[صفحه اصلی ]   [Archive] [ English ]  
:: صفحه اصلي :: درباره نشريه :: آخرين شماره :: آرشيو مقالات :: جستجو :: ثبت نام :: ارسال مقاله :: تماس با ما ::
:: جلد 16، شماره 1 - ( بهار 1398 ) ::
جلد 16 شماره 1 صفحات 1-8 برگشت به فهرست نسخه ها
ارزیابی نقش تعرفه‌گذاری خون و فرآورده‌های آن در درخواست خون، پلاکت و فرآورده‌های پلاسمایی در بیمارستان‌های مرکز استان آذربایجان غربی
دکتر علیرضا خواجه نجفی، دکتر مهتاب مقصودلو، دکتر کوروش اعتماد
متخصص پزشکـی اجتماعـی ـ دانشیـار مرکـز تحقیقـات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون
واژه‌های کلیدی: کلمات کلیدی: پلاکت‌ها، پلاسما، بیمارستان‌ها، ایران
متن کامل [PDF 429 kb]   (155 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (709 مشاهده)
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: انتقال خون
انتشار: ۱۳۹۸/۱/۱۹
متن کامل:   (133 مشاهده)
ارزیابی نقش تعرفه­گذاری خون و فرآورده‌های آن در درخواست خون، پلاکت
و فرآورده­های پلاسمایی در بیمارستان­های مرکز استان آذربایجان غربی
 
دکتر علیرضا خواجه نجفی1، مهتاب مقصود لو2، دکتر کوروش اعتماد3
 
چکیده
سابقه و هدف
عدم درخواست خون و فرآورده‌های آن بر پایه راهنمای بالینی توسط مراکز درمانی، یکی از مشکلات شایع مراکز انتقال خون است که توزیع نامناسب فرآورده­های خون، افزایش هزینه­ها و افزایش ضایعات را به دنبال دارد. پژوهش حاضر با هدف بررسی نقش تعرفه‌گذاری فرآورده های خون در میزان درخواست و مصرف خون و فرآورده­های آن در طی دو سال در بیمارستان­های مرکز استان آذربایجان غربی انجام گرفت.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع توصیفی و گذشته­نگر بود. جامعه مورد مطالعه شامل تمامی بیمارستان­های سطح شهر ارومیه بودند. میزان درخواست­ها و توزیع خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی در زمان دو سال قبل از دریافت تعرفه (از ابتدای آبان 1392 لغایت آخر مهر ماه 1394)، هم‌چنین میزان برگشت فرآورده‌ها جمع­آوری شد. سپس اطلاعات جمع‌آوری شده با اطلاعات دو سال بعد از آغاز تعرفه‌گذاری(از ابتدای آبان 1394 لغایت آخر مهر1396) توسط روش‌های آمار توصیفی و 22 SPSS مقایسه و تحلیل گردید.
یافته‌ها
یافته­های به دست آمده نشان می‌دهد درخواست RBC در سال اول دریافت تعرفه 5/0% و در سال دوم 6/7% کاهش داشته است. درخواست پلاکت نیز در سال اول و دوم پس از دریافت تعرفه به ترتیب 9/3% و 6/10% کاهش داشته است. درخواست فرآورده‌های پلاسمایی در سال اول 7% کاهش ولی در سال دوم شروع تعرفه 4/9% افزایش داشته است.
نتیجه گیری
نتایج تحقیق نشان داده، ارزش­گذاری خدمات سازمان انتقال خون منجر به کاهش درخواست خون و فرآورده‌های آن در مراکز درمانی شهر ارومیه شده است.
کلمات کلیدی: پلاکت‌ها، پلاسما، بیمارستان‌ها، ایران
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
تاریخ دریافت: 22/7/97
تاریخ پذیرش: 7 /9 /97
 

1- پزشک عمومی و MPH ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون ارومیه ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ ارومیه ـ ایران
2- مؤلف مسئول: متخصص پزشکـی اجتماعـی ـ دانشیـار مرکـز تحقیقـات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهـران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
3- متخصص اپیدمیولوژی ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
 

