نتایج دو روش درمانی داروی ریتوکسیمابو طحال‌برداری در بیماران پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمیون مزمن بیمارستان کودکان مفید
بی‌بی شهین شمسیان1، نوید زوار2، فرزانه احمدی خطیری3، محمد تقی ارزانیان1، احمدرضا شمشیری4، محمد کاظمیان5
چکیده سابقه و هدف مدیریت بهینه ITP مزمن در گروه سنی کودکان به لحاظ عوارض دراز مدت درمان خصوصاً سپیس، همیشه مد نظر محققان بوده است. هدف این پژوهش، شناسایی نتایج درمانی اسپلنکتومی و ریتوکسیماب در این بیماران بود. مواد و روش‌ها در یک مطالعه توصیفی، پرونده بیماران با تشخیص اولیه ITP مزمن از سال 1380 الی 1391 انتخاب شدند. متغیرها شامل جنسیت، سن در زمان دریافت ریتوکسیماب یا اسپلنکتومی، پاسخ به ریتوکسیماب یا اسپلنکتومی، عوارض درمان، واکسیناسیون قبل از اسپلنکتومی و آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک بودند. اطلاعات استخراج شده توسط نرم‌افزار EXCEL و5/11 SPSS تحلیل شدند. یافته‌ها بیماران ITP مزمن 39 مورد، 18 مونث و 21 مذکر بودند. 17(5/43%) بیمار داروی ریتوکسیماب با دوز mg/m2 375 و mg/m2100 در 1 تا 9 نوبت دریافت کرده بودند. 3(6/17%) بیمار از گروه اول پاسخ کامل (پلاکت بالای 100000) داشتند. تب و پان‌سیتوپنی در دو بیمار مشاهده شد. بیماراول با درمان حمایتی تب، درمانرا ادامه داد. بیمار دیگر پس از دریافت نوبت دوم ریتوکسیماب، دچار پان‌سیتوپنی شدید شد ولی پس از 7 ماه بهبود یافت. ۶ بیمار(15%) طحالبرداریشدند و 4 (7/66%) مورد پاسخ کامل دادند. ۵ مورد (85%) واکسیناسیون کامل قبل از طحال‌برداری داشتند. هیچ موردی از سپسیس و ترومبوز وجود نداشت. نتیجه گیری شاید تعداد کم بیماران طحال‌برداری شده در این مطالعه ناشی از توانایی درمان‌های دارویی اعم از ریتوکسیماب برای اجتناب از اسپلنکتومی باشد و ریتوکسیماب می‌تواند در شرایطی که در دسترس باشد، حتی جایگزین موارد طحال‌برداری شود. مطالعه‌های آینده‌نگر با تعداد بیشتر بیماران و چند مرکزی جهت نتیجه‌گیری نهایی توصیه می‌شود. کلمات کلیدی:ایمیون ترومبوسیتوپنیک پورپورا، ریتوکسیماب، طحال‌برداری
تاریخ دریافت: 31/3/95 تاریخ پذیرش: 30/2/96
1- فوق تخصص خون و انکولوژی کودکان ـ دانشیار مرکز تحقیقات بیماری‌های خونی مادرزادی ـ بیمارستان فوق تخصصی کودکان مفید ـ تهران ـ ایران 2- مؤلف مسئول: فوق تخصص خون و انکولوژی کودکان ـ مرکز تحقیقات بیماری‌های خونی مادرزادی ـ بیمارستان فوق تخصصی کودکان مفید ـ تهران ـ ایران ـ کدپستی: 1546815514 3- دستیار تخصصی بیماری‌های کودکان و نوزادان ـ مرکز تحقیقات بیماری‌های خونی مادرزادی ـ بیمارستان فوق تخصصی کودکان مفید ـ تهران ـ ایران 4- متخصص اپیدمیولوژی، آمار و پزشکی اجتماعی ـ مرکز تحقیقات بیماری‌های خونی مادرزادی ـ بیمارستان فوق تخصصی کودکان مفید ـ تهران ـ ایران 5- فوق تخصص بیماری‌های کودکان و نوزادان ـ مرکز تحقیقات بیماری‌های خونی مادرزادی ـ بیمارستان فوق تخصصی کودکان مفید ـ تهران ـ ایران
