چکیده سابقه و هدف بیماران تالاسمی به تزریق مکرر خون نیاز دارند و در معرض خطر ابتلا به هپاتیت C هستند. بالا بودن فراوانی این ویروس در جمعیت تالاسمی، عوارض سنگین ناشی از آلودگی با آن و اهمیتی که تعیین تیپ ویروس در درمان آلودگی دارد، از دلایل انجام این تحقیق بود. این مطالعه با هدف شناسایی آلودگی مزمن در بیماران تالاسمی و تعیین تیپ‌هایی از ویروس که این گروه با آن آلوده هستند، انجام گرفت. مواد و روش‌ها در یک مطالعه توصیفی، 120 بیمار تالاسمی anti-HCV مثبت در دو شهر تهران و آمل بررسی شدند. پس از توالی‌یابی محصولات PCR ، تعیین تیپ نمونهها با رسم درخت فیلوژنتیک صورت گرفت. یافتهها توسط آزمون‌های کای‌دو، t و دقیق‌فیشر و 22 SPSS تجزیه و تحلیل شدند. یافتهها نتایج به دست آمده نشان داد 67 (8/55%) بیمار از نظر RNA ویروس مثبت بودند، از این بیماران 34 (3/28%) بیمار از تهران و 33 (5/27%) بیمار از شهر آمل بودند. از 67 سویه ویروس، توانستیم 65 مورد را تعیین تیپ کنیـم. از ایـن نمونههـا 35 (8/53%) بیمـار تیپa1، 20 (7/30%) بیمار تیپ a3، 9 (8/13%) بیمار تیپb 1و 1 (7/1%) بیمار با تیپ a4 آلوده بودند. نتیجه گیری اعمال راه‌کارهایی که بتوان بیماران تالاسمی مبتلا به عفونت مزمن در مراکز تالاسمی را شناسایی کرد، ضروری میباشد. از آن جایی که تیپ 1 این ویروس به درمان رایج انترفرون و ریباورین در مقایسه با تیپهای 2 و3 با درصد پایین‌تری پاسخ میدهد، غالب بودن تیپ 1 در بین بیماران تالاسمی در درمان بیماران دارای اهمیت خاصی است. کلمات کلیدی: ویروس هپاتیت C، ژنوتیپ، تالاسمی
تاریخ دریافت : 22/2/95 تاریخ پذیرش: 12/7 /95
1- دانشجوی کارشناسی ارشد ویروس‌شناسی ـ دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران 2- فوق تخصص هماتولـوژی و انکولـوژی کودکـان ـ دانشیار مرکـز تحقیقـات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و درمانگاه تالاسمی ـ تهران ـ ایران 3- فوق تخصص گوارش و کبد ـ بیمارستان فیروزگر ـ تهران ـ ایران 4- پزشک عمومی ـ مرکـز تحقیقـات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و درمانگاه تالاسمی ـ تهران ـ ایران 5- PhD آمار و اپیدمیولوژی ـ استاد دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران 6- مؤلف مسئول: PhD میکروب‌شناسی پزشکی ـ دانشیار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 6446
مقدمه یکی از گروههای در معرض خطر از نظر ابتلا بهHCV (Hepatitis C Virus) ، دریافت‌کنندگان مکرر خون از جمله بیماران تالاسمی هستند(2، 1). طبق گزارشها حدود 18% بیماران تالاسمی در کشور ما آنتی‌بادی علیه ویروس هپاتیت C دارند. این رقم خیلی بالاتر از فراوانی 5/0 درصدی آنتی‌بادی علیه این ویروس در جمعیت عمومی کشور میباشد(3). دریافت خون غربال نشده در گذشته فاکتور خطر اصلی عفونت HCV در این بیماران بوده است ولی بروز موارد جدید آلودگی ناشی از این فاکتور خطر پس از سال 1375 یعنی از زمان آغاز طرح غربالگری خون از نظر آنتی‌بادی علیه HCV در ایران کاهش یافته است(4). 80%-50% بیماران مبتلا به عفونت حاد HCV به هپاتیت مزمن دچار میشوند و 20% آنها در مدت 10 تا 20 سال به سیروز کبدی و 5 % موارد سیروز کبدی به بیماری کشنده هپاتوسلولار کارسینوما منجر میشود. به علاوه در دسترس نبودن واکسن مناسب و مشکلات مربوط به درمان، ویروس هپاتیت C را به یک مشکل جهانی تبدیل کرده است. از این رو مطالعه و تحقیق به منظور شناسایی افراد مبتلا به HCV مزمن به منظور جلوگیری از انتقال ویروس و درمان مؤثر بیماران آلوده ضروری است. به علاوه از آن جایی که تصمیم‌گیری در مورد مدت درمان و دوز داروهای تجویزی به تیپ ویروس بستگی دارد لازم است ژنوتیپ ویروسی که فرد با آن آلوده میباشد، تعیین شود(5).
