غربالگری سیفلیس در خون‌های اهدایی
مریم خیراندیش1، علی‌اکبر پورفتح‌اله2، مهتاب مقصودلو3، صدیقه امینی کافی‌آباد4، سیامک اسدی5، محمد حسین برادران6،
اسماعیل پوریانی7، نقی تقوایی8، میر محمد علی حسینی9، سهیلا خسروی10، بابک رضازاده11، ایمان زارعی12، ابراهیم سلطانیان13، سید مرتضی طباطبایی14، امیدعلی عادلی15، مجتبی قهرمان رضائیه16، محمد سعید کریمیان17، احمد مرادی18، وحید مثمر19،
افشین محمدی20، محمد ملک محمدی فرادنبه21، فاطمه سادات مهدویانی22، محمدرضا مهدی‌زاده23، روح‌اله میرزایی24،
مرتضی نوریان بیدگلی25، احسان روش‌روان26، حمیدرضا اسلامی27، مهدی اکبری دهبالایی28، رستم حسن‌زاده29، مجید زینلی30، محمد حسین کریمی31، عبدالعزیز فقهی32، کرامت ناموری33، مهنوش مهران34
تاریخ دریافت: 5 /11/96
تاریخ پذیرش: 20/12/96
1- مولف مسئول: PhD ایمونولوژی ـ دانشیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
2- PhD ایمونولوژی ـ استاد دانشکده پزشکی دانشگاه تربیت مدرس ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
3- متخصص پزشکی اجتماعی ـ دانشیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
4- متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی ـ دانشیار مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
5- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون زنجان ـ زنجان ـ ایران
6- پزشک عمومی و MPH ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون قزوین ـ قزوین ـ ایران
7- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون مازندران ـ ساری ـ ایران
8- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون یزد ـ یزد ـ ایران
9- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون گلستان ـ گرگان ـ ایران
10- پزشک عمومی و MPH ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون سیستان و بلوچستان ـ زاهدان ـ ایران
11- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون اردبیل ـ اردبیل ـ ایران
12- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون هرمزگان ـ بندرعباس ـ ایران
13- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون کرمانشاه ـ کرمانشاه ـ ایران
14- متخصص کودکان ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون تهران ـ تهران ـ ایران
15- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون لرستان ـ خرم‌آباد ـ ایران
16- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون آذربایجان غربی ـ ارومیه ـ ایران
17- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون کردستان ـ سنندج ـ ایران
18- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون گیلان ـ رشت ـ ایران
19- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون آذربایجان شرقی ـ تبریز ـ ایران
20- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون همدان ـ همدان ـ ایران
21- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون چهارمحال و بختیاری ـ شهرکرد ـ ایران
22- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون مرکزی ـ اراک ـ ایران
23- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون البرز ـ کرج ـ ایران
24- PhD خون‌شناسی آزمایشگاهی و بانک خون ـ استاد دانشگاه علوم پزشکی کرمان و مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون کرمان ـ کرمان ـ ایران
25- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون قم ـ قم ـ ایران
26- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون خراسان شمالی ـ بجنورد ـ ایران
27- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون خراسان رضوی ـ مشهد ـ ایران
28- دکترای تخصصی باکتری‌شناسی پزشکی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون ایلام ـ ایلام ـ ایران
29- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون کهگیلویه و بویراحمد ـ یاسوج ـ ایران
30- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون اصفهان ـ اصفهان ـ ایران
31- PhD ایمونولوژی ـ دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شیراز و مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون فارس ـ شیراز ـ ایران
32- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای آموزشی انتقال خون خوزستان ـ اهواز ـ ایران
33- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون و پایگاه منطقه‌ای انتقال خون بوشهر ـ بوشهر ـ ایران
34- پزشک عمومی ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران
مقدمه
در سال‌های اخیر، تلاش‌های بسیار زیادی جهت ارتقای سلامت خون و هم چنین استقرار الگوریتم تشخیصی مؤثر و کارآمد، جهت غربالگری اهداکنندگان خون صورت گرفته است.
سیفلیس به عنوان یک عفونت قابل انتقال از طریق خون یک تهدید جدی برای سلامت عمومی جامعه محسوب می‌شود.
بیماری سیفلیس از طریق اسپیروکت تروپونما پالیدوم با تظاهرات بالینی چهار مرحله‌ای ایجاد می‌شود. این چهار مرحله شامل، عفونت سیفلیس اولیه و ثانویه، سیفلیس نهفته ابتدایی و تأخیری و فاز غیر عفونی می‌باشد.
اولین فاز بیماری با زخم‌های بدون درد با نام شانکر (Chancre) مشخص می‌شود که در مدت 6 هفته ناپدید می‌گردد. در صورتی که بیماری بدون درمان باشد، فاز دوم بیماری در مدت 10 هفته از شروع اولین شانکر آغاز می‌گردد. این مرحله شامل تب، ضعف و بی‌حالی، لنفادنوپاتی، از دست رفتن اشتها و راش‌های ماکولوپاپولار (Maculo Papular) می‌باشد.
فاز سوم بیماری شامل گسترش اسپروکت به سیستم عصبی، قلبی و استخوان است(2، 1).
از نظر تاریخچه، سابقه بیماری به قرن پانزدهم و با ورود از دنیای جدید(New World) به اروپا بر می‌گردد. گسترش بیماری پس از چند دهه، در شروع قرن 19 در بسیاری مناطق گزارش شد(3).
در اواخر قرن بیستم به علت استفاده از پنی‌سیلین، کاهش قابل توجهی در شیوع بیماری مشاهده شد(4). با این وجود، در شروع دهه‌های 1990 ، سیفلیس اولیه و ثانویه در سراسر دنیا گزارش شد(5). اوج همه‌گیری جدید بیماری در ابتدا بین مردان هم جنس‌گرا، دوجنسی‌ها و سپس به جمعیت دارای تماس جنسی با دیگران گسترش یافت(6). اخیراً در اروپا، مرکز کنترل بیماری‌ها، افزایش قابل توجهی از موارد سیفلیس را گزارش کرده است(7). مطابق با این روند، در ایتالیا، گزارش‌های انستیتو ملی سلامت، افزایش 8 برابری از موارد سیفلیس اولیه و ثانویـه را در فاصله سال‌های 2008-1996 نشان می‌دهد(8).
در این خصوص ظهور مجدد سیفلیس به HIV نسبت داده می‌شود. بنابراین، تاکید زیادی بر ضرورت ایجاد آگاهی از نظر ابتلا به سیفلیس در غربالگری این بیماران صورت گرفته است(9).