مقدمه بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنی ایمیون(ITP)، یکی از شایع‌ترین اختلالات اتوایمیون اکتسابی درگیرکننده رده پلاکتی اجزای خونی در کودکان است. تظاهرات بیماری ITP در کودکان به صورت حاد و یا مزمن ممکن است مشاهده شود. یک سوم بیماران فوق در گروه پایدار و یا مزمن persistant / chronic بیماری با تداوم بیماری بیش از ۶ ماه و 10%- ۵% در گروه مزمن - شدید بیماری و یا مقاوم به درمان قرار می‌گیرند. درمان موارد شدید یا مقاوم همیشه چالش برانگیز بوده است و معمولاً اسپلنکتومی در این گونه موارد مد نظر قرار می‌گیرد ولی به دلیل محدودیت‌ها و احتیاط‌های مربوط به طحال‌برداری در محدوده سنی کودکان و شیرخواران، در موارد شدید یا مقاوم تمایل به تجویز درمان‌های دارویی است؛ لذا به درمان‌های دارویی خاصی مثل ریتوکسیماب به عنوان اقدام درمانی نهایی توجه می‌شود تا از موارد اسپلنکتومی در این گروه سنی کاسته شود. در مورد درمان بیماران نوع شدید و مزمن بیماریITP کودکان به غیر از طحال‌برداری، تجربه محدودی وجود دارد، اما مواردی از درمان‌های جدیدتر مانند ریتوکسیماب ممکن است در کاهش علایم خونریزی بیماران، شدت بیماری، بهبود کیفیت زندگی بیماران و پیشگیری از طحال‌برداری سودمند واقع شوند. پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمیون(ITP) به علت تخریب پلاکت‌ها توسط اتوآنتی‌بادی‌های ضد پلاکت ایجاد می‌شود و مجموعه اتوآنتی‌بادی- پلاکت توسط ماکروفاژها و سیستم رتیکولواندوتلیال و به صورت غالب در طحال برداشته می‌شود(6-1). در موارد مزمن ITP ، درمان نگهدارنده متناوب با ترکیبات گلوکوکورتیکوئید، IVIG یا Anti-D می‌توانند به منظور تاخیر در انجام طحال‌برداری استفاده شوند(8، 7، 3، 1)، اگر چه این روش درمان بعد از انجام طحال‌برداری نیز مؤثر واقع می‌شود، اما حدود 25% کودکان ITP بـه درمان نگهدارنده با IVIG مقـاوم خواهند شد (13-9، 7). هر چند روش واحدی برای درمان موارد مزمن مورد توافق همه نیست و به نظر پزشک درمانگر بستگی دارد(14، 7). ریتوکسیماب (آنتی‌بادی مونوکلونال علیه CD20)، از طریق حذف کلون‌های سلول‌های B اتوراکتیو موجب حذف پدیده اتوایمیون می‌گردد(15، 5، 1). حدود 60%-30% بیماران ITP مزمن، به ریتوکسیماب پاسخ می‌دهند و پاسخ اولیه می‌تواند فوری(طی یک هفته) یا تاخیری(تا 3 ماه) باشد (16، 12، 5). در این مطالعه، نتایج حاصل از دو روش درمانی طحال‌برداری و داروی ریتوکسیماب در بیماران پورپورای ترومبوسیتوپنی ایمیون مزمن طی سال‌های 1380 تا 1391 در بیمارستان کودکان مفید به طور جداگانه جمع‌آوری شدند.