مقدمه
    انتقال خون نقش حیاتی را در سلامت بیماران ایفا می‌کند اما به دلیل احتمال انتقال بیماری­های عفونی و واکنش­های مرتبط با انتقال خون، می­تواند بالقوه عوارضی به همراه داشته و گاهی مرگبار نیز باشد. تلاش­های مداوم برای سلامت و ایمنی خون و هم چنین افزایش هزینه­های جمع­آوری و نگهداری اهداکنندگان موجب افزایش هزینه­های تأمین خون کافی و سالم می­شود(1).
    در ایران هم چون سایر کشورها از جمله ایالات متحده و اروپا، ترکیب جمعیتی در حال تغییر است و به سوی پیر شدن در حال حرکت است(2). داده­های سرشماری پیش­بینی می­کنند که افراد 65 سال و به بالا، درصد بزرگ و رو به افزایشی از جمعیت ما را تشکیل خواهند داد(3). با پیر شدن جمعیت، نیاز به خون و فرآورده‌ها نیز افزایش می‌یابد چرا که درصد بزرگ و نامتناسبـی از جمعیت در معرض خطر ابتلا به بیماری‌هایی که نیاز به مداخلات مبتنی بر جراحی هستند قرار خواهند گرفت که با افزایش نیاز برای انتقال خون همراه است(2). به علاوه، روش‌های درمانی پیچیده مانند جراحی قلب و عروق، پیوند اعضا جامد و پیوند سلول­های بنیادی خون­ساز، گزینه­های درمانی جمعیت سالمندان هستند که نیاز به فرآورده‌­های خونی را افزایش می­دهد.
    باید توجه داشت که تهیه خون و انجام آزمایش­های مختلف و حمل و نقل و نگهداری آن هزینه زیادی بر دوش بودجه سلامت کشور می­گذارد(5، 4). ارزش‌گذاری خدمات انتقال خون و پرداخت هزینه این خدمات توسط بیماران یا بیمه­های پوشش­دهنده آن­ها و همین طور اطلاع از قیمت­های جهانی خون و فرآورده‌های خونی، سبب می­شود که استفاده بهینه و مبتنی بر شواهد از این فرآورده­ها مد نظر قرار گیرد. در سطح جهانی، هزینه­های تهیه خون سالم در چند سال اخیر، دو برابر شده است، به طوری که هزینه هر واحد خون از تهیه تا تزریق، از 300  تا 1000 دلار برآورد می‌شود(6).
    بر این اساس، از ابتدای آبان­ ماه سال 1394، در راستای مأموریت اصلی این سازمان که تامین خون و محصولات خونی کافی و سالم به منظور حفظ و ارتقا سلامت و بهبود کیفیت زندگی تعریف شده است و با توجه به مصوبه هیئت دولت و ابلاغ معاون اول ریاست جمهوری، خدمات سازمان انتقال خون تعرفه­گذاری و اجرایی گردید و ساماندهی این خدمات به منظور کاهش هزینه‌ها و پرداختی‌های مردم در راستای طرح تحول سلامت اجرایی گردید.
    در سال 1394، قیمت‌گذاری و تعرفه‌گذاری برای یک واحد گلبول قرمز 308000 ریال، یک واحد پلاسما 193600ریال و برای یک واحد پلاکت به روش سینگل 220000 ریال و در سال 1396 برای یک واحد گلبول قرمز 333200 ریال، یک واحد پلاسما 209440 ریال و برای یک واحد پلاکت به روش سینگل 238000 ریال قیمت تعیین شده است.
    استان آذربایجان غربی یکی از استان‌های کوهستانی کشور، با جمعیتی در حدود 3150000 نفر و  با مساحتی در حدود 37059 کیلومتر مربع است. این استان 25/2 درصد مساحت  کشور را تشکیل می‌دهد و 08/4% جمعیت کل کشور را در خود جای داده است و جمعیت شهر ارومیه  (شهر بیمارستان‌های مورد تحقیق) تقریباً 980000 نفر می‌باشد.
    در این مطالعه بر آن شدیم که به مقایسه میزان درخواست، مصرف، ضایعات و برگشت خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی در مراکز درمانی شهرستان ارومیه (بیمارستان‌های خصوصی، دولتی، بیمارستان­های آموزشی و تخصصی به طور خاص) در طی دو سال، قبل و بعد از دریافت تعرفه، از مراکز درمانی بپردازیم و با بررسی فاکتور­های دخیل در نحوه درخواست خون، انواع بخش‌های بستری و مراکز تخصصی و مدیریت بیمارستانی بتوانیم در جهت حفظ ذخایر خونی و جلوگیری از هدر رفت منابع و ارتقاء کیفیت خدمات سازمان انتقال خون بکوشیم.
 
مواد و روش‌ها
    این مطالعه از نوع توصیفی و گذشته­نگر بود. تمامی درخواست­های خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی و واحدهای تحویل شده به تمامی بیمارستان‌های سطح شهر
ارومیه به روش سرشماری، تحت مطالعه قرار گرفتند.
    با توجه به این نکته که به جهت رعایت استانداردهای سازمان انتقال خون، هر فرآورده‌ای که از واحد پخش خون به مراکز درمانی ارسال شد به جز در شرایط کاملاً استثنایی، قابلیت توزیع مجدد به مراکز درمانی را ندارد، در این مطالعه توزیع خون معادل مصرف خون در نظر گرفته شده است. در سطح شهر ارومیه 10 بیمارستان (چهار بیمارستان آموزشی، سه بیمارستان دولتی وسه بیمارستان خصوصی) موجود بودند که همگی در تحقیق وارد شده و تعرفه اعمال شده برای همه بیمارستان‌ها یکسان در نظر گرفته شد. از نظر دسترسی بیمارستانی تقریباً شرایط مشابهی داشتند. در تعداد بیمارستان‌ها و تعداد تخت‌های هر بیمارستان در مدت زمان تحقیق تغییرات بارزی وجود نداشت.
    ابتدا تعداد اهدای خون در استان و هم چنین در شهر ارومیه(نسبت به جمعیت) در سال‌های تحت مطالعه استخراج گردید. سپس تعداد درخواست­های خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی به تفکیک از ابتدای آبان 1392 لغایت آخر مهر ماه 1394(دو سال قبل از شروع تعرفه) جمع­آوری شد. هم‌چنین تعداد خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی تحویل داده شده به مراکز درمانی در همان بازه زمانی استخراج شد.
    میزان مصرف مراکز مورد مطالعه و مقدار ضایعات و برگشتی موارد فوق­الذکر در همان زمان از طریق نرم‌افزار و از سوابق سازمان انتقال خون و بانک خون­های مراکز مورد مطالعه جمع‌آوری و در چک­ لیست­های تحقیق وارد شدند و آن‌ها را با اطلاعات به دست آمده در بعد از اجرای طرح، در مدت دو سال(ابتدای آبان ماه 1394 لغایت آخر مهر ماه 1396) با استفاده از روش‌های آمار توصیفی و SPSS بررسی مقایسه­ای کرده و تحلیل نمودیم. در مدت زمان مطالعه، طول عمرRBC  تهیه شده 35 روز، پلاکت 4 روز و پلاسمای تازه منجمد 2 سال بود و تمامی پلاکت‌های مورد استفاده از نوع رندوم بودند. برای بررسی طبیعی بودن توزیع داده‌ها در این پژوهش از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد.
    میانگین مصرف ماهانه هر یک از فرآورده­ها قبل و بعد
از اجرای تعرفه­گذاری محاسبه و با توجه به طبیعی نبودن توزیع داده‌ها، از آزمون­های غیر پارامتریک استفاده گردید.
 
