TY - JOUR T1 - A case report of a systematic error in blood transfusion TT - گزارش یک مورد خطای سیستماتیک در تجویز خون JF - Blood-Journal JO - Blood-Journal VL - 2 IS - 5 UR - http://bloodjournal.ir/article-1-45-fa.html Y1 - 2005 SP - 197 EP - 201 KW - Hemolytic KW - Transfusion reaction KW - Blood transfusion KW - Medical error N2 -   چکید ه   سابقه و هدف   در طی سال‌های اخیر، یکی از شایع‌ترین علل مرگ و میر در اثر خطاهای ناشی از انتقال خون، واکنش‌های همولیتیک انتقال خون بوده است. افزایش دقت در انتقال خون و کاربرد فن‌آوری‌های جدید، می‌تواند در کاهش این دسته خطاها بسیار مفید واقع گردد.   مورد   مرد 19 ساله‌ای دچار تصادف و شکستگی استخوان‌های پا گردید و در اتاق عمل تحت بیهوشی، عمل جراحی و تزریق خون قرار گرفت. در طی دوره پس از عمل در بخش مراقبت‌های ویژه بستری و دچار درجاتی از اختلالات تنفسی و همودینامیک شد و در نهایت، با انجام درمان‌های حمایتی بهبود پیدا کرد. در بررسی‌های بعدی، مشخص گردید که به بیمار فوق، خون با گروه غیرمتجانس تزریق شده بود.   نتیجه گیری   خطاهای ناشی از انتقال خون همچنان به‌عنوان یک مورد مهم در نظام سلامت کشور ما ضایعاتی ایجاد می‌کند که اتخاذ رویکردهای سیستماتیک در خصوص آن (همانند فعال کردن کمیته‌های انتقال خون بیمارستانی) می‌تواند به طرز مؤثری باعث کاهش عوارض گردد. کلمات کلیدی: عوارض انتقال خون ، همولیتیک، انتقال خون، خطاهای پزشکی M3 ER -