مواد و روش‌ها این مطالعه توصیفی- تحلیلی بود و اطلاعات بیماران ITP مزمن در فاصله زمانی سال‌های 1380 الی 1391 وارد نرم‌افزار 5/11 SPSS شد. اطلاعات استخراج شده از پرونده بیماران با انتقال دقیق آن‌ها به نرم‌افزار EXCEL (ورژن 12.0.4518.1014)، بررسی آماری ساده(شیوع سنجی) شدند. متغیرهایی که مورد توجه قرار گرفتند شامل جنسیت، سن بیماران در زمان دریافت ریتوکسیماب یا اسپلنکتومی، پاسخ به درمان ریتوکسیماب یا اسپلنکتومی، عوارض درمان، واکسیناسیون قبل از اسپلنکتومی و آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی پس از اسپلنکتومی بودند. بنا بر نظر همکار اپیدمیولوژیست در این پژوهش، تعداد کم و محدود موارد ریتوکسیماب درمانی و اسپلنکتومی، مانع از امکان مقایسه نتایج این دو روش درمانی با هم می‌شود و بنابراین فقط اقدام به گزارشی از نتایج درمانی گردید و مقایسه انجام نشد. در ایـن مطالعه ITP به موارد شمارش پلاکت کمتر از /L 109×150 که علت دیگری برای ترومبوسیتوپنی مشخص نشود، اطلاق می‌شود. موارد مزمن ITP شامل بیمارانی است که شمارش پلاکت کمتر از /L 109×150 برای مدت بیش از 12 ماه دارند. پاسخ کامل به درمان شامل شمارش پلاکتی بیشتر از 100000 در هر میلیلیتر تعریف می‌شود. پاسخ نسبی به درمان شامل شمارش پلاکتی 100000- 50000 در هر میلیلیتر تعریف می‌شود و عدم پاسخ به درمـان شـامـل شمـارش پلاکتـی کمتـر از 50000 در هر میلیلیتر تعریف می‌شود.
یافته‌ها در این مطالعه تعداد بیماران ITP مزمن 39 مورد(18 بیمار مؤنث و 21 بیمار مذکر) بود. داروهای مورد استفاده در بیماران مبتلا به ITP مزمن ترکیبات گلوکوکورتیکوئید شامل پردنیزون، دگزامتازون، متیل پردنیزون، IVIG ، Anti-D ، celcept ، سیکلوسپورین A ، آزاتیوپرین، دانازول، وین‌کریستین و اینترفرون آلفا بودند. در این گروه فقط یک مورد آنتی‌بادی H.Pylori ارزیابی شده بود که نتیجه آن منفی بود و یک بیمار ANA مثبت شناسایی شد. در مطالعه حاضر در مجموع برای 17 (5/43%) بیمار پورپورای ترومبوسیتوپنی ایمیون(ITP مزمن)، داروی ریتوکسیماب استفاده شد. مقادیر تجویز شده ریتوکسیماب به میزان mg/m2 375 و mg/m2100 بود(جدول 1). فقط 3 (۶/1۷%) بیمار پاسخ کامل(شمارش پلاکت بالای 100000) داشتند(جدول 2). در میان بیمارانی که ریتوکسیماب دریافت کرده بودند، فقط 2 مورد دچار عوارض دارویی شامل تب و پان سیتوپنی شدند. بیمار اول به درمان حمایتی تب پاسخ داد و ادامه درمان را دریافت نمود. بیمار دیگر پسر ۵ ساله سندرم داون بود که پس از دریافت نوبت دوم ریتوکسیماب، دچار پان‌سیتوپنی شدید شد و نهایتاً پس از چند ماه درمان‌های حمایتی، کورتیکو استروئید و ایمونوگلوبولین وریدی بهبود یافت. در گروه بیماران ITP مزمن، 6 (۱۵%) مورد طحال‌بـرداری شـده بـودند. ۴ بیمـار(66%) پاسخ کامل به
