فراوانی هپاتیت B و عوامل خطرساز احتمالی در اهداکنندگان خون استان مازندران در سال 1393
مستانه علایی1، مریم زادسر2، عباس آقایی3، اسماعیل پوریانی4
چکیده سابقه و هدف ویروس هپاتیتB از عوامل مهم بیماری‌های منتقله از راه خون و از مسائل مهم درسلامت خون و بهداشت جامعه است. فراوانیHBsAg مثبت در میان اهداکنندگان مناطق مختلف ایران متفاوت است. این مطالعه به منظور تعیین فراوانی اهداکنندگان HBsAg مثبت و فاکتورهای خطر احتمالی در اهداکنندگان استان مازندران در سال 1393 انجام شد. مواد و روش‌ها در یک مطالعه توصیفی و مقطعی، اطلاعات دموگرافیک، سوابق اهدا و نتیجه آزمایشهایسرولوژیک اهداکنندگان خون کامل استان مازندران در سال 1393 از نرم افزار " نگاره" گردآوری؛ ثبت و در 16SPSS وارد شد. اهداکنندگان HBsAg مثبت فراخوان شده و مورد مشاوره بعد از آزمایش تاییدی قرار گرفتند. عوامل خطر احتمالی ابتلا به هپاتیتB ارزیابی شد. آزمون‌های2χ و T مستقل برای تحلیل داده‌ها استفاده شد. یافته‌ها از 131950 اهداکننده خون کامل، 174 مورد HBsAg مثبت به دست آمد. میزان معافیت از اهدا 6/16% بود. بیشترین تعداد موارد مثبت در بابل و کمترین تعداد در گلوگاه یافت شد.95%موارد مثبت در اهداکنندگان بار اول(0001/0 p<) و هم چنین نزدیک به 95% موارد مثبت در مردان مشاهده شد. عوامل خطر شامل اهدای بار اول، سن بالاتر و سطح تحصیلات پایین‌تر بودند. وضعیت تاهل و جنسیت تفاوت معنادار نداشت. در مشاوره پس از اهدا، بیشترین عوامل خطر احتمالی شامل سابقه دندانپزشکی غیر ایمن و به دنبال آن تماس جنسی غیر ایمن بود. نتیجه گیری میزان HBsAg مثبت در اهداکنندگان مازندران مشابه آمار کل کشور است(13/0%). عوامل دموگرافیک مرتبط نیز به جز تاهل و جنسیت مشابه سایر مطالعه‌ها بود. کلمات کلیدی:HBsAg ، اهداکنندگان خون، عوامل خطر، سلامت خون، ایران
تاریخ دریافت: 12/3/98 تاریخ پذیرش: 7 /7/98
1- متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 2- مؤلف مسئول: متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری ـ استادیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665 3- کارشناس ارشد میکروبیولوژی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 4- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون مازندران ـ ساری ـ ایران
مقدمه ویروس هپاتیت B ،DNA ویروسی از خانواده هپادنا ویروس‌ها است(1). انسان تنها مخزن HBV بوده و علی‌رغم در اختیار بودن واکسن این بیماری از سال 1982 در جهان و 1993(1372) در ایران و نیز درمان‌های ضد ویروسی، عفونت هپاتیتB کماکان یک مسأله مهم سلامت جهانی است به طوری که کماکان بیش از دو میلیارد نفر از مردم جهان به HBV آلوده‌اند(شواهدی از عفونت پیشین یا فعلی هپاتیت B را دارند)(4-2).