در حال حاضر الگوریتم مشخص و در عین حال یکسان جهت تشخیص سیفلیس وجود ندارد. از سال 1982، سازمان بهداشت جهانی(World Health Organization)، آزمایش‌های تروپونمایی و غیر تروپونمایی را برای غربالگری سیفلیس توصیه می‌نماید اما، فرآیند تشخیصی مبتنی بر معاینه مستقیم بیمار، در مراحل اولیه سیفلیس یعنی زمانی که زخم وجود دارد، می‌باشد(4).
از آن جایی که تروپونما پالیدوم از باکتری‌های غیر قابل کشت می‌باشد، میکروسکوپ زمینه تاریک در شناسایی عفونت اولیه حاد بسیار مفید بوده، به شناسایی مستقیم اسپیروکت کمک می‌کند(11، 10). اما به دلیل وابستگی شدید به فرد با تجربه در تشخیص، چندان قابل استفاده نخواهد بود.
آزمایش PCR (Polymerase Chain Reaction) و آزمایش‌های مولکولی نیز می‌توانند در شناسایی عفونت اولیه مفید باشند اما به علت هزینه بالا جهت تشخیص در اهداکنندگان مناسب نیستند(13، 12).
در حال حاضر، آزمایش‌های سرولوژیکی به عنوان مفیدترین راه‌کار تشخیصی در نظر گرفته می‌شوند(15، 14، 12). در این آزمایش‌ها دو نوع آنتی‌بادی، آنتی‌بادی‌های غیر تروپونمایی که به کاردیولیپین‌‌های خارج شده از سلول‌های صدمه دیده میزبان می‌چسبد و آنتی‌بادی‌های تروپونمایی یعنی آنتی‌بادی‌هایی که مستقیماً علیه آنتی‌ژن‌های اختصاصی هستند، شناسایی می‌شوند. آزمایش‌های غیر تروپونمایی شامل RPR (Rapid-Plasma-Reagin) و VDRL (Veneral Disease Research Laboratry) می‌باشند.
این آزمایش‌ها ارزان، ساده و دارای حساسیت 85%-75% بوده و زمانی که عفونت فعال است، به میزان 100% افزایش می‌یابد. طول مدت آزمایش کوتاه، در حدود 30 دقیقه است و به این علت بسیار مناسب بخش‌های اورژانس و بیمـاران دارای علائـم بالینی قـوی مشکوک به سیفلیس می‌باشد(16).
آنتی‌بادی‌های غیر تروپونمایی در ابتدای عفونت(7 تا 10 روز پس از ظهور زخم اولیه) یا چند هفته پس از عفونت قابل شناسایی هستند. شناسایی این آنتیبادیها نشانه عفونت فعال بوده، برای پایش درمان بسیار مهم‌اند. در واقع کاهش تیتر این آنتیبادیها نشانه اثربخشی آنتی‌بیوتیک می‌باشد. در عین حال افزایش تیتر نشانه بازگشت یا عفونت مجدد است.
در اهداکنندگان، شناسایی این آنتیبادیها جهت شناسایی عفونت تازه، به خصوص زمانی که شیوع و بروز آن بالا رود، بسیار مهم است. اما یکی از مهم‌ترین معایب این آزمایش‌ها، واکنش‌های بیولوژیک کاذب مثبت هستند، که به علت حضور آنتی‌بادی‌های غیر تروپونمایی در سایر بیماری‌ها نظیر مئونوکلئوز عفونی، آبله مرغان، سرخک، مالاریا، جذام، بیماری‌های بافت همبند نظیر SLE ، سایر عفونت‌های اسپیروکتی و بدخیمی‌ها، نیز می‌باشد(18، 17، 1).
به همین دلیل آزمایش‌های اختصاصی تروپونمایی توسعه و پیشرفت داشته‌اند. در این آزمایش‌ها از آنتی‌ژن‌های ناتیو(Native) یا نوترکیب تریپانوما پالیدوم جهت شناسایی آنتی‌بادی‌های اختصاصی استفاده می‌شود. IgM ضد تروپونمایی در حدود دو هفته پس از عفونت و IgG در حدود 4 هفته پس از عفونت ظاهر می‌شود(19). IgM و آنتی‌بادی‌های غیر تروپونمایی به دنبال درمان سیفلیس اولیه کاهش می‌یابد. در حالی که IgG ضد تروپونمایی مدت بیشتری ماندگار است(20، 19). در آزمایش‌های تروپونمایی، میزان واکنش آنتیبادیها علیه آنتی‌ژن‌های تریپانوزوم ارزیابی می‌گردد و عمدتاً مبتنی بر واکنش‌های آگلوتیناسیون مختلف می‌باشد. در TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) از گلبول‌های قرمز و در TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay) از پارتیکل‌های ژلاتین استفاده می‌کنند. در فاز فعال عفونت، تیتر بالایی از آنتیبادیها بدین روش‌ها قابل شناسایی و در فاز نهفته بیماری تیتر آنتیبادیها کاهش می‌یابند.
از نظر کلینیکی، TPHA در هفته چهارم عفونت با حساسیت حدود 80-70 درصد در عفونت اولیه و در حدود 100 درصد در فاز ثانویه قابلیت کاربردی و تشخیصی دارد.
TPPA عموماً در مقایسه با TPHA برای شناسایی سیفلیس اولیه ارجحیت دارد(21).
در مراکز انتقال خون، این نوع آزمایش‌های تروپونمایی،
نیازمند ملزومات فراوان جهت گردش کار مفید و مؤثر می‌باشند. از طرفی به علت گرانتر بودن در مقایسه با آزمایش‌های غیر تروپونمایی و از همه مهم‌تر بروز واکنش‌های مثبت کاذب، بسیار محدود می‌شوند.
در دهه‌های گذشته آزمایش‌های مبتنی بر آنزیم ـ ایمنی (Enzyme Immuno assays : EIAs)، جهت شناسایی سیفلیس به لحاظ حساسیت و اختصاصیت بالا، شناسایی و راه‌اندازی شده‌اند و به نظر می‌رسد جایگزین مناسبی برای RPR/VDRL و TPHA باشند.
این موضوع به خصوص از نظر قابلیت اتوماسیون شدن جهت غربالگری سیفلیس در اهداکنندگان حائز اهمیت است(28-25، 23، 22، 4).
اولین EIAs تروپونمایی جهت غربالگری در بانک خون آمریکا طی سال‌های 1980 تائید شد و پس از آن جهت تشخیص کلینیکی، توسط FDA در سال 2001 تایید گردید. تاکنون، نسل‌های جدیدتر EIA به روش اتومات با حساسیت بیشتر از 95 تا 99 درصد و اختصاصیت 98 تا 99 درصد، بیشتر از نسل اول معرفی شده‌اند(29).
از آن جایی که این روش، قادر به شناسایی IgM و IgG اختصاصی سیفلیس به طور هم‌زمان می‌باشد، بنابراین فاز سرونگاتیو دوره پنجره را به دنبال عفونت کوتاه می‌کند(30، 24).
