میزان تزریق فرآوردههای خونی در درمان بیماران با ترومای حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت همدان در سال 99-98 حسن رفیعیمهر1، میترا گلپریان2، نسرین جیریایی شراهی3، محمد واسعی3، رسول سلیمی4 چکیده سابقه و هدف تزریق انواع فرآوردههای خون خطرات بالقوه برای بیماران ترومایی دارد. این مطالعه با هدف تعیین میزان تزریق فرآوردههای خونی در درمان بیماران با ترومای حاد مراجعه‌کننده به مرکز آموزشی درمانی بعثت همدان در سال 98-99 انجام گردید. مواد و روش‌ها در این مطالعه مقطعی پرونده 227 نفر از بیماران ترومایی بستری در بیمارستان بعثت همدان طی سال‌های 1398 تا 1399 از نظر میزان تزریق انواع فرآوردههای خون بررسی شد. دادههای مطالعه با نرمافزار SPSS نسخه 23 و آزمون ناپارامتری مناسب از جمله من‌ویتنی، کروسکال والیس و آزمون همبستگی اسپیرمن تحلیل شدند. سطح معناداری در تمامی آزمونها کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد. یافته‌ها در این مطالعه بیشترین نوع و مکانسیم تروما به ترتیب ترومای نافذ(2/65%) و تصادفات رانندگی(70%) بود. در 1/62 % اندام آسیب دیده ناحیه سر و گردن بود و در 7/72% موارد نیاز به جراحی داشتند و 1/18% آنان فوت کرده بودند. فراوانی تعداد واحد دریافتی PRBC (10/5 ± 70/4)، پلاکت (37/1 ± 72/0)و FFP (67/2 ± 98/1) به صورت معناداری در بیماران ترومایی فوت شده و نیازمند جراحی بالاتر بوده است(05/0 p<). میانگین و انحراف معیار سن بیماران 19 ± 63/45 سال و 40/67% مرد بودند. نتیجه گیری در بیماران ترومایی جراحی شده و فوت شده به دلیل ترومای سر و گردن، فراوانی گلبولهای قرمز متراکم، پلاکت و FFP تزریق شده و مرگ و میر به صورت معناداری بیش از دیگر بیماران ترومایی بود.استفاده بهینه و مطابق با گایدلاین‌های به روز از فرآوردههای خونی توصیه میگردد. کلمات کلیدی:خون، درمان، تروما تاریخ دریافت: 11/05/1401 تاریخ پذیرش: 26/09/1401
1- PhD خون‌شناسی آزمایشگاهی و بانک خون ـ دانشیار دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 2- دانشجوی پزشکی ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 3- متخصص طب اورژانس ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران 4- مؤلف مسئول: متخصص طب اورژانس ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان ـ همدان ـ ایران ـ کد پستی: 6517838736
مقدمه امروزه تروما به عنوان یک بیماری و یک معضل بهداشتی در هر جامعهای محسوب میشود(1). تروما یا آسیب به معنی صدمهای فیزیکی است که از مواجهه ناگهانی یا کوتاه مدت با درجات غیر قابل تحمل انرژی ناشی میشود(2). منظور از تروما در این مطالعه، هر نوع ترومای حاد وارد شده است که بلافاصله پس از حادثه بیمار به مراکز درمانی و یا بیمارستان انتقال داده شده باشد. تروما میتواند یک آسیب نافذ یا غیر نافذ باشد که ناخواسته یا خواسته صورت گرفته است و شامل تروماهای ترافیکی، مسمومیت، سقوط، غرق‌شدگی و سایر تروماها است. منظور از علل تروما در این پژوهش، تقسیم‌بندی است که در آن موارد تروما به تفکیک گروه‌های سنی، جنس، محل و زمان بروز حادثه ثبت می‌شوند و شامل تصادف با وسایل نقلیه موتوری، سقوط، نزاع، انفجار و غیره و نوع تروما هم به صورت بلانت یا نافذ میباشد(2، 1). امروزه، افزایش تردد وسایل نقلیه و افزایش میزان نزاع و خشونت، منجر به شیوع بیشترحوادث گردیده است، به طوری که مرگ ناشی از جراحات رانندگی بالاترین میزان مرگ و میر ناشی از جراحات غیر عمدی را در دنیا به خود اختصاص داده است(3). با توجه به تأثیرات عظیمی که تروما روی منابع انسانی و مالی دارد، بی شک مطالعه و پژوهش در مورد تروما، یکی از نیازهای کاربردی انسان امروزی محسوب میگردد(3). یکی از عوامل اصلی مرگ و میر در بیماران ترومایی، خونریزی و از دست دادن خون میباشد. لذا با انتقال خون و فرآوردههای آن می‌توان پیش‌آگهی این بیماران را بهبود بخشید(3). مطالعه‌های متعددی درخصوص میزان تزریق