، بیش از 360 میلیون نفر عفونت‌های مزمن مرتبط با HBV دارند و 600000 نفر سالانه در اثر بیماری کبد یا کارسینوم سلول کبدی مرتبط با HBV فوت می‌کنند. به طوری که 20% تا 30% بالغین با عفونت مزمن هپاتیت B، در نهایت دچار سیروز و سرطان کبد می‌شوند(6-4، 1). با توجه به ازمان بیماری و خطر ابتلا به سیروز و کارسینوم سلول کبدی در بیماران مبتلا به HBV در دراز مدت، این ویروس یکی از عوامل اصلی تهدید کننده سلامت جامعه بالاخص در مناطق آندمیک محسوب می‌شود. راه‌های اصلی انتقالHBV در مناطق مختلف جهان بر اساس آندمیک بودن آن متفاوت است(2). در حال حاضر هنوز بیشتر جمعیت جهان در مناطقی با آندمیسیته متوسط(7%-2%) تا بالای(بیش از 8%) عفونت هپاتیت B (بر اساس وضعیت مثبت بودنHBsAg و Anti-HBc) زندگی می‌کنند(7). HBV در کلیه کشورهای حوزه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی آندمیک است. شیوع HBsAg در جمعیت ایران بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی و مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها در سال 2008 حدود 6/2% تخمین زده می‌شد که این رقم بیانگر آندمیسیته متوسط می‌باشد(4). عفونتHBVدر کشورهای توسعه یافته غالباً ناشی از عواملی مثل فعالیت جنسی، اعتیاد تزریقی یا مواجهه شغلی است، در حالی که در کشورهای در حال توسعه و آندمیک بیماری سایر علل عفونت مثل تماس نزدیک در سال‌های اول زندگی، انتقال عمودی از مادر به فرزند در حین زایمان و یا بعد از آن، تزریق خون، همودیالیز و دریافت عضو پیوندی نیز مطرح می‌باشند(9، 8، 2). غـربالگـری بـرای HBsAg جـزو اولین آزمـایش‌هــای غربالگری بیماری‌های عفونی برای سلامت خون محسوب می‌شود. در دهه‌های اخیر خطر انتقال ویروس از طریق تزریق خون به دلیل به کارگیری اقدامات ایمنی از قبیل انتخاب صحیح اهداکنندگان و غربالگری سرولوژیک HBsAg که اولین مارکر مؤید عفونت حاد فعال یا مزمن هپاتیت B است، Anti-HBc و NAT (Nucleic Acid Testing) به طور ثابت کاهش یافته است(10). اگر چه هنوز به دلیل عوامل وابسته به اپیدمیولوژی ویروس، جمعیت اهداکنندگان و استراتژی‌های غربالگری هپاتیت B کماکان به عنوان شایع‌ترین عفونت منتقله از راه خون تلقی می‌گردد(8). سازمان جهانی بهداشت برای حذف ویروس هپاتیت B به عنوان تهدید سلامت عمومی تا سال 2030 با هدف کاهش90% در بروزHBV و 65% کاهش مرگ و میر ناشی ازHBV برنامه‌ریزی کرده است(11). مطالعه پیش رو با در نظر گرفتن تفاوت‌های موجود در گزارش‌های فراوانی هپاتیت B در میان اهداکنندگان خون استان‌های مختلف ایران و با توجه به روند موجود در تغییر عوامل خطر وابسته به آن و با عنایت به این که به نظر میرسد که با افزایش آگاهی مردم و پوشش بیشتر واکسیناسیون هپاتیت، فراوانی هپاتیت B در ایران و خصوصاً در جمعیت اهداکنندگان رو به کاهش است، به منظور بررسی فراوانی ویروس به صورت منطقه‌ای و بررسی عوامل خطرساز احتمالی فعلی در میان اهداکنندگان خون استان مازندران طراحی و اجرا گردید.