طـحال‌بـرداری داشتنـد. ۵ مـورد(83%) واکسیناسیون کامل دریافت نمودند و موردی از سپسیس و ترومبوز گزارش نشد. 5 بیمار قبل از طحال‌برداری، درمان‌های مختلف دارویی، شامل کورتیکواسترویید، سیکلوسپورین، celcept ، دانازول، آزاتیوپرین، IVIG ، Anti-D ، وین کریستین، اینترفرون آلفا و ریتوکسیماب دریافت کرده بودند، البته ترتیب تجویز و حتی مصرف یا عدم مصرف هر یک از آن‌ها با توجه به صلاحدید شخص پزشک معالج و شرایط بیمار بوده و لزوماً ترتیب و توالی خاصی در تجویز درمان‌های دارویی خوراکی لحاظ نشده است. یک بیمار حدود 42 ماه پس از طحال‌برداری، مجدداً دچار عود ترومبوسیتوپنی شده بود(که مراجعه و پی‌گیری بیشتری در پرونده ثبت نشده است) و 4 بیمار دیگر در مدت پی‌گیری 36- 3 ماه بعد، شمارش پلاکتی بالای 100000 (پاسخ کامل) را نشان دادند(جدول 3). در مجموع 3 بیمار از 17 بیماری که ریتوکسیماب دریافت کرده‌اند(6/17%) و 4 بیمار از 6 بیماری که طحال‌برداری شده بودند(7/66%)، پاسخ کامل درمانی را نشان دادند. نکته قابل ذکر درباره بیماران اسپلنکتومی شده این است که یک بیمار از مرکز درمانی دیگری صرفاً جهت انجام جراحی در این مرکز پذیرش و بستری شده بود و یک بیمار نیز به دلیل عدم پذیرش والدین کودک جهت ادامه درمان دارویی و تمایل به جراحی، طحال‌برداری شده بود. سه بیمار دیگر نیز با توجه به تداوم ترومبوسیتوپنی شدید و علایم بالینی راجعه (اپیستاکسی، پتشی، پورپورا و اکیموزهای جلدی) و طبق صلاحدید پزشک معالج کاندید طحال‌برداری شده بودند.
جدول 1: توزیع پاسخ درمانی به داروی ریتوکسیماب بر اساس دوز تجویز شده ریتوکسیماب
پاسخ درمانی به دارو
دوز دارو
نامعلوم
کامل (< 100000)
نسبی (100000-50000)
عدم پاسخ (50000 <)
mg/m2 100
0 (%)
0 (%)
1 (20)
4 (80)
mg/m2 375
2 (7/16)
3 (25)
3 (25)
4 (3/33)
جدول 2: اطلاعات مربوط به بیماران ITP مزمنی که داروی ریتوکسیماب دریافت کرده‌اند
جنس
سن بیمار در اولین مراجعه (ماه)
داروهای قبل از ریتوکسیماب
فاصله شروع علایم تا شروع ریتوکسیماب (ماه)
دوز ریتوکسیماب
دفعات دریافت ریتوکسیماب
پاسخ به ریتوکسیماب طی فواصل 6 ماهه
فاصله اتمام ریتوکسیماب تا طحال‌برداری
توضیحات
1
مذکر
42
Dexa-PRD-methyl.P-IVIG-AntiD-CSA-DANA-celcept-VCR
16
100
9
پاسخ کامل (3 هفته بعد) عود (35000 ، 2ماه بعد)
11
2
مؤنث
66
Dexa-PRD- IVIG- CSA-DANA-celcept
42
375
6
پاسخ نسبی (6 و 12 ماهه)
-
3
مذکر
108
Dexa-PRD-methyl.P-IVIG-AntiD-CSA-DANA-
13
100
4
عدم پاسخ (2ماهه)
7
4
مؤنث
29
Dexa-PRD- IVIG- CSA-DANA
9
100
4
پاسخ نسبی (6 و 24 ماهه)
-
5
مؤنث
156
Dexa-PRD- IVIG- CSA
6
375
4
پاسخ نسبی (6 و 21 ماهه)
-
6
مذکر
26
Dexa- methyl.P-IVIG- CSA
8
375
4
پاسخ کامل
-
7
مذکر
72
Dexa-PRD- IVIG- CSA
9
100
4
عدم پاسخ (1 ماهه)
11
8
مؤنث
132
Dexa-PRD- IVIG- CSA- AZA
60
375
4
—
9
مذکر
84
Dexa-PRD-methyl.P-IVIG- CSA- celcept
11
100
4
عدم پاسخ
SLE
10
مذکر
17
PRD- IVIG- CSA
7
375
4
پاسخ کامل (6 و 13 ماهه)
11
مذکر
72
Dexa-PRD- IVIG- CSA-DANA-AZA
13