خون یا نحوه مصرف آن در بیماران ترومایی انجام شده است(4). در یک مطالعه در آمریکا، 10% تا %15 و در یک مطالعه داخلی7/61% از تمام واحدهای خون مصرف شده، برای درمان بیماران ترومایی بود (4). افزایش تقاضا، عدم توزیع مناسب فرآوردههای خونی در بین مراکز مختلف و تأخیر در برخی اعمال جراحی به دلیل کمبود ذخیره خون در بیمارستان، منجر به افزایش حجم کاری بانک خون، افزایش هزینهها و در نتیجه ایجاد کمبود کاذب میشود. کمبود کاذب خون خود میتواند باعث بالا رفتن سن خونهای ذخیره شده در بانک خون، کاهش کیفیت و تحمیل هزینههای سنگین آزمایشگاهی و افزایش ضایعات ناشی از انقضای تاریخ مصرف شود(5). نسبت ایده‌آل بین فرآوردههای مختلف خون مصرف شده هنوز بحث‌‌برانگیز است(4-2). با این حال انتقال خون ممکن است با کاهش ایمنی سلولی، افزایش حالت پیش التهابی، افزایش خطر عفونت و افزایش خطر سندرم دیسترس تنفسی حاد همراه باشد(7-5). بررسی میزان مصرف خون و فرآوردههای خونی در هر واحدی میتواند برای مدیریت آن واحد در جهت پیشبینی سطح نیازی که برای آینده خواهد داشت بسیار کمک‌کننده باشد. مطالعهای توسط الکساندر و همکاران در سال 2017 در آمریکا، با هدف بررسی الگوی تزریق محصولات خونی در بیماران اورژانس و تأثیر آن بر پیامد بیماری انجام شده است. این مطالعه گذشته‌نگر مورد- شاهدی بر روی 204 بیمار اورژانسی که خون دریافت نموده بودند و 204 بیمار اورژانسی که خون دریافت نکرده بودند و با گروه اول همسان بودند، انجام شد. گروه دوم به عنوان کنترل در نظر گرفته شد. پیامدهای بررسی شده در این بیماران نارسایی ریوی حاد، نیاز به بستری در آی‌سی‌یو و سندرم زجر تنفسی حاد بود. یافتههای این مطالعه نشان داد که 124 نفر از بیماران(8/60%) گلبول قرمز متراکم و 54 نفر از بیماران(5/26%) پلاکت دریافت نموده بودند. اصلیترین اندیکاسیونها، ترومبوسیتوپنی(8/27%) و آسیب نورولوژیک(1/24%) بود(8). آگاهی از الگوی مصرف خون در بیماران ترومایی، به برآورد بهتر از خون مورد نیاز و برنامه‌ریزی جهت تـأمیـن خـون کـافی این بیماران و هم چنین طراحی دستورالعملهای جدید میانجامد. لذا این مطالعه با هدف تعیین میزان تزریق فرآوردههای خونی در درمان بیماران ترومایی مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت همدان در سال 99-98 انجام شد. مواد و روش‌ها این مطالعه به روش توصیفی - مقطعی پس از تایید پروپوزال و اخذ کد اخلاق (IR.UMSHA.REC.1400.211)، در سال 1397 و 1398 به روش سرشماری و براساس مطالعه‌های مشابه، بر روی پرونده پزشکی و فرمهای درخواست خون و مستندات تزریق خون مربوط به 227 نفر از بیماران با ترومای حاد بستری شده در بخش اورژانس و بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان بعثت دانشگاه علوم پزشکی همدان انجام گرفت. دادههای مورد نیاز شامل سن بیمار(سال)، جنسیت بیمار (مذکر/مؤنث)، مکانیسم تروما(تصادف با وسایل نقلیه موتوری، سقوط، نزاع، انفجار، سایر)، نوع تروما (غیر نافذ، نافذ)، محل آناتومیک آسیب(1- قفسه سینه، 2- شکم، 3- سر و گردن، 4- صورت، 5- اندامها و لگن و6- قسمتهای خارجی)، ضریب هوشیاری حین بستری(مقیاس گلاسکو)، مدت بستری در بیمارستان(روز)، تعداد واحد فرآورده خونی تزریق شده طی مدت بستری، نوع فرآورده خونی دریافتی(پلاکت، پلاسما، گلبول قرمز متراکم)، سطح هموگلوبین حین بستری(mg/dL)، سطح هموگلوبین هنگام ترخیص، نیاز به جراحی(بله/خیر) و پیامد نهایی(ترخیص، مرگ) برای هر بیمار در یک چک لیست از پیش طراحی شده ثبت گردید. بیماران بستری با ترومای حاد و سن بالای 18سال در بیمارستان بعثت طی سال‌های 1397 و 1398 و دریافت حداقل 1 واحد فرآورده خون طی مدت بستری از معیارهای ورود به مطالعه و پرونده‌های ناقص و بدون اطلاعات کافی و بیماران انتقالی از سایر مراکز از معیارهای خروج از مطالعه بود. پس از تکمیل چک لیست‌ها، تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 23 و با استفاده از روشهای آماری توصیفی- تحلیلی انجام