مواد و روش‌ها در این مطالعه توصیفی، 120 بیمار تالاسمی که از نظر آنتی‌بادی علیه HCV مثبت بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. این نمونهها از بیماران تالاسمی شهر تهران(60 نمونه) و آمل(60 نمونه) که دارای جمعیت بالایی از بیماران تالاسمی هستند، انتخاب شدند. از هر یک از بیماران اطلاعات مربوط به نام و نام خانوادگی، سن، تعداد دفعات دریافت خون، زمان تشخیص آلودگی، درمان در رابطه با هپاتیت C ، دریافت خون از خارج کشور از طریق پرسش از خود بیمار و هم چنین با مراجعه به پرونده آنها جمع‌آوری شد. به منظور استخراج RNA ویروس از کیت QIAamp Viral RNA Purification استفاده شد. ابتدا به نمونه پلاسمای بیماران، بافر AVL واجد RNA حامل اضافه شد و پس از لیز، نمونهها در ستون QIAamp Mini بارگذاری شدند. پس از دو مرحله شستشو، برای RNA به دست آمده، با استفاده از کیت One Step RT-PCR کیاژن، ساخت cDNA و سپس PCR انجام شد. آغازگرهای مورد استفاده شامل آغازگر جلو برنده مربوط به جایگاه 7958 – 7935 و آغازگر معکوس مربوط به جایگاه 8273-8250 از ژن NS5B بودند(6). محصولات PCR قطعاتی در حدود 338 نوکلئوتیدی هستند، که پس از انجام الکتروفورز و خالص‌سازی، آنها را توالی‌یابی کردیم. توالیهای به دست آمده را در کنار توالیهای موجود در ژن بانک قرار داده و با استفاده از برنامه مگا 6 درخت فیلوژنتیک(با استفاده از الگوریتم UPGMA و روش kimmura 2) دندروگرام برای ناحیه NS5B رسم شدند. اطلاعات به دست آمده از پرسش‌نامه‌‌های بیماران مورد مطالعه به همراه نتیجه آزمایش PCR و تیپ سویههای جدا شده از بیماران با استفاده از درخت فیلوژنتیک، در برنامه 22 SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. ارتباط بین مارکرهای ویروسی با هر یک از متغیرهای کیفی با استفاده از آزمون‌های آماری کای‌دو و دقیق فیشر و با هر یک از متغیرهای کمی با استفاده از آزمون t-test ارزیابی شدند. p-value کمتر از 05/0 به عنوان ارتباط معنادار بین داده‌های دو متغیر در نظر گرفته شد.
