فصلنامه پژوهشی خون

   
    در شش ‌ماهه سال 92، 11593 واحد خونی کراس­مچ شد که 5707 واحد مصرف شدند، یعنی حدوداً 3/49% از واحدهای کراس­مچ شده، مصرف شدند. در سال 93، 24617 واحد خونی کراس­مچ شد که 13622 واحد مصرف شدند، یعنی حدوداً 3/55% از واحدهای کراس­مچ شده، مصرف شدند. میزان مصرف طی شش‌ماهه‌ سال 92، 5707 بود که در فصل‌های مختلف سال متفاوت بود؛ به‌ طوری ‌که واحدهای خون مصرفی در ماه شهریور 367 (4/6%)، مهر 571 (10%)، آبان 1196 (21%)، آذر 1327 (2/23%)، دی 1111 (5/19%) و بهمن 1135(9/19%) بودند.
    میزان مصرف طی سال 93، 13622 بود. مصرف واحدهای خونی در ماه اردیبهشت 1323 (6/9%)، خرداد 1396 (1/10%)، تیر 1113 (1/8%)، مرداد 1477 (7/10)، شهریور 1503 (9/10%)، مهر 1340 (7/9%)، آبان 1320 (6/9%)، آذر 1225 (9/8%)، دی 958 (9/6%)، بهمن 898 (5/6%) و اسفند 1252 (1/9%) بود. تعداد واحدهای خون کراس‌مچ شده و مصرفی بیمارستان شماره 1 در سال‏های 93-92 در ماه‌های مختلف در نمودار ترسیم‌ شده اسـت بـه ‌طـوری ‌کـه مـی­تـوان نسبـت C/T را به ‌صورت حدودی توسط این نمودار بررسی نمود(نمودار 1).     میزان مصرف در بخش‌های مختلف بیمارستان‌های شماره 1 و 2 در دوره هفده ماهه سال‌های 93-92 متفاوت بود(نمودار 2). بیشترین میزان مصرف خون در بخش اورژانس و کمترین میزان آن در بخش­های ENT و جراحی فک و صورت بود.
 
نسبت (C⁄T):
    بـه طور کلی نسبت C⁄T طی هفـده مـاه و در بخش‌های مختلف به شرح زیر بود: آی‌سی‌یو مغز، آی‌سی‌یو جنـرال، آی‌سی‌یو اعصـاب، داخلی گـوارش(3/1)، عفونی، اورژانس، اعصاب، غدد(5/1)، آی‌سی‌یو ریه، آی‌سی‌یو جراحی، داخلی کلیه(6/1)، داخلی ریه(8/1)، تروما(2/2)، اورولوژی، جراحی-1(7/2)، جراحی-2(9/2)، پیوند کلیه (1/3)، ارتوپدی(4/3)، جراحـی مغز(4)، توراکس(8/4)، ENT (6/5)، فک و صورت(4/10) و در بیمارستان شماره 2(4/1) بود. بیشترین نسبت C⁄T در 6 ماهه سال 92 متعلق به فصل شهریور، حدوداً 3/6 که بیشتر به بخش‌های ارتوپدی، تروما و اورژانس مربوط می‌شد.
    در سال 1393 بیشترین نسبت C⁄T متعلق به فصل بهمن حدوداً 7/2 بود که بیشتر به بخش‌های اورژانس، فک و صورت مربوط می‌شد. از کل تعداد واحدهای خونی مصرف ‌شده(19329)، نسبت C⁄T در تعداد 15601 واحد مصرف‌ شده (7/80%) بین 5/2-1، در تعداد 3675 واحد(19%)، 8-6/2 و در تعداد 53 واحد (3/0%) که مربوط به بخش فک و صورت و ENT می‌شد، 14-8 بود (جدول 1).
    بر اساس یافته­های به‌ دست‌آمده کمترین نسبت C⁄T در بخش­های داخلی و ICU و بیشترین نسبـت در بخـش‌های جراحی به خصوص فک و صورت، توراکس، ENT ، جراحی مغز، ارتوپدی و پیوند کلیه بود.