یافته‌ها
    نتایج این مطالعه نشان داد تعداد اهدا در استان در دو سال قبل از اجرای تعرفه 144.215 واحد بوده و در دو سال بعد از اجرای تعرفه به 148.227 واحد افزایش پیدا کرده است(جدول 1). تعداد درخواست RBC در شهر ارومیه در سال 92، 33658 واحد بوده است که در سال 93 با 7% افزایش به 36266 واحد رسیده است. با شروع دریافت تعرفه، درخواست مراکز درمانی در سال 94 با 5/0% کاهش به 36087 و در سال 95 با 6/7% کاهش به 33310 واحد رسیده است.
     تعداد درخواست فرآورده‌های پلاسمایی در سال 92، 10509 واحد بوده است که در سال 93 با 3/23% افزایش به 12956 واحد رسیده است. با شروع دریافت تعرفه، این درخواست در سال اول با 7 درصد کاهش به 12043 واحد رسید. این درخواست در دومین سال دریافت تعرفه با 4/9% افزایش به 13176 واحد رسید. تعداد درخواست پلاکت نیز در سال 92، 19719 واحد بوده که در سال 93 با 22% افزایش به 24120 واحد رسید. با شروع دریافت تعرفه این درخواست در سال اول برنامه(94) با 9/3% کاهش 23180 واحد و در سال دوم برنامه(95) با 6/10% کاهش به 20722 واحد رسید. میانگین توزیع ماهانه RBC از 2663 واحد در دو سال پیش از اجرای طرح به 2579واحد در پس از اجرای طرح رسیده است هر چند این کاهش از نظر آماری معنادار نمی‌باشد(نمودار 1). میانگین مصرف FFP نیز از 941 واحد در پیش از اجرای طرح به 1003 واحد پس از اجرای طرح رسیده است که این نیز از نظر آماری معنادار نیست. در نهایت یافته‌های این مطالعه نشان داد که میانگین مصرف پلاکت از 1621 واحد در پیش از اجرای طرح به 1544 واحد در پس از اجرای طرح کاهش یافته است که این کاهش از نظر آماری معنادار می‌باشد(001/0p< ). این در حالی است که میزان فرآورده‌های برگشتی از مراکز درمانی کاهش بارزی داشته است(جدول 2).
 

هم چنین برای مقایسه وضعیت بیمارستان‌های خصوصی و آموزشی، نتایج میزان مصرف ماهانه برای هر فرآورده در بیمارستان‌های آموزشی و خصوصی محاسبه و توسط آزمون ویلکاکسون(wilcoxon) مقایسه گردید(جدول 3)(نمودار 2).
 
 
جدول 1: اطلاعات جمعیتی و اهدای خون استان آذربایجان غربی و شهر ارومیه در طول سال‌های مطالعه
 
مرحله تاریخ جمعیت استان جمعیت ارومیه میزان اهدا
در استان
شاخص اهدا به هزار نفر
در استان
میزان اهدا
در ارومیه
شاخص اهدا به هزار نفر
در ارومیه
پیش از اجرای تعرفه 30/7/93-1/8/92 3088278 966148 72349 5/12 38488 5/19
30/7/94-1/8/93 3119237 975832 71866 5/11 37998 5/19
پس از اجرای تعرفه 30/7/95-1/8/94 3150507 985616 74908 12 35697 5/18
30/7/96-1/8/95 3182091 995496 73319 5/11 35537 5/17
 
جدول 2: تعداد درخواست، توزیع و برگشتی خون و فرآورده‌ها در دو سال قبل و بعد از اجرای تعرفه
 
  تعداد درخواست تعداد توزیع نسبت درخواست / توزیع تعداد برگشتی
RBC 2 سال قبل
30/7/93-1/8/92
33658 31069 30/92% 3734
1 سال قبل
30/7/94- 1/8/93
36266 32854 59/90% 3106
1 سال بعد
30/7/95-1/8/94
36078 31094 18/86% 998
2 سال بعد
30/7/96- 1/8/95
33310 31060 24/93% 308
FFP 2 سال قبل
30/7/93-1/8/92
10509 10349 47/98% 263
1 سال قبل
30/7/94- 1/8/93
12956 12257 60/94% 306
1 سال بعد
30/7/95-1/8/94
12043 11354 27/94% 140
2 سال بعد
30/7/96- 1/8/95
13176 12737 66/96% 0
PLt 2 سال قبل
30/7/93-1/8/92
19719 18126 92/91% 402
1 سال قبل
30/7/94- 1/8/93
24120 20791 19/86% 389
1 سال بعد
30/7/95-1/8/94
23180 19803 43/85% 329
2 سال بعد
30/7/96- 1/8/95
20722 17262 30/83% 32
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
نمودار 1: میانگین توزیع ماهانه هر یک از فرآورده‌های خونی قبل و بعد از اجرای تعرفه‌گذاری
 
 
جدول 3: میانگین توزیع ماهانه خون و فرآورده‌ها دو سال قبل و پس از اجرای طرح در بیمارستان‌های آموزشی و خصوصی
 
گروه نام فرآورده مرحله میانگین توزیع ماهانه انحراف معیار(SD) P
آموزشی و دولتی RBC پیش از اجرا 2298 24/244 157/0
پس از اجرا 2232 09/429
FFP پیش از اجرا 862 73/231 505/0
پس از اجرا 910 36/214
PLt پیش از اجرا 1542 65/442 001/0
پس از اجرا 1395 60/393
خصوصی RBC پیش از اجرا 365 31/129 229/0
پس از اجرا 357 26/113
FFP پیش از اجرا 80 99/55 409/0
پس از اجرا 94 22/27
PLt پیش از اجرا 79 25/47 262/0
پس از اجرا 149 01/32
2500
2000
1500
1000
500
0
    PLt بعد      PLt قبل     FFP بعد     FFP قبل      RBC بعد    RBC قبل
دولتی
خصوصی

 
 
 
 
 
 
 
 
 
نمودار 2: میانگین توزیع ماهانه دو سال قبل و پس از اجرای طرح در بیمارستان‌های آموزشی و خصوصی