375
1
—
12
مذکر
109
Dexa-PRD- IVIG- CSA-DANA-celcept- AZA
80
375
4
عدم پاسخ
4
13
مؤنث
144
Dexa-PRD- IVIG- CSA-DANA-celcept-AZA
15
375
1
—
14
مؤنث
144
Dexa-PRD- IVIG- CSA- AZA
48
375
4
عدم پاسخ
4
15
مذکر
36
Dexa-PRD- IVIG- CSA-DANA
53
375
4
پاسخ نسبی (4 ماهه) و پاسخ کامل (18 ماهه)
16
مذکر
14
Dexa-PRD- IVIG-AntiD-CSA- celcept
40
375
1
—
17
مؤنث
54
Dexa-PRD-methyl.P-IVIG-AntiD-CSA
18
375
4
پاسخ نسبی (6 و 48 ماهه)
جدول 3: اطلاعات مربوط به بیماران ITP مزمنی که تحت طحال‌برداری قرار گرفته‌اند
جنس
سن بیمار در اولین مراجعه (ماه)
واکسن‌هایی که قبل از طحال‌برداری دریافت شده
سن بیمار در زمان طحال‌برداری (ماه)
شمارش پلاکت بعد از طحال‌برداری
عوارض احتمالی بعد از طحال‌برداری
پی‌گیری Follow up
1
مذکر
109
پنوموکوک، مننگوکوک، هموفیلوس آنفلوانزاb
123
214000
-
7 ماه بعد، پاسخ کامل (389000)
2
مذکر
84
نامعلوم
84
559000
-
—
3
مذکر
72
پنوموکوک، مننگوکوک، هموفیلوس آنفلوانزاb
86
311000
-
18 ماه بعد، پاسخ کامل (206000)
4
مذکر
108
پنوموکوک، مننگوکوک، هموفیلوس آنفلوانزاb
120
171000
-
36 ماه بعد، پاسخ کامل (134000)
5
مؤنث
144
پنوموکوک، مننگوکوک، هموفیلوس آنفلوانزاb
149
596000
3 ماه بعد، پاسخ کامل (103000)
6
مذکر
42
پنوموکوک، مننگوکوک، هموفیلوس آنفلوانزاb
74
1019000
-
42 ماه بعد، عود (2000)
بحث در مطالعه حاضر، از مجموع 39 بیمار ITP مزمنی که در فاصله سال‌های 1380 تا 1391 در بیمارستان مفید پذیرش شده و درمان‌های مختلف دریافت کرده بودند، برای 17 بیمار داروی ریتوکسیماب تجویز شده بود و 6 بیمار تحت اسپلنکتومی قرار گرفته بودند. در نهایت 3 بیمار با دریافت داروی ریتوکسیماب و 4 بیمار اسپلنکتومی شده، به پاسخ درمانی کامل(طبق تعریف) رسیدند. معمولاً ریتوکسیماب به مدت 4 هفته به صورت تزریقات وریدی mg/m2375 تجویز می‌شود(17، 15، 5، 1)، اما مقادیر استانداردی در کودکان وجود ندارد(15، 5، 1). در این مطالعه در مجموع برای ۱۷ بیمار داروی ریتوکسیماب استفاده شد(جدول 2). و فقط 3 بیمار به شمارش پلاکت بالای 100000 رسیدند. احتمالاً یک عامل مهم، تعداد کم بیماران تحت درمان ریتوکسیماب است، زیرا شروع استفاده از داروی ریتوکسیماب در این مرکز از سال 1385 است و انجام این مطالعه محدود به یک مرکز می‌باشد. هم چنین 2 بیمار که یک کورس ریتوکسیماب را دریافت کرده بودند، جهت پی‌گیری مراجعه مجدد نداشتند و از نتیجه درمان این دو مورد نیز اطلاعی در دسترس نیست. ولی در سایر تحقیقات انجام شده، تعداد بیماران مورد بررسی بیشتر می‌باشد و بعضاً بررسی روی بیماران چند مرکز درمانی مختلف انجام شده است. الادجیدی و همکاران در یک دوره 9 ساله، نتایج درمانی 78 کودک 6/9 تا 4/12 ساله از 30 مرکز درمانی را بررسی کردند(12). در این مطالعه مقادیر تجویز شده ریتوکسیماب به دو صورت mg/m2 375 و mg/m2100 بود. پاسخ کامل به درمان در گروهی که مقادیر