مواد و روش‌ها این مطالعه از نوع توصیفی- تحلیلی و مقطعی بوده و به منظور بررسی فراوانی موارد HBsAg در بین اهداکنندگان خون و بررسی عوامل خطر احتمالی مرتبط با مثبت شدن HBsAg در این افراد با استفاده از اطلاعات استخراج شده از نرم‌افزار "نگاره" در سال 1393 انجام شد. داوطلبان واجد شرایط پس از گذر موفق از مرحله معاینه و مصاحبه با پزشک اهداکنندگان بر اساس روش‌های عملکردی استاندارد(SOP) سازمان انتقال خون ایران انتخاب شدند. کلیه اهداکنندگان از لحاظ آزمایش‌های غربالگری معمول سازمان انتقال خون ایران شاملHBsAg ، HCVAb ، HIV Ag&Ab و RPR مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه اختصاصاً نتایج بررسی از لحاظ HBsAg آمده است. اهداکنندگان با استفاده از کیت‌های تجارتی الایزای نسل سوم(Enzygnost HBsAg 6.0, Siemens, Marburg, Germany) از لحاظ HBsAg غربالگری شدند. نمونه‌هایی که در آزمایش اولیه واکنشگر(Reactive) بودند؛ مجدداً بررسی شدند. آزمایش‌های تاییدی شاملHBcAb و HBsAg (Siemens, Marburg, Germany)Neutralization روی نتایج مکرراً واکنشگر(Repeatedly Reactive) انجام شد و نهایتاً نتیجه مثبت آزمایش تاییدی به عنوان مورد HBsAg مثبت تلقی گردید. کلیه اهداکنندگان HBsAg مثبت تایید شده، مجدداً فراخوان شده(تلفنی و کتبی) و در صورت مراجعه به پزشک پی‌گیری، مورد مشاوره بعد از اهدا (Post test councelling) با آزمایش مثبت قرار گرفتند. اطلاعات دموگرافیک از قبیل وضعیت تأهل، میزان تحصیلات و اطلاعات مربوط به سوابق اهدا(اهداکننده بار اول، با سابقه یا مستمر) ثبت شدند. هم چنین از نظر پراکندگی جغرافیایی نیز موارد مثبت تاییدی با توجه به تعداد اهدای هر شهر بررسی و فراوانی HBsAg مربوط به اهداکنندگان آن شهر محاسبه شد. از جهت بررسی عوامل احتمالی خطرساز و سوابق پزشکی احتمالاً مغفول در مشاوره قبل از اهدا عواملی نظیر سابقه زردی، سابقه تزریق خون یا سایر فرآورده‌های خون، جراحی، اندوسکوپی و کولونوسکوپی، بستری در بیمارستان، اقدامات دندانپزشکی غیر ایمن، حجامت، سابقه تماس با سوزن آلوده(Needle Stick)، خالکوبی، وجود بیماری هپاتیت در خانواده و عادات رفتاری پر خطر مثل تزریق مواد مخدر و تماس جنسی پرخطر نیز مورد بررسی قرار گرفتند. همین طور معاینه از جهت مواردی نظیر بررسی خالکوبی بر روی سطح بدن، وجود محل تزریق مشکوک و بررسی ضایعات پوستی نیز انجام شد. علاوه بر آن میزان معافیت از اهدا در همان بازه زمانی نیز مورد مطالعه قرار گرفت. نتایج به صورت فراوانی(درصد شیوع) آورده شد. نسبت موارد مثبت در میان اهداکنندگان بر اساس جنسیت، سن، سوابق اهدا، سطح تحصیلات و وضعیت تاهل مقایسه شدند. تجزیه و تحلیل اطلاعات با استفاده از نرم‌افزار SPSS 16 Chicago و آزمون آماری 2χ صورت گرفت. 05/0 p≤ معنادار در نظر گرفته شد. بدین دلیل که مطالعه توصیفی تحلیلی و فاقد گروه شاهد همسان بود، سایر عوامل خطرسازی که در مشاوره پس از اهدا در جمعیت اهداکننده دارای آزمایش مثبت تاییدی، به دست آمدند، صرفاً به صورت فراوانی مطلق در میان مراجعه‌کنندگان برای مشاوره پس از اهدای مثبت، گزارش شده‌اند.
