ارتباط بین طول عمر واحدهای خون دریافتی در جمعیت بیماران تحت جراحی بای‌پس شریان کرونر ایزوله در مرکز قلب تهران و مرگ و میر بیمارستانی
مهسا ابراهیمی1، مریم ستوده انواری2، مهسا ضیایی1، کیومرث عباسی3، محمد علی برومند4
چکیده سابقه و هدف عمل جراحی بای‌پس شریان کرونر در بیماری عروق کرونر شایع است و برخی از بیماران نیازمند تزریق خون خواهند شد. هدف از این مطالعه، بررسی ارتباط بین طول عمر واحدهای خون دریافتی در جمعیت بیماران تحت CABG در مرکز قلب تهران بود. مواد و روش‌ها در یک مطالعه کوهورت، بیماران در دو گروه دریافت‌کنندگان خون تازه یعنی کمتر از دو هفته از عمر کیسه، شامل 744 نفر و غیر تازه بیش از دو هفته، شامل ۱۲۵۹نفر تقسیم شدند. متغیرهایی شامل فاکتورهای دموگرافیک، ساعت‌های اتصال به ونتیلاتور، ساعت‌های بستری در ICU ، برون‌ده بطن چپ،آریتمی، نارسایی کلیه، تامپوناد، اختلالات عصبی گذرا، عفونت زخم، سپسیس، پنومونی، سکته قلبی و مغزی، آمبولی ریه و مرگ و میر داخل بیمارستانی در دو گروه مورد بررسی قرار گرفت. یافته‌ها توسط آزمون‌های کای‌دو و کاپلان مایر و 21 SPSS ، تجزیه و تحلیل شدند. یافته‌ها از ۲۰۰۳ فرد مورد بررسی، 715 نفر(7/35%) زن و 1288 نفر(3/64%) مرد بودند. بر اساس منحنی کاپلان مایر، میزان بقای درون بیمارستانی در دریافت خون تازه 8/95% و در خون غیر تازه 5/96% بود که تفاوت آماری معناداری را نشان نداد. بین مصرف خون تازه و سایر متغیرهای ذکر شده نیز تفاوت معناداری مشاهده نشد. نتیجه گیری عدم ارتباطقوی بین مرگ و میر و دریافت خون تازه و غیر تازه،این فرضیه را مطرح می‌کند که الزاماً نیازی به اولویت خون تازه در CABGوجود ندارد و این فرآورده می‌تواند در موارد خاصی که کاربرد خون تازهدر آن‌ها به اثبات رسیده است، به کار گرفته شود. کلمات کلیدی:مرگ و میر، انتقال گلبول‌های قرمز، بای‌پس شریان کرونر
تاریخ دریافت: 18/3/99 تاریخ پذیرش: 19/6/99
1- دستیار پاتولوژی ـ بیمارستان مرکز قلب تهران ـ دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران 2- مؤلف مسئول: متخصص پاتولوژی ـ استاد بیمارستان مرکز قلب تهران ـ دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ خیابان کارگر شمالی ـ ایران ـ کدپستی: 14117-13138 3- فوق تخصص جراحی قلب ـ دانشیار بیمارستان مرکز قلب تهران ـ دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران 4- متخصص پاتولوژی ـ استاد پاتولوژی بیمارستان مرکز قلب تهران ـ دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ تهران ـ ایران
مقدمه بیماری عروق کرونر قلب(CHD)، شایع‌ترین نوع بیماری قلبی در بالغین است که در آن عروقی که خون سرشار از اکسیژن و مواد مغذی را به عضله قلب می‌رساند، به سبب ایجاد تدریجی پلاک آترواسکلروتیک متشکل از لیپید، گلبول‌های سفید، کلسیم و مواد نکروتیک به طور نسبی یا کامل مسدود می‌شوند(1).