یافتهها از 120بیمار دارای آنتی‌بادی علیه ویروس هپاتیت C ، نتیجه آزمایش PCR67 بیمار(8/55%) مثبت بود. میانگین سن بیماران 7 ± 6/24 سال بود و در گروه سنی 21-11 سال بیشترین فراوانی دیده میشد. بیشتر بیماران قبل از سال 1375 دریافت خون را شروع کرده بودند(سالی که طرح غربالگری خونها از نظر ویروس هپاتیت C آغاز شد)(جدول 1). آنالیز آماری برای یافتن فاکتورهای خطر مرتبط با مثبت شدن آزمایش PCR بیماران تالاسمـی نشـان
جدول 1: مجموعه اطلاعات بیماران تالاسمی مورد مطالعه بر حسب نتیجه PCR
PCR -
PCR +
OR
p value
تعداد نمونه
53 (17/44)
67 (83/55)
-
-
جنس
زن
28 (83/52)
27 (30/40)
659/1 (434/3-802/0)
919/0
مرد
25 (17/47)
40 (70/59)
نوع تالاسمی
ماژور
49 (45/92)
60 (55/89)
429/1 (157/5-395/0)
753/0
اینترمدیا
4 (55/7)
7 (45/10)
طول دوره درمان
180 ماه ≤
14 (42/26)
12 (91/17)
634/1 (94/3-68/0)
263/0
180 ماه >
39 (58/73)
55 (09/82)
تعداد واحد خون دریافتی
300 واحد ≤
15 (30/28)
26 (81/38)
622/0 (349/1-287/0)
228/0
300 واحد >
38 (70/71)
41 (19/61)
HCV برای درمان
بله
32 (38/60)
41 (19/61)
966/0 (021/2-462/0)
927/0
خیر
21 (62/39)
26 (81/38)
اولین واحد خون دریافتی
قبل از سال 1375
52 (12/98)
59 (10/88)
295/0 (588/1-055/0)
239/0
بعد از سال 1375
1 (88/1)
8 (90/11)
سابقه خالکوبی
دارد
0 (0)
3 (48/4)
828/1 (15/2-55/1)
254/0
ندارد
53 (100)
64 (52/95)
سابقه اسپلنکتومی
دارد
28 (83/52)
41 (19/61)
71/0 (743/1-342/0)
357/0
ندارد
25 (17/47)
26 (81/38)
شهر
تهران
27 (94/50)
33 (25/49)
622/0 (349/1-287/0)
500/0
آمل
26 (06/49)
34 (75/50)
میانگین سنی(سال)
1/2 ± 7/23
8/0 ± 1/24
-
-
میانگین دوره درمان(ماه)
3/11 ± 2/232
12 ± 1/246
-
-
میانگین واحد خون دریافتی
9/36 ± 478
4/30 ± 1/422
-
-
داد که سن بیمار، مذکر یا مؤنث بودن، داشتن سابقه اسپلنکتومی، مدت زمان دریافت خون(کمتر از 180 ماه یا بیشتر از 180 ماه)، تعداد واحدهای خون دریافتی، سابقه دریافت خون قبل از 1375 یا پس از آن، سابقه خالکوبی، نوع بیماری تالاسمی با افزایش شانس مثبت شدن آزمایش PCR مرتبط نمیباشند. با آنالیز سکانس ناحیه NS5B از 67 سویه HCV توانستیم 65 مورد را تعیین تیپ و دسته‌بندی کنیم و در مجموع 4 ساب‌تایپ a1، b1، a3 و a4 مشاهده شد. از نمونههای تیپ شده، 35 (8/53%) بیمار با ساب‌تایپ a1 و پس از آن 20 بیمار (7/30%) با ساب‌تایپ a3 ، 9 بیمار (8/13%) با ساب‌تایپ b1 و 1 بیمار (7/1%) با ساب‌تایپ a4 آلوده بودند. توزیع ژنوتیپها در دو شهر تهران و آمل در جدول 2 نشان داده شده است. درخت فیلوژنتیک رسم شده از نمونههای سکانس شده، برای بررسی بهتر به 3 دندروگرام تقسیم شدند. دندروگرام 1، 35 توالی ساب‌تایپ a1 از بیماران تالاسمی مورد مطالعه به همراه 35 توالی از منابع اطلاعاتی ژن بانک و EMBL را در بر میگیرد. در این دندروگرام 22 نمونه از بیماران مورد مطالعه در 10 کلاستر قرار گرفتهاند. دندروگرام شماره 2 ، از 9 توالی ساب‌تایپ b1 از بیماران تالاسمی و 9 توالی رفرانس ساب‌تایپ b1 از ژن بانک تشکیل شده است.
جدول 2: توزیع و درصد ساب‌تایپ ویروس هپاتیت C در بیماران PCR مثبت مورد مطالعه در دو شهر تهران و آمل
شهر
تهران
آمل
فراوانی (درصد)
نتیجه آزمون
ساب‌تایپ
فراوانی (درصد)
فراوانی (درصد)
a 1
16 (7/45)
19 (3/54)
35 (100)
دقیق فیشر
b 1
8 (9/88)
1 (1/11)
9 (100)
a 3
7 (35)
13 (65)
20 (100)
a 4
1 (7/1)
-
1 (100)
21/0 p=
جمع
32 (2/49)
33 (8/50)
65 (100)
دندروگرام 1 : بر اساس 330 نوکلئوتید ناحیه NS5B ویروس هپاتیت C ساب‌تایپ a1 رسم شده است. بر روی دندروگرام سویههای مربوط به بیماران تالاسمی مورد بررسی در این تحقیق با نشان دایره مشخص شده است و سویههای رفرانس ایران و سایر نقاط جهان با شماره accession number و سپس نام کشوری که سویه رفرانس از آن جا شده است ذکر شدهاند. این اطلاعات از ژن بانک و EMBL به دست آمده است.