شد. توصیف دادههای کیفی با درصد و فراوانی و توصیف دادههای کمی با میانگین و انحراف معیار انجام گردید. ابتدا نرمالیتی متغیرهای کمی اصلی توسط آزمون کولموگروف اسمیرنوف تعیین شد و با توجه به این که توزیع متغیرهای تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و پلاسمای تازه منجمد شده طبیعی نبود، جهت مقایسه متغیرهای کمی بین دو یا چند گروه از آزمون ناپارامتری مناسب از جمله من‌ویتنی، کروسکال والیس و آزمون همبستگی اسپیرمن استفاده شد. سطح معناداری نیز در همه موارد 05/0 در نظر گرفته شد. یافته‌ها در مطالعه حاضر 227 پرونده بیمار ترومایی بستری در بخش اورژانس و بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان بعثت طی سال‌های 1397 و 1398 که فرم درخواست خون در حین جراحی داشتند، مورد بررسی قرار گرفت. در این مدت 1068 واحد گلبول قرمز متراکم، 164 واحد پلاکت، 450 واحد پلاسمای منجمد تازه و در مجموع 1682 واحد فرآودههای خونی درخواست شده بود. از 227 بیمار مورد مطالعه، 74 نفر زن (60/32%) و 153 نفر مرد (40/67%) بودند. میانگین سن بیماران مورد بررسی 05/19 ± 63/45سال، میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان 29/7 ± 21/13 روز و میانگین سطح هوشیاری حین بستری بر اساس مقیاس کمای گلاسکو (GCS) 33/3 ± 87/10 بود. در مطالعه حاضر بیشترین نوع تروما از نوع نافذ(2/65%) و عمده‌ترین مکانسیم(علت) تروما، تصادفات رانندگی (70 %) بود. بیشترین اندام آسیب دیده در بیماران مورد مطالعه، در ناحیه سر و گردن(1/62%) و قفسه سینه(7/16%) بود. در مطالعه حاضر بیشتر بیماران ترومایی مورد مطالعه(7/72%) نیاز به جراحی داشتهاند، 9/81% آنان از بیمارستان ترخیص شده و 1/18 % آنان فوت کرده بودند(جدول 1). میانگین انواع فرآوردههای خونی تزریق شده به بیماران مورد مطالعه 05/9 ± 40/7 واحد، میانگین پلاکت تزریق شده 37/1 ± 72/0 واحد و میانگین FFP های تزریق شده 67/2 ± 98/1 واحد و میانگین گلبول قرمز متراکم تزریق شده 10/5 ± 70/4 واحد بوده است(جدول 2). نتایج آزمون آماری کای‌دو نشان داد فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز متراکم در بیماران ترومایی بر حسب نوع تروما، مکانسیم تروما و اندام آسیب‌دیده تفاوت معناداری نداشته است و به عبارتی توزیع فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز متراکم بر حسب نوع تروما، مکانسیم تروما و اندام آسیب دیده یکسان بوده است( جدول 3). نتایج آزمون مجذور کای نشان داد فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز متراکم در بیماران ترومایی بر حسب پیامد نهایی تفاوت معناداری داشته است و فراوانی بیماران که بیشتر از 10 واحد گلبول قرمز متراکم دریافت کردهاند، در فوت شدهها بیشتر بوده است(جدول 4)(001/0 p<). هم‌چنین نتایج آزمون مجذور کا نشان داد فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز متراکم در بیماران ترومایی بر حسب نیاز به جراحی تفاوت معناداری داشته است(001/0 p=) و تمام بیمارانی که نیاز به جراحی داشتند، کمتر یا مساوی 10 واحد گلبول قرمز متراکم دریافت کردهاند اما در بیمارانی که نیاز به جراحی نداشتهاند، 2/15% آنان بیشتر از 10 واحد گلبول قرمز متراکم دریافت کردهاند(جدول 4). بر اساس جدول 4، نتایج آزمون تیمستقل نشان داد میانگین تعداد روز بستری در بیمارستان بر حسب تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز متراکم تفاوت آماری معناداری نداشته است. نتایج آزمون آماری یومن‌ویتنی(Mann-Whitney U) نشان داد میانگین رتبه کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP بر حسب نوع تروما(غیر نافذ یا نافذ) تفاوت معناداری نداشته است. نتایج آزمون کروسکال والیس نشان داد میانگین رتبه کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP بر حسب مکانیسم تروما تفاوت معناداری نداشته است. نتایج آزمون کروسکال والیس نشان داد میانگین رتبه کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی بر حسب اندام آسیب دیده(شکم، سر و گردن، دست و پا، لگن و قفسه سینه) تفاوت معناداری نداشته است. اما میانگین رتبه پلاکت و FFP بر حسب اندام آسیب دیده تفاوت معناداری داشته است(به ترتیب 045/0 p= و 027/0 p=)، بر اساس آزمون تعقیبی LSD جهـت مقایسه دو به دوی تفاوت در محلهای آسیب، مشخـــص گردیـد