یافته‌ها از میان 158329 مراجعه به اداره کل انتقال خون مازندران به منظور اهدای خون از فروردین تا اسفند 1393، (66/16%) 26379 نفر از اهدا معاف شدند. از میان 131950 مورد اهدا در افراد با محدوده سنی بین 17 تا 64 سال (محدوده سنی مجاز برای اهدای خون) و میانگین سنی 5/9 ± 11/31 سال، (97/96%) 127953 مرد و (02/3%) 3997 زن موفق به اهدای خون شدند. در میان این اهداکنندگان (02/17%) 22459 مورد اهداکننده بار اول، (03/25%) 33035 مورد اهداکننده با سابقه و (94/57%) 76456 نفر اهداکننده مستمر بودند(جدول 1). از میان کل این افراد نهایتاً در (132/0%) 174 نفر، شامل(8/94%) 165 مرد و (2/5%) 9 زن و با میانگین سنی 8/9 ± 96/36 سال HBsAg تاییدی مثبت به دست آمد(0001/0 p<). بیشترین موارد HBsAg مثبت در اهداکنندگان بار اول،(4/95%) 166 نفر دیده شد و گروه‌های اهداکنندگان با سابقه و مستمر هر کدام(3/2%) 4 مورد را به خود اختصاص دادند(0001/0 p<)(جدول 2). از نظر پراکندگی جغرافیایی، موارد تاییدی هپاتیت B در اهداکنندگان استان مازندران با توجه به تعداد اهدای هر شهر بررسی و درصد فراوانی هپاتیت B مربوط به آن شهر محاسبه شد. بر این اساس بیشترین درصد فراوانی هپاتیت B در شهر بابل(بابلسر و فریدونکنار)، با 49 مورد مثبت و فراوانی 17/0% (با تعداد اهدای خون 28776) و کمترین درصد فراوانی در شهر بهشهر(گلوگاه) با 5 مورد مثبت و فراوانی 06/0% (با تعداد اهدای خون 7735) به دست آمد. از نظر وضعیت تاهل؛ اهداکنندگان HBsAg مثبت (9/83%)
جدول 1: مشخصات اهداکنندگان HBsAg مثبت بر حسب سابقه اهدا، وضعیت تأهل و تحصیلات در استان مازندران ـ 1393
146 مـورد متاهل و(1/16%) 28 مورد مجرد(4/0 p=) و در رابطـه بـا میـزان تحصیـلات، (7/47%) 83 نفر بـی‌ســـواد و زیر دیپلم، (5/38%) 67 نفر دیپلم و فوق دیپلم و (8/13%) 24 نفر دارای تحصیـلات معــادل کارشناسی و بالاتر بودند که این اختـلاف معنـــادار بود(0001/0 p<)(جدول 1). فراوانی نسبی موارد مثبت HBsAg در سه گروه اهداکنندگان(بار اول، با سابقه و مستمر) با هم مقایسه شد. بر اساس این مطالعه(12/0%) از مردان اهداکننده و (22/0%) از زنان اهداکننده در استان مازندران در سال 1393 HBsAg مثبت بودند(07/0 p=)(جدول2). مقادیر متناظر برای اهداکننده بار اول 7/0%، با سابقه 01/0% و مستمر 005/0% به دست آمد(0001/0 p<)(جدول 1). هم چنین در جدول 1 اهداکنندگانHBsAg مثبت با کل اهداکنندگان از نظر سابقه اهدا، وضعیت تاهل، سطح تحصیلات و میانگین سنی مقایسه شده است. همان طور که مشاهده می‌شود در اهداکنندگان با سطح سواد پایین‌تر، اهداکنندگان بار اول و با سن بالاتر، موارد مثبت HBsAg بیشتر مشاهده شد. از لحاظ وضعیت شغلی اهداکنندگان ناهمگون بوده و به مشاغل متفاوتی از جمله حرف پزشکی، نظامی، کارگر، کارمند و شغل آزاد اشتغال داشتند، لذا بررسی از این منظر صورت نگرفت. در مشـاوره پـس از اهـدا بـرای مراجعین مثبت تاییدی فراخوان شده، بیشترین عامل خطر به ترتیب شامل سابقه اقدامات دندانپزشکی غیر ایمن، تماس جنسی پر خطر، انجام حجامت در مراکز غیر استاندارد، بیماری هپاتیت در خانواده، بستری در بیمارستان، انجام خالکوبی، جراحی، تزریق مواد مخدر، انجام اسکوپی(اعم از آندوسکوپی و کولونوسکوپی)، تزریق خون و فرآورده‌ها و تماس با سوزن آلوده به دست آمد(جدول 3). با توجه به مقادیر جدول 3، ملاحظه می‌شود که در تعداد زیادی از اهداکنندگان HBsAg مثبت، بیش از یک عامل خطر وجود داشته است.