درخصوص آزمایش تائیدی مناسب جهت تائید نتایج غربالگری مثبت اولیه، آزمایش FTA-Abs (The Flourescent Antibody Absorption Test)، چندین سال به عنوان آزمایش تائیدی در بعضی از آزمایشگاه‌ها استفاده می‌شد(32، 31). این آزمایش از نظر تکنیکی به مراتب پیچیده‌تر از روش آگلوتیناسیون می‌باشد، اما به خوبی درخصوص تائید سرم‌های مثبت در غربالگری کارآیی دارد، اما جهت تائید سرم‌های منفی چندان مناسب نیست. چـرا کـه مـوارد منفـی کـاذب در عفـونت‌های HIV با این
آزمایش گزارش شده است(24).
به همین دلیل، با وجود این که بسیاری از آزمایشگاه‌ها، جهت تایید موارد مثبت سیفلیس از این آزمایش استفاده می‌کنند، اما چندان توصیه نمی‌شود(29، 7). بنابراین TPPA را به عنوان جایگزین مناسب FTA-Abs و TPHA را جهت آزمایش تائیدی معرفی می‌نمایند(27).
برخی نیز آزمایش‌های وسترن بلات تروپونمایی را به دلیل حساسیت و اختصاصیت بالا و سادگی، به عنوان جایگزین مناسب FTA-Abs توصیه می‌نمایند(33).
در مجموع، استفاده از آزمایش‌های تروپونمایی به منظور غربالگری بدون محدودیت نخواهد بود، هم چنین خطر نتایج مثبت و منفی کاذب نیز وجود دارد(28، 27، 23).
استفاده از آزمایش‌های غیر تروپونمایی برای غربالگری روتین نیز مناسب آزمایش‌ها با حجم بالا نمی‌باشد، ضمن این که خطر افزایش موارد منفی کاذب به علت حساسیت کم در مقایسه با آزمایش های تروپونمایی اختصاصی حتی برای عفونت تازه و یا به دلیل پدیده پروزن می‌تواند اتفاق افتد(28، 26). علاوه بر این، موارد مثبت کاذب که اغلب با آزمایش‌های غیر تروپونمایی و یا EIAs اتفاق می‌افتد، سبب ایجاد مشکلات متعددی در تصمیم‌گیری خواهد شد. بنابراین تکرار آزمایش و یا درمان‌های غیر ضروری را می‌تواند در پی داشته باشد. این مسأله درخصوص اهداکنندگان در غربالگری روتین به سبب خطر پایین بیماری، بسیار با اهمیت‌تر خواهد بود(49، 26، 25).
در این گفتمان، هدف ما ارائه نظرات کارشناسانه و اقدامات عملی انجام شده، مطابق با SOP های موجود در مورد یا موارد مثبت RPR بود.
جهت ارزیابی میزان آشنایی و تسلط پایگاه‌ها با موارد مثبت کاذب آزمایش RPR و موارد مثبت گزارش شده، با آزمایش تائیدی، سؤالاتی طرح و جواب‌های ارسالی جمع‌بندی شد. علاوه بر این، با توجه به اهمیت بیولوژیکی اسپیروکت‌های تروپونما پالیدوم و از دست رفتن بیماریزایی آن پس از 72 ساعت در درجه حرارت یخچال، ضرورت انجام غربالگری سیفلیس در اهداکنندگان خون به بحث گذاشته شد.
مواد و روش‌ها
مراحل انجام این گفتمان از بهار 1396 آغاز شد. در این گفتمان، 6 سؤال درخصوص آزمایش غربالگری RPR جهت شناسایی موارد سیفلیس در خون‌های اهدایی طرح و برای 31 پایگاه انتقال خون در سراسر کشور ارسال شد. از همکاران درخواست شد، نظرات خود را به طور دقیق برای بازه زمانی سال‌های 93 تا 95 تنظیم و متناسب با استانداردهای سازمان انتقال خون ارسال نمایند. داده‌ها شامل تعداد موارد مثبت RPR در اهداکنندگان مراجعه کننده به پایگاه‌های انتقال خون به تفکیک گروه‌های سنی، جنس و نوع اهدا بود.
هم چنین نوع آزمایش‌های تائیدی و این که در کدام پایگاه آزمایش تائیدی گذاشته می‌شود، مورد بررسی قرار گرفت. طی مدت 6 ماه، از مجموع 31 پایگاه انتقال خون، 29 پایگاه در این گفتمان شرکت و نظرات خود را اعلام کردند. داده‌های جمع‌آوری شده مورد بازبینی قرار گرفت و در مواردی که داده‌ها هم‌خوانی نداشت، از مدیر پایگاه مربوطه درخواست شد که مجدداً داده‌های پایگاه خود را بررسی نماید. یافته‌های پایگاه‌های انتقال خون، در قالب جداول جمع‌آوری و به صورت زیر ارائه گردید. سؤالات و پاسخ‌هـای مرتبـط بـه طـور خلاصـه در ادامـه خواهند آمد. لازم به ذکر است، جهت غربالگری سیفلیس پایگاه‌های اصفهان، کردستان، چهار محال و بختیاری، البرز، مازندران، همدان، لرستان، خراسان رضوی، ایلام، گلستان، قزوین، گیلان، اردبیل، سیستان و بلوچستان، کرمان، هرمزگان، تهران، یزد، کهگیلویه و بویراحمد، بوشهر، کرمانشاه، فارس، قم و آذربایجان شرقی از کیت داخلی انیسان (Enison, Immunotrep, Iran) و پایگاه‌های آذربایجـان غربـی و زنجـان از کیت خارجی امگا (Omega, Immunotrep, OD051/OD061: UK) استفاده کردند.
در پایگاه خوزستان در سال‌های 94 و 93 از کیت انیسان و در سال 95 از کیت امگا استفاده شد.
در پایگاه خراسان شمالی در سال 93، کیت انیسان و در سال 94 از هر دو کیت انیسان و امگا و در سال 95 نیز از کیت امگا جهت غربالگری استفاده شد.