در بیماران ترومایی که در ناحیه سر و گردن و یا قفسه سینه آسیب دیدهاند، میانگین تعداد واحد پلاکت دریافتی بالاتر از بیمارانی است که در ناحیه شکم آسیب دیدهاند و اما بین سایر انواع آسیب به بدن با یکدیگر تفاوتی مشاهده نگردید(جدول 5)(به ترتیب 039/0 p= و 011/0 p=). هم‌چنین براساس آزمون تعقیبی LSD در بیماران ترومایی که در ناحیه سر و گردن و یا قفسه سینه آسیب دیده بودند، میانگین تعداد واحد FFP دریافتی بالاتر از بیمارانی بود که در ناحیه شکم(به ترتیب 015/0p= و 035/0p=) و دست و پا(به ترتیب (030/0p=) و (048/0p=)) آسیب دیده بودند. نتایج آزمون آماری یومن ویتنی نشان داد میانگین رتبه تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP بر حسب پیامد تروما(ترخیص یا فوت) در بیماران ترومایی مورد بررسی تفاوت معناداری داشته است(001/0p<) و میانگین تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP در بیماران فوت شده بالاتر از بیمارانی بوده که ترخیص شدهاند(جدول 6). نتایج آزمون آماری یومن ویتنی نشان داد میانگین رتبه تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خون ، پلاکت و FFP بر حسب نیاز به جراحی (دارد یا ندارد) در بیماران ترومایی مورد بررسی تفاوت معناداری داشته است و میانگین تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خون، پلاکت و FFP در بیماران نیازمند جراحی بالاتر بوده است(جدول 7) (001/0p<). نتایج آزمون ضریب همبستگی پیرسون نشان داد ارتباط آماری معناداری بین تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خون، پلاکت وFFP با مدت بستری در بیمارستان در بیماران ترومایی مورد مطالعه وجود نداشته است (جدول 8). بحث در مطالعه حاضر فراوانی تعداد واحد دریافتی PRBC ، پلاکت و FFP به صورت معناداری در بیماران با ترومای حاد (فوت شده و نیازمند جراحی) بالاتر بود. به عبارت دیگر به علت شدت تروما، روند دریافت خون و فرآوردههای خونی بیشتر بوده و این امر احتمالاً موجب افزایش مرگ و میر و بدتر شدن روند درمان گردیده است. عوامل احتمالی دیگری مانند: بیماری زمینه‌ای، عفونت بعد از جراحی، طول مدت جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و یا مصرف هم‌زمان برخی داروها وجود دارند که می‌توانند موجب افزایش تزریق خون بیشتر در این بیماران گردند، لذا پیشنهاد میگردد در مطالعه دیگری به این موضوع پرداخته شود. در جهت نتایج مطالعه حاضر در پژوهش کسرائیان و همکاران در سال1391 در شیراز که به بررسی بیمارانی که به دنبال تروما خون دریافت کرده بودند پرداخته بود، میزان مرگ و میر بیماران 8/12% بود که پایینتر از درصد فوتیهای مطالعه حاضر میباشد و این تفاوت به این دلیل است که در مطالعه حاضر فقط بیماران با آسیب تروماتیک مغزی شدید مورد بررسی قرار گرفته‌اند(9). هم راستا با نتایج مطالعه سروری و همکاران، راستوگی و همکاران و مبلغی و همکاران در مطالعه حاضر نیز از نظر جنسیت بیشتر افراد ترومایی مرد و میانگین سن آن‌ها زیر 50 سال بود(12-10). با توجه به این که مردان از نظر ماهیت شغلی بیشتر از زنان در معرض مشکلات آسیب‌زا هستند، بر اساس نتایج به دست آمده از مطالعه حاضر و سایر مطالعه‌های انجام شده، بیشترین بیماران ترومایی مورد بررسی که برای آنان انتقال خون صورت گرفته مردان بودهاند و سنین آنان در جوانی و میانسالی بوده است و این نشان‌دهنده نیاز به برنامهریزیهای مداخلهای جهت آموزش این افراد میباشد. قابل ذکر است مبنای تزریق خون دربیماران با ترومای حاد در مطالعه حاضر شرایط همودینامیک بیمار و تشخیص و تایید متخصص طب اورژانس و متخصص مراقبت‌های