بحث
    در مقایسه دو سال قبل و بعد از دریافت تعرفه، یافته‌های به دست آمده نشان از کاهش روند مصرف RBC، FFP و PLt نسبت به پیش از اجرای آن داشت که این امر نشان­دهنده کارآمدی تعرفه‌گذاری خون و فرآورده‌های آن پس از اجرای طرح ارزش­گذاری خدمات سـازمان انتقـال خـون در مراکز درمانی شهر ارومیه است.
میزان درخواست و توزیع در طول مطالعه نه تنها سیر صعودی پیشین را نداشت بلکه در طول سال اول بعد از مطالعه، ثابت ماند و در طی سال دوم کاهش نشان داد. با توجه به این یافته­ها، کاهش قابل ملاحظه در هزینه‌ها، مواد مصرفی آزمایشگاهی، حجم کار بانک خون، دست نخورده باقی‌ ماندن فرآورده­های خونی و مدیریت بهتر در مصرف واحدهای خون از جمله فواید بالینی حاصل از اجرای طرح ارزش­گذاری خدمات سازمان انتقال خون خواهد بود.
    با توجه به این که مدیرت مصرف بهینه خون و فرآورده­های خونی و اجرای هموویژلانس از قبل در بیمارستان‌ها راه‌ا‌ندازی شده بود و این خود نیز نقش به سزایی در کنترل مصرف بهینه ایفا کرده بود، کارآمدی تعرفه‌گذاری خون و فرآورده‌های آن تحت تاثیر قرار گرفت.
    هر چند در مرور پیشینه مطالعه‌های محدودی یافت شد که نقش تعرفه­گذاری در مدیریت مصرف خون را بر میزان مصرف خون، پلاکت و سایر فرآورده­های خونی مورد بررسی قرار داده باشد، اما مطالعه‌هایی که به بررسی مصرف خون و فرآورده­های خونی در طول سال­های مختلف و در بیمارستان­های مختلف پرداخته­اند، رهنمودهایی را ارائه کرده­اند که بر اهمیت تهیه دستورالعمل و اتخاذ تصمیم­گیری بر پایه اندیکاسیون­های آزمایشگاهی و کلینیکی تاکید دارد.
    نتایج پژوهش جوادزاده شهشهانی و تقوی(2017) تحت عنوان "مدیریت ضایعات خون در مرکز انتقال خون منطقه­ای استان یزد" نشان داد از میان فرآورده‌های خونی، PLts بیشترین میزان ضایعات را داشتند(7). پس از اجرای مداخلـه، میـزان ضایعـات PLt از 23% در ســال 1391 به
6/12% در سال 1392 کاهش یافته است. در پایان سال 1393، اقدامات اصلاحی خاصی نظیر آماده‌سازی تولید PLt بر اساس تقاضای هفتگی و ارسال واحد اضافیPLt به مراکز خون در استان­های مجاور صورت گرفت، صرفه­جویی هزینه­های کاهش مصرف خون، به قیمت 1،500،000 دلار تخمین زده شد(8).
    پژوهش آنانی و همکاران در استان کرمان" نشان داد، تعداد بازگشتی FFP و واحدهای پلاکتی پس از تعرفه افزایش یافته اما معنا­دار نبوده است. بازگشت گلبول­های قرمز خون پس از تعرفه به طور آماری افزایش یافت. تقاضا برای تولیدات خون، از جملهFFP ، RBC و پلاکت، در سال 1395 نسبت به سال 1394 افزایش یافت. به طور مشابه، تحویلی پلاکت و گلبول قرمز کمی افزایش یافته که از لحاظ آماری معنا­دار نبود، با این حال افزایش مشاهده شده در نرخ بازگشت و نسبت بازگشت/ تحویل به میزان بسیار ناچیز ممکن است به دلیل افزایش تحویل باشد اما عمدتاً نتیجه تعرفه بوده است. به طور غیرمنتظره در تحویل FFP به بیمارستان­ها در استان کرمان کاهش مشاهده شد که معنا­دار نبود. هم چنین افزایش درخواست تولیدات خون معنا­دار نبود اما بازگشت FFP و پلاکت پس از تعرفه افزایش یافت که معنا­دار نبود. بازگشت RBC از نظر آماری معنا­دار بود که نشان‌دهنده مصرف و مدیریت کارآمد واحدهای RBC است(9).
    در مجموع، یافته­های به دست آمده حاکی از اثربخش بودن اجرای طرح تعرفه­گذاری فرآورده‌های خون توسط سازمان انتقال خون ایران است. در واقع، اجرای این طرح­ها در تناسب با نیازها و امکانات موجود در جامعه، با افزایش آگاهی پرستاران و پزشکان و تعدیل هزینه­های هنگفت تهیه انواع فرآورده­های خونی، منجر به ساماندهی فرآیند تقاضا و مصرف خون و فرآورده­های خون شده است که در نهایت توسط سازمان انتقال خون ایران برای بیماران نیازمند به خون، به نحوه مطلوبی مرتفع می‌گردند.
    این مطالعه نیز خالی از محدودیت نبود. روش تحقیق در این مطالعه از نوع دو متغیره بوده که امکان بررسی سایر عوامل اثرگذار بر میزان مصرف خون و فرآوره­های خونی به واسطه تعرفه­گذاری خدمات انتقال خون را ممکن نمی­سازد. از سوی دیگر، یافته­های مطالعه حاضر محدود به بیمارستان­های سطح شهر ارومیه است و برای تعمیم یافته­ها نیاز به مطالعه در سایر بیمارستان­ها در دیگر مناطق کشور است.
 
نتیجه‌گیری
    در پایان، با توجه به یافته­های به دست آمده در مطالعه حاضر، آموزش طب انتقال خون به پرستاران و پزشکان در دوران تحصیل به منظور بهبود مستندسازی و تکمیل فرم درخواست خون همراه با درخواست‌های اصولی و مناسب برای تزریق، می­تواند به کارآمد نمودن نظام مراقبت از خون درجهت ایجاد الگوی مناسب مصرف خون کمک کند. علاوه بر این، همکاری و هماهنگی بین بیمارستان­ها و مراکز انتقال خون در اجرای درست تعرفه‌گذاری فرآورده‌های خون و اجرای طرح هموویژلانس می­تواند به مدیریت بهینه خون و فرآورده‌های حاصل از آن و در نهایت، ارتقاء سلامت جامعه منجر شود.
  