جدول 1: شیوع موارد RPR مثبت در اهداکنندگان به تفکیک جنس، سن، نوع اهدا طی سال‌های 95-93
| نام استان |
جنس |
گروه‌های سنی |
نوع اهدا |
| زن |
مرد |
20 ≤ |
25-21 |
35-26 |
45-36 |
55-46 |
65-56 |
65 > |
بار اول |
مستمر |
با سابقه |
| اصفهان |
026/0 |
021/0 |
0 |
031/0 |
025/0 |
019/0 |
016/0 |
014/0 |
- |
053/0 |
013/0 |
016/0 |
| خوزستان |
074/0 |
034/0 |
017/0 |
030/0 |
036/0 |
041/0 |
028/0 |
018/0 |
- |
076/0 |
019/0 |
045/0 |
| کردستان |
179/0 |
062/0 |
055/0 |
080/0 |
030/0 |
068/0 |
092/0 |
115/0 |
- |
123/0 |
016/0 |
064/0 |
| چهار محال و بختیاری |
0 |
004/0 |
0 |
0 |
003/0 |
0 |
014/0 |
0 |
- |
007/0 |
0 |
009/0 |
| خراسان شمالی |
0 |
001/0 |
0 |
0 |
002/0 |
0 |
006/0 |
0 |
- |
008/0 |
0 |
0 |
| البرز |
180/0 |
079/0 |
026/0 |
063/0 |
080/0 |
083/0 |
028/0 |
108/0 |
- |
118/0 |
062/0 |
074/0 |
| مازندران |
0 |
015/0 |
0 |
004/0 |
009/0 |
008/0 |
005/0 |
011/0 |
- |
014/0 |
015/0 |
016/0 |
| همدان |
0 |
009/0 |
0 |
0 |
004/0 |
009/0 |
024/0 |
019/0 |
- |
016/0 |
001/0 |
019/0 |
| لرستان |
018/0 |
012/0 |
0 |
015/0 |
020/0 |
008/0 |
010/0 |
020/0 |
- |
044/0 |
005/0 |
006/0 |
| خراسان رضوی |
011/0 |
013/0 |
007/0 |
009/0 |
009/0 |
015/0 |
020/0 |
019/0 |
- |
027/0 |
008/0 |
010/0 |
| ایلام |
0 |
002/0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| گلستان |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| قزوین |
064/0 |
026/0 |
056/0 |
016/0 |
034/0 |
011/0 |
049/0 |
080/0 |
- |
059/0 |
013/0 |
034/0 |
| گیلان |
0 |
001/0 |
0 |
0 |
001/0 |
0 |
006/0 |
0 |
- |
002/0 |
001/0 |
001/0 |
| آذربایجان غربی |
107/0 |
027/0 |
0 |
036/0 |
013/0 |
041/0 |
026/0 |
052/0 |
- |
080/0 |
011/0 |
021/0 |
| اردبیل |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| زنجان |
118/0 |
023/0 |
037/0 |
023/0 |
031/0 |
020/0 |
038/0 |
043/0 |
- |
068/0 |
018/0 |
031/0 |
| سیستان و بلوچستان |
020/0 |
011/0 |
012/0 |
005/0 |
011/0 |
006/0 |
034/0 |
025/0 |
- |
029/0 |
005/0 |
011/0 |
| کرمان |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| هرمزگان |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| مرکزی |
074/0 |
030/0 |
022/0 |
068/0 |
032/0 |
029/0 |
030/0 |
0 |
- |
083/0 |
015/0 |
028/0 |
| تهران |
095/0 |
056/0 |
069/0 |
049/0 |
073/0 |
076/0 |
073/0 |
068/0 |
- |
087/0 |
039/0 |
056/0 |
| یزد |
0 |
035/0 |
030/0 |
024/0 |
022/0 |
045/0 |
043/0 |
051/0 |
- |
141/0 |
008/0 |
036/0 |
| کهگیلویه و بویر احمد |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| بوشهر |
020/0 |
003/0 |
0 |
0 |
002/0 |
003/0 |
012/0 |
0 |
- |
0 |
004/0 |
003/0 |
| کرمانشاه |
0 |
001/0 |
0 |
004/0 |
001/0 |
002/0 |
0 |
0 |
- |
0 |
002/0 |
002/0 |
| فارس |
054/0 |
021/0 |
0 |
023/0 |
025/0 |
021/0 |
022/0 |
023/0 |
- |
057/0 |
013/0 |
023/0 |
| قم |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
پایگـاه مـرکزی، در سال 93، از کیت انیسان و امگا، در سال 94 و 95 از کیت امگا استفاده کرد.
علاوه بر این، پایگاه‌هایی که آزمایش‌های تائیدی موارد مثبت RPR را انجام میدهند از کیت ایمونوفلوئورسانس (Euro Immune, Germany) استفاده کرده‌اند.
یافته‌‌ها
سؤال 1: لطفاً درخصوص موارد مثبت و منفی مشاهده شده RPR در اهداکنندگان مراجعه کننده به پایگاه شما اطلاعات خواسته شده در جدول شماره یک و دو را به طور دقیق تکمیل نمایید.
در این سؤال، از مراکز انتقال خون خواسته شد تا میزان اهدای خون را به تفکیک سال، جنس، گروه‌های سنی نوع اهدا و کیت مصرفی در انجام آزمایش RPR بر روی خون‌های اهدایی در فاصله زمانی 95-93 به همراه نام کمپانی در جدول شماره 1 ارسالی، گزارش کنند. علاوه بر این، تعداد موارد مثبت RPR (واکنش‌گر) را به تفکیک جنس، گروه‌های سنی و نوع اهدا در جدول 2 ارسالی، تکمیل نمایند.
میزان شیوع موارد RPR مثبت در اهداکنندگان به تفکیک جنس، سن، نوع اهـدا طی سال‌های 95-93 در جداول 1 و 2 آمده است. همان طور که جدول 1 نشان می‌دهد، میزان شیوع موارد مثبت RPR در استان‌های گلستان، اردبیل، کرمان، هرمزگان، کهگیلویه و بویراحمد و قم صفر می‌باشد. بالاترین میزان شیوع مربوط به استان‌های البرز و کردستان است.
مقایسه میزان موارد RPR+ در زنان و مردان نشان می‌دهد که در 13 پایگاه، میزان شیوع در زنان بیشتر از مردان است. همان طور که پیش‌بینی می‌شد، کمترین میزان شیوع مربوط به اهداکنندگان مستمر و بیشترین مربوط به اهداکنندگان بار اول می‌باشد. یافته‌های این مطالعه در جدول 2 نشان میدهند، روند شیوع موارد مثبت RPR در استان‌های کردستان، البرز و آذربایجان غربی رو به افزایش است. علاوه بر این، بررسی نتایج پایگاه‌ها در سال‌های 95-93 نشان می‌دهد که از مجموع 5939927 اهدا، هیچ مورد هم‌زمانی با سایر عفونت‌های قابل انتقال از طریق خون (HCV ، HBV و HIV) با نتایج مثبت RPR وجود ندارد.
