009/0 |
| سن(سال) |
02/10 ± 30/57 |
93/10 ± 55/58 |
531/0 |
| BSA (m2) |
18/0 ± 70/1 |
24/0 ± 78/1 |
034/0 |
هم چنین این ارتباط برای متغیر هماتوکریت در گروه مردان معنادار بود(006/0 p =). در حالی که در گروه زنان معنادار نبود. در این مطالعه بین مصرف PRBC و جنسیت ارتباط معناداری مشاهده نگردید که این اختلاف میتواند ناشی از تعداد کمتر زنان مورد مطالعه باشد. بین میزان مصرف PRBC در دو رنج سنی بالای 60 سال و پایین 60 سال در بین 92 بیمار اختلاف معناداری مشاهده نشد. هم چنین بین سن و میزان مصرف PRBCارتباط معناداری مشاهد نشد.
جدول 2: بررسی توزیع انواع اعمال جراحی قلب بر حسب واحد گلبول قرمز مصرفی در 92 بیمار بیمارستان شهید مدرس
| انواع اعمال جراحی |
میزان توزیع اعمال جراحی بر حسب درصد |
حداقل و حداکثر خون مصرفی بر اساس واحد |
میانگین واحد خون مصرفی به ازای هر بیمار
(انحراف معیار ± میانگین) |
| CABG |
6/71 |
2/1 ± 3/3 |
7-1 |
| AVR |
2/6 |
89/0 ± 4/3 |
5-3 |
| MVR |
6/8 |
39/1 ± 4/3 |
5-1 |
| CABG+AVR |
5/2 |
7/0 ± 5/6 |
7-6 |
| CABG+MVR |
5/2 |
0/0 ± 3 |
3-3 |
| AVR+MVR |
1/6 |
83/0 ± 8/2 |
4-2 |
| CABG+AVR+MVR |
5/2 |
7/0 ± 5/3 |
4-3 |
| جمع |
100 |
2/1 ± 2/3 |
7-1 |
در مقایسه بین تعداد PRBC مصرف شده حین عمل جراحی در گروه زنان با هموگلوبین بیشتر و کمتر از 11 و در گروه مردان با هموگلوبین بیشتر و کمتر از 14 اختلاف معناداری مشاهده نگردید. رابطه متغیر BSA با تعداد کیسه‌های PRBC مصرف شده حین جراحی قلب در دو گروه زنان و مردان مورد ارزیابی قرار گرفت که ارتباط معناداری بین تعداد کیسه‌های PRBC مصرف شده با متغیر BSA در دو گروه زنان و مردان مشاهده نشد. ولی درمقادیر بیشتر و کمتر از میانگین BSA با مصرف PRBC در هر دو گروه، ارتباط معنادارای مشاهده شد(033/0 p:). در کل 303 واحد کیسه گلبول قرمز(PRBC) در 92 بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفتند، استفاده شد. میزان مصرف ازیک تا هفت واحد متغیر بوده و میانگین مصرف PRBC ، 2/3 کیسه به ازای هر بیمار بود. هم چنین مشاهده شد که بین میانگین مصرف PRBC در عمل CABG-AVR در مقایسه با عمل CABG و AVR-MVR، تفاوت معناداری وجود دارد(به ترتیب 041/0 p= و 038/0 p=).
شایع‌ترین عمل جراحی در بین بیماران، CABG (6/71%) مشاهده گردید که از یک تا هفت واحد PRBC و با میانگین 3/3 واحد استفاده شده است. بیشترین میزان واحـد PRBC مصرفی در عمل جراحی CABG+AVR دیده شـد(جدول 2).