تشکر و قدردانی
    در خاتمه برخود لازم می‌دانیم از همکاری و هم‌فکری آقای دکتر قهرمان رضائیه، مدیر کل انتقال خون آذربایجان غربی و آقای ثبات ثانی، رئیس واحد آمار استان، هم چنین همکاران این مرکز انتقال خون و بیمارستان‌های مورد مطالعه، تشکر و قدردانی نماییم.
ارزیابی نقش تعرفه­گذاری خون و فرآورده‌های آن در درخواست خون، پلاکت
و فرآورده­های پلاسمایی در بیمارستان­های مرکز استان آذربایجان غربی
 
دکتر علیرضا خواجه نجفی1، مهتاب مقصود لو2، دکتر کوروش اعتماد3
 
چکیده
سابقه و هدف
عدم درخواست خون و فرآورده‌های آن بر پایه راهنمای بالینی توسط مراکز درمانی، یکی از مشکلات شایع مراکز انتقال خون است که توزیع نامناسب فرآورده­های خون، افزایش هزینه­ها و افزایش ضایعات را به دنبال دارد. پژوهش حاضر با هدف بررسی نقش تعرفه‌گذاری فرآورده های خون در میزان درخواست و مصرف خون و فرآورده­های آن در طی دو سال در بیمارستان­های مرکز استان آذربایجان غربی انجام گرفت.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع توصیفی و گذشته­نگر بود. جامعه مورد مطالعه شامل تمامی بیمارستان­های سطح شهر ارومیه بودند. میزان درخواست­ها و توزیع خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی در زمان دو سال قبل از دریافت تعرفه (از ابتدای آبان 1392 لغایت آخر مهر ماه 1394)، هم‌چنین میزان برگشت فرآورده‌ها جمع­آوری شد. سپس اطلاعات جمع‌آوری شده با اطلاعات دو سال بعد از آغاز تعرفه‌گذاری(از ابتدای آبان 1394 لغایت آخر مهر1396) توسط روش‌های آمار توصیفی و 22 SPSS مقایسه و تحلیل گردید.
یافته‌ها
یافته­های به دست آمده نشان می‌دهد درخواست RBC در سال اول دریافت تعرفه 5/0% و در سال دوم 6/7% کاهش داشته است. درخواست پلاکت نیز در سال اول و دوم پس از دریافت تعرفه به ترتیب 9/3% و 6/10% کاهش داشته است. درخواست فرآورده‌های پلاسمایی در سال اول 7% کاهش ولی در سال دوم شروع تعرفه 4/9% افزایش داشته است.
نتیجه گیری
نتایج تحقیق نشان داده، ارزش­گذاری خدمات سازمان انتقال خون منجر به کاهش درخواست خون و فرآورده‌های آن در مراکز درمانی شهر ارومیه شده است.
کلمات کلیدی: پلاکت‌ها، پلاسما، بیمارستان‌ها، ایران
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
تاریخ دریافت: 22/7/97
تاریخ پذیرش: 7 /9 /97
 

1- پزشک عمومی و MPH ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و اداره کل انتقال خون ارومیه ـ دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ ارومیه ـ ایران
2- مؤلف مسئول: متخصص پزشکـی اجتماعـی ـ دانشیـار مرکـز تحقیقـات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهـران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
3- متخصص اپیدمیولوژی ـ استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ـ تهران ـ ایران
 

مقدمه
    انتقال خون نقش حیاتی را در سلامت بیماران ایفا می‌کند اما به دلیل احتمال انتقال بیماری­های عفونی و واکنش­های مرتبط با انتقال خون، می­تواند بالقوه عوارضی به همراه داشته و گاهی مرگبار نیز باشد. تلاش­های مداوم برای سلامت و ایمنی خون و هم چنین افزایش هزینه­های جمع­آوری و نگهداری اهداکنندگان موجب افزایش هزینه­های تأمین خون کافی و سالم می­شود(1).
    در ایران هم چون سایر کشورها از جمله ایالات متحده و اروپا، ترکیب جمعیتی در حال تغییر است و به سوی پیر شدن در حال حرکت است(2). داده­های سرشماری پیش­بینی می­کنند که افراد 65 سال و به بالا، درصد بزرگ و رو به افزایشی از جمعیت ما را تشکیل خواهند داد(3). با پیر شدن جمعیت، نیاز به خون و فرآورده‌ها نیز افزایش می‌یابد چرا که درصد بزرگ و نامتناسبـی از جمعیت در معرض خطر ابتلا به بیماری‌هایی که نیاز به مداخلات مبتنی بر جراحی هستند قرار خواهند گرفت که با افزایش نیاز برای انتقال خون همراه است(2). به علاوه، روش‌های درمانی پیچیده مانند جراحی قلب و عروق، پیوند اعضا جامد و پیوند سلول­های بنیادی خون­ساز، گزینه­های درمانی جمعیت سالمندان هستند که نیاز به فرآورده‌­های خونی را افزایش می­دهد.
    باید توجه داشت که تهیه خون و انجام آزمایش­های مختلف و حمل و نقل و نگهداری آن هزینه زیادی بر دوش بودجه سلامت کشور می­گذارد(5، 4). ارزش‌گذاری خدمات انتقال خون و پرداخت هزینه این خدمات توسط بیماران یا بیمه­های پوشش­دهنده آن­ها و همین طور اطلاع از قیمت­های جهانی خون و فرآورده‌های خونی، سبب می­شود که استفاده بهینه و مبتنی بر شواهد از این فرآورده­ها مد نظر قرار گیرد. در سطح جهانی، هزینه­های تهیه خون سالم در چند سال اخیر، دو برابر شده است، به طوری که هزینه هر واحد خون از تهیه تا تزریق، از 300  تا 1000 دلار برآورد می‌شود(6).
    بر این اساس، از ابتدای آبان­ ماه سال 1394، در راستای مأموریت اصلی این سازمان که تامین خون و محصولات خونی کافی و سالم به منظور حفظ و ارتقا سلامت و بهبود کیفیت زندگی تعریف شده است و با توجه به مصوبه هیئت دولت و ابلاغ معاون اول ریاست جمهوری، خدمات سازمان انتقال خون تعرفه­گذاری و اجرایی گردید و ساماندهی این خدمات به منظور کاهش هزینه‌ها و پرداختی‌های مردم در راستای طرح تحول سلامت اجرایی گردید.
    در سال 1394، قیمت‌گذاری و تعرفه‌گذاری برای یک واحد گلبول قرمز 308000 ریال، یک واحد پلاسما 193600ریال و برای یک واحد پلاکت به روش سینگل 220000 ریال و در سال 1396 برای یک واحد گلبول قرمز 333200 ریال، یک واحد پلاسما 209440 ریال و برای یک واحد پلاکت به روش سینگل 238000 ریال قیمت تعیین شده است.
    استان آذربایجان غربی یکی از استان‌های کوهستانی کشور، با جمعیتی در حدود 3150000 نفر و  با مساحتی در حدود 37059 کیلومتر مربع است. این استان 25/2 درصد مساحت  کشور را تشکیل می‌دهد و 08/4% جمعیت کل کشور را در خود جای داده است و جمعیت شهر ارومیه  (شهر بیمارستان‌های مورد تحقیق) تقریباً 980000 نفر می‌باشد.
    در این مطالعه بر آن شدیم که به مقایسه میزان درخواست، مصرف، ضایعات و برگشت خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی در مراکز درمانی شهرستان ارومیه (بیمارستان‌های خصوصی، دولتی، بیمارستان­های آموزشی و تخصصی به طور خاص) در طی دو سال، قبل و بعد از دریافت تعرفه، از مراکز درمانی بپردازیم و با بررسی فاکتور­های دخیل در نحوه درخواست خون، انواع بخش‌های بستری و مراکز تخصصی و مدیریت بیمارستانی بتوانیم در جهت حفظ ذخایر خونی و جلوگیری از هدر رفت منابع و ارتقاء کیفیت خدمات سازمان انتقال خون بکوشیم.
 