mg/m2 375 دریافت نمودند بیشتر از گروه بیمارانی بود که مقادیر mg/m2100 برای آن‌ها تجویز شده بود. مقادیر معمول مورد استفاده mg/m2 375 است اگر چه جرنیکیک در سال 2012 در یک متاآنالیز روی 4 پژوهش کوهورت و 10 بررسی گزارش موردی و نیز طبق رفرانس‌های معتبر لنزکوفسکی و ناتان، نشان داد مقادیر استانداردی در گروه سنی اطفال مورد توافق نیست ولی گزارش‌هایی مبنی بر پاسخ درمان با مقادیر کمتر(mg/m2100) نیـز گـزارش شده است(17-15، 7). در میان بیمارانی که ریتوکسیماب دریافت کرده بودند، فقط 2 مورد دچار عوارض دارویی شده بودند. یک بیمار دچار تب حین انفوزیون دارو که با اقدامات درمانی شامل قطع موقت تزریق دارو وآنتی‌هیستامین خوراکی و سپس شروع مجدد و آهسته تزریق دارو مشکلی نداشت. بیمار دیگر پسر ۵ ساله سندرم داون از بیماران ITP مزمن بود که حدود یک هفته پس از دریافت دومین نوبت ریتوکسیماب، دچار پان‌سیتوپنی شدید گردید. در ارزیابی‌های انجام شده از جمله آسپیراسیون و بیوپسی مکرر مغز استخوان علتی برای پان‌سیتوپنی بیمار مشخص نشد. در طی این مدت بیمار درمان‌های حمایتی شامل تزریق پلاکت، خون، کورتیکواستروییدو IVIG دریافت نمود و سرانجام بیمار پس از حدود 7 ماه از وقوع پان‌سیتوپنی، رو به بهبودی نهاد. در مورد کاربرد ریتوکسیماب، در مقاله ویوک و همکاران در سال 2012 از انگلیس، بالغین و کودکان به ترتیب پاسخ اولیه 57% و حدود پاسخ درمانی 5 ساله 21% و 26% داشتند(11). یی لیونگ و همکاران سال 2012 از چین گزارش نمودند، ریتوکسیماب به عنوان خط دوم درمان در بیماران ITP مورد استفاده قرار می گیرد(18). در مورد نتایج این مطالعه به دلیل تعداد کم نمونه‌ها در بیمارانی که ریتوکسیماب دریافت نموده‌اند، توصیه می‌شود این یافته روی حجم نمونه بزرگتری ارزیابی گردد. در این مطالعه ۶ بیمار(15%)، ITP مزمن سابقه طحال‌برداری داشتند. ۴ بیمار (66%) پاسخ کامل به طحال‌برداری دادند. ۵ مورد (85%) واکسیناسیون کامل دریافت نمودند و موردی از سپسیس و ترومبوزگزارش نشد( جدول 3). در میان بیمارانی که طحال‌برداری شدند، یک بیمار از مرکز درمانی دیگری صرفاً جهت طحال‌برداریITP مزمن مراجعه کرده بود که پس از ترخیص، به مرکز درمانی مبدأ، ارجاع شده بود. 5 بیمار دیگر قبل از طحال‌برداری، درمان‌های مختلف دارویی، اعم از ریتوکسیماب را دریافت کرده بودند. در بررسی‌های انجام شده دیگر، پاسخ به اسپلنکتومی ارتباطی با پاسخ به سایر درمان‌های قبلی نداشت(20، 19). یک بیمار حدود 42 ماه پس از طحال‌برداری، مجدداً دچار عود ترومبوسیتوپنی شده بود(که مراجعه و پی‌گیری بیشتری در پرونده ثبت نشده بود) و 4 بیمار دیگر در مدت پی‌گیری 36- 3 ماه بعد، شمارش پلاکتی بالای 100000 (پاسخ کامل) را نشان دادند. در مجموع 3 بیمار از ۱۷ بیماری که ریتوکسیماب دریافت کرده بودند(۶/1۷%) و 4 بیمار از 6 بیماری که طحال‌برداری شده بودند(7/66%)، پاسخ کامل درمانی نشان دادند(جداول 2 و 3).