جدول 2: مشخصات اهداکنندگان HBsAg مثبت و کل اهداکنندگان بر حسب جنس در استان مازندران در سال 1393
جدول 3: توزیع فراوانی عوامل خطر احتمالی در اهداکنندگان خون با HBsAg مثبت(مشاوره پس از اهدا)
بحث در این پژوهش کل موارد اهدای سال 1393 استان مازندران مشتمل بر 131950 مورد اهدا از لحاظ وضعیت HBsAg مورد بررسی قرار گرفت. اهداکنندگان مرد و زن با میانگین سنی 5/9 ± 11/31 سال به ترتیب 97/96% و 02/3% اهداکنندگان را شامل شدند. به دنبال انجام آزمایش‌های تکمیلی و تاییدی نهایتاً 174 (132/0) مورد شامل 165 مرد و 9 زن با میانگین سنی 8/9 ± 94/36 سال، HBsAg مثبت شدند که این عدد در مقایسه با شاخص HBsAg Positivity Rate اهداکنندگان کل کشور در سال 1393 (13/0%) مشابه است. بیشترین موارد HBsAg مثبت در اهداکنندگان بار اول شامل 166 مورد(4/95%) دیده شد و گروه‌های اهداکنندگان با سابقه و مستمر هر کدام 4 (3/2%) مورد را به خود اختصاص دادند. مطابق دسته‌بندی سازمان جهانی بهداشت، شیوع HBsAg مثبت به میزان بالاتر از 7% جمعیت به عنوان آندمیسیته بالا، 2%-7% جمعیت به عنوان آندمیسیته متوسط و زیر 2% به عنوان آندمیسیته پایین در نظر گرفته می شود. بر اساس گزارش WHO شیوع هپاتیت B در ایران 2%-7% است(12). واکسن هپاتیت B از سال 1993 (1372) به عنوان بخشی از برنامه گسترده مصون‌سازی(EPI) با پوشش 98% وارد واکسیناسیون ملی ایران شده و از سال 2006 (1385) ایمونیزاسیون جوانان زیر 18 سال برای هپاتیت B به واکسیناسیون ملی ملحق شده است(12، 4). بر همین اساس و مطابق تقسیم‌بندی جغرافیاییWHO ، بیشترین شیوع هپاتیت B در منطقه Pacific غربی(2/6% بالغین) و آفریقایی(1/6% بالغین) بوده و در منطقه مدیترانه شرقی و آسیای جنوب شرقی و اروپایی و آمریکایی شیوع به ترتیب معادل 3/3% ، 0/2% ، 6/1% و 7/0% می‌باشد(6). بر اساس یک مطالعه جامع از سال 1990 تا 2016 شیوع کلی هپاتیت B در جمعیت عمومی ایران معادل 2/2% (9/2% قبل و 3/1% بعد ازسال 2010) و با بیشترین شیوع در استان‌های گلستان(9/8%)، سیستان و بلوچستان(3%) و کمترین شیوع در استان کرمانشاه(7/0%)، کردستان(8/0%) و مازندران(9/0%) می‌باشد. در واقع در طی سال‌های اخیر ایران از یک کشور با شیوعLow intermediate قبل از 2010 به شیوع Low بعد از2010 رسیده است(13). از سویی شیوع تخمینی عفونت هپاتیتB در جمعیت پر خطر ایرانی حدود 8/4% و تقریباً بیش از دو برابر شیوع آن در جمعیت کلی ایران است(14). راه‌های اصلی انتقال هپاتیت B عمدتاً شامل تماس جنسی، انتقال عمودی از مادر به فرزند در حین زایمان و تزریق خون می‌باشند. در واقع مواجهه مستقیم با خون آلوده یا مایعات ارگانیک، عامل انتقال این بیماری هستند(8). عفونت HBV در کشورهای توسعه یافته غالباً ناشی از عواملی مثل فعالیت جنسی، اعتیاد تزریقی یا مواجهه شغلی است، در حالی که در کشورهای در حال توسعه سایر علل عفونت مثل تماس نزدیک، انتقال عمودی، همودیالیز و دریافت خون یا عضو پیوندی نیز می‌توانند مطرح باشند(9). در ایران تاکنون تصور بر این بود که انتقال عمودی از مادر به فرزند و تماس نزدیک در ابتدای کودکی راه‌های اصلی انتقال HBV می‌باشند ولی به نظر میرسد که در سال‌های اخیر انتقال افقی در بزرگسالی به راه اصلی انتقال در ایران تبدیل شده است(2). بـر اسـاس نتایج این مطالعه مشخص شد که بین شیوع هپاتیتB و سن، محل سکونت، میزان تحصیلات و دفعات اهدای خون، ارتباط معناداری وجود