جدول 2: روند شیوع موارد مثبت RPR در اهداکنندگان به تفکیک گروه سنی و نوع اهدا طی سال‌های 95-93
اهداکنندگان
استان |
شیوع |
گروه‌های سنی |
نوع اهدا |
| 20 ≤ |
25-21 |
35-26 |
45-36 |
55-46 |
65-56 |
65 > |
بار اول |
مستمر |
با سابقه |
| اصفهان |
سال 93 |
017/0 |
0 |
056/0 |
016/0 |
015/0 |
014/0 |
009/0 |
- |
060/0 |
008/0 |
006/0 |
| سال 94 |
029/0 |
0 |
011/0 |
034/0 |
036/0 |
018/0 |
010/0 |
- |
072/0 |
022/0 |
014/0 |
| سال 95 |
017/0 |
0 |
031/0 |
024/0 |
007/0 |
015/0 |
024/0 |
- |
027/0 |
009/0 |
029/0 |
| خوزستان |
سال 93 |
032/0 |
0 |
009/0 |
040/0 |
044/0 |
005/0 |
0 |
- |
056/0 |
021/0 |
042/0 |
| سال 94 |
037/0 |
052/0 |
030/0 |
038/0 |
032/0 |
043/0 |
054/0 |
- |
093/0 |
016/0 |
047/0 |
| سال 95 |
036/0 |
0 |
054/0 |
029/0 |
047/0 |
034/0 |
0 |
- |
078/0 |
020/0 |
045/0 |
| کردستان |
سال 93 |
016/0 |
0 |
030/0 |
006/0 |
0 |
0 |
115/0 |
- |
027/0 |
0009/0 |
013/0 |
| سال 94 |
045/0 |
0 |
033/0 |
040/0 |
026/0 |
121/0 |
0 |
- |
091/0 |
017/0 |
056/0 |
| سال 95 |
155/0 |
215/0 |
204/0 |
099/0 |
185/0 |
139/0 |
230/0 |
- |
75/18 |
946/0 |
119/0 |
| چهار محال و بختیاری |
سال 93 |
003/0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
022/0 |
0 |
- |
0 |
0 |
013/0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
008/0 |
0 |
0 |
011/0 |
0 |
021/0 |
0 |
- |
029/0 |
0 |
013/0 |
| خراسان شمالی |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
004/0 |
0 |
0 |
006/0 |
0 |
018/0 |
0 |
- |
020/0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| البرز |
سال 93 |
030/0 |
0 |
018/0 |
024/0 |
027/0 |
045/0 |
990/0 |
- |
063/0 |
009/0 |
024/0 |
| سال 94 |
053/0 |
0 |
058/0 |
031/0 |
054/0 |
103/0 |
048/0 |
- |
075/0 |
054/0 |
029/0 |
| سال 95 |
153/0 |
070/0 |
112/0 |
174/0 |
155/0 |
018/0 |
085/0 |
- |
206/0 |
108/0 |
168/0 |
| مازندران |
سال 93 |
015/0 |
0 |
006/0 |
008/0 |
010/0 |
002/0 |
012/0 |
- |
017/0 |
014/0 |
015/0 |
| سال 94 |
013/0 |
0 |
007/0 |
006/0 |
006/0 |
006/0 |
023/0 |
- |
004/0 |
014/0 |
017/0 |
| سال 95 |
016/0 |
0 |
0 |
013/0 |
006/0 |
008/0 |
0 |
- |
021/0 |
016/0 |
015/0 |
| همدان |
سال 93 |
002/0 |
0 |
0 |
0 |
009/0 |
0 |
0 |
- |
009/0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
012/0 |
0 |
0 |
006/0 |
009/0 |
028/0 |
0 |
- |
020/0 |
0 |
028/0 |
| سال 95 |
014/0 |
0 |
0 |
007/0 |
009/0 |
043/0 |
056/0 |
- |
023/0 |
004/0 |
027/0 |
| لرستان |
سال 93 |
012/0 |
0 |
0 |
020/0 |
093/0 |
0 |
066/0 |
- |
051/0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
013/0 |
0 |
0 |
033/0 |
009/0 |
0 |
0 |
- |
036/0 |
010/0 |
0 |
| سال 95 |
013/0 |
0 |
057/0 |
007/0 |
0 |
030/0 |
0 |
- |
042/0 |
004/0 |
016/0 |
| خراسان رضوی |
سال 93 |
009/0 |
0 |
012/0 |
009/0 |
007/0 |
017/0 |
0 |
- |
017/0 |
007/0 |
008/0 |
| سال 94 |
013/0 |
023/0 |
014/0 |
003/0 |
020/0 |
021/0 |
018/0 |
- |
039/0 |
008/0 |
002/0 |
| سال 95 |
015/0 |
0 |
0 |
013/0 |
019/0 |
020/0 |
036/0 |
- |
028/0 |
009/0 |
018/0 |
| ایلام |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
007/0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| گلستان |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| قزوین |
سال 93 |
020/0 |
0 |
0 |
025/0 |
012/0 |
049/0 |
0 |
- |
029/0 |
013/0 |
026/0 |
| سال 94 |
009/0 |
090/0 |
0 |
016/0 |
0 |
021/0 |
0 |
- |
029/0 |
0 |
011/0 |
| سال 95 |
053/0 |
082/0 |
049/0 |
058/0 |
020/0 |
073/0 |
199/0 |
- |
120/0 |
026/0 |
062/0 |
| گیلان |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
004/0 |
0 |
0 |
003/0 |
0 |
013/0 |
0 |
- |
0 |
004/0 |
005/0 |
| سال 95 |
001/0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
006/0 |
0 |
- |
007/0 |
0 |
0 |
| آذربایجان غربی |
سال 93 |
017/0 |
0 |
0 |
004/0 |
023/0 |
021/0 |
045/0 |
- |
039/0 |
010/0 |
011/0 |
| سال 94 |
026/0 |
0 |
032/0 |
023/0 |
023/0 |
028/0 |
052/0 |
- |
071/0 |
008/0 |
026/0 |
| سال 95 |
044/0 |
0 |
067/0 |
019/0 |
077/0 |
030/0 |
060/0 |
- |
127/0 |
016/0 |
025/0 |
| اردبیل |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| زنجان |
سال 93 |
044/0 |
104/0 |
0 |
047/0 |
016/0 |
096/0 |
132/0 |
- |
088/0 |
016/0 |
063/0 |
| سال 94 |
034/0 |
0 |
035/0 |
046/0 |
045/0 |
0 |
0 |
- |
090/0 |
016/0 |
031/0 |
| سال 95 |
008/0 |
0 |
039/0 |
0 |
0 |
026/0 |
0 |
- |
023/0 |
007/0 |
0 |
| سیستان و بلوچستان |
سال 93 |
007/0 |
016/0 |
006/0 |
006/0 |
0 |
0 |
087/0 |
- |
012/0 |
005/0 |
005/0 |
| سال 94 |
021/0 |
019/0 |
0 |
024/0 |
019/0 |
058/0 |
0 |
- |
043/0 |
012/0 |
022/0 |
| سال 95 |
007/0 |
0 |
008/0 |
003/0 |
0 |
040/0 |
0 |
- |
039/0 |
0 |
006/0 |