ویژه بود. در مطالعه مبلغی و همکاران برخلاف نتایج مطالعه حاضر، الگوی تروما در 3/3% نافـذ و در 7/96% غیـر نافذ بوده است(12). در مطالعه محسنی و همکاران هم6/67% را ترومای غیر نافذ تشکیل می‌دادند(9). بر خلاف نتایج مطالعه حاضر در بررسی درخشانفر و همکاران نوع تروما در 5/59% موارد غیر نافذ بوده است(13). برخلاف نتایج مطالعه حاضر، جهانگیری و همکاران گزارش دادند که 91% تروماهای اتفاق افتاده از نوع غیر نافذ و فقط 9% از نوع نافذ بوده است(14). در مطالعه حاضر بیشترین نوع ترومای تشخیص داده شده از نوع نافذ بوده که مغایر با نتایج مطالعه‌ها در زمینه تروما میباشد و این موضوع میتواند به این دلیل باشد که در مطالعه حاضر فقط پرونده بیماران ترومایی که نیاز به انتقال خون داشتهاند مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج مطالعه حاضر نشان داد بیشتر بیماران نیاز به جراحی داشتهاند(7/72%) و 9/81% آنان از بیمارستان ترخیص شدهاند. در راستای نتایج مطالعه حاضر، مطالعه زمانی و همکاران نشان می‌دهد بیش از90% بیماران ترومایی با وضعیت عمومی خوب ترخیص شدهاند(15). در مطالعه مبلغی و همکاران هم 5/0% افراد مورد بررسی در اثر تروما فوت کردهاند و بیشتر بیماران ترخیص یافتهاند(12). هم‌چنین در مطالعه دیفینو و همکاران مرگ و میر کلی برابر با 2/5% بوده است(16). همسو با نتایج مطالعه حاضر، ابراهیمی‌پور و همکاران گزارش دادهاند که1/89% بیماران با بهبودی نسبی ترخیص یافتهاند(17). در راستای نتایج مطالعه حاضر بیشتر بیماران مورد بررسی توسط درخشانفر و همکاران از بیمارستان ترخیص شده و 6/5% بیماران فوت کرده بودند(17). هم‌چنین در مطالعه سلیمی و همکاران، 4/8% بیماران دچار تروما فوت کرده بودند(18). در مطالعه ضیائراد و همکاران، 46/44% بیماران ترومایی مورد بررسی فوت کرده بودند که بالاتر از درصد فوتیهای مطالعه حاضر میباشد و این تفاوت به این دلیل است که در این مطالعه فقط بیماران با آسیب تروماتیک مورد بررسی قرار گرفته بودند(19). سبزدل و همکاران شیوع نیاز به جراحی را 8/33% گزارش کرده و وضعیت نهایی بیماران به این صورت بود که 7/97% ترخیص با بهبودی داشتهاند و تنها 2/3% بیماران فوت کردهاند(13). در مدت مطالعه آن‌ها هم درصد جراحی و هم درصد بیماران فوت شده پایینتر از مطالعه حاضر بود که میتواند در نتیجه تفاوت در شدت جراحات وارد شده به بیماران و تفاوت در مشخصات بیماران بوده باشد. با توجه به نتایج مطالعه حاضر و سایر مطالعه‌هایی که در این زمینه صورت گرفته است، مشخص گردید در حالی که تعداد بیماران ترخیص یافته تقریباً در تمام مطالعه‌ها بالا بوده است اما تعداد مرگ اتفاق افتاده در مطالعه حاضر نسبت به مطالعه‌های مشابه مقداری بالاتر بوده است که میتواند مربوط به شدت آسیب در بیماران مورد بررسی بوده باشد. اما در مطالعه فرولیچ و همکاران، 2/16 درصد بیماران دچار تروما فوت شدهاند و به درصد مرگ و میر به دست آمده در مطالعه حاضر نزدیک میباشد(20). بر اساس بررسی مطالعه فوق، مشخص گردید میانگین سن و سطح هوشیاری بیماران مشابه با مطالعه حاضر میباشد. نتایج مطالعه حاضر نشان داد میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان 29/7 ± 21/13 روز و میانگین سطح هوشیاری حین بستری بر اساس مقیاس کمای گلاسکو 33/3 ± 87/10 میباشد. نتایج تحقیق سبزدل و همکاران نشان داد کهمتوسط مدت زمان بستری افراد دچار تروما در این مطالعه تقریباً 5 روز بوده و کمترین و بیشترین زمان بستری بین صفر تا 12 روز بوده است(13). هم‌چنین زهرهوندی و همکاران گزارش دادهاند که میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان 35/1 ± 3/5 روز بوده است (21). در مطالعه سلیمی و همکاران، میانگین تعداد روزهای بستری بیماران ترومایی در بیمارستان 5 ± 4/4 روز بود(18). در این مطالعه‌ها تعداد روزهای بستری در بیمارستان پایینتر از مطالعه حاضر بوده و میتواند نشان‌دهنده وضعیت عمومی بهتر بیماران باشد. در مطالعه ضیائراد و