دارد. در حالی که بین شیوع هپاتیت B ، جنس و وضعیت تاهل ارتباط معناداری به دست نیامد. درخصوص جنس، 07/0 p= به دست آمد که به دلیل نزدیک بودن به p value معنادار و این که در این مطالعه نسبت فراوانی HBsAg مثبت در اهداکنندگان خانم حدوداً دو برابر آقایان(22/0% در مقابل 12/0%) به دست آمد، هم چنین با در نظر گرفتن این نکته که در جمعیت عمومی غالباً جنس مرد به عنوان عامل خطر برای HBsAg مثبت مطرح است، به نظر میرسد که مطالعه‌های گسترده‌تر و دقیق‌تر آتی در این زمینه می‌تواند برطرف‌کننده ابهام و کمک‌کننده باشد. در مطالعه حاضر شایع‌ترین عوامل خطر برای ابتلا به HBsAg به ترتیب سابقه اقدامات دندانپزشکی غیر ایمن، تماس جنسی پرخطر، انجام حجامت در مراکز غیر استاندارد، تماس نزدیک با بیمار مبتلا به هپاتیت، بستری شدن در بیمارستان، انجام خالکوبی، جراحی، تزریق مواد مخدر، انجام اسکوپی، تزریق خون و فرآورده‌ها و تماس با سوزن آلوده به دست آمد. برخی از این عوامل یاد شده هم چون سابقه اقدامات دندانپزشکی غیر ایمن، تماس جنسی پر خطر و تماس نزدیک با بیمار مبتلا به هپاتیت و... ؛ جزو موارد معافیت از اهدا هستند که در مشاوره پس از اهدا کشف شدند؛ این امر نشانگر رفتار متفاوت اهداکننده در زمان مشاوره قبل از اهدا و پس از اخذ نتیجه آزمایش تاییدی مثبت در توضیح عوامل خطرساز است. توصیه می‌شود ارتباط تنگاتنگ مراکز مشاوره پس از اهدا با سیستم پزشکان اهدا به صورت ساختاری وجود داشته باشد و موارد مثبت و عوامل محتمل خطرسازی که از نتیجه جلسه مشاوره به دست می‌آید، به صورت دقیق بررسی شوند. در مطالعه‌ای که بین سال‌های 2000 تا 2002 در رابطه با شیوع هپاتیتB و عوامل خطر آن بر روی اهداکنندگان خون در استان قزوین صورت گرفت، در بین حدوداً 40000 اهداکننده داوطلب، شیوع HBsAg به دنبال آزمایش‌های تاییدی معادل 08/1% به دست آمد. در این مطالعه عوامل خطر برای عفونت هپاتیت B شامل جنس زن، سطح پایین سواد، تاهل، سن بالای 35 سال، طول مدت ازدواج، تماس نزدیک با فرد مبتلا، رابطه جنسی پر خطر، سابقه بیماری‌های مقاربتی و مشاغل پر خطر(کارگر ساده، بیکار، آرایشگر و سایر مشاغلی که نیاز به آگاهی و سواد خاص ندارند...) بودند. این مطالعه هم چنین نشان داد که شیوع هپاتیت B در سال‌های اخیر روند کاهنده داشته و در حال حاضر انتقال افقی بیش از انتقال عمودی مطرح است(15). در مقایسه با مطالعه حاضر به نظر میرسد که هپاتیت B در اهداکنندگان استان قزوین در زمان مطالعه از شیوع بسیار بیشتری نسبت به استان مازندران برخوردار بوده است(08/1% در برابر13/0%) که با توجه به روند کاهنده شیوع عفونت در کل کشور در طی سال‌های اخیر، احتمالاً این شیوع در استان قزوین هم تاکنون کاهش داشته است. هم چنین علی‌رغم مشابهت برخی عوامل خطر، عواملی نظیر جنس و وضعیت تأهل بر خلاف استان قزوین دراستان مازندران با شیوع هپاتیت B ارتباط معناداری ندارند. در مطالعه‌هایی که جهت بررسی شیوع و عوامل خطر HBV در اهداکنندگان تعدادی از کشورهای در حال توسعه و بعضاً عضو EMRO انجام گرفته، دیده شد که در عدن یمن، شیوع HBsAg در سال 2007 معادل 1/5% و شایع‌ترین عوامل خطر سابقه تزریق خون، اقدام دندانپزشکی، حجامت و ابتلا به مالاریا بوده‌اند(16). در دوهوک کردستان عراق در سال 2014 شیوع HBsAg 78/0% و مهم‌ترین عامل خطر اقدامات دندانپزشکی بود. نکته جالب این است که در این مطالعه اختلافی در شیوع بین مناطق