| کرمان |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| هرمزگان |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| مرکزی |
سال 93 |
022/0 |
0 |
019/0 |
036/0 |
028/0 |
0 |
0 |
- |
065/0 |
0 |
028/0 |
| سال 94 |
039/0 |
066/0 |
061/0 |
033/0 |
026/0 |
062/0 |
0 |
- |
099/0 |
021/0 |
026/0 |
| سال 95 |
036/0 |
0 |
128/0 |
026/0 |
033/0 |
025/0 |
0 |
- |
086/0 |
021/0 |
028/0 |
| تهران |
سال 93 |
064/0 |
070/0 |
057/0 |
083/0 |
083/0 |
083/0 |
095/0 |
- |
091/0 |
042/0 |
064/0 |
| سال 94 |
061/0 |
081/0 |
055/0 |
074/0 |
082/0 |
069/0 |
050/0 |
- |
102/0 |
029/0 |
063/0 |
| سال 95 |
051/0 |
054/0 |
034/0 |
062/0 |
063/0 |
067/0 |
062/0 |
- |
070/0 |
045/0 |
039/0 |
| یزد |
سال 93 |
037/0 |
0 |
0 |
040/0 |
047/0 |
030/0 |
111/0 |
- |
153/0 |
004/0 |
037/0 |
| سال 94 |
026/0 |
0 |
0 |
006/0 |
053/0 |
043/0 |
050/0 |
- |
079/0 |
004/0 |
044/0 |
| سال 95 |
037/0 |
110/0 |
091/0 |
020/0 |
034/0 |
053/0 |
0 |
- |
234/0 |
015/0 |
026/0 |
| کهگیلویه و بویراحمد |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| بوشهر |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
008/0 |
0 |
0 |
007/0 |
0 |
036/0 |
0 |
- |
0 |
010/0 |
011/0 |
| سال 95 |
002/0 |
0 |
0 |
0 |
009/0 |
0 |
0 |
- |
0 |
004/0 |
0 |
| کرمانشاه |
سال 93 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 94 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
0 |
| سال 95 |
005/0 |
0 |
013/0 |
004/0 |
007/0 |
0 |
0 |
- |
0 |
007/0 |
006/0 |
| فارس |
سال 93 |
021/0 |
0 |
013/0 |
018/0 |
018/0 |
030/0 |
045/0 |
- |
064/0 |
007/0 |
021/0 |
| سال 94 |
019/0 |
0 |
007/0 |
030/0 |
015/0 |
017/0 |
0 |
- |
045/0 |
012/0 |
019/0 |
| سال 95 |
028/0 |
0 |
052/0 |
027/0 |
030/0 |
022/0 |
026/0 |
- |
062/0 |
019/0 |
028/0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
سؤال 2- الف: در صورت مواجه شدن با مورد یا موارد مثبت آزمایش RPR ، اقدام برای نمونه خون، اهداکننده و کیسه خون و فرآورده‌های آن چه خواهد بود؟
پاسخ‌های ارائه شده در جدول 3 آمده است. همان طور که مشاهده می‌شود امحا کیسه خون/فرآورده و ثبت در نرم‌افزار اطلاعات اهداکنندگان توسط 28 استان شرکت‌کننده در مطالعه ذکر شده است.
سؤال 2- ب: به نظر شما چه اقدامی در این خصوص (نمونه خون، اهداکننده و کیسه خون فرآورده) می‌توان انجام داد؟
در این قسمت از سؤالات از همکاران نظرات کارشناسی و فنی فراتر از دستورالعمل‌ها و استانداردهای سازمان با توجه به تجارب خود درخصوص اقدام لازم در مواجه با نمونه‌های مثبت آزمایش RPR خواسته شد.
جدول 3: اقدام مراکز انتقال خون در مواجهه با نمونه RPR مثبت به تفکیک استان
در یک جمع‌بندی کلی، پایگاه‌ها پس از امحای نمونه خون، کیسه و فرآورده‌های خونی عمدتاً موارد زیر را پیشنهاد دادند:
1- انجام آزمایش‌های تائیدی به صورت متمرکز در ستاد
2- ارسال نمونه‌های مثبت از طرف پایگاه به آزمایشگاه‌های تخصصی جهت تایید نمونه
3- انجام آزمایش‌های تاییدی PCR, FTA-Abs و وسترن بلات
4- اطلاع‌رسانی و مشاوره با اهداکننده و دادن اطلاعات کافی درخصوص ماهیت آزمایش، بیماری و هم چنین احتمال بالای مثبت کاذب و در نهایت درخواست آزمایش تاییدی برای ایشان
5- معاف دائم اهداکننده(یاسوج)
6- حذف اهداکننده از چرخه اهدا به صورت موقت، امحـای کیسـه و فـرآورده‌ها، انجـام آزمایش تائیدی توسط
سازمـان کـه در صورت منفی بودن فرد مورد نظر به چرخه
اهدا برگردد.
7- امحای پلاکت و قرار دادن کیسه خون و فرآورده‌ها در یخچال و مصرف آن پس از 3-4 روز(زنجان، بندرعباس)
8- بررسی بیشتر سایر عفونت‌های منتقله از طریق خون به
علت مثبت شدن آزمایش
تعدادی از مراکز به ضرورت انطباق نرم‌افزار اتوماسیون اهداکنندگان با تغییرات دستورالعمل‌ها و روش‌های کاری تاکید نموده از جمله امکان اهدای مجدد اهداکننده‌ای که سابقه آزمایش RPR مثبت و FTA-Abs منفی در داخل سازمان داشته و آزمایش مجدد RPR در داخل سازمان بعد از گذشت 12 ماه منفی شود. لازم به ذکر است در حال حاضر، امکان پذیرش این افراد طبق SOP.00.TM.117.SOP/03 وجود دارد در حالی که نرم‌افزار فعلی اجازه پذیرش این اهداکنندگان را نمی‌دهد.
نکتـه دیگـر مطـرح شـده در این خصوص آن است که
اهداکننده‌ای با آزمایش مثبت RPR و FTA-Abs منفی (انجام شده در خارج سازمان)، واجد شرایط اهدای خون است، مثبت کاذب وی در نظر گرفته نمی‌شود و نیاز به دوره انتظار ندارد. علاوه بر این اهداکننده‌ای که مبتلا به سیفلیس بوده و 12 ماه از اتمام درمان و بهبودی کامل وی و شریک جنسی‌اش گذشته باشد، می‌تواند اهداکننده خون باشد، در حالی که اهداکننده با آزمایش RPR مثبت و FTA-Abs مثبت که آزمایش وی در داخل سازمان انجام گرفته است، معاف دائم می‌شود و امکان اهدای مجدد بعد از درمان برای وی وجود ندارد(هر چند ابتلای تعدادی از این افراد در بررسی‌های خارج سازمان هم محرز نمی‌شود).
بنابراین شواهد، برخی از همکاران انتقال خون استان‌ها معتقدند معافیت دائم اهداکننده بر این اساس ضرورتی نخواهد داشت چرا که حتی اهداکننده پرخطر نیز یک سال معاف می‌شود. اجرایی شدن بازگشت اهداکننده پس از معافیـت موقـت مـورد انتظار و از پیشنهادات همکاران بود.