در شرایطی که بیماران قابلیت درمان با استنت و بالون گذاری را نداشته باشند، به منظور برطرف کردن تنگی و یا انسداد عروق کرونر، عمل جراحی باز انجام می‌شود که به عنوان عمل جراحی بای‌پس شریان کرونر(coronary artery bypass grafting, CABG) نام می‌گیرد(2). انجام این جراحی به مقادیر متفاوتی خون نیاز دارد. سالانه بالغ بر ۹۰ میلیون واحد گلبول قرمز در سراسر دنیا تزریق می‌شود(۳). مصرف خون در جراحی کرونر بر اساس Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) در آمریکا 8/7% تا 8/92% موارد را به خود اختصاص داده است(۴). در ایران نیز میانگین مصرف در تهران 8/77% -39% با و بدون کم خونی و در مطالعه‌های مشابه 5/16% تا 8/96% و در مشهد 6/77% گزارش شده است(8-5). هم‌چنین میزان انتقال خون در یک مطالعه در ۴۳ مرکز انجام CABG در سال 2020 ، 9/10% تا 9/59% گزارش شده است(9). در فرآیند ذخیره‌سازی خون و نگهداری آن، هر چند برخی فاکتورها مانند DPG 3، 2 و محتوای ATP در گلبول قرمز به صورت برگشت‌پذیر تغییر می‌یابند، تغییرات دیگری چون افزایش همولیز خارج عروقی، محتوای پتاسیم، افزایش اشباع ترنسفرین و تولید آهن غیر متصل به ترنسفرین (nontransferrin-bound) تحت عنوان ضایعات ذخیره (Lesion storage)، منجر به کاهش فعالیت و عمر آن‌ها می‌گردد(11، 10). در سال‌های اخیر تغییرات در سطح و حجم و بیومکانیک غشای گلبول‌های قرمز و یکپارچگی ساختار سیتواسکلتال آن به صورت کمی در شرایط in vitro مورد مطالعه قرار گرفته است و توالی وقایع در سطح میکروسکوپ الکترونی به صورت دیسکوسیت- اکینوسیت - اسفرواکینوسیت تعریف شده‌اند(12). اهمیت بالینی عوارض ذخیره‌سازی خون در بدن کننتراورسی است و در مورد پذیرش یک off- cut مشخص برای خون تازه و غیر تازه اتفاق نظری وجود ندارد(۱۳). حتی برخی مطالعه‌های انسانی و حیوانی به مدل U-curve آسیب سلولی در ذخیره‌سازی اشاره می‌کنند که به همراهی پیش‌آگهی بد در مصرف خون بسیار تازه و بسیار قدیمی اعتقاد دارد(14). در برخی دیگر، تفاوتی بین خون تازه و غیر تازه و عاقبت بالینی بیماران مشاهده نشده و علت آن به وجود عوامل مخدوش‌کننده‌ای چون بیماری‌های زمینه‌ای مانند کم خونی شدید و سپتی سمی نسبت داده شده است(15). در مورد تعریف خون تازه(fresh) و قدیمی /غیر تازه(no fresh/old)، در اغلب مقالات اشاره به بازه زمانی دو هفته شده است. خون کمتر از ۱۴ روز بعد از نمونه‌گیری به عنوان تازه و بیش از ۱۴ روز به عنوان غیر تازه تلقی می‌شود(16، 14). هدف اصلی در این مطالعه، بررسی تاثیرات طول عمر گلبول‌های قرمز ذخیره شده در کیسه برای مدت کمتر و بیش از دو هفته روی میزان مورتالیتی درون بیمارستانی و فاکتورهای مختلف مرتبط با مورتالیتی شامل فاکتورهای دموگرافیک، ساعت‌های اتصال به ونتیلاتور، ساعت‌های بستری در ICU ، برون‌ده بطن چپ(LVEF)، آریتمی، نارسایی کلیه در بیماران تحت جراحی بای‌پس عروق کرونر و دریافت‌کننده خون می‌باشد. نتایج می‌توانند درتبییندستورالعملهای تجویز خوندر بیمارانقلبیدر خصوص اولویت‌بندی تزریق گلبول‌های قرمز بر اساس نیمه عمر آن‌ها، راه‌گشا باشند. به نظر می‌رسد الزام استفاده از خون تازه سبب تغییردر لیست اعمال جراحی و طولانی‌تر شدن صف انتظار بیماران کاندید عمل خواهد شد.