همکاران میانگین مقیاس کمای گلاسکو 11/3 ± 03/6 بوده است که پایینتر از بیماران مورد بررسی در مطالعه حاضر است و این تفاوت به این دلیل است که در این مطالعه فقط بیماران با آسیب تروماتیک مغزی شدید مورد بررسی قرار گرفته است(19). در مطالعه فرولیچ و همکاران میانگین مقیاس کمای گلاسکو بیماران دچار تروما 7/4 ± 6/10 بوده و مشابه با میانگین مقیاس کمای گلاسکو به دست آمده در مطالعه حاضر (33/3 ± 87/10) میباشد(20). بررسی میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان و سطح هوشیاری بیماران در مطالعه‌های مرتبط با تروما تا حد زیادی نشان‌دهنده شدت تروما و آسیب وارده بر بیماران است که با پیامد تروما نیز عموماً در ارتباط هستند و در مطالعه حاضر نیز این متغیرها به سبب بررسی ارتباطشان با دریافت فرآوردههای خونی در مبتلایان به تروما مورد بررسی قرار گرفت. در مطالعه نجف‌زاده و همکاران در مجموع، 8173 واحد خون و فرآوردههای آن به بیماران تزریق شده بود(مورد گلبول قرمز متراکم دربخش اورژانس 801 واحد و در بخش گوش، حلق و بینی میزان9 واحد). از نظر نوع فرآورده نیز 3200 واحد گلبول قرمز متراکم، 2770 واحد پلاکت، 1876 واحد FFP و 327 واحد کرایو مورد مصرف قرار گرفته بود(22). در این مطالعه، مشابه مطالعه حاضر تعداد واحد گلبول قرمز متراکم انتقال یافته بیشتر از سایر فرآوردهها بود اما تعداد واحد پلاکت بالاتر از FFP بوده در حالی که در مطالعه حاضر تعداد واحد FFP بالاتر بوده و این تفاوت میتواند به این دلیل باشد که در مطالعه نجف‌زاده و همکاران انتقال خون و فرآوردههای خون برای تمام بیماران بستری در بخشهای مختلف در نظر گرفته شده ولی در مطالعه حاضر فقط بیماران ترومایی درنظر گرفته شده بود. در مطالعه پرالتا و همکاران(2015)، میانگین گلبول قرمز متراکم مصرف شده 9/4 ± 9/10 واحد، میانگین FFP 8/3 ± 5/6 واحد و میانگین پلاکت 4/3 ± 4/6 واحد بوده است(23). در این مطالعه میانگین تمام فرآوردههای خونی مصرف شده بالاتر از مطالعه حاضر بوده و این میتواند به دلیل شرایط وخیمتر و شدت جراحات بیشتر وارد شده به بیماران باشد و از طرفی در این مطالعه میانگین مقیاس گلاسکو بیماران 3 بوده و 4/71% بیماران مورد بررسی فوت کردهاند که نشان‌دهنده پایینتر بودن سطح هوشیاری بیماران و بالاتر بودن موارد مرگ نسبت به مطالعه حاضر است. در راستای مطالعه حاضر، یافتههای کسرائیان و همکاران در مطالعهای که با هدف بررسی میزان تزریق خون در درمان بیماران با ترومای حاد انجام دادند، نشان داد که میزان دریافت گلبول قرمز متراکم، FFP و پلاکت برای هر بیمار ترومایی به ترتیب 74/3 ± 21/3 (از 1 تا 25) واحد، 6/6 ± 59/2 (از 0 تا 55) واحد و 15/5 ± 92/0 (از 0 تا 76) واحد بوده است(9) میانگین FFP و پلاکت مصرف شده مشابه مطالعه حاضر بود اما میانگین گلبول قرمز متراکم پایینتر بوده است. در راستای نتایج مطالعه حاضر، سلیمی و همکاران گزارش دادهاند بیشترین فرآورده خونی تزریق شده به بیماران دچار ترومای حاد، گلبول قرمز متراکم بوده است(22). بر اساس نتایج مطالعه حاضر و سایر مطالعه‌های انجام گرفته در این زمینه بیشترین فرآورده خونی تزریق شده به بیماران گلبول قرمز متراکم بوده و اما نسبت استفاده از FFP و پلاکت در مطالعه‌های مختلف متفاوت بوده است. نتایج مطالعه حاضر نشان داد میانگین رتبه تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP بر حسب پیامد تروما(ترخیص یا فوت) و نیاز به جراحی(دارد یا ندارد) در بیماران ترومایی مورد بررسی تفاوت معناداری داشته است و میانگین تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP در بیماران فوت شده و بیماران نیازمند جراحی بالاتر از بیمارانی بوده که ترخیص یافته و نیاز به جراحی نداشتهاند. اما ارتباط آماری معناداری بین تعداد کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی، پلاکت و FFP با مدت بستری در بیمارستان وجود نداشته است. فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز در بیماران ترومایی بر حسب پیامد نهایی هم تفاوت معناداری داشته است و تعداد بیمارانی که بیشتر از 10 واحد گلبول قرمز متراکم دریافت کردهاند، در فوت شدهها بیشتر بوده است. هم‌چنین فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز در بیماران ترومایی بر حسب نیاز به جراحی تفاوت معناداری داشته است و تمام بیمارانی که نیاز به جراحی داشتهاند، کمتر یا مساوی 10 واحد گلبول قرمز دریافت کردهاند اما در بیمارانی که نیاز به جراحی نداشتهاند، 2/15% آنان بیشتر از 10 واحد گلبول قرمز دریافت کردهاند. بین میانگین تعداد روز بستری در بیمارستان با تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز تفاوت آماری معناداری مشاهده نگردید. در راستای مطالعه حاضر، یافتههای کسرائیان و همکاران در مطالعهای که با هدف بررسی میزان تزریق خون در درمان بیماران با ترومای حاد انجام دادند، نشان داد متوسط میزان تزریق خون به مدت حمل بیمار بستگی نداشته اما میزان مرگ و میر و نیاز به جراحی در بیمارانی که خون زیاد دریافت کرده بودند بیشتر بوده است(9). در راستای نتایج مطالعه حاضر در مطالعه اینابا و همکاران که به مقایسه بیمارانی که در 12 ساعت اول FFP دریافت کردند با افرادی که FFP دریافت نکردند پرداختهاند، نتایج نشان داد برای بیماران ترومایی تجویز FFP با افزایش قابل توجهی در عوارض، به ویژه سندرم دیسترس تنفسی حاد، بدون بهبود در بقا همراه بود. افزایش در اختلال عملکرد ارگانهای متعدد، ذات‌الریه و سپسیس نیز با افزایش حجم FFP مشاهده شده است(24). همسو با نتایج مطالعه حاضر بوچی‌چیو و همکاران گزارش دادهاند ارتباط وابسته به دوز بین انتقال فرآورده خون(گلبول قرمز متراکم، FFP و پلاکت) و پیامد نامطلوب(افزایش مرگ و میر و عفونت) در بیماران ترومایی وجود دارد(25). هم چنین استون و همکاران به این نتیجه رسیدند که انتقال گلبول قرمز متراکم در 24 ساعت اول پس از بستری با افزایش مرگ و میر در بیماران ترومایی اطفال همراه است(26). برخلاف نتایج مطالعه حاضر یافتههای مطالعه رانگلاجان و همکاران نشان داد میزان مرگ و میر تحت تأثیر میزان گلبولهای قرمز متراکم در 12 ساعت اول و تعداد کل گلبولهای قرمز متراکم تزریق شده قرار نمیگیرد(27). نتایج مطالعه دیرکز و همکاران هم بر خلاف نتایج مطالعه حاضر نشان داد نسبت استفاده از فرآوردههای خونی، ارتباطی با میزان مرگ و میر در بیماران ترومایی ندارد(28). با توجه به نتایج مطالعه حاضر و سایر مطالعه‌های انجام شده در این زمینه، شاهد نتایج ضد و نقیضی در تفاوت پیامد در بیماران ترومایی در پی تزریق خون و فرآوردههای خونی میباشیم و در برخی مطالعه‌ها تزریق فرآوردههای خونی به صورت مستقل با مرگ و میر بیماران در ارتباط نبوده در حالی که در مطالعه حاضر و برخی مطالعه‌های مشابه، تزریق خون با افزایش مرگ و میر و نیاز به جراحی همراه بوده و در این زمینه انجام مطالعه‌های آیندهنگر و مداخلهای بیشتر جهت رسیدن به یک نتیجه کلی پیشنهاد میشود. اطلاعات ناقص مانند عدم ثبت واکنش‌های احتمالی ناشی از تزریق فرآوردههای خون در برخی از پرونده‌ها و عدم بررسی نسبت درخواست به تزریق هر یک از فرآوردههای خون در بیماران ترومایی، بر حسب نوع و شدت تروما و تاثیر نسبت تزریق گلبولهای قرمز متراکم و FFP و پلاکت بر پیامد تزریق از محدودیت‌های مطالعه حاضر بود. نتایج مطالعه حاضر نشان داد میانگین رتبه کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خون، پلاکت و FFP بر حسب مکانیسم تروما و نوع تروما تفاوت معناداری نداشته است. فراوانی تعداد واحد دریافتی گلبول قرمز در بیماران ترومایی هم بر حسب نوع تروما، مکانیسم تروما و اندام آسیب دیده تفاوت معناداری نداشته است. میانگین رتبه کل واحدهای دریافتی فرآوردههای خونی بر حسب اندام آسیب‌دیده هم تفاوت معناداری نداشته است. اما میانگین رتبه پلاکت و FFP بر حسب اندام آسیب دیده تفاوت معناداری داشته است و در بیماران ترومایی که در ناحیه سر و گردن و یا