دندروگرام 2: 9 بر اساس 330 نوکلئوتید ناحیه NS5B ساب‌تایپ b 1 ویروس هپاتیت C رسم شده است. سایر توضیحات این دندروگرام مشابه دندروگرام 1 میباشد.
دندروگرام 3: بر اساس 330 نوکلئوتید ناحیه NS5B ساب‌تایپ a3 ویروس هپاتیت Cرسم شده است. سایر توضیحات این دندروگرام مشابه دندروگرام 1 میباشد.
در این دندروگرام 5 نمونه از بیماران مورد مطالعه در 4 کلاستر قرار گرفته است. دندروگرام 3 ، 20 توالی ساب‌تایپ a3 از بیماران تالاسمی و 13 توالی از ژن بانک را در بر میگیرد. 13 نمونه از بیماران تالاسمی متعلق به ساب‌تایپ a3 در 7 کلاستر قرار گرفتهاند.
بحث با توجه به مشکلات بهداشتی که ویروس هپاتیت C در ایران و سایر مناطق دنیا ایجاد کرده است، شناسایی بیماران مبتلا به هپاتیت C از جمله بیماران تالاسمی به منظور جلوگیری از انتقال ویروس و بروز موارد جدید آلودگی امری ضروری است. به اندازه شناسایی افراد آلوده، درمان مطابق با روش‌های استاندارد به منظور افزایش پاسخهای پایدار نسبت به ویروس لازم میباشد(7). برای تحقق اهداف فوق این بررسی بر روی بیماران تالاسمی آنتی‌بادی مثبت انجام شد. یافتههای این مطالعه، رابطه معناداری بین فاکتورهای خطر با مثبت شدن آزمایش PCR نشان نداد (جدول 1). دلیل معنادار نبودن فاکتورهای فوق در بین بیماران مثبت و منفی، این است که بیماران PCR مثبت که در حال حاضر، آلودگی با ویروس را دارند و بیماران منفی که در حال حاضر عفونت در جریان را ندارند، شانس مواجهه یکسانی را با ویروس داشتهاند و هر دو گروه با ویروس آلوده شدهاند ولی در گروهی از آنها سیستم ایمنی میزبان توانسته بدن بیمار را از آلودگی پاک کند و در گروه دیگر پاسخ ایمنی میزبان آن قدر قوی نبوده که بتواند عفونت را پاک کند. فاکتوری که در جدول 1 جلب توجه میکند، سابقه درمان با اینترفرون است. همان طور که مشاهده میشود، از 120 بیمار 47 بیمار تحت درمان قرار نگرفتهاند و از این بین، 21 بیمار(6/39%) از عفونت خود به خود پاک شدهاند. این درصد از میزان مورد انتظار بیشتر است ولی به درصدگزارش شده از پاک شدگی خود به خود از بیماران تالاسمی سایر مناطق دنیا نزدیک است. بیماران تالاسمی اکثراً دریافت خون را در سنین خیلی پایین(حتی چند ماهگی) شروع میکنند و در موارد بیشتری، آلودگی در این شرایط سنی به پاک شدگی خود به خود منجر میشود(8). در این بررسی، 67(8/55%) بیمار از 120 بیمار تالاسمی، از نظر آنتی‌بادی علیه ویروس هپاتیت C مثبت شدند. این مقدار از فراوانی 83% گزارش شده از ایتالیا کمتر و از فراوانی 43% تایوان، 5/34% لبنان و 51% گزارش شده از عمان بیشتر است(12-9). یافتههای این تحقیق نشان داد ژنوتیپ غالب بین بیماران تالاسمی مورد بررسی تیپ 1 با فراوانی 7/67% بود. توزیع ژنوتیپ غالب در این بررسی با مطالعه انجام شده توسط دکتر علویان و همکاران در سال 2009 بر روی 280 بیمار تالاسمی ایران که ژنوتیپ 1 را تیپ غالب اعلام کردهاند، مشابه میباشد(13). مطالعهای در کشور یونان بر روی جمعیت تالاسمی نیز تیپ 1 را ژنوتیپ غالب اعلام کرده است(14). ولی تیپ غالب گزارش شده از کشورهای هند با فراوانی 45%، تیپ a 3 و a 4 در لبنان با فراوانی 53%-34% متفاوت میباشد(16، 15). همان