مواد و روش‌ها در این مطالعه هیستوریکال کوهورت، 2003 نمونه مورد پژوهش از بین ۸۸۱۳ نفر بالغین بالای ۱۸ سال انتخاب شدند که به علت بیماری عروق کرونر در فاصله زمانی سال‌های 1390 تا 1393 ، تحت جراحی بای‌پس عروق کرونر و دریافت خون قرار گرفته بودند. اطلاعات بیماران از سیستم اطلاعاتی بیمارستان مرکـز قلـب تهران و فرم‌های هموویژیلانس بانک خون جمع‌آوری شده است. لازم بـه ذکـر اسـت کـه انجـام ایـن طرح مقارن با استقرار همویژیلانس در بیمارستـان صـورت گرفت و با کد اخلاق IR.TUMS.REC.1394.1415 مورد تصویب قرار گرفت. معیار ورود به طرح شامل عمل جراحی CABG با دریافت حداقل یک واحد خون و معیارهای خروج از طرح شامل: 1- سابقه عمل جراحی قلب به جزCABG مثلاً بیماری مادرزادی قلب 2- سابقه اعمال جراحی غیر قلبی به جزCABG در طی6ماه گذشته 3- بیمارانی که تعداد واحدهای یکسانی از خون تازه و غیر تازه را دریافت نموده‌اند. 4- دریافت فرآورده خونی به جز PRBCs شامل دریافت پلاکت، FFP و خون کامل و 5- دریافت فرآورده‌های خونی قبل از شروع عمل جراحی تعیین شدند. افراد مزبور در دو گروه دریافت‌کنندگان خون تازه کمتر از دو هفته و دریافت‌کنندگان خون غیرتازه بیش از دو هفته تقسیم شدند و نتایج این مطالعه در سه بخش اساسی مورد بررسی قرار گرفت: بخش اول شامل بررسی‌های مربوط به ارزیابی متغیرهای قبل از جراحی CABG مانند سن، جنس، BMI ، EF بطن چپ، هموگلوبین و کراتینین قبل عمل، سابقه دیابت، فشارخون، هیپرلیپیدمی، سابقه مصرف سیگار، سابقه بیماری عروق کرونر در خانواده، سابقه MI قبلی، سابقه CVA و آریتمیبود. بخش دوم شامل متغیرهای حین و پس از جراحی CABG مانند نوع جراحی on-pump/off-pump ، مدت زمان استفاده از پمپ، مدت زمان Cross clamp، مدت زمان اتصال به ونتیلاتور، تعداد واحدهای RBC دریافت شده، مدت زمان اقامت در ICU ، و عوارضی چون نارسایی کلیه، تامپوناد، اختلالات عصبی گذرا، عفونت زخم استرنوم، سپسیس، پنومونی، سکته قلبی و مغزی و آمبولی ریه بود. بخش سوم ارزیابی مرگ و میر بیماران تحت جراحی CABG بود. نتایج حاصل از مقایسه، با نرم‌افزارهای آماری 21 SPSS تجـزیـه و تحلیـل شدنـد. داده‌هـا بـه صـورت Mean±SD گزارش شده و به منظور تحلیل آماری داده‌ها از آزمون‌های آماری شامل کای‌دو و کاپلان مایر استفاده شدند و ارتبـاط بیـن طـول عمـر کیسه‌هــای خون دریافتی و مرگ و میر مورد بررسی قرار گرفتند.