شهری و روستایی به دست نیامد(17). مطالعه‌ای در هندوستان در سال 2010 عوامل خطر برایHBsAg مثبت را سن، اهداکننده با سابقه(Repeat)، سکونت در منطقه روستایی، تماس با فرد دچار هپاتیت و اصلاح در سلمانی مردانه نشان داد. مطالعه‌ای در پاکستان در سال 2005 اقدامات غیر ایمن دندانپزشکی، دریافت تزریقات خصوصاً با سرنگ‌های شیشه‌ای، خونریزی ناشی از اصلاح در سلمانی مردانه و مطالعه‌ای در سال 2008 در عربستان سعودی سن، سطح پایین تحصیلات، سابقه هپاتیت در خانواده، تاهل و شغل را عوامل خطر برای HBsAg مثبت نشان داد. مطالعه‌ای در برزیل در سال 2008 سن و رفتار جنسی پر خطر در اهداکنندگان بار اول را به عنوان عامل خطر مطرح نمود(18). در مطالعه‌ای در کشور اتیوپی از 2009 تا 2014 شیوع HBsAg ، 73/3% و عوامل خطر جنس مرد، سن و اهداکنندگان جایگزین(در مقابل اهداکنندگان داوطلب) به دست آمد(19). هم چنین در مطالعه‌ای در چین از سال 2009 تا 2011در بین اهداکنندگان HBsAg مثبت، هیچ فاکتور خطر اختصاصی برای هپاتیت B پیدا نشد(20). در مقایسه با مطالعه حاضر به نظر میرسد که شیوع هپاتیتB در اهداکنندگان استان مازندران در مقایسه با سایر مطالعه‌های منطقه‌ای شامل تعدادی از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی و چین و برزیل، به طور قابل توجهی پایین‌تر می‌باشد. این مسأله می‌تواند به دلیل پوشش حدوداً 98 درصدی واکسیناسیون در ایران و نتیجتاً در این منطقه از کشور و نیز معیارهای سختگیرانه‌تر انتخاب اهداکنندگان باشد. در خصوص مقایسه عوامل خطر درمیان مطالعه‌های مختلف و مطالعه حاضر تفاوت‌هایی وجود دارد. در اغلب مطالعه‌های فوق‌الذکر اقدامات دندانپزشکی، تاهل، جنس مرد و سن از عوامل خطر مهم به شمار می‌روند، این در حالی است که در مطالعه حاضر ارتباط معناداری میان جنس، وضعیت تاهل و شیوع هپاتیتB به دست نیامد. در یک مطالعه جامع دیگر در فاصله سال‌های 2000تا 2015 ، شیوع هپاتیت B در اهداکنندگان خون در کشورهای حوزه EMRO و کشورهای خاورمیانه به صورت Pooled معادل 03/2% (99/1% : EMRO و 62/1 Middle East:) به دست آمد. بر این اساس شیوع هپاتیت B در این نواحی WHO از نوع Intermediate است، اگر چه کشورهایی با شیوع Low نیز در این مناطق وجود دارند. در این مطالعه شیوع هپاتیت B در میان اهداکنندگان در مصر 58/1% ، ایران 58/0% ، عراق 67/0% ، پاکستان 84/2% ، عربستان سعودی 02/3% ، ترکیه 68/1% و یمن 05/5% به دست آمد(21). به این ترتیب شیوع هپاتیت B در اهداکنندگان خون استان مازندران در سال 1393(13/0%) ، پایین‌تر از شیوع تجمیع شده(pooled) آن در اهداکنندگان کل ایران از سال 2000 تا 2015 (58/0%) می‌باشد و علاوه بر این که هر دو آمار شیوع پایین(Low) را نشان می‌دهند، به نظر میرسد که با توجه به روند کاهنده این شیوع در کشور، شیوع تجمیع شده نیز در مطالعه‌های آتی کاهش یابد. هم چنین در مطالعه‌هایی که در بازه زمانی تقریباً مشابه درخصوص بررسی شیوع هپاتیتB در تعدادی از استان‌های کشور صورت گرفت نتایج زیر به دست آمد: در مطالعه‌ای در استان بوشهر از سال 2004 تا 2014 بر روی حدود 293500 اهداکننده، شیوع تجمیع شده هپاتیت B، 15/0% و عوامل خطر برای آن جنس مرد، سن بالاتر، سطح سواد پایین، تاهل و اهداکننده بار اول به دست آمد. هم چنین شیوع هپاتیت B در اهداکنندگان این استان از سال 2004 تا 2014 با روند کاهنده از 46/0% به 06/0% رسید(001/0 p<)(22). این آمار