مواد و روش‌ها
    این مطالعه از نوع توصیفی و گذشته­نگر بود. تمامی درخواست­های خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی و واحدهای تحویل شده به تمامی بیمارستان‌های سطح شهر
ارومیه به روش سرشماری، تحت مطالعه قرار گرفتند.
    با توجه به این نکته که به جهت رعایت استانداردهای سازمان انتقال خون، هر فرآورده‌ای که از واحد پخش خون به مراکز درمانی ارسال شد به جز در شرایط کاملاً استثنایی، قابلیت توزیع مجدد به مراکز درمانی را ندارد، در این مطالعه توزیع خون معادل مصرف خون در نظر گرفته شده است. در سطح شهر ارومیه 10 بیمارستان (چهار بیمارستان آموزشی، سه بیمارستان دولتی وسه بیمارستان خصوصی) موجود بودند که همگی در تحقیق وارد شده و تعرفه اعمال شده برای همه بیمارستان‌ها یکسان در نظر گرفته شد. از نظر دسترسی بیمارستانی تقریباً شرایط مشابهی داشتند. در تعداد بیمارستان‌ها و تعداد تخت‌های هر بیمارستان در مدت زمان تحقیق تغییرات بارزی وجود نداشت.
    ابتدا تعداد اهدای خون در استان و هم چنین در شهر ارومیه(نسبت به جمعیت) در سال‌های تحت مطالعه استخراج گردید. سپس تعداد درخواست­های خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی به تفکیک از ابتدای آبان 1392 لغایت آخر مهر ماه 1394(دو سال قبل از شروع تعرفه) جمع­آوری شد. هم‌چنین تعداد خون، پلاکت و فرآورده­های پلاسمایی تحویل داده شده به مراکز درمانی در همان بازه زمانی استخراج شد.
    میزان مصرف مراکز مورد مطالعه و مقدار ضایعات و برگشتی موارد فوق­الذکر در همان زمان از طریق نرم‌افزار و از سوابق سازمان انتقال خون و بانک خون­های مراکز مورد مطالعه جمع‌آوری و در چک­ لیست­های تحقیق وارد شدند و آن‌ها را با اطلاعات به دست آمده در بعد از اجرای طرح، در مدت دو سال(ابتدای آبان ماه 1394 لغایت آخر مهر ماه 1396) با استفاده از روش‌های آمار توصیفی و SPSS بررسی مقایسه­ای کرده و تحلیل نمودیم. در مدت زمان مطالعه، طول عمرRBC  تهیه شده 35 روز، پلاکت 4 روز و پلاسمای تازه منجمد 2 سال بود و تمامی پلاکت‌های مورد استفاده از نوع رندوم بودند. برای بررسی طبیعی بودن توزیع داده‌ها در این پژوهش از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد.
    میانگین مصرف ماهانه هر یک از فرآورده­ها قبل و بعد
از اجرای تعرفه­گذاری محاسبه و با توجه به طبیعی نبودن توزیع داده‌ها، از آزمون­های غیر پارامتریک استفاده گردید.
 
یافته‌ها
    نتایج این مطالعه نشان داد تعداد اهدا در استان در دو سال قبل از اجرای تعرفه 144.215 واحد بوده و در دو سال بعد از اجرای تعرفه به 148.227 واحد افزایش پیدا کرده است(جدول 1). تعداد درخواست RBC در شهر ارومیه در سال 92، 33658 واحد بوده است که در سال 93 با 7% افزایش به 36266 واحد رسیده است. با شروع دریافت تعرفه، درخواست مراکز درمانی در سال 94 با 5/0% کاهش به 36087 و در سال 95 با 6/7% کاهش به 33310 واحد رسیده است.
     تعداد درخواست فرآورده‌های پلاسمایی در سال 92، 10509 واحد بوده است که در سال 93 با 3/23% افزایش به 12956 واحد رسیده است. با شروع دریافت تعرفه، این درخواست در سال اول با 7 درصد کاهش به 12043 واحد رسید. این درخواست در دومین سال دریافت تعرفه با 4/9% افزایش به 13176 واحد رسید. تعداد درخواست پلاکت نیز در سال 92، 19719 واحد بوده که در سال 93 با 22% افزایش به 24120 واحد رسید. با شروع دریافت تعرفه این درخواست در سال اول برنامه(94) با 9/3% کاهش 23180 واحد و در سال دوم برنامه(95) با 6/10% کاهش به 20722 واحد رسید. میانگین توزیع ماهانه RBC از 2663 واحد در دو سال پیش از اجرای طرح به 2579واحد در پس از اجرای طرح رسیده است هر چند این کاهش از نظر آماری معنادار نمی‌باشد(نمودار 1). میانگین مصرف FFP نیز از 941 واحد در پیش از اجرای طرح به 1003 واحد پس از اجرای طرح رسیده است که این نیز از نظر آماری معنادار نیست. در نهایت یافته‌های این مطالعه نشان داد که میانگین مصرف پلاکت از 1621 واحد در پیش از اجرای طرح به 1544 واحد در پس از اجرای طرح کاهش یافته است که این کاهش از نظر آماری معنادار می‌باشد(001/0p< ). این در حالی است که میزان فرآورده‌های برگشتی از مراکز درمانی کاهش بارزی داشته است(جدول 2).
 