قفسه سینه آسیب دیدهاند، میانگین تعداد واحدپلاکت دریافتی بالاتر از بیمارانی بود که در ناحیه شکم آسیب دیدهاند. اما بین سایر انواع آسیب به بدن با یکدیگر تفاوتی مشاهده نگردید. هم‌چنین در بیماران ترومایی که در ناحیه سر و گردن و یا قفسه سینه آسیب دیدهاند میانگین تعداد واحد FFP دریافتی بالاتر از بیمارانی بود که در ناحیه شکم و دست و پا آسیب دیدهاند. در جهت نتایج مطالعه حاضر، کسرائیان و همکاران گزارش دادهاند میزان تزریق خون، به محل آسیب بستگی نداشته است(9). در مطالعه رفیعیمهر و همکاران برخلاف نتایج مطالعه حاضر تعداد فرآوردههای خونی استفاده شده برای بیماران در نوع ترومای نافذ بیشتر بوده است در حالی که در مطالعه حاضر تفاوت معناداری بین میزان استفاده از فرآوردههای خونی با نوع تروما مشاهده نگردید و این درحالی است که در هر دو مطالعه، فراوانی انواع تروما تقریباً مشابه بود به طوری که در مطالعه حاضر 2/65% و در مطالعه رفیعی مهر و همکاران 98/61% تروماها از نوع نافذ بوده است و در هر دو مطالعه هم آسیب ناحیه سر و گردن بیشتر بوده است. اما این تفاوت میتواند در نتیجه شدت جراحت بیشتر در بیماران مورد بررسی و یا حجم نمونه در مطالعه رفیعیمهر اتفاق افتاده باشد. هم‌چنین بر خلاف نتایج مطالعه حاضر در مطالعه مارتین و همکاران، بیماران با ترومای نافذ واحدهای بیشتری از فرآوردههای خونی را در 4 و 24 ساعت اول نسبت به بیماران با ترومای غیر نافذ دریافت کردهاند(29). خطر مرگ و میر درون بیمارستانی به ازایهر 1 واحد خونی که طی 24 ساعت نخست ترانسفیوژن میگردد، 4% افزوده میشود. خطرات ناشی از ترانسفوزیون ماسیو با TACO (Transfusionassociated criculatory overload) همراه است. به این ترتیب افزایش خطر مرگ و میر وTACO با افزایش حجم ترانسفیوژن RBCو سایر فرآوردههای خون قطعی است(30). حجم نمونه، بررسی دقیق پرونده بیماران و دقت در استخراج دادهها از نقاط قوت مطالعه حاضر است. پیشنهاد میگردد عوامل احتمالی مداخله‌گر در تزریق فرآوردههای خون در بیماران ترومایی، غیر از نوع و شدت تروما نیز بررسی و مطالعه شود. نتیجه‌گیری در مطالعه حاضر، اکثر بیماران ترومایی از نوع ترومای نافذ با آسیب ناحیه سر و گردن ناشی از تصادفات رانندگی بود و بیش از 70% آن‌ها نیاز به جراحی داشتند. فراوانی تعداد واحد تزریق شده گلبولهای قرمز متراکم، پلاکت و FFP به صورت معناداری در بیماران ترومایی نیازمند جراحی و فوت شده، بیش از بیماران ترومایی بوده که ترخیص شده بودند و نیاز به جراحی هم نداشتند. به عبارت دیگر در بیماران با ترومای حاد(آسیب در ناحیه سر و گردن)، میانگین تعداد واحد گلبولهای قرمز متراکم، پلاکت وFFP تزریق شده و مرگ و میر بیش از بیماران ترومایی دیگر نواحی بدن بود. استفاده از نتایج این طرح میتواند آگاهی ما را از نحوه مصرف خون در بیماران مورد مطالعه افزایش داده و به برنامه‌ریزی مناسب‌تر جهت کنترل خونریزی و نیاز به تزریق خون کمتر میانجامد. تشکر و قدردانی این مقاله از پایان‌نامه میترا گلپریان دانشجوی دوره دکترای حرفه‌ای پزشکی شماره طرح: (140004223644) دانشگاه علوم پزشکی همدان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند مراتب تشکر صمیمانه خود را از کارکنان مرکز تحقیقات بالینی بیمارستان بعثت همدان اعلام نمایند.
Rafieemehr H, Golparian M, Jiriaei Sharahi N, Vaseie M, Salimi R. The rate of blood products transfusion in the treatment of patients with acute trauma referred to Besat Hospital in Hamadan in 2018-2019. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2022; 19 (4) :270-283 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1458-fa.html
رفیعی مهر حسن، گلپریان میترا، جیریایی شراهی نسرین، واسعی محمد، سلیمی رسول. میزان تزریق فرآوردههای خونی در درمان بیماران با ترومای حاد مراجعه‌کننده به بیمارستان بعثت همدان در سال 99-98. فصلنامه پژوهشی خون. 1401; 19 (4) :270-283