یافته‌ها از 2003 بیمار مورد بررسی، تعداد 715 نفر(7/35%) زن و 1288 نفر(3/64%) مرد بودند(جدول 1). در مجموع، بین متغیرهای مختلف قبل و حین و بعد عمل مانند سن، جنس، BMI ، EF بطن چپ، هموگلوبین و کراتینین قبل عمل، سابقه دیابت، فشارخون، هیپرلیپیدمی، سابقه مصرف سیگار، سابقه بیماری عروق کرونر در خانواده، سابقه MI قبلی، سابقه سکته مغزی ، آریتمی، نوع جراحی Off-pump /On-pump ، مدت زمان استفاده از پمپ، مدت زمان Cross clamp ، مدت زمان اتصال به ونتیلاتور، تعداد واحدهای RBC دریافت شده، مدت زمان اقامت در ICU ، عوارضی چون نارسایی کلیه، تامپوناد، اختلالات عصبی گذرا، سپسیس، پنومونی، سکته قلبی و مغزی، آمبولی ریه و دریافت خون تازه و خون غیرتازه از نظر آماری تفاوت معناداری یافت نشد(جدول 2). سؤال مهمی که در این زنجیره مطرح می‌شود این است که آیا عوارض رخ داده پس از عمل جراحی، به واقع ناشی از تزریق خون بوده است و یا قابل انتساب به متغیرهای قبل از عمل جراحی می‌باشد. در این بخش با بهره‌گیری از رگرسیون لجستیک با حذف تاثیر متغیرهای قبل از عمل، اثر واقعی و اختصاصی دریافت خون بر روی مرگ و میر بعد از عمل مورد بررسی قرار گرفت. برای این نوع آنالیز متغیر مستقل، طول عمر واحدهای خون دریافتی و متغیر وابسته مرگ و میر انتخاب شده و سپس تمام متغیرهای قبل از عمل جراحی به عنوان کوواریانت، مرحله به مرحله(stepwise) وارد سنجش شدند تا در صورت اثرگذاری بر روی مرگ و میر در جریان آنالیز نگه داشته شده و در غیر این صورت حذف شوند(05/0 p<). در این میان سن به عنوان عامل تاثیرگذار در مورتالیتی و به عبارتی عوامل مخدوشگر استخراج شد. بنابرایـن در کـل نمـی‌توان تنهـا عامـل اثـرگذار بر افزایش مرگ و میر را صرفاً عمر کیسه‌های خون دانست و عوامـل
جدول 1: یافته‌های دموگرافیک بیماران
جدول 2: متغیرهای حین و بعد عمل جراحی و یافته‌های مربوط به Outcome
زمینه‌ای بیمار و متغیرهای قبل از جراحی نیز در این زمینـه قابل توجه هستند. در قسمت نتایج بررسی‌های مربوط به مرگ و میر نیز بر اساس منحنی کاپلان مایر، میزان بقای بیماران طی یک ماه پیگیری داخل بیمارستانی در گروه دریافت‌کننده خون تازه 8/95% و در گروه دریافت‌کننده خون غیر تازه 5/96% بود که از نظر آماری تفاوت معناداری را نشان نداد.