هم چنین برای مقایسه وضعیت بیمارستان‌های خصوصی و آموزشی، نتایج میزان مصرف ماهانه برای هر فرآورده در بیمارستان‌های آموزشی و خصوصی محاسبه و توسط آزمون ویلکاکسون(wilcoxon) مقایسه گردید(جدول 3)(نمودار 2).
 
 
جدول 1: اطلاعات جمعیتی و اهدای خون استان آذربایجان غربی و شهر ارومیه در طول سال‌های مطالعه
 
مرحله تاریخ جمعیت استان جمعیت ارومیه میزان اهدا
در استان
شاخص اهدا به هزار نفر
در استان
میزان اهدا
در ارومیه
شاخص اهدا به هزار نفر
در ارومیه
پیش از اجرای تعرفه 30/7/93-1/8/92 3088278 966148 72349 5/12 38488 5/19
30/7/94-1/8/93 3119237 975832 71866 5/11 37998 5/19
پس از اجرای تعرفه 30/7/95-1/8/94 3150507 985616 74908 12 35697 5/18
30/7/96-1/8/95 3182091 995496 73319 5/11 35537 5/17
 










جدول 2: تعداد درخواست، توزیع و برگشتی خون و فرآورده‌ها در دو سال قبل و بعد از اجرای تعرفه
 
  تعداد درخواست تعداد توزیع نسبت درخواست / توزیع تعداد برگشتی
RBC 2 سال قبل
30/7/93-1/8/92
33658 31069 30/92% 3734
1 سال قبل
30/7/94- 1/8/93
36266 32854 59/90% 3106
1 سال بعد
30/7/95-1/8/94
36078 31094 18/86% 998
2 سال بعد
30/7/96- 1/8/95
33310 31060 24/93% 308
FFP 2 سال قبل
30/7/93-1/8/92
10509 10349 47/98% 263
1 سال قبل
30/7/94- 1/8/93
12956 12257 60/94% 306
1 سال بعد
30/7/95-1/8/94
12043 11354 27/94% 140
2 سال بعد
30/7/96- 1/8/95
13176 12737 66/96% 0
PLt 2 سال قبل
30/7/93-1/8/92
19719 18126 92/91% 402
1 سال قبل
30/7/94- 1/8/93
24120 20791 19/86% 389
1 سال بعد
30/7/95-1/8/94
23180 19803 43/85% 329
2 سال بعد
30/7/96- 1/8/95
20722 17262 30/83% 32






























 
نمودار 1: میانگین توزیع ماهانه هر یک از فرآورده‌های خونی قبل و بعد از اجرای تعرفه‌گذاری
 
 
جدول 3: میانگین توزیع ماهانه خون و فرآورده‌ها دو سال قبل و پس از اجرای طرح در بیمارستان‌های آموزشی و خصوصی
 
گروه نام فرآورده مرحله میانگین توزیع ماهانه انحراف معیار(SD) P
آموزشی و دولتی RBC پیش از اجرا 2298 24/244 157/0
پس از اجرا 2232 09/429
FFP پیش از اجرا 862 73/231 505/0
پس از اجرا 910 36/214
PLt پیش از اجرا 1542 65/442 001/0
پس از اجرا 1395 60/393
خصوصی RBC پیش از اجرا 365 31/129 229/0
پس از اجرا 357 26/113
FFP پیش از اجرا 80 99/55 409/0
پس از اجرا 94 22/27
PLt پیش از اجرا 79 25/47 262/0
پس از اجرا 149 01/32
















 
 
 
نمودار 2: میانگین توزیع ماهانه دو سال قبل و پس از اجرای طرح در بیمارستان‌های آموزشی و خصوصی