سؤال 3: با توجه به این که در این آزمایش موارد مثبت کاذب وجود دارد، چه شرایطی در ایجاد آن نقش دارد؟
هدف از طرح این سؤال، مرور علل بروز موارد مثبت کاذب بود که با انجام آزمایش‌های غیر تروپونمایی نظیر RPR می‌تواند بر نتایج مثبت واقعی سیفلیس در اهداکنندگان خون تاثیر داشته باشد.
در واقع یکی از معایب اساسی آزمایش‌های غیر تروپونمایی، واکنش‌های بیولوژیک مثبت کاذب به علت ایجاد آنتی‌بادی‌های غیر اختصاصی و غیر تروپونمایی ناشی از وجود و حضور سایر بیماری‌ها و عفونت‌هاست(18، 17، 1).
همکاران پایگاه‌ها در این قسمت به موارد متعددی اشاره کرده‌اند:
بیماری‌های اتوایمیون، سایر عفونت‌های اسپیروکتی، منونوکلئوز عفونی، آبله مرغان، سرخجه، مالاریا، جذام، بیماری‌های بافت همبند نظیر بیماری سیستمیک لوپوس
اریتماتوس و بدخیمی‌ها.
سؤال 4: جهت تایید موارد مثبت گزارش شده RPR ، از چه روش یا روش‌هایی می‌توان استفاده کرد؟
به دنبال طرح سؤال 3 و یادآوری موارد مثبت کاذب، در سؤال 3 از همکاران خواسته شد به آزمایش‌ها و شیوه‌هایی که قادر به شناسایی موارد مثبت واقعی سیفلیس در اهداکنندگان می‌باشد، اشاره نمایند. در واقع در این آزمایش‌ها، آنتی‌ژن‌های نوترکیب یا آنتی‌ژن اصلی تروپونما پالیدوم جهت شناسایی آنتی‌بادی‌های اختصاصی تروپونمایی استفاده می‌شود.
آنتی‌بادی‌های اختصاصی IgM ، دو هفته پس از عفونت و آنتی‌بادی‌های IgG چهار هفته پس از عفونت اولیه تولید و قابل شناسایی می‌باشند.
آنتی‌بادی‌های IgM اختصاصی و آنتی‌بادی‌های غیر تروپونمایی پس از درمان سیفلیس اولیه کاهش می‌یابند. در حالی که آنتی‌بادی‌های IgG اختصاصی مدت زمان زیادی حتی پس از درمان بیماری نیز در سرم قابل شناسایی هستند. همکاران در پاسخ به سؤال به آزمایش‌های اختصاصی زیر اشاره داشتند:
FTA-Abs ، MHA-TP ، PCR ، TPH ، وسترن بلات و آزمایش الایزا.
در آزمایش‌های تروپونمایی، میزان واکنش آنتی‌بادی با آنتی‌ژن‌های اختصاصی و بر اساس واکنش آگلوتیناسیون ارزیابی می‌شود. در آزمایش هماگلوتیناسیون تروپونما پالیدوم(TPHA) از گلبول قرمز و در آزمایش پارتیکل آگلوتیناسیون(TPPA) یا میکروهماگلوتیناسیون MHA-TP از پارتیکل‌های ژلاتینی استفاده می‌شود. افزایش تیتر آنتی‌بادی در این آزمایش‌ها با عفونت حاد بیماری مرتبط و در فاز نهفته بیماری کاهش می‌یابد.
سؤال 5: آیا در پایگاه شما جهت تایید موارد مثبت اقدام می‌شود؟(در داخل پایگاه یا ارسال نمونه به خارج از پایگاه) لطفاً در صورت مثبت بودن جواب، درخصوص اقدام انجام شده جدول شماره 3 را به طور دقیق تکمیل نمایید.)
در ایـن سؤال از همکاران مستقر در پایگاه خواسته شده
جدول 4: اقدامات انجام شده توسط پایگاه‌های انتقال خون جهت تائید موارد RPR مثبت به تفکیک استان
در صـورت انجـام آزمایـش تاییـدی بر روی نمونه‌های مثبت RPR اهداکنندگان، اطلاعات خواسته شده از موارد تائیدی را به تفکیک جنس، گروه سنی و نوع اهدا برای ما ارسال نمایند(جدول 4). موارد ذکر شده به صورت خلاصه آورده شده است. طبق اعلام مراکز انتقال خون تنها در 4 پایگاه اصفهان، تهران، فارس و کهگیلویه و بویراحمد برای آزمایش تائیدی اقدام می‌شود. دو پایگاه اصفهان و کهگیلویه و بویراحمد جهت تائید موارد مثبت، نمونه‌ها را برای پایگاه‌های تهران و شیراز به ترتیب ارسال می‌نمایند. در هر دو پایگاه استان فارس و تهران از آزمایش تائیدی FTA-Abs استفاده می‌شود.
سؤال 6: از آن جایی که اسپیروکت‌های تروپونما پالیدوم پس از سه تا چهار روز در درجه حرارت یخچال بیماریزایی خود را از دست میدهند، به نظر شما آیا اساساً انجام آزمایش سیفلیس بر روی خون‌های اهدایی ضروری است؟ لطفاً از جواب خود دفاع کنید.
مراکز انتقال خون تأکید بر ضرورت انجام آزمایش غربالگری سیفلیس داشتند. از جمله دلایلی که برای این غربالگری ذکر شد می‌توان به وجود خطر در مصرف خون تازه و پلاکت و هم چنین امکان تشخیص سایر عفونت‌ها (Surrogate Marker) در صورت وجود اشاره کرد.
پاسخ به این سؤال نشان‌دهننده اشراف کامل همکاران بر غیر اختصاصی بودن آزمایش غربالگری RPR جهت تشخیص سیفلیس در اهداکنندگان و احتمال وقوع بالای موارد مثبت کاذب در اهداکنندگان می‌باشد.
بحث
آزمایش سیفلیس، قدیمی‌ترین آزمایش عفونی است که
بیش از 60 سال بر روی خون‌های اهدایی انجام می‌شـود و در حال حاضر نیز سازمان جهانی بهداشت(WHO) بر انجام آن تأکید می‌کند. به طوری که در آخرین گزارش WHO ، درخصوص «سلامت خون و دسترسی به آن» از بین کشورهای شرکت‌کننده در ارسال گزارش، 173 کشور آزمایش غربالگری سیفلیس را بر روی تمامی نمونه‌های اهداکنندگان خون انجام میدهند، کشورهای دانمارک و ایسلنـد، بـرنامه غـربالگری غیـر روتیـن دارند و نروژ نیز منحصراً اهداکنندگان بار اول را آزمایش می‌کند(34).