بحث تزریق خون با هدف رساندن اکسیژن به بافت‌های بدن صورت می‌گیرد، اما با این حال، تردید رو به افزایشی در ارتباط با کارآمد بودن خون تزریقی، به خصوص در رابطه با طول عمر خون‌های تزریقی به بیماران وجود دارد(17). مطالعه حاضر به بررسی و مقایسه فاکتورهای مختلف تاثیرگذار بر مرگ و میر داخل بیمارستانی در دریافت خون تازه‌تر از ۱۴ روز و پس از ۱۴ روز تا ۴۲ روز تمرکز دارد و متغیرها در دو گروه تفاوت معناداری را نشان ندادند. مطالعه کچ و همکاران در سال 2008 بر 11963 بیمار که تحت CABG ایزوله قرار گرفته بودند، نشان داد که به دنبال تزریق خون غیر تازه(بیش از 14 روز)فراوانی نارسایی کلیوی، سپسیس/سپتی‌سمی، مدت زمان انتوباسیون و مرگ و میر داخل بیمارستانی در بیماران تحت جراحی قلب افرایش یافته است(18). هم‌چنین در بررسی‌های دیگر توسط اندرسن که بر روی 424بیمار تحت جراحی CABG انجام شد، مشخص گردید که دریافت خون غیر تازه با افزایش میزان عفونت شامل مدیاستینیت، سپسیس، پنومونی و عفونت زخم استرنوم و ساق پا پس از جراحی همراه بوده است(19). در تحقیقی دیگر توسط میدلبرگ حتی نشان داده شد که در بیماران دریافت‌کننده خون تازه، میزان مرگ و میر در طی بررسی یک ساله از نظر آماری بالاتر از گروه دیگر بوده است(20). در مطالعه ایکل بوم که بر روی 4933 بیمار بستری با تشخیص بیماری قلبی ـ عروقی و دریافت خون انجام شده بود، معلوم گردید کـه ارتبـاط مشخصـی بین افزایش طول عمر کیسه خون مصرفی و افزایش میزان مرگ و میر داخل بیمارستانی وجود دارد(21). در مطالعه ون دی واترینگ در سال 2006 که بر روی 2732 بیمار تحت جراحی بای‌پس عروق کرونر در فاصله زمانی 1993 تا 1999 ، در یک مرکز درمانی مشترک انجام شد، به این نتیجه رسیدند که ارتباطی بین طول عمر کیسه خون تزریقی با بقای ۳۰ روزه در بیماران بستری شده وجود ندارد(22). در مطالعه گسترده سیستماتیک و متاآنالیز اخیر در سال ۲۰۲۰ مک کوئیلتن، خطر افزایش عفونت در دریافت خون تازه‌تر در مقابل خون قدیمی‌تر تایید گردید(23). با وجود انتشار صدها مقاله در زمینه کارآزمایی‌های بالینی در مورد تزریق گلبول قرمز، تا سال ۲۰۱۶ تنها ۱3 کار آزمایی بالینی روی ۵۵۱۵ شرکت‌کننده در مورد طول عمر کیسه‌های خون و تا سال 2020 تعداد اندکی متاآنالیز در این زمینه صورت گرفته است که نشان می‌دهد دریافت خون تازه سبب بهبود عاقبت بیماران(Out come) نشده است(26-24). به نظر می‌رسد اگر کارآزمایی‌های بالینی بزرگتر، خطر دریافت خون غیر تازه را، حداقل در برخی گروه‌های در معرض خطر مثل نوزادان، اثبات نماید، سیاست‌گذاری در حیطه تهیه، ذخیره‌سازی و تدوین گایدلاین‌ها و استراتژی‌های نوین در کاهش مصرف و جایگزینی خون آلوژن ضروری خواهد بود. تهیه مدل‌های in vivo و in vitro و مطالعه‌های متا آنالیز می‌تواند راه‌گشا باشد.
نتیجه‌گیری با توجه به عدم ارتباط آماری معنادار بین مرگ و میر و دریافت خون تازه و غیر تازه در بیماران تحت CABG در مرکز قلب تهران، به نظر می‌رسد که نیازی به اولویت قرار دادن خون تازه برای این بیماران وجود نداشته باشد و تزریق خون تازه در سایر مواردی که فواید استفاده از خون تازه در آن‌ها به اثبات رسیده، به کار گرفته شود.
Ebrahimi M, Sotoudeh anvari M, Ziaei Ardestani M, Abbasi K, Boroumand M A. The Relationship Between Lifetime of transfused red Blood cells and in Hospital Mortality in patient undergoing isolated CABG in Tehran Heart Center. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2020; 17 (4) :308-314 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1355-fa.html
ابراهیمی مهسا، ستوده انواری مریم، ضیایی اردستانی مهسا، عباسی کیومرث، برومند محمدعلی. ارتباط بین طول عمر واحدهای خون دریافتی در جمعیت بیماران تحت جراحی بای‌پس شریان کرونر ایزوله در مرکز قلب تهران و مرگ و میر بیمارستانی. فصلنامه پژوهشی خون. 1399; 17 (4) :308-314