بحث
    نسبت کراس‌مچ به تزریق خون(C/T) یکی از شاخص‌های مهم در بررسی مصرف خون می‌باشد که اولین بار توسط بورال و همکارانش پیشنهاد شده است. نسبت 5/2 برای استفاده مطلوب از خون توصیف شده است. به‌ عبارت ‌دیگر نسبت C/T بالاتر از 5/2 نشانگر این است که نصف کمتر از خون‌های کراس ‌مچ شده تزریق‌شده‌اند. هم چنین در مطالعه‌های متعددی که به بررسی این نسبت پرداخته‌اند، مشخص گردیده است که در بخش‌های مختلف بیمارستان این نسبت متفاوت است(12، 11، 9، 3). در مطالعه­ حاضر، نسبت C⁄T طی هفده ماه 9/1 بود و از 36210 واحد خون کراس‌مچ شده، حدود 19329 واحد خون مصرف شد که حدود 4/53% از خون­های کراس­مچ شده را در برمی‌گرفت. این نسبت C⁄T در سال 93، 8/1 بود که نسبت به سال 92 که 2 بود، در حد 2/0 کاهش داشت و به ‌طور کلی این شاخص در مقایسه با عدد استاندارد وضعیت مطلوبی داشت اما ایده‌آل نبود. این نسبت در بین بخش­های مختلف تفاوت قابل‌توجهی داشت، به خصوص در بخش‌های جراحی هم چون توراکس، جراحی مغز، ارتوپدی، فک و صورت، پیوند کلیه و ENT بالا و بسیار بیشتر از حد استاندارد بود که حاکی از الگوی نامناسب درخواست خون در اعمال جراحی انتخابی و عدم مدیریت خون بیمار(PBM = Patient Blood Management) است. اغلب مطالعه‌هایی که در این زمینه انجام ‌شده‌اند، درخواست بی‌رویه خون و فرآورده خونی و نیز عدم مصرف آن‌ها در بسیاری از اعمال جراحی را نشان می­دهد. مطالعه­ شهرام کرمی نشان داد که در مالتیپل تروما، تروما به سر، ترومای نافذ، جراحی‌های ماژور و مینور، کلیه اعمال جراحی ارتوپدی، جراحی اعصاب، جراحی فک و صورت و اعمال جراحی نسبت C⁄T بیشتر از 5/2 بود(1). در مطالعه‌ای که توسط عباسی وش و همکارانش بر روی اعمال جراحی انتخابی انجام شد، نسبت C⁄T نیز بالا و حدود 8/7 بود (13)؛ هم چنین مطالعه خشایار اعلم که بر روی اعمال جراحی انجام شد، نسبت C⁄T نیز بالا (5/21) بود و تنها 7/4% از خون‌های کراس­مچ شده مورد استفاده قرار گرفت(14). در نتایج تحقیق احمد قره‌باغیان، شاخص کلی C/T، 9/1 بود و نشان دادند که بیشترین درخواست از بخش­های جراحی است و در جراحی الکتیو 84% درخواست‌های PC به تزریق منتهی نشدند(15). بر خلاف این مطالعه‌ها در مطالعه امین رضا نیک‌پور شاخص کلی C/T در بیمارستان­های آموزشی شهر کرمان، 33/1 بود؛ هم‌چنین در بیمارستان­های مورد مطالعه، بیشترین C/T مربوط به بخش مغز و اعصاب با 23/2 و بهترین  C/T مربوط به بخش­های چشم و روماتولوژی با میزان 1 بود(16). در دیگر گزارش انجام ‌شده توسط اعلاء­، میزان C/T ، 01/2 محاسبه گردیده بود که آن‌ها نیز از نتیجه راضی بودند(17).
    حسین خوشرنگ در سال 2010 نشان داده که برای 5/97% از بیماران، کراس‌مچ انجام شده، و 5/8% این بیماران حین عمل جراحی و 8/10% طی 72 ساعت بعد از عمل جراحی خون دریافت کردند. آن‌ها هم چنین دریافتند که بین میزان هموگلوبین قبل از عمل و احتمال تزریق خون ارتباط مستقیم وجود دارد و نسبت C⁄T نیز از نسبت‌های مهم احتمال تزریق خون در اعمال جراحی می‌باشد(2). از راه‌کارهایی که می­توان جهت کاهش کراس‌مچ­ها استفاده کرد، دستورالعملی است که برای تزریق خون استفاده می‌شود، که بر اساس این دستورالعمل بیمار در عمل جراحی بدون خونریزی و یا بدون بستری در بیمارستان نباید بیشتر از  g/L70 ، برای عمل جراحی قلبی- عروقی بیشتر از g/L 80 و در بیماران عفونی بیشتر از g/L100 باشد(18). حتی در مطالعه‌ای که توسط سوآروپا و همکارانش انجام شد، میزان هموگلوبین را کمتر در نظر گرفتند و توانستند میزان ترانسفیوژن‌ها را کاهش دهند(18). در برخی از اعمال جراحی که احتمال تزریق خون کمتر از 5/0 واحد است، می‌توان از سیستم تعیین گروه خونی و غربالگری آنتی­بادی استفاده کرد و چنانچه در حین عمل جراحی نیاز به تزریق خون پیدا شد، واحدهای خون سازگار با بیمار ازنظر Rh وABO انتخاب‌شده و یک کراس‌مچ فوری انجام گیرد. این عملکرد، هم نسبت C/T را کاهش می‌دهد و هم سرعت آماده‌سازی خون را افزایش می‌دهد. در نهایت برای آن دسته از اعمال جراحی که نیاز به تزریق خون هست، خون به‌ صورت کراس‌مچ با توجه به میزان پیشنهادی از جدول MSBOS ذخیره می‌شود(19). MSBOS جدولی جهت تخمین میزان واحد خون مورد نیاز در اعمال جراحی است. این جدول به‌ وسیله‌ ثبت تعداد واحدهای خونی کراس­مچ شده(C) و تعداد واحدهای خونی تزریق‌شده(T) و بررسی نسبت واحدهای خونی کراس­مچ شده به تزریق‌شده(C/T) تدوین می‌شود. بدین طریق می‌توان تعداد واحدهای خون موردنیاز برای هر نوع عمل جراحی را در 80% بیماران تخمین زد. هر بیمارستانی می‌تواند یک جدول بر اساس داده‌های خویش طراحی نماید که جهت رسیدن به این هدف، یک بازه‌ زمانی شش‌ماهه و یا جمع‌آوری کافی داده نیاز هست. این جدول بر اساس چگونگی مصرف، مدیر پزشکی بانک خون، کادر جراحان و متخصصان بیهوشی، نوع عمل جراحی و جمعیت­های بیماران متفاوت است و نیاز به همکاری نزدیک این گروه‌های پزشکی می‌باشد(4، 3).