طور که نتایج حاضر نشان میدهند، اگر چه سابتایپهای a1 در هر دو شهر تهران و آمل تیپ غالب میباشد ولی فراوانی ساب‌تایپ a3 در آمل تقریباً دو برابر فراوانی این ساب‌تایپ در تهران و فراوانی ساب‌تایپ b1 در شهر تهران 8 برابر فراوانی آن در آمل میباشد و ساب‌تایپ a4نیز فقط در شهر تهران مشاهده شد. رسم دندروگرام مربوط به این ساب‌تایپ(دندروگرام در مقاله نشان داده نشده است)، نشان داد سویه a4 جدا شده از بیمار تالاسمی مورد بررسی در این مطالعه بیشترین شباهت را به ایزوله M7284N از کشور کامرون دارد. چندین فاکتور میتواند مسئول اختلاف در توزیع و فراوانی سابتایپهای ویروس در دو شهر تهران و آمل باشد. اولاً 25% از بیماران آلوده به HCV قبل از این که در تهران شروع به درمان کنند، در شهرهای دیگر و یا خارج از کشور به مدت چندین سال خون دریافت کردهاند، مثل بیماری که به تیپ a 4 آلوده است. ثانیاً به علت تقاضای زیاد خون در شهر تهران، استفاده از خونهای ارسالی از شهرهای دیگر اجتناب ناپذیر است. این امر میتواند به ورود سابتایپهای مختلف HCV در تهران منجر شده باشد. مقایسه توزیع و فراوانی ژنوتیپهای ویروس هپاتیت C در بین بیماران تالاسمی با سایر گروههای در معرض خطر در ایران مانند بیماران هموفیلی(ساب‌تایپ a1 با فراوانی 58% ، a3 (5/18%)، b1 (14%)، 4 (1/1%)، 2 (8/0%)) و عفونت مخلوط (2/6%) و بیماران دیالیزی (فراوانی ساب‌تایپ a1 (53%)، b1 (18%)، a3 (22%)، a4 (18%)) نشان میدهد که توزیع و فراوانی تیپهای HCV در بین بیمارانی که راه اصلی آلودگی آنها مصرف خون و فرآوردههای خونی میباشد، مشابه است(18، 17). به علاوه این توزیع با توزیع ژنوتیپهای این ویروس در جمعیت عمومی کشور a1 (47%) و a3 (36%) نیز مطابقت دارد (19). این یافته دور از انتظار نبود زیرا بیماران تالاسمی در ایران همیشه از خون تهیه شده از اهداکنندگان خون ایرانی مصرف کردهاند. در ایران به علت فرهنگ قوی اهدای خون، نیازی به واردات خون از خارج برای رفع نیازمندی‌های خون بیماران تالاسمی نبوده است، در نتیجه توزیع ژنوتیپی ویروس هپاتیت C در بیماران تالاسمی میتواند تا حد زیادی نشانگر این توزیع در جمعیت عمومی کشور باشد. البته نتایج به دست آمده از این بررسی نشان میدهد که فراوانی و توزیع ژنوتیپهای ویروس در این گروه از بیماران با معتادین تزریقی که در حال حاضرگروه اصلی در معرض خطر با این ویروس در ایران هستند، متفاوت میباشد. در معتادین تزریقی، ساب‌تایپ a3 با فراوانی 58% تیپ غالب و پس از آن ساب‌تایپ a1 با فراوانی 42% قرار دارد(20). این یافتهها نشان میدهد فراوانی و توزیع ژنوتیپ در گروههای در معرض خطری که خون دریافت میکنند، متفاوت از معتادین تزریقی در ایران است. نتایج فوق با مطالعه‌های گزارش شده از اروپا مطابقت دارند، این گزارشها نشان میدهد که ساب‌تایپ غالب در بین بیمارانی که از طریق خون و فرآوردههای خونی آلوده شدهاند در اروپا b1 میباشد، در صورتی که در معتادین تزریقی ساب‌تایپ a3، تیپ غالب است. غالب بودن ساب‌تایپ a1 در بیماران تالاسمی از نظر درمان نکته قابل توجه میباشد، زیرا مطابق استاندارد درمانی برای داروهای رایج مورد مصرف در کشور ما که اینترفرون و