نتیجه‌گیری یکی از دلایل تعداد کم بیماران ITP طحال‌برداری شده در فاصله سال‌های 1380 تا 1391 شاید ناشی از توانایی درمان‌های خوراکی اعم از ریتوکسیماب برای اجتناب از اسپلنکتومی در این گروه سنی حساس باشد. اگرچه طبق مرور مقالات، میزان موفقیت ریتوکسیماب درمانی 60%-30% ذکر شده است اما نکته حایز اهمیت و قابل ذکر در این مطالعه، گذشته‌نگر بودن آن و تعداد محدود بیماران متعلق به تنها یک مرکز درمانی می‌باشد که تحت درمان ریتوکسیماب قرار گرفته بودند لذا مطالعه‌های تکمیلی با تعداد بیشتر بیماران وحتی چند مرکزی جهت نتیجه‌گیری نهایی توصیه می‌شود. به نظر می‌رسد احتمالاً درمان دارویی
ریتوکسیماب در کودکان می‌تواند در برنامه درمانی ITP در شرایطی که در دسترس باشد حتی جایگزین موارد طحال‌برداری شود. در این مطالعه فقط ۶ (15%) بیمار از مجموع ۳۹ بیمار در این مرکز طحال‌برداری شدند. این مساله بیانگر اجتناب از طحال‌برداری زودرس در این گروه بیماران است. از محدودیت‌های این مطالعه پذیرش بیماران با محدوده سنی حداکثر ۱۴ سال بود که موجب محدودیت پذیرش بیماران گروه سنی نوجوان می‌باشد و می‌تواند در نتایج مطالعه جمعیت بیماران گروه سنی نوجوان و دریافت ریتوکسیماب و طحال‌برداری تاثیرگذار باشد.
تشکر و قدردانی از تمام همکاران و دوستانی که به نوعی در مراحل مختلف اجرای این تحقیق صمیمانه همکاری نمودند به ویژه خانم‌ها زینب شورمیج، شادی خادمی، زهرا خجک نژاد و آقایان مهندس سلجوقی و پژمان طالبی کمال تشکر و قدردانی را داریم.
Shamsian B, Zavar N, Ahmadi Khatiri F, Arzanian M, Shamshiri A, Kazemian M. Results of the two types of treatment "Rituxmab and Splenectomy" in children with chronic ITP, Mofid Children's Hospital . Sci J Iran Blood Transfus Organ 2017; 14 (3) :195-203 URL: http://bloodjournal.ir/article-1-1047-fa.html
شمسیان بی بی شهین، زوار نوید، احمدی خطیری فرزانه، ارزانیان محمدتقی، شمشیری احمدرضا، کاظمیان محمد. نتایج دو روش درمانی داروی ریتوکسیماب و طحال‌برداری در بیماران پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمیون مزمن بیمارستان کودکان مفید . فصلنامه پژوهشی خون. 1396; 14 (3) :195-203