    آزمون غربالگری یا آشکارسازی آنتی­بادی (Antibody Screening) جهت بررسی حضور و تعیین هویت آنتی­بادی علیه آنتی­ژن­های گلبول قرمز است تا بدین ‌وسیله از واکنش­های احتمالی حین تزریق جلوگیری شود. جهت انجام این آزمون از اتو کنترل جهت بررسی حضور اتوآنتی‌بادی(آنتی­بادی برعلیه آنتی­ژن­های خودی) و از پانل­های O سلولی با آنتی­ژن­های مشخص جهت بررسی حضور آلوآنتی‌بادی(آنتی­بادی برعلیه آنتی­ژن­هایی که غیرخودی)، استفاده می­شود. مشخصات آنتی­ژنی هر سری از سلول­های پانل(Panel cell) در جدول ضمیمه آن (Antigram) فهرست شده است. در واقع اساس این آزمایش، کومبس غیرمستقیم بوده که باعث مشخص شدن وجود یا عدم وجود آنتی‌بادی ناخواسته می­شود. این آنتی‌بادی حائز اهمیت بالینی است و توانایی تخریب گلبول قرمز را بعد از تزریق گلبول قرمز ناسازگار دارند. پس از مقایسه نتایج حاصل از آنتی­گرام مربوطه، نوع آنتی­بادی تشخیص داده می­شود. به دنبال شناسایی آنتی­بادی، واحد خونی جهت تزریق استفاده می­شود که آنتی­ژن مورد نظر واکنش‌دهنده با آنتی‌بادی موجود در سرم را نداشته باشد و بانک خون با تعیین نوع آنتی­بادی، 1 تا 2 واحد گلبول قرمز آنتی­ژن منفی فراهم نموده و انجام کراس­مچ آنتی­گلوبین ضروری است و چنانچه آنتی­بادی علیه گلبول قرمز دیده نشد هیچ خونی ذخیره نمی­شود(4). غربالگری آنتی‌بادی می‌تواند تا 99% جلوی تزریق خون ناسازگار را بگیرد؛ تعیین گروه و غربالگری توأم با کراس­مچ فوری می‌تواند جایگزین مناسبی برای روش‌های قدیمی‌تر باشد. از فواید روش غربالگری نسبت به کراس‌مچ، کاهش رزرو بیش ‌از حد خون، کاهش موارد هدر رفتن خون به علت اتمام کورد کیسه، کاهش نسبت کراس‌مچ به تزریق خون  (C/T)، کاهش هزینه نیروی انسانی و مواد آزمایشگاهی، افزایش دقت به علت کاهش حجم کار، افزایش بازدهی و سرعت آماده‌سازی خون در موارد اورژانس می­باشد(9).
    محدودیت‌های ذخایر خونی و اثرات نامطلوب و زیان‌آور تزریق خون باعث شدند تا برنامه‌ها و سیاست‌هایی جهت مدیریت خون بیمار تدوین شود. در مطالعه‌ای در بیمارستان رسول اکرم تهران، میزان زیاد و نامطلوب حجم خون‌های رزرو شده برای اعمال جراحی را به ‌طور عمده به ناآگاهی پرسنل، بیمارستان و عدم همکاری بین آن‌ها و نبود دستورالعمل منسجم برای رزرواسیون و درخواست خون نسبت داده است(20). در مطالعه­ احمد قره­باغیان، یکی از مشکلات را عدم آگاهی پزشکان و پرستاران از نحوه درخواست و سفارش مناسب خون و فرآورده­های خونی، واکنش­های نامطلوب تزریق خون، آماده‌سازی و اصول ذخیره‌سازی و انتقال ترکیبات پلاسمایی و خونی می­دانند(21).