بحث
مطالعه حاضر نشان داد که میانگین مصرف کیسه PRBC به ازای هر بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرد، 2/1 ± 2/3 می‌باشد. هم چنین مشاهده شد که بین متغیرهای هموگلوبین، هماتوکریت و نوع عمل جراحی قلب(از نوع CABG-AVR) با میزان مصرف PRBC در 92 بیمار ارتباط معناداری وجود دارد. در حالی که بین متغیرهای سن، جنس و BSA با مصرف گلبول قرمز متراکم PRBC ارتباط معناداری وجود ندارد. مطالعه‌های مختلف میزان تزریق RBC آلوژنیک در بیمارانی که تحت عمل جراحی CABG قرار می‌گیرند را 100-8 درصد گزارش کرده‌اند(17-15). در این مطالعه میزان مصرف از حداقل یک تا هفت واحد مشاهده گردید ولی در تحقیق دیگری، این میزان از 0 تا 3/6 به ازای هر بیمار بوده که تمام زنان خون دریافت کرده ولی 9/64% مردها نیاز به تزریق فرآورده گلبول قرمز داشتند و 6/20% بیمارانی که تحت پمپ قلب ریوی on-pump قرار گرفته بودند، نیازی به خون پیدا نکردند(1). در این تنوع گسترده، میزان مصرف خون به عواملی هم چون تفاوت در میان جمعیت بیماران در مراکز مورد مطالعه، داروهای دریافتی قبل از عمل مانند داروهای ضد پلاکتی و ضد انعقادی و بسیاری از روش‌ها و فاکتورهای مرتبط با جراحی مرتبط می‌باشد(18، 17، 9). هم چنین گفته می‌شود که 10% تا 20% از بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند، حدود 80% از فرآورده‌های خونی را مصرف می‌کنند و بدین دلیل این نوع اعمال جراحی به عنوان گروه با خطر بالا شناسایی می‌شوند. بنابراین با شناسایی متغیرهایی که می‌توانند قبل از عمل جراحی میزان مصرف خون حین عمل جراحی را تا حدودی پیشگویی کنند، می‌توان برنامه‌ریزی‌های لازم جهت حفظ سلامت بیمار و به کار بردن روش‌های محافظت از ذخایر خونی را انجام داد و ازعوارض ناشی از تزریق آن تا حدود زیادی پیشگیری کرد(1). در این مطالعه ارتباط متغیرهای: جنسیت، هموگلوبین، هماتوکریت، سن، BSA و نوع عمل جراحی را با میزان مصرفPRBC در حین عمل جراحی قلب مورد ارزیابی قرار دادیم. یکی از عوامل تاثیر گذار بر مصرف PRBC در حین عمل، وجود آنمی قبل از جراحی می‌باشد. مطالعه‌های مختلفی نشان داده‌اند که آنمی قبل از عمل بیانگر نیاز به تزریق خون بیشتر در حین عمل جراحی قلب می‌باشد(20-18). در این مطالعه نیز ارتباط میزان هموگلوبین و هماتوکریت و مصرف PRBC بررسی گردید که مشاهده شد در هموگلوبین کمتر از 11 و هماتوکریت کمتر از 33% ، میزان مصرف کیسه‌های خون بیشتر است. هم چنین بین پارامترهای هموگلوبین و هماتوکریت با تعداد PRBCهای دریافتی حین عمل همبستگی منفی مشاهده شد و نشانه آن است که با افزایش مقدار این پارامترها(هموگلوبین و هماتوکریت)، نیاز به کیسه‌های PRBC در پیرامون عمل کاهش پیدا می‌کند. اما زمانی که پارامتر هموگلوبین را به طور اختصاصی‌تر برای گروه زنان (هموگلوبین کمتر و بیشتر از 12) و مردان(هموگلوبین بیشتر و کمتر از 14) تعریف کردیم، تفاوت معناداری در میزان مصرف کیسه‌های خون بین دو گروه زن و مرد دیده نشد. بر خلاف مطالعه‌های متعدد انجام شده که جنسیت را به عنوان یک فاکتور پیشگویی‌کننده برای مصرف کیسه‌های خونی بیشتر در نظر گرفته‌اند، نتایج حاصلـه از مطالعـه حاضر ایـن یافتـه را تاییـد نکـرد البته این اختلاف‌ها میتواند ناشی از تعداد کمتر زنان در این مطالعه باشد(22، 21، 18).