در غربالگری اهداکنندگان، استفاده از آزمون‌های غیر تروپونمایی برای حجم بالای آزمایش‌ها مناسب نیست و احتمال افزایش موارد منفی کاذب، به علت کم بودن حساسیت آزمایش در مقایسه با آزمایش‌های اختصاصی و هم چنین افزایش موارد مثبت کاذب به علت اختصاصیت کمتر را، به دنبال خواهد داشت. بنابراین ضرورت به کارگیری روش‌های اختصاصی به خوبی احساس می‌شود.
از طرفی، تفسیر نتایج آزمایش‌ها با روش دستی(چه اختصاصی و چه غیر اختصاصی) بدون اشکال نبوده، می‌تواند در بین آزمایشگاه‌های مختلف و کارشناسان انجامدهنده بسیار متفاوت باشد. بنابراین استفاده از روش‌های اختصاصی به شیوه خودکار جهت انجام حجم بالای آزمایش‌ها توصیه می‌شود. در این گفتمان، هدف ما ارائه نظرات کارشناسانه و اقدامات عملی انجام شده، مطابق با SOP های موجود، با مورد یا موارد مثبت RPR
بود.
جهت ارزیابی میزان آشنایی و تسلط پایگاه‌ها با موارد مثبت کاذب، آزمایش RPR و آزمایش تاییدی موارد مثبت گزارش شده، سؤالاتی طرح و جواب‌های ارسالی جمع‌بندی شد.
علاوه بر این، با توجه به اهمیت بیولوژیکی اسپیروکت‌های تروپونما پالیدوم و از دست رفتن بیماریزایی آن پس از 72 ساعت در درجه حرارت یخچال، ضرورت انجام غربالگری سیفلیس در اهداکنندگان به بحث گذاشته شد. نظرات کارشناسانه درخصوص نقاط ضعف و قابل بحث الگوریتم تشخیصی جهت شناسایی اهداکنندگان RPR+ ارائه گردید.
نتایج مطالعه‌ای که در سال 2014 درخصوص میزان شیوع سیفلیس در بین اهداکنندگان خون مراجعه‌کننده بـه پایگاه وصال در سال‌های 91-85 به چاپ رسیده است، نشان می‌دهد که میزان شیوع موارد RPR+ تایید شده با آزمایش FTA-Abs ، 01/0 درصد است(35).
جدول 5: عوامل مطرح شده درخصوص ضرورت انجام RPR بر خون‌های اهدایی پایگاه‌های انتقال خون به تفکیک استان
* جواب نداده‌اند.
نتایج به دست آمده در این مطالعه از مجموع 28 پایگاه شرکت‌کننده در گفتمان، با نتایج این مقاله هماهنگی دارد.
همان طور که در نتایج نیز بیان شد، میزان شیوع موارد مثبت RPR+ در استان‌های کردستان، البرز و آذربایجان غربی رو به افزایش است. بنابراین ضرورت بازنگری فرآنید آزمایش، مدیریت و کنترل موارد مثبت، بیش از پیش احساس می‌شود.
از طرفی میزان شیوع اهداکنندگان RPR+ در استان‌های گلستان، اردبیل، کرمان، هرمزگان، کهکیلویه و بویراحمد و قم صفر می‌باشد. نظر به احتمالات و عوامل مداخله‌کننده در ایجاد نتایج مثبت کاذب که در قسمت مقدمه برشمردیم، احتمال صفر بودن نتایج آزمایش بسیار ضعیف است بنابراین ضرورت پی‌گیری و بررسی مجدد فرآیند آزمایش، به خصوص آمادگی مهارتی کارشناسان انجامدهنده آزمایش توصیه می‌شود.
در این مطالعه، بررسی 29 پایگاه در سال‌های 95-93 نشان داد که از مجموع 5939927 اهدا، هیچ مورد هم زمانی با سایر عفونت‌های قابل انتقال از طریق خون(HIV، HCV و HBV) با نتایج مثبت RPR وجود ندارد. در گزارشی که در سال 2009 در آمریکا نیز به چاپ رسیده است، نشان می‌دهد که انجام آزمایش‌های سرولوژیکی سیفلیس بر روی 148 میلیون اهدا، فقط در یک مورد HIV+ با نتایج آزمایش سیفلیس هم‌خوانی دارد(36). بنابراین انجام آزمایش سیفلیس جنبه مارکری جایگزین (Surrogate marker) جهت شناسایی سایر عفونت‌ها به خصوص HIV در کشور ما محسوب نمی‌شود.
نتیجه‌گیری
در مجموع، با عنایت به تأکید سازمان جهانی بهداشت بر انجام غربالگری سیفلیس بر خون‌های اهدایی و با توجه به نتایج حاصل از نظرات همکاران در پایگاه‌های انتقال خون سراسر کشور، هم‌چنان این سؤال وجود
خواهد داشت که آیا وضعیت موجود جهت غربالگری سیفلیس در اهداکنندگان می‌تواند تضمین‌کننده سلامت خون در ایران باشد(37). به هر حال آن چه که بدیهی است انطباق نرم‌افزار اتوماسیون اهداکنندگان با تغییرات دستورالعمل‌ها می‌تواند منجر به کاهش از دست رفتن دائمی RPR+ اهداکنندگان با تست تائیدی منفی گردد. از این منظر، نظر به پیر شدن جمعیت کشور و متعاقب آن اهداکنندگان خون، حذف شدن درصد کمتری از اهداکنندگان که عمدتاً در گروه‌های سنی جوانتر هستند، آینده گنجینه جمعیتی اهداکنندگان خون را با خطر کمتری مواجه می‌کند. از طرفی ارزیابی مهارتی و آموزش‌های ضمن خدمت کارشناسان مستقر در آزمایشگاه‌ها با توجه به ماهیت پر خطای آزمایش RPR ، ضرورت بازنگری در این خصوص را بیش از پیش ایجاد می‌کند. برگزاری دوره‌های کوتاه مدت یک روزه، ارسال نمونه‌های مجهول با ماهیت مشخص برای پایگاه‌ها، راهنمایی در موارد غیر قابل تشخیص و نظارت بر نتایج به دست آمده توصیه می‌شود. علاوه بر این، به نظر می‌رسد گنجاندن آزمایش‌های اختصاصی سیفلیس و تائیدی در برنامه سیستم خودکار و اتومات استقرار یافته اخیر در بعضی از پایگاه‌ها، ضمن تغییر الگوریتم تشخیص فعلی به مسیری سخت‌گیرانه‌تر، سبب برداشتن گام‌های مطمئن‌تری در راستای حفظ سلامت خون گردد.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله نویسندگان مقاله از کلیه پرسنل پایگاه‌های انتقال خون که در تدوین پاسخ سؤالات همکاری صمیمانه نموده‌اند سپاسگزارند. هم چنین از خانم مژگان نریمانی که مسئولیت تایپ و ویرایش مقاله را بر عهده داشتند قدردانی می‌شود.