با داده‌های مطالعه حاضر در استان مازندران مشابهت دارد. در مطالعه‌ای در استان یزد از سال 2004 تا 2010 روی حدود 255000 اهداکننده، شیوع هپاتیت B از 37/0% به 14/0% رسید و عوامل خطر اهداکننده بار اول، جنس زن، سن زیر 20 سال و سطح تحصیلات بالا(لیسانس) به دست آمد(23). شیوع کلی این مطالعه در سال‌های نزدیک به سال مطالعه حاضر در دو استان یزد و مازندران مشابه است (اختلاف 1/0%) ولی در مطالعه یزد جنس زن و سن پایین به عنوان عوامل خطر به دست آمد در حالی که در مطالعه مازندران، برعکس سن بالاتر، عامل خطر به شمار رفت و جنسیت نیز از نظر آماری معنادار نبود. در مطالعه دیگری در استان کرمان از سال 2014 تا 2016 در بین حدود 99000 اهداکننده شیوع هپاتیتB ، 19/0% به دست آمد که از مطالعه حاضر و میانگین کشوری بالاتر بود. هم چنین سطح پایین تحصیلات به عنوان عامل خطر مطرح شد(مشابه مطالعه حاضر) وسن و جنس تاثیر معناداری نداشتند(24). در همین دوره زمانی شیوع در جمعیت عمومی کشور 3/1% بود(15). از مقایسه مطالعه‌های استانی فوق با مطالعه حاضر در بازه زمانی تقریباً مشابه به نظر میرسد که شیوع هپاتیت B در میان اهداکنندگان ایرانی به طور کلی پایین بوده و فراوانی آن در اهداکنندگان استان مازندران مشابه با میانگین کشوری و پایین‌تر از استان‌های مورد مقایسه در این مقاله است. در رابطه با عوامل خطر نیز تشابهات و تفاوت‌هایی میان استان‌ها وجود دارد که علت آن می‌تواند عوامل مختلفی نظیر تفاوت‌های دموگرافیک اجتماعی، شیوه زندگی، توزیع جغرافیایی متفاوت ویروس و وضعیت اقتصادی متفاوت در مناطق و استان‌های مختلف باشد.
نتیجه‌گیری بررسی شیوع هپاتیت B در اهداکنندگان خون استان مازندران و چند استان دیگر نشان‌دهنده پایین بودن نسبی شیوع هپاتیتB در حال حاضر(بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی) و هم چنین روند کاهنده این شیوع در بین اهداکنندگان خون و نیز در جمعیت عمومی کشور، از زمان اعمال واکسیناسیون در طی دو دهه اخیر می‌باشد (17، 5). عوامل مؤثر در این روند کاهنده شامل پوشش 98 درصدی واکسیناسیون هپاتیت در ایران و منتج از آن در استان مازندران، معیارهای سختگیرانه و دقیق انتخاب اهداکنندگان و افزایش سطح آگاهی جامعه و اهداکنندگان می‌باشند که همگی حاکی از عملکرد موفق سازمان انتقال خون ایران در اجرا و انجام رسالت آن سازمان است. تفاوت جزئی شیوع و عوامل خطر در جوامع و استان‌های مختلف به دلیل تفاوت‌های دموگرافیک اجتماعی و فرهنگی، شیوه زندگی، توزیع جغرافیایی متفاوت ویروس و وضعیت اقتصادی متفاوت در جوامع استان‌های مختلف بوده و قابل قبول می‌باشد.
تشکر و قدردانی نویسندگان مراتب تقدیر و تشکر خود را از خانم نادره حیدری و واحد فناوری اطلاعات و سایر همکاران دست‌اندرکار اداره کل انتقال خون استان مازندران، که وسیله دسترسی به اطلاعات اهداکنندگان را در اختیار نهادند، ابراز می دارند.
Alaei M, Zadsar M, Pouriani E. The prevalence and probable risk factors of HbsAg positive blood donors in Mazandaran province in 2013. Sci J Iran Blood Transfus Organ 2019; 16 (4) :241-250 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1279-fa.html
علایی مستانه، زادسر مریم، آقایی عباس، پوریانی اسماعیل. فراوانی هپاتیت B و عوامل خطرساز احتمالی در اهداکنندگان خون استان مازندران در سال 1393. فصلنامه پژوهشی خون. 1398; 16 (4) :241-250