    اتلاف 12 درصدی خون و فرآورده­های آن و نیز تحمیل هزینه‌های ناشی از اتلاف در بیمارستان­های شهرستان اهواز، لزوم ارائه آموزش­های لازم در زمینه نحوه درخواست خون و نیز حفظ زنجیره سرد حین حمل ‌و نقل را می­رساند(22). هموویژیلانس (مراقبت از خون) یک سیستم نظارت در کل زنجیره انتقال خون از زمان جمع‌آوری خون از اهداکنندگان تا تزریق آن به گیرنده خون می‌باشد که اجرای آن سبب ارتقاء کیفیت خدمات، ارتقاء ایمنی و بهبود وضعیت سلامت جامعه می‌گردد. با استقرار آن و افزایش سطح آگاهی پزشکان و پرستاران و آشنایی با فرآورده‌های خونی و اندیکاسیون‌های مهم تزریق فرآورده‌ها از لحظه‌ تجویز و درخواست خون، تکمیل فرم، نحوه تزریق و شناخت عوارض و درمان آن و هم چنین نحوه صحیح نگهداری فرآورده‌های خونی و برگزاری منظم کمیته‌های بیمارستان به‌منظور ارزیابی و انجام اقدامات اصلاحی، گام‌های بسیار ارزشمند باهدف بهبود کیفیت خدمات و افزایش رضایت‌مندی و نیز مدیریت خطر و ارتقاء ایمنی بیمار است که امید است با اجرای نظام هموویژیلانس در تمام بیمارستان­های کشور، قدم‌های اساسی جهت ارتقاء سلامت جامعه برداشته شود.
    از آن جا که بیشترین میزان مصرف ذخایر خونی در اعمال جراحی است و پرسنل درمانی، نقش مهمی در کاربرد ایمن خون و فرآورده‌های آن دارند، می‌توان به‌ وسیله آموزش­های مدون و کارگاه­های آموزشی، همکاری قوی‌تر بین تیم‌های جراحی- بیهوشی و بانک خون ونیز تشکیل کمیته انتقال خون بیمارستانی به ‌منظور نظارت بر نحوه درخواست و مصرف فرآورده­های خونی، میزان مصرف خون‌های آلوژنیک را کاهش داد(23). اهمیت چنین برنامه‌هایی به‌منظور مقابله با افزایش هزینه­های درمان توسط کمیسیون مشترکی در سال 2011 شناخته شد که در نتیجه‌ آن رهنمودهایی جهت مدیریت فرآیندهای درخواست و مصرف خون منتشر گردید(24).
 
نتیجه‌گیری
    در مقایسه مطالعه‌های مختلف با یکدیگر، می‌توان به تناقض­های موجود در وضعیت درخواست و مصرف خون در کشور پی برد و به نظر می‌رسد که الگوی سفارش‌دهی متفاوت است و با استانداردهای جهانی مطابقت ندارد؛ بنابراین ضروری است که نحوه درخواست‌ها و مصرف خون و فرآورده‌های خونی بررسی شوند و رهنمودهایی وضع شود. پیشنهاد می‌شود که روش‌های مدیریت مصرف خون انجام پذیرد و میزان مصرف خون و فرآورده‌های خونی در آینده مورد ارزیابی قرار گیرد تا بتوان نسبت C⁄T را به حد ایده‌آل رساند. مدیریت خون بیمار(PBM) متکی بر سه راهبرد اصلی در طول مراقبت از بیمار شامل: مدیریت کم‌خونی و بهینه کردن خون‌سازی؛ به حداقل رساندن از دست دادن خون و بهینه‌سازی پاسخ فیزیولوژیک به کم‌خونی در پاسخ به درمان مؤثر است(25). حوزه‌ مدیریت خون بیمار گسترده است و مراحل مختلفی را دربر می‌گیرد که می‌توان با به ‌کارگیری آن‌ها خون بیمار را مدیریت کنیم تا از مصرف خون آلوژن جلوگیری شود و بدین ترتیب استفاده­ بهینه از ذخایر خونی و ارتقا سلامت گیرنده خون را خواهیم داشت(27، 26، 8-6).
 
تشکر و قدردانی
    بدین‌ وسیله از همکاری معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز، مسئولین بانک خون و بخش­های تخصصی مراکز درمانی شرکت کننده در این بررسی در تبریز و آقای مهدی طالبی صمیمانه تشکر می­گردد.