بحث
    در مقایسه دو سال قبل و بعد از دریافت تعرفه، یافته‌های به دست آمده نشان از کاهش روند مصرف RBC، FFP و PLt نسبت به پیش از اجرای آن داشت که این امر نشان­دهنده کارآمدی تعرفه‌گذاری خون و فرآورده‌های آن پس از اجرای طرح ارزش­گذاری خدمات سـازمان انتقـال خـون در مراکز درمانی شهر ارومیه است.
میزان درخواست و توزیع در طول مطالعه نه تنها سیر صعودی پیشین را نداشت بلکه در طول سال اول بعد از مطالعه، ثابت ماند و در طی سال دوم کاهش نشان داد. با توجه به این یافته­ها، کاهش قابل ملاحظه در هزینه‌ها، مواد مصرفی آزمایشگاهی، حجم کار بانک خون، دست نخورده باقی‌ ماندن فرآورده­های خونی و مدیریت بهتر در مصرف واحدهای خون از جمله فواید بالینی حاصل از اجرای طرح ارزش­گذاری خدمات سازمان انتقال خون خواهد بود.
    با توجه به این که مدیرت مصرف بهینه خون و فرآورده­های خونی و اجرای هموویژلانس از قبل در بیمارستان‌ها راه‌ا‌ندازی شده بود و این خود نیز نقش به سزایی در کنترل مصرف بهینه ایفا کرده بود، کارآمدی تعرفه‌گذاری خون و فرآورده‌های آن تحت تاثیر قرار گرفت.
    هر چند در مرور پیشینه مطالعه‌های محدودی یافت شد که نقش تعرفه­گذاری در مدیریت مصرف خون را بر میزان مصرف خون، پلاکت و سایر فرآورده­های خونی مورد بررسی قرار داده باشد، اما مطالعه‌هایی که به بررسی مصرف خون و فرآورده­های خونی در طول سال­های مختلف و در بیمارستان­های مختلف پرداخته­اند، رهنمودهایی را ارائه کرده­اند که بر اهمیت تهیه دستورالعمل و اتخاذ تصمیم­گیری بر پایه اندیکاسیون­های آزمایشگاهی و کلینیکی تاکید دارد.
    نتایج پژوهش جوادزاده شهشهانی و تقوی(2017) تحت عنوان "مدیریت ضایعات خون در مرکز انتقال خون منطقه­ای استان یزد" نشان داد از میان فرآورده‌های خونی، PLts بیشترین میزان ضایعات را داشتند(7). پس از اجرای مداخلـه، میـزان ضایعـات PLt از 23% در ســال 1391 به
6/12% در سال 1392 کاهش یافته است. در پایان سال 1393، اقدامات اصلاحی خاصی نظیر آماده‌سازی تولید PLt بر اساس تقاضای هفتگی و ارسال واحد اضافیPLt به مراکز خون در استان­های مجاور صورت گرفت، صرفه­جویی هزینه­های کاهش مصرف خون، به قیمت 1،500،000 دلار تخمین زده شد(8).
    پژوهش آنانی و همکاران در استان کرمان" نشان داد، تعداد بازگشتی FFP و واحدهای پلاکتی پس از تعرفه افزایش یافته اما معنا­دار نبوده است. بازگشت گلبول­های قرمز خون پس از تعرفه به طور آماری افزایش یافت. تقاضا برای تولیدات خون، از جملهFFP ، RBC و پلاکت، در سال 1395 نسبت به سال 1394 افزایش یافت. به طور مشابه، تحویلی پلاکت و گلبول قرمز کمی افزایش یافته که از لحاظ آماری معنا­دار نبود، با این حال افزایش مشاهده شده در نرخ بازگشت و نسبت بازگشت/ تحویل به میزان بسیار ناچیز ممکن است به دلیل افزایش تحویل باشد اما عمدتاً نتیجه تعرفه بوده است. به طور غیرمنتظره در تحویل FFP به بیمارستان­ها در استان کرمان کاهش مشاهده شد که معنا­دار نبود. هم چنین افزایش درخواست تولیدات خون معنا­دار نبود اما بازگشت FFP و پلاکت پس از تعرفه افزایش یافت که معنا­دار نبود. بازگشت RBC از نظر آماری معنا­دار بود که نشان‌دهنده مصرف و مدیریت کارآمد واحدهای RBC است(9).
    در مجموع، یافته­های به دست آمده حاکی از اثربخش بودن اجرای طرح تعرفه­گذاری فرآورده‌های خون توسط سازمان انتقال خون ایران است. در واقع، اجرای این طرح­ها در تناسب با نیازها و امکانات موجود در جامعه، با افزایش آگاهی پرستاران و پزشکان و تعدیل هزینه­های هنگفت تهیه انواع فرآورده­های خونی، منجر به ساماندهی فرآیند تقاضا و مصرف خون و فرآورده­های خون شده است که در نهایت توسط سازمان انتقال خون ایران برای بیماران نیازمند به خون، به نحوه مطلوبی مرتفع می‌گردند.
    این مطالعه نیز خالی از محدودیت نبود. روش تحقیق در این مطالعه از نوع دو متغیره بوده که امکان بررسی سایر عوامل اثرگذار بر میزان مصرف خون و فرآوره­های خونی به واسطه تعرفه­گذاری خدمات انتقال خون را ممکن نمی­سازد. از سوی دیگر، یافته­های مطالعه حاضر محدود به بیمارستان­های سطح شهر ارومیه است و برای تعمیم یافته­ها نیاز به مطالعه در سایر بیمارستان­ها در دیگر مناطق کشور است.
 
نتیجه‌گیری
    در پایان، با توجه به یافته­های به دست آمده در مطالعه حاضر، آموزش طب انتقال خون به پرستاران و پزشکان در دوران تحصیل به منظور بهبود مستندسازی و تکمیل فرم درخواست خون همراه با درخواست‌های اصولی و مناسب برای تزریق، می­تواند به کارآمد نمودن نظام مراقبت از خون درجهت ایجاد الگوی مناسب مصرف خون کمک کند. علاوه بر این، همکاری و هماهنگی بین بیمارستان­ها و مراکز انتقال خون در اجرای درست تعرفه‌گذاری فرآورده‌های خون و اجرای طرح هموویژلانس می­تواند به مدیریت بهینه خون و فرآورده‌های حاصل از آن و در نهایت، ارتقاء سلامت جامعه منجر شود.
  
تشکر و قدردانی
    در خاتمه برخود لازم می‌دانیم از همکاری و هم‌فکری آقای دکتر قهرمان رضائیه، مدیر کل انتقال خون آذربایجان غربی و آقای ثبات ثانی، رئیس واحد آمار استان، هم چنین همکاران این مرکز انتقال خون و بیمارستان‌های مورد مطالعه، تشکر و قدردانی نماییم.
ارسال پیام به نویسنده مسئول

ارسال نظر درباره این مقاله
نام کاربری یا پست الکترونیک شما:

CAPTCHA


XML   English Abstract   Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

KhajehNajafi A, Maghsudlu M, Etemad K. Assessment the impact of blood and blood components tariff setting on the requests for blood, platelets and plasma components in the hospitals of Western Azarbayjan province. Sci J Iran Blood Transfus Organ. 2020; 16 (1) :1-8
URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1231-fa.html

خواجه نجفی علیرضا، مقصودلو مهتاب، اعتماد کوروش. ارزیابی نقش تعرفه‌گذاری خون و فرآورده‌های آن در درخواست خون، پلاکت و فرآورده‌های پلاسمایی در بیمارستان‌های مرکز استان آذربایجان غربی . فصلنامه پژوهشی خون . 1398; 16 (1) :1-8

URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1231-fa.html



جلد 16، شماره 1 - ( بهار 1398 ) برگشت به فهرست نسخه ها
فصلنامه پژوهشی خون Scientific Journal of Iran Blood Transfus Organ
The Scientific Journal of Iranian Blood Transfusion Organization - Copyright 2006 by IBTO
Persian site map - English site map - Created in 0.54 seconds with 33 queries by YEKTAWEB 3953