ریباورین میباشند، مدت درمان بیماران آلوده به ساب‌تایپ a3 ، 6 ماه است، در صورتی که مدت درمان بیماران آلوده به تیپ 1 دو برابر، یعنی یک سال است(22، 21). از طرف دیگر موارد پاسخ به درمان در بیماران آلوده به تیپ a1 حدود 25%-20% در مقایسه با تیپ a3 کمتر است. آلوده بودن اکثر بیماران تالاسمی به تیپ 1 ویروس علاوه بر مشکلات درمانی، بار اقتصادی سنگین‌تری را بر دوش بیماران و مراکز بهداشتی مربوطه میگذارد. اگر چه غربالگری خونها در ایران با موفقیت بسیار انجام شده و احتمال انتقال از طریق تزریق خون بسیار کاهش یافته و حتی در بسیاری از نقاط ایران حدود دو دهه است که به صفر رسیده است(27-23). ولی اعتیاد تزریقی در حال حاضر راه اصلی انتقال ویروس در ایران میباشد و احتمال انتقال بیمارستانی این ویروس هم‌چنان(از بیمار به بیمار یا پرستار به بیمار) وجود دارد(30-28)، در نتیجه لازم است بررسی بیماران تالاسمی از نظر آلودگی به HCV به صورت روتین در فواصل زمانی مشخص به صورت منظم صورت بگیرد. به علاوه، رعایت دقیـق معیارهـای پیشگیـری، انتقـال ویروس و بروز موارد جدید در کلیه مراکز تالاسمی ضروری است.
نتیجه‌گیری بـا توجه به این که حدودا" 18% بیماران تالاسمی از نظر آنتی‌بادی علیه HCV مثبت هستنـد که رقمی بسیار بالاتر از شیوع آلودگی است که در جمعیت عمومی کشور گزارش میشود و با توجه به نتایج به دست آمده از این مطالعه که نشان میدهد در حدود 60% از این افراد به عفونت مزمن دچار میشوند، برنامه‌ریزی برای شناسایی RNA ویروس و تعیین تیپ و درمان این بیماران به خصوص با داروهای جدید ضروری است. اجرای بسیار موفق طرح غربالگری خونها توسط سازمان انتقال خون ایران از علل کاهش بسیار چشمگیر و حتی به صفر رسیدن موارد انتقال ویروس از طریق انتقال خون در بیماران تالاسمی در بسیاری از مناطق کشور میباشد ولی از آن جایی که احتمال انتقال بیمارستانی این ویروس در مراکز تالاسمی(از طریق انتقال در بین بیماران و یا از پرستاران به بیماران، لوازم تزریق و وسایل مورد استفاده بیماران که یکبار مصرف نبوده، یعنی برای هر مریض تعویض نمی‌شود و بیماران از آنها به طور مشترک استفاده میکنند) وجود دارد، خطر این راه انتقال را باید مورد توجه قرار داد. بدین ترتیب رعایت اصول پیشگیری که از انتقال بیمارستانی ویروس جلوگیری نماید، نیز باید از الویت بالایی برخوردار باشد.
تشکر و قدردانی بدین‌وسیله از همکاری کلیه بیماران تالاسمی و عزیزانی که در مراکز تالاسمی ما را در این راه یاری کردند صمیمانه سپاسگزاریم.
Azadi A, Azarkeivan A, Zamani F, Eslami M, Eshrahian M, Samimi-Rad K. Determination of Hepatitis C virus subtypes in thalassemia patients by phylogenetic analysis by NS5B region. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2016; 13 (4) :249-258 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1042-fa.html
آزادی آرزو، آذرکیوان آزیتا، زمانی فرهاد، اسلامی معصومه السادات، اشراقیان محمدرضا، صمیمی راد کتایون. تعیین سابتایپهای ویروس هپاتیت C در بیماران تالاسمی ایران به روش آنالیزفیلوژنتیک ناحیه NS5b. فصلنامه پژوهشی خون. 1395; 13 (4) :249-258