مطالعه‌های مختلف نشان داده‌اند که با افزایش سن میزان نیاز به تزریق خون نیز افزایش پیدا می‌کند (25-23). نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که بین افزایش سن و میزان مصرف PRBC ارتباط معناداری وجود ندارد و افزایش سن نمی‌تواند نیاز به مصرف کیسه‌های خون را طی عمل جراحی افزایش دهد. با توجه به آن که میانگین سنی در گروه زنان 02/10 ± 30/57 سال و در مردان 93/10 ± 55/58 سال دیده شد، شاید این نتایج به دلیل عدم وجود سنین بالاتر از 70 سال باشد و البته جهت ارزیابی‌های دقیق‌تر نیاز به مطالعه‌های بیشتری است.
سایر تحقیقات نشان دادند که افزایش سطح بدن میتواند منجر به کاهش دریافت کیسه‌های خونی در عمل جراحی قلب شود(27، 26). نتایج حاصل از این مطالعه نیز نشان داد که بین میزان نیاز به تزریقPRBC و BSA در دو گروه زنان و مردان ارتباط معناداری وجود ندارد. در حالی که در مقادیر بیشتر و کمتر از میانگین، این ارتباط در هر دو جنس معنادار می‌باشد(033/0 p=). یعنی هر چه میزان مساحت سطح بدن از میانگین افزایش پیدا کند، میزان نیاز به تزریق خون کمتر می‌شود و بر عکس. در مطالعه بهار آیدینلی و همکارانش 1500 نفر از بیماران جراحی قلب مورد مطالعه قرار گرفتند که متوسط سن آن‌ها 60 سال بوده و 71% آن‌ها مرد (1062بیمار) و بقیه 29%(438 بیمار) زن بودند. اکثریت تحت عمل جراحی CABG قرار گرفته بودند و هر چه میزان هموگلوبین آن‌ها پایین‌تر بود،
عوارض و حوادث بیشتری در بیماران مشاهده گردید(28).
در مطالعه دیگری که توسط المیستکاوی و همکارانش انجام شد، از 105 بیمار 71 نفر آن‌ها به بیشتر از دو واحد و 14 بیمار(3/13%) به بیش از 4 واحد PRBC نیاز داشتند که جنس زن، سن بالای 65 سال و 75/1 BSA< پیشگویی‌کننده‌های مؤثری در نیاز به تزریق خون و گلبول قرمز بودند(29). تحقیق فوق تنها بیماران جراحی قلب CABG را مورد بررسی قرار داده بودند ولی مطالعه حاضر در برگیرنده اعمال جراحی مختلف قلبی است و نشان داد زمانی که عمل جراحی قلب پیچیده‌تر(همانند CABG-AVR) باشد، میزان نیاز به مصرف PRBC بیشتر از عمل CABG به تنهایی می‌باشد.
در مطالعه‌ای که توسط فیلومنا و همکارانش در سال 2013 انجام شد، نشان دادند که از 502 بیماری که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفتند، تنها 62 نفر(12%) بیشتر از 3 واحد PRBC دریافت کرده بودند. آن‌ها این گروه را به عنوان گروه با دریافت خون بالا نام‌گذاری کردند. در این مرکز برای 199 بیمار(40%) هیچ خونی تزریق نشده و 241 بیمار(48%) یک تا سه واحد(12%) گلبول قرمز فشرده دریافت نمودند(30). میزان مصرف خون در مطالعه حاضر از حداقل یک تا حداکثر هفت واحد و بیش از سایر کشورها مشاهده گردید که میتواند به دلیل عدم استفاده از روش‌های مدیریت خون بیمار و اتولوگ قبل و حین جراحی باشد.
نتیجه‌گیری
این مطالعه نشان داد که با افزایش مقدار هموگلوبین و هماتوکریت، احتمال نیاز به تزریق خون در حین عمل جراحی کاهش می‌یابد و هر چه میزان مساحت سطح بدن از میانگین افزایش پیدا کند، میزان نیاز به تزریق خون کمتر می‌شود. شایع‌ترین عمل جراحی در بین بیماران(6/71%) CABG مشاهده گردید که از یک تا هفت واحدPRBC و با میانگین 3/3 واحد استفاده شده است.
|
|
| ارسال پیام به نویسنده مسئول |
|
|
|
| ارسال نظر